肘关节恐怖三联征的手术方法、手术记录
肘前内侧手术入路内固定治疗肘关节“恐怖三联征”
［ ］ Ｒ ｇｎＷ ， ｎ ｙＢ Ｆａｔｒｓ ｆｈ ｏｏｏ ｒ ｅｓ ｆｈ ３ ｅａ Ｍｏ＇ ． ｒｃ ｅ ｏ ｔ ｃｒｎｉ ｐｏ ｓ ｏ ｔｅ ｅ ｕ ｅ ｄ ｃ
ｕ ａ Ｊ ． ｏｅ ｏ ｔ ｕｇＡ １８ ，１ ９ ：３ ８—１５ ． ｌ ［ ］ＪＢ ｎ ｉ ｒ ｍ， ９ ７ （ ） １４ ｎ ＪｎＳ ９ ３４
综上所 述 ， 采用肘 前 内侧 手术 人 路 内 固定 治 疗肘 关节 “ 恐怖 三联 征 ”具 有创 伤小 、 ， 手术 时间短 、 并发 症
时往 往 同时伴 有桡 骨头 骨折 ， 是 因 为桡骨 头 是肘 关 这
节外侧的前方稳定结构 ， 在肘关节后脱位时易遭受肱
骨 头 的挤压 而发 生 骨 折 。桡 骨 头 具 体 的 骨折 部 位 与 受 力时 前臂 的旋转 位置 有一 定关 系 ， 为肱 骨头 相对 因 于肱骨 干 向前 倾斜 ４ 。桡 骨 头 的挤 压塌 陷 均 发生 在 ５，
２ ２ 术后 处理 ． 术 后石 膏托 固定肘 关 节于屈 肘 ９ 。 ０、 前臂 中立 位 ； 后第 ２天 开始 行 前臂 及 上臂 的肌 肉功 术
型 ４例 ， Ⅲ型 ２例 。所有 患者 均 急诊 行 闭合 复位 石 膏 外 固定 。均行 肘关 节正 、 位 ｘ线 片及 Ｃ 侧 Ｔ检 查 。伤
除外 固定 支具 ， 开始 非 限制性 肘关 节 屈 伸及 前臂 旋 转
功能 锻炼 。
卧位 ， 患肢 外展 置 于手术 侧 台上 。 自肘 屈侧 横 纹 上方 约 ５Ｃ ｍ处 ， 沿肱 二 头肌 内侧缘 下 行 至肘 屈 侧横 纹 ， 再 沿此横 纹 向外侧 延 伸 至肱 桡 肌 内侧缘 向下 作 一 长 ｌ ０
１ 临床 资 料
本组 ８例 ， ５例 ， ３例 。年 龄 ２ 男 女 ５～６ ５岁 ， 中 位数 ４ ３岁 。均为 肘关 节 “ 怖 三 联 征 ” 者 。左 侧 ３ 恐 患 例， 右侧 ５例 。所 有 患 者 均 为 闭合 性 骨 折 。致 伤 原 因： 高处 坠 落伤 ４例 ， 通 事 故 伤 ２例 ， 落 伤 ２例 。 交 跌
创伤︱?恐怖三联征的手术技巧
创伤︱恐怖三联征的手术技巧医贰叁云学院，授权转载！前言肘关节恐怖三联征多好发于年轻人，是由施加于上肢伸展位的纵轴方向压缩和剪切暴力引起肘部严重的高能量创伤，这类损伤均同时伴有内外侧副韧带的撕裂，但不伴有尺骨鹰嘴骨折。
关于肘关节恐怖三联征的治疗目前临床上多主张手术治疗。
今天，就来了解一下肘关节损伤恐怖三联征治疗的手术技巧。
体位及术前准备•全麻或臂丛麻醉。
•对于单纯的桡骨头骨折，患者可以采取平卧位患肢放置于可透视的托架上。
•对于合并其他肘关节损伤需要一并修复的患者可以采取侧卧位，患肢置于胸前的软垫上。
①侧卧位② 患肢前臂中立位切口体表投影•采用肘后正中入路。
手术入路•浅层解剖按肘后正中入路进行分离，向两侧游离全层厚度的皮瓣；•深层解剖入路按Kocher人路，沿肘肌和尺侧腕伸肌的间隙进入。
骨折的复位和内固定骨折复位和固定的顺序•采取肘外侧切口进入,修复的顺序应该从内至外，依次修复冠状突骨折、桡骨头骨折，最后修复外侧副韧带。
冠状突的修复策略•Regan&MorreyⅠ型的冠状突骨折，可以用可吸收缝线，缝合骨折片和关节囊，经皮自尺骨后缘向前方骨折片钻孔，将缝线穿过骨道在尺骨后缘拉紧打结；•Regan&MorreyIery Ⅱ、Ⅲ型的冠状突骨折，大多可以通过前方进行螺钉固定或者尺骨后方行逆行钢板螺钉固定；•对于冠状突前内侧面的骨折，则应通过一个内侧切口，行钢板螺钉内固定。
