2011中西医执业医师考试辅导：感染性发热与非感染性发热的鉴别
发热病临床诊疗指南
沟通技巧
指导家属掌握有效的沟通技巧，如倾听、表达关心、鼓励等，以 更好地与患者沟通，增进彼此的理解和信任。
家属心理支持
关注家属的心理状态，提供必要的心理支持和辅导，帮助家属应 对患者疾病带来的心理压力和负担。
PART 07
感染性发热
由细菌、病毒、真菌 等病原体引起的感染 ，如感冒、肺炎、尿 路感染等。
感染性发热的治疗通 常包括针对病原体的 抗生素、抗病毒药物 等。
发热通常伴有其他症 状，如咳嗽、喉咙痛 、流鼻涕、尿频尿急 等。
非感染性发热
由非感染因素引起的发热，如 自身免疫性疾病、肿瘤、药物 反应等。
发热可能不伴有明显症状，或 伴有与特定疾病相关的症状， 如关节疼痛、皮疹、淋巴结肿 大等。
针对不同病因和病情，提供了个性化的药物治疗方案，强调了合理用 药的重要性，减少了药物滥用和不良反应的发生。
目前存在问题和挑战
诊疗流程执行不力
部分医疗机构在发热病诊疗过程中存在流程执行不规范、检查不 全面等问题，导致误诊、漏诊现象时有发生。
基层医疗能力不足
基层医疗机构在发热病诊疗方面存在技术水平和经验不足的问题， 难以满足患者的诊疗需求。
VS
发病机制
感染性发热的发病机制是病原体及其代谢 产物刺激机体免疫系统，释放内源性致热 源，导致体温调节中枢的调定点上移而引 起发热；非感染性发热的发病机制则因具 体原因而异，如无菌性坏死组织吸收引起 的发热是由于坏死组织分解产物刺激机体 免疫系统所致。
临床表现与诊断依据
临床表现
发热病的临床表现因病因和个体差异而异， 常见症状包括体温升高、寒战、头痛、乏力 、肌肉酸痛等。严重感染患者可出现高热惊 厥、意识障碍等。
临床执业医师考试辅导-常见症状与体征
临床执业医师考试辅导:常见症状与体征
1．发热的原因通常分为感染性发热与非感染性发热两大类，以前者多见；掌握发热的临床分度；发热的临床经过分三个阶段：体温上升期，高热期和体温下降期；热型分六型，各型具有不同的临床意义，不同疾病发热伴随不同症状。
2．咳嗽原因以呼吸道疾病为多见，其次是心血管疾病；咳嗽的性质、时间与节律、音色对临床诊断的意义；掌握痰的性状和量对临床诊断及鉴别诊断的意义。
注意根据咳嗽的伴随症状鉴别有关疾病。
3．掌握如何鉴别咯血与呕血；引起咯血的病因，以呼吸系统、心血管疾病为常见；咯血量500ml为大量，注意根据咯血的伴随症状对疾病进行鉴别诊断。
4．发绀是由于血液中还原血红蛋白绝对含量增多所致，发绀三型：中心性、周围性和混合型发绀的特点及常见病因。
异常血红蛋白所致发绀特点及病因。
注意发绀伴随症状对鉴别诊断的价值。
5．注意呼吸频率、深度变化的临床意义。
掌握呼吸节律变化的临床意义。
6．语颤增强见于肺组织炎性实变、肺内巨大空洞接近胸壁；减弱或消失见于肺泡含气过多、气道阻塞、大量胸腔积液或积气、胸膜高度增厚粘连、胸壁水肿或皮下气肿。
7．正常肺的清音区范围内出现浊音、实音、过清音或鼓音称为异常叩诊音，掌握其临床意义。
8．正常呼吸音（肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音）
的听诊特点。
注意异常肺泡呼吸音的种类及其临床意义。
9．啰音分干、湿啰音，均是呼吸音以外的附加音；湿啰音分大、中、小水泡音，注意其听诊特点及临床意义；干啰音分高调、低调干啰音，注意干啰音分布及临床意义。
10．有胸膜摩擦音就有胸膜炎，但应区别性质，掌握胸膜摩擦音的听诊特点。
发热诊断及鉴别诊断试题
发热诊断及鉴别诊断试题1、发热是指体温高于多少度？ [单选题]37°C(正确答案)37.5°C38°C38.5°C2、最常见的导致发热的原因是什么？ [单选题]癌症感染(正确答案)自身免疫性疾病药物反应3、下列哪项不是发热的常见症状？ [单选题]寒战出汗咳嗽(正确答案)皮疹4、哪种类型的发热通常表现为稽留热？ [单选题]风湿热伤寒(正确答案)结核疟疾5、发热时，哪种检查方法常用于确定感染源？ [单选题] 血常规(正确答案)尿常规粪常规脑脊液检查6、发热伴有明显寒战，最可能的原因是？ [单选题]病毒感染细菌感染(正确答案)真菌感染寄生虫感染7、发热伴有皮疹，应首先考虑哪种疾病？ [单选题]麻疹(正确答案)流感肺炎风湿热8、下列哪项不是感染性疾病的常见发热特点？ [单选题] 高热持续性波浪热无规律性(正确答案)9、关于非感染性发热，以下哪项描述是错误的？ [单选题] 通常由药物引起体温通常不会超过38°C(正确答案)常见于自身免疫性疾病可能是中枢性发热10、发热伴有关节疼痛，应首先排除哪种疾病？ [单选题] 风湿性关节炎痛风骨折(正确答案)流感11、发热伴有咳嗽和呼吸困难，最可能的原因是？ [单选题] 支气管炎肺炎(正确答案)胸膜炎上呼吸道感染12、下列哪种情况下发热不是主要症状？ [单选题]急性阑尾炎脑膜炎急性心肌梗死(正确答案)胆囊炎13、长期低热伴有夜间盗汗，应考虑哪种疾病？ [单选题] 结核(正确答案)疟疾风湿热伤寒14、发热伴有肝脾肿大，应首先考虑哪种疾病？ [单选题] 急性肝炎(正确答案)急性肾炎急性胃肠炎急性胆囊炎15、哪种类型的发热常见于恶性肿瘤？ [单选题]稽留热间歇热驰张热不规则热(正确答案)16、发热伴有意识障碍，应首先考虑哪种疾病？ [单选题]流感肺炎脑膜炎(正确答案)风湿性关节炎17、下列哪项不是发热鉴别诊断的常用方法？ [单选题]体检实验室检查影像学检查心理评估(正确答案)18、发热伴有腰痛和尿频尿急，最可能的原因是？ [单选题] 肾结石肾盂肾炎(正确答案)膀胱炎前列腺炎19、关于发热的鉴别诊断，以下哪项描述是错误的？ [单选题] 发热伴寒战常见于细菌感染发热伴皮疹可能是病毒感染长期低热常见于自身免疫性疾病高热常见于所有感染性疾病(正确答案)20、发热伴有咳嗽和胸痛，应首先考虑哪种疾病？ [单选题] 支气管炎胸膜炎肺炎(正确答案)肺结核。
中西医结合助理医师实践技能第一站例题
中西医结合执业（助理）实践技能第一站辨证论治一、急性上呼吸道感染（感冒）（40分）例：李某，女性，28岁。
昨日晨起受凉后发热，微恶寒，汗出，头痛，咽痛，喷嚏，流黄涕，轻咳无痰，口渴。
查体：T 38、9℃，P 102次／分，R 20次／分，BP 110／70mmHg。
发育正常，急性病容，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
舌尖红，苔薄黄，脉浮数。
辅助检查：白细胞4、5×109／L，中性粒细胞0、42，淋巴细胞0、56。
胸部X线片示：未见异常。
答题要求：1、根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。
2、请及过敏性鼻炎相鉴别。
主诉:发热伴头痛，咽痛1天（1分）现病史：女性，28岁。
昨日晨起受凉后发热，微恶寒，汗出，头痛，咽痛，喷嚏，流黄涕，轻咳无痰，口渴。
（2分）既往史：有无其它相关疾病史（1分）体格检查：T 38、9℃，P 102次／分，R 20次／分，BP 110／70mmHg。
发育正常，急性病容，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
舌尖红，苔薄黄，脉浮数。
（1分）辅助检查：白细胞4、5×109／L，中性粒细胞0、42，淋巴细胞0、56。
胸部X线片示：未见异常（1分）中医辨病辨证依据(含病因病机分析)：（5分）患者以“受凉后发热，微恶寒，汗出，头痛，咽痛，喷嚏，流黄涕，轻咳无痰，口渴”为主症，符合中医“感冒”诊断。
风热犯表，营卫失和，故见发热、微恶寒、汗出；风热上扰，则见头痛、咽痛、喷嚏、流黄涕、轻咳无痰、口渴、舌尖红、苔薄黄、脉浮数，均为风热袭肺之象。
西医诊断依据：（6分）1、发热伴头痛，咽痛1天。
2、T 38、9℃，急性病容，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。
3、中性粒细胞0、42，淋巴细胞0、56。
鉴别诊断：（4分）过敏性鼻炎：起病急骤，鼻腔发痒，频繁打喷嚏，流清水样鼻涕，发作及外界过敏原刺激有关，有数分钟至1～2小时内症状可缓解，常伴有其他过敏症状，如荨麻疹等。
发热的临床思维(2)
FUO 病因
—感 染
— 肿瘤性疾病 — 结缔组织病
> 80%
— 最终诊断不明者 5 %～10%
医学ppt
22
不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律：
6岁以下患儿——感染性疾病的发病率最高，特别 是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染
6～14岁——结缔组织-血管性疾病和小肠炎症性疾 病开始常见
菌血症
询问、寻找“定位”线索
局部感染灶