桡骨头的修复策略•合并肘关节损伤三联征的桡骨头骨折，对于固定的稳定要求高于单纯的桡骨头骨折；•对于非粉碎桡骨头骨折，可以采取切开复位内固定的方法，应用拉力螺钉或者钢板螺钉行内固定；•对于三块及三块以上骨折块的桡骨头骨折，行桡骨头假体置换术。
韧带的修复或重建•肘关节脱位时，外翻应力作用下，从外至内依次损伤，通常合并外侧副韧带的断裂，手术过程中必须予以修复；外侧副韧带尺侧束的断裂，多发生于在外上髁起点附近。
韧带原位修复•如果外侧副韧带，特别是尺侧束自其起点断裂，且韧带条件尚好，可选择原位修复。
肘关节恐怖三联征的手术方法手术记录
手术入路及步骤
1.手术切口，采用扩大的肘关节外侧切口联合单独的肘关节前内侧切口。
2.首先通过外侧入路（Kocher入路）处理桡骨头骨折，一般优先选择进行内固定而不选择桡骨头置换。
3.然后对肘关节外侧韧带复合体进行临时缝合修复，将其固定在肱骨外上髁以维持肘关节的临时稳定，这有助于复位和固定尺骨冠突骨折并恢复肱尺关节稳定性。
4.接着做一个单独的肘关节前内侧皮肤切口，通过过顶入路（“over-the-top”）显露尺骨冠突骨折。
劈开旋前屈肌，将其和肱肌一起向外牵开，切开前侧关节囊显露尺骨冠突。
复位尺骨冠突骨折块以后，使用3.0mm直径空心螺钉或用于掌指骨骨折固定的T型支持钢板进行固定。
5.当骨折重建完成后，对撕裂的肘关节外侧韧带复合体使用锚钉或不可吸收缝线进行最终的修复固定。
6.评估肘关节稳定性。
前臂旋转中立位情况下进行肘关节屈伸20°-130°的被动活动，以确认是否存在肘关节后方和后外方关节不稳。
7.如果存在肘关节后方或后外侧不稳，检查桡骨头骨折及尺骨冠突骨折的固定情况，如果有必要则再次对肘关节外侧韧带复合体进行加强缝合修复。
8.评估肘关节外翻稳定性。
如果存在不稳，或术前MRI显示存在肘关节内侧韧带断裂，则显露肘关节内上髁。
对III型软组织损伤患者以及肘关节明显外翻不稳的II型软组织损伤患者，通过肘关节前内侧皮肤切口使用不可吸收缝线修复肘关节内侧韧带。
肘关节内侧韧带修复后可即刻恢复肘关节外翻稳定性。
9.逐层缝合关闭伤口，不常规放置引流。
切开复位内固定治疗肘关节恐怖三联征6例
方 法
手术 方 法 患 者仰 卧位 ， 患肘 置 于胸 前 ， 用 臂 采 醉 或 全 麻 。 采 用 肘 关 节 外 侧 入 路 （ ｏｈｒ人 Ｋ ｃｅ
，
实关 节稳定 后 ， 缝合切 口。 ２２ 术后 处理 ． 用石 膏 托 固定 肘 关 节 于前 臂 ｔ 曲 ９ 。 。 口服 消炎 痛 ２ ｇ每 日 ３次 ， ２Ｊ ０位 ５ｍ ， 共 后 ４周 取下 石膏 托 ， 据 骨折块 的稳 定情 况 由Ｊ 根 疗 师指 导患 者 开始 进 行 肘 关 节 屈 伸 和 前 臂 旋 ｊ 能 锻炼 ， 伸锻 炼 时 避 免前 臂 旋 后 ， 在 ６周 ｆ 屈 并
疼痛 、 不稳及异位骨化发生。参照 Ｍ ｙ 肘关节功能 ａｏ
评 分标 准 评 定疗 效 ： ＞９ 优 １ ０分 ， ７ ８ 良 ５ ９分 ， ６ 可 Ｏ
～
患肘肱 尺关节 屈伸 幅度 ９ 。 ３。 平均 １９ ； ６ 一１０ ， １。
７ ４分 ， ＜ ０分 ； 差 ６ 本组 优 ３例 ， ３例 。 良
套索修补与骨折块相连的前关节囊 ， 再将缝线
隧道 固定骨 折块 。尺 骨冠 状 突骨 折属 Ⅱ型者 ， ｊ
头 骨折 块 固定后 ， 沿肱 骨 内 上 髁作 一 长 约 ６ 再 弧 形切 口， 显露 尺 侧 副 韧 带 和 关 节 囊 ， 离 并 ｛ 游
神经 ， 于前 臂 屈 肌起 点下 方 ｌｃ 处切 断 屈肌 ｍ 营
冠状 突 骨折 的肘 关 节 后 脱 位 ， 多合 并 肘 关 节 内 、 幅０ 带 的撕裂 ¨ 。２０ 韧 ｊ ０ ８年 １月 至 ２ １ ００年 １ ， ０月 ｝ 采取 切 开复 位 内 固定 的 方 法 治疗 肘关 节 恐 怖 三
Ｅ 患者 ６例 ， 效果 满 意 ， 现报告 如下 。
肘关节_恐怖三联征_的手术治疗体会
（ 编辑： 余汇洋）
B 超定位穿刺抽脓灌洗术在乳腺脓肿的临床应用
Application of B ultrasound positioning combined with puncture pus aspiration in treatment of breast abscess
［2］ 费自威，周富根，孙广成． 手术治疗肘关节“恐怖三联征”12 例临床 分析［J］． 浙江创伤外科，2009，14（ 4） ： 391 － 392．
［3］ 林 斌，杨少伟，郭志民． 肘关节恐怖三联征［J］． 中国矫形外科杂 志，2011，19（ 4） ： 284 － 288．
［4］ 隗 昱，张 玉兴，王 凡，等． 肘关节恐怖三联征的手术治疗体会 ［J］． 实用骨科杂志，2010，16（ 4） ： 251 － 254．
（ 编辑： 兰阳军）
1 资料与法
1． 1 临床资料
本组患者 14 例，其中男 12 例，女 2 例； 年龄 19 ～ 49 岁，平 均 25． 3 岁。其中左侧 6 例，右侧 8 例。依照 Armstron 对肘关节 “恐怖三联征”的描述作为诊断依据［1］： 肱尺关节后脱位合并尺 骨冠突骨折、桡骨头骨折以及外侧副韧带损伤，此外可能伴或不 伴有内侧副韧带、屈肌-旋前圆肌止点、伸肌总腱、肱骨小头以及 尺骨滑车切迹等骨软骨损伤。无合并血管、神经损伤。入院前 经外院手法复位的 6 例。受伤至手术时间 2 ～ 9 d。
首先 B 超脓腔定位，常规消毒、铺巾、局麻。在脓腔下缘较 低位用 5 mL 空针试穿包块，抽出 1 mL 脓液后换 20 mL 空针沿 原穿刺路径进针，抽出脓液，然后更换方向，在脓腔的上缘水平 抽出脓液，再用甲硝唑 100 mL 以空针注入脓腔冲洗后抽出，反 复冲洗数次，检查无活动性出血，取出穿刺针局部以无菌敷料 覆盖，脓液送培养。间隔 1 ～ 2 d，持续 3 ～ 5 次 B 超脓腔定位灌 洗，口服或静脉输入青霉素类抗生素治疗（ 过敏者可选用红霉 素类） 。体温恢复正常，局部炎症消退，B 超提示脓肿消退或无 明显液性暗区，停止甲硝唑冲洗，继续口服抗生素治疗。术后 处理： ①哺乳期健侧乳房可继续哺乳； ②无菌敷料侵湿立即更 换，如未浸湿每 2 d 更换一次； ③穿吸点尽可能选择在乳房两下 象限皱褶的正常皮肤处，一是穿吸点比较隐蔽，二是避免在脓 腔薄弱的皮肤处形成破溃； ④记录每次穿刺抽出的脓液量是否 逐渐减少，术后伤口愈合换药次数及换药时的疼痛程度。
双切口在肘关节“恐怖三联征”术中应用治疗体会
的 直 线 ，该 直线 即 为冠 突高 度 ５ ％的 分 ０
界线。
１ ． 手 术方 法 ２