如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、 肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等
医学ppt
10
病例
重肝患者，每日午后
高热，伴菌血症表现， 血象明显升高
寻找感染灶
未发现病灶
两次 B 超检查 腹腔感染可能性大
病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧
膈肌刺激
复查B超
医学ppt
右膈下脓肿
14岁以上成人——感染性疾病仍占首位，但肿瘤 性疾病的发病率明显增高
医学ppt
23
3.长期低热（慢性微热）
定义：体温37.5～38.4℃，持续4周以上
非功能 性疾病
感 结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶
感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢
染 性盆腔炎）、慢性肝炎、CMV感染、梅毒等
部淋巴结受累 有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩
小，易误诊 浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈
正比
医学ppt
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流行病学资料
饮酒史 医疗史(药物史、输血史及手术史) 职业暴露史 动物接触史 旅游史 家族史
18
情况3
提示：① 细菌感染的诊断是否正确？
② 耐药菌株感染？医学③ppt 是否出现药物热？
西医诊断学-发热
第一章常见症状症状(symptom)是指患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或病态改变。
体征(sign)是指医师或其他人能客观检查到的改变。
这些改变有多种形式，有些只有主观才能感觉到的，如疼痛、眩晕等；有些既有主观感觉，客观检查也能发现的，如发热、黄疸、呼吸困难等；也有主观无异常感觉，是通过客观检查才发现的，如粘膜出血、罗音、杂音、肝脾大等；还有些生命现象发生了质量变化(不足或超过)，如肥胖、消瘦、多尿、少尿等，需通过客观评定才能确定的。
凡此种种，广义上均可视为症状，即广义的症状，也包括了体征。
症状学(sympomatology)研究症状的识别、发生机制、临床表现特点及其在诊断中的作用。
是医师向思者进行疾病调查的第一步，是问诊的主要内容，是诊断、鉴别诊断的重要线索和主要依据，也是反映病情的重要指标之一。
疾病的症状很多.同一疾病可有不同的症状，不同的疾病又可有某些相同的症状，因此，在诊断疾病时必须结合临床所有资料综合分析、切忌单凭某一个或几个症状而作出错误的诊断。
本章仅对临床上较为常见的部分症状加以阐述。
第一节发热正常人的体温受体温调节中枢所调控，并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。
当机体在致热源(pyrogen)作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热(fever)。
正常体温与生理变异正常人体温一般为36 一37 C左右，正常体温在不同个体之间略有差异，且常受机体内、外因素的影响稍有波动。
在24 小时内下午体温较早晨稍高，剧烈运动、劳动或进食后体温也可赂升高，但一般波动范围不超过 1 C,。
妇女在月经前及妊娠期体温稍高于正常。
老年人因代谢率稍低，体温相对低于青壮年。
另外，在高温环境下体温也可稍升高。
发生机制在正常情况下，人体的产热和散热保持着动态平衡。
由于各种原因导致产热增加或散热减少，则出现发热。
1．多数患者的发热是由于致热源所致，致热源包括外源性和内源性两大类。
发热常见疾病的诊断与鉴别诊断
发热疾病的诊断与鉴别诊断一．发热相关知识的系统性回顾：高级中枢：视前区下丘脑前部（POTH）（一）体温调节中枢次级中枢：延髓，脊髓大脑皮层也参与体温的行为性调节稽留热：体温持续在39－40 0C，达数天或数周之久，24小时内体温波动不超过1 0C。
可见于大叶性肺炎、伤寒、副伤寒、斑疹伤寒、羌虫病持张热：体温在24小时内波动达20C或更多。