突 骨 折 ， 由施 加 于上 肢 伸 展 位 的 纵轴 方 １１ 一 般 资 料 ： 组 ６例 ， ５例 ， １ １ ． 术 前 准 备 ： 仔 细 阅 读 分 析 Ｘ 线 、 ． 本 男 女 －１ ２ 向压 缩 和 剪 切 暴 力 引起 ， 高 处 坠 落 和 车 例 ； 龄 １ ￣ ６岁 ， 均 ３ 年 １４ 平 ３岁 。受 伤 原 Ｃ Ｔ和 ３ 重 建 片 ， Ｄ 了解 骨 折 的 形 状 特 征 ， 祸 是 常 见 原 因 ，除 肘 部 骨性 稳 定 结 构 被 因 ： 祸 伤 ３例 ， 处 坠 落 伤 ３例 ， 伤 对 选 择 内 固定 方 法 非 常 重要 。 术 时 机 ： 车 高 受 手 破 坏 ， 时 还伴 有关 节囊 、 副韧 带 以及 至 手 术 时 间 ： 小 时 ～ 同 侧 １ ８天 ， 平 均 ６ ． ５小 受 伤 至 手 术 的 时 间 间 隔 为 ３ １ ￣ ０天 ， 以肿
骨 Ｉ ０ ．２ ２ 作 者 单 位 ：２ ００ 丽 水 ，浙 江 省 丽 水 例 ； 折 块 高 度 ＞５％冠 突 高 度 为 Ⅲ型 ， １ ． 切 口与 暴 露 ：本 组 ６例 均 用 双 切 ３ ３０
市人 民 医 院
本 组 １ 。经 鹰 嘴尖 作 一 与 尺 骨 干 平 行 口进 行 手 术 。 丛 麻 醉 下 ， 血 后 上 臂 上 例 臂 驱
小钢板断裂 ， 重新做 了钢板 内固定 ， ８月后骨愈合 ， 所有患者 日常生活活动无困难 。 结论
采用双切 口， 可充分嶷露需复导 致 的进 一 步 损 伤 ， 利 于 内 固定 物 的 植 入 。 ” 钉 ” 复 侧 副韧 带 ， 有 锚 修 因其 构 造 的特 殊 性 可 以使 撕 脱 的侧 副 韧带 与 骨 面 紧 密 接 触 缝 合 ，
左肘关节恐怖三联征
左肘关节恐怖三联征术中诊断1、左侧桡骨远端、左腕舟、月骨粉碎性骨折；2、右侧尺桡骨远端粉碎性骨折及右腕月骨骨折并右腕关节脱位；3、左肘关节恐怖三联征--1）左侧桡骨小头粉碎性骨折；2）左侧尺骨冠突尖骨折；3）左肘关节脱位；4、颅脑外伤术后。
手术程序：一、大体病理：右桡骨远端粉碎性骨折并腕关节脱位，骨折端周围有较多骨痂形成，骨折远端明显分离移位，有二块较大骨碎块分离移向掌侧，引起正中神经损伤和卡压，桡背侧骨块压缩向近端移位，右桡骨远端关节面损伤严重、碎裂，关节面软骨基本破坏，下尺桡关节脱位，右腕部肿胀明显、关节活动障碍；右尺骨远段骨折，骨折端均对位对线欠佳，骨折远端向桡侧移位，周围有骨痂形成，骨折部周围软组织肿胀；左桡骨小头粉碎性骨折，可见数块大小部等碎骨片，均伤及头凹关节面，其中一块较大骨片劈裂分离移向前下方，骨折周围有骨痂形成，左肘关节外侧副韧带损伤断裂，左肘关节向后脱位，后外侧不稳并关节活动障碍。
二、手术步骤：1、麻醉满意后,常规消毒左、右上肢并铺无菌巾，左、右下肢上止血带。
2、于右腕部、前臂远端掌侧侧以骨折端为中心取一长约10cm“S”型手术切口，切开皮肤、皮下组织，钝性游离掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱，游离正中神经充分松解并加以保护，剥离器剥离骨折端少许骨膜及骨折块，探查所见如大体病理述。
故行左桡骨远端骨折复位、掌侧锁定钢板内固定术。
3、在牵引下将腕关节脱位复位及骨折端、碎骨块直视下复位，克氏针临时固定骨折块于骨折近端，于桡骨远端掌侧放置"T"型8孔解剖型锁定钢板，动力钻孔，拧入合适长度的远端4枚近端2枚螺钉将骨折端及钢板稳定固定，检查右腕关节活动尚好，C臂透视下骨折端对位对线尚可，内固定螺钉长度合适未进入右腕关节、固定稳固。
充分止血，用双氧水、生理盐水冲洗手术切口。
逐层缝合手术切口。
4、于右前臂背侧以尺骨骨折端为中心取一长约10cm手术切口，切开皮肤、皮下组织，钝性分离右小指伸肌腱与右尺侧腕伸肌肌腱，将右小指伸肌腱向尺侧牵开，骨膜下剥离少许骨膜，探查右尺骨骨折端，所见如大体病理述。