可见于结核病、败血症、局灶性化脓性感染、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎、风湿热、恶性网状细胞病等，也见于伤寒和副伤寒。
间歇热：体温突然上升达到39 0C以上，往往伴有恶寒或寒战，历数小时后又下降至正常，大汗淋漓，经一至数天后又再突然升高，如此反复发作。
是间日疟、三日疟的特点，也可见于化脓性局灶性感染。
（二）常见热型波状热：体温在数天内逐渐上升至高峰，然后逐渐下降至常温或微热状态，不久又再发热，呈波浪状起伏。
可见于布鲁菌病、恶性淋巴瘤、脂膜炎、周期热等。
再发热：又称回归热，热型特点是高热期与无热期各持续若干天，周期地互相交替。
可见于回归热、鼠咬热等。
不规则热：发热持续时间不定，变动无规律。
可见于流感、支气管性肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎、恶性疟、风湿热等。
双峰热：体温曲线在24小时内有两次高热波峰，形成双峰。
可见于黑热病。
恶性疟、大肠埃希菌败血症、铜绿假单胞菌败血症等。
双相热：第一次热程持续数天，然后经一至数天的解热，又突然发生第二次热程，持续数天而完全解热。
此型可见于某些病毒感染，如脊髓灰质炎、淋巴细胞脉络从脑膜炎、登革热、麻疹以及病毒性肝炎等。
注意：1．临床上热型由于受很多因素（抗生素、激素、体质等）的影响而不具有典型性。
2．分析热型时还应注意到两种或两种以上热型同时存在或先后出现的现象。
如肺炎链球菌性肺炎合并脓胸或败血症时，热型可由稽留热转为驰张热，故临床上对此种现象应加以注意。
3．也有学者将波状热与再发热归为反复发热。
4．后发热：此型与双相热较难区分一般是指某些感染性疾病在退热后一至数天后再次出现发热。
执业医师实践技能考试大纲之病史采集(一)
执业医师实践技能考试大纲之病史采集（一）病史采集是医师通过对患者或相关知情人员(如家属和同事等)的系统询问而获取病史资料的过程，是医师诊治疾病的第一步。
病史资料的完整性、准确性和可靠性对疾病的诊断和处理是极其重要的，它不仅可提示医师体格检查时的查体重点及为进一步进行辅助检查提供线索，而且更重要的是在临床工作中有一部分疾病仅通过病史采集即可基本确立诊断。
若想实现上述目的，注意病史采集的内容和病史采集的技巧是极其重要的，否则可能会造成临床工作中的误诊和漏诊。
为了做好病史采集工作及确保病史资料的完整性、准确性和可靠性，将分别介绍病史采集的内容和病史采集的技巧如下：【病史采集的内容】（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别问诊，内容包括：(1）发病可能的病因和诱因。
(2）根据主诉症状进行纵向询问。
(3）有助于鉴别诊断的横向询问，即伴随症状询问。
2.诊疗经过(1）是否到医院就诊？做过哪些检查？应询问到医院做过的检查项目和可能的检查结果。
(2）治疗和用药情况，疗效如何？应具体询问治疗的方法和药物，有无疗效？3.一般情况发病以来饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况，即现病史五项，以便了解患者的一般情况。
若患者患病时间很短，甚至不超过 1天，体重不会有变化者，可以免询问体重变化情况，若考虑与疾病有关时，可询问近期体重变化情况。
(三）其他相关病史1. 有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史包括相关的既往患病史、相关的个人史和家族史，女性必要时询间月经、婚育史等。
【病史采集的技巧】（一）条理性强，要抓住重点病史采集一定要以主诉症状为重点，先由简易问题(通常为开放性问诊)询问开始，灵活运用所学基础理论和基本知识，经过思维和判断，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序地纵向询问，把主诉症状问深、问透，然后再针对与鉴别诊断相关的阳性或阴性症状进行询问。
如一位发热的患者，应以发热为询问的重点，询问发热的可能诱因、起病的缓急、病程的长短、加重或缓解的因素，询问热度和发热的特点，以确定热型，把发热问深、问透。
常见症状1
常见于:①物理,化学或机械性损伤,如大面积 烧伤,内出血及创伤或大手术后的组织损伤; ②组织坏死活细胞破坏,如恶性肿瘤,白血病, 急性溶血反应等;③血管拴塞或血栓形成.