陈旧性肘关节恐怖三联征
桡骨头骨折
只有当桡骨头严重粉碎无法固定时,才考虑切除并行桡骨头假体 置换。 • 特别强调: • 单独的桡骨头切除,在肘关节恐怖三联征中应视为禁忌。 • 因为: • 桡骨头是阻挡肘关节后脱位的重要结构,其作用仅次于尺骨冠 状突。 • 特别是在肘内侧副韧带损伤的情况下,桡骨头是最主要的外侧 稳定结构。 • 桡骨头也是骨间膜撕裂后防止桡骨向近侧 • 移位的重要结构
冠状突骨折
• Regan和Morrey分型: • Ⅰ型:冠突尖部骨折 (骨折块高度<10%冠突高度 ) • Ⅱ型:冠突体部骨折（骨折块高度10%-50%冠突高
度）
• Ⅲ型:冠突基底骨折（骨折块高度>50%冠突高度）
冠状突骨折
Ⅰ型骨折：若骨片较小，可摘除骨片仅缝合 修复前关节囊；若骨片稍大，可在冠状突 基底钻孔后,将此小骨片以“拉索”方式缝 合固定于冠状突基底上。 Ⅱ～Ⅲ型骨折：可用1～2枚空心拉力螺钉 或普通拉力螺钉固定。采用肘外侧入路时 ，从尺骨的后方向前抓住骨块；而采用肘 前内侧入路时，从尺骨的前方直接固定。
桡骨头骨折
• 治疗: 1. 通过肘外侧切口彻底显露桡骨头。 2. 对肘关节恐怖三联征中的桡骨头骨折,应尽一切努力进行内固定,保留自体的 桡骨头,以恢复肘关节外侧的骨性支撑。 3. 将桡骨头骨折块复位,先以克氏针临时固定,再以可完全埋入的Herbert钉固定, 或以微型空心螺钉固定，并将钉尾埋头。 4. 如果伴有桡骨颈骨折,则可选用微“T”形钢板或支撑钢板,在桡骨头的“安全 区”安放固定。
.
• 肘关节前内侧入路 : 切口起自内上髁,向前斜行跨过肘前横纹。 前臂屈肌在肱骨内上髁的起点和深层的肘 内侧副韧带常有撕裂。将屈肌起点向下牵 开,见到肱动静脉和正中神经及深面的肱肌, 将肱肌向外侧拉开或劈开肱肌,即可显露尺 骨冠突,该入路可处理冠状突骨折、内侧副 韧带损伤和尺神经损伤.
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手术入路及步骤
1.手术切口，采用扩大的肘关节外侧切口联合单独的肘关节前内侧切口。
2.首先通过外侧入路（Kocher入路）处理桡骨头骨折，一般优先选择进行内固定而不选择桡骨头置换。
3.然后对肘关节外侧韧带复合体进行临时缝合修复，将其固定在肱骨外上髁以维持肘关节的临时稳定，这有助于复位和固定尺骨冠突骨折并恢复肱尺关节稳定性。
4.接着做一个单独的肘关节前内侧皮肤切口，通过过顶入路（“over-the-top”）显露尺骨冠突骨折。
劈开旋前屈肌，将其和肱肌一起向外牵开，切开前侧关节囊显露尺骨冠突。
复位尺骨冠突骨折块以后，使用3.0mm直径空心螺钉或用于掌指骨骨折固定的T型支持钢板进行固定。
5.当骨折重建完成后，对撕裂的肘关节外侧韧带复合体使用锚钉或不可吸收缝线进行最终的修复固定。
6.评估肘关节稳定性。
前臂旋转中立位情况下进行肘关节屈伸20°-130°的被动活动，以确认是否存在肘关节后方和后外方关节不稳。
7.如果存在肘关节后方或后外侧不稳，检查桡骨头骨折及尺骨冠突骨折的固定情况，如果有必要则再次对肘关节外侧韧带复合体进行加强缝合修复。
8.评估肘关节外翻稳定性。
如果存在不稳，或术前MRI显示存在肘关节内侧韧带断裂，则显露肘关节内上髁。
对III型软组织损伤患者以及肘关节明显外翻不稳的II型软组织损伤患者，通过肘关节前内侧皮肤切口使用不可吸收缝线修复肘关节内侧韧带。
肘关节内侧韧带修复后可即刻恢复肘关节外翻稳定性。
9.逐层缝合关闭伤口，不常规放置引流。