2.变态反应 抗原抗体复合物 风湿热,血清病,药物热,结缔组织病, 及某些恶性肿瘤. 3.内分泌与代谢疾病 甲亢,严重脱水病人 4.心力衰竭或某些皮肤病 广泛性皮炎 鱼鳞癣 慢性心力衰竭
4、营养不良性水肿：
机制： 主要由于低蛋白血症引起血管内胶体透压降低所致。常发 生于摄食不足，肠道吸收障碍、慢性消耗性疾病等。此外， 维生素B1缺乏症，也是产生水肿的附加因素。
特点：
1. 水肿常从足部开始，逐渐蔓延全身； 2. 病前有消瘦，体重减轻。
5、其他原因的全身性水肿:
a. 粘液性水肿：颜面及下肢较明显，呈非凹陷性水肿。
开始部位
发展快慢 水肿性质
从足部开始，向上延及全身
发展较缓慢 比较坚实，移动性较小
发展较迅速 软而移动性较大
伴随症状
伴有心力衰竭病征：
如 心脏增大，心杂音， 肝脾大，静脉压升高等
伴有其他肾脏病征：如
高血压，蛋白尿，血尿， 管型尿，眼底改变等
3.肝源性水肿
特点： 1. 首先出现踝部， 逐渐向上 蔓延，但头面部及上肢常无 水肿； 2. 常伴有肝功能减退及门脉 高压表现。
按部位分类
全身 身体各部位组织 凹陷 性水 间隙均有液体积 性水 肿 聚 肿 局限 液体积聚于局部 非凹 性水 组织间隙 陷性 肿 水肿
按性质分类
按压后出现凹陷 的水肿 按压后无明显凹 陷的水肿
发病机制
1.钠水潴留： 2.毛细血管滤过压升高 ：
3.毛细血管通透性增加 ： 4.血浆胶体渗透压降低 ：血清白蛋白 减少
发热性疾病诊断及鉴别诊断(发热定义、病因及相关辅助检查)
功能性发热
• 由于自主神经功能紊乱引起的发热，多为 低热，常伴有自主神经功能紊乱其他表现
– 原发性低热 – 感染治愈后低热 – 夏季低热 – 生理性低热
临床过程及特点
• 体温上升期：疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤 苍白、畏寒或寒战等
– 骤升型：体温在几小时内达到39-40℃，伴寒战， 小儿易发生热性惊厥
发热
非致热源性发热
➢体温调节中枢直接受损 ➢引起产热过多的疾病 ➢引起散热减少的疾病
发热的病因
• 引起发热的原因很多，按照有无病 原体侵入人体分为感染性发热和非 感染性发热
感染性发热
• 引起感染性发热的病原体有细菌、病毒、 支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生 虫等
• 各种病原体入侵人体后均可引起相应的疾 病，不论急性、慢性、局灶性还是全身性 均可引起发热
• 心脏扩大或新出现的收缩期杂音提示风湿 热
• 有心瓣膜病，病程中杂音性质改变：感染 性心内膜炎
肺部检查
• 一侧肺局限性叩浊、语颤增强、湿罗音提 示大叶性肺炎
• 下胸部或背部固定湿罗音提示支气管扩张 伴继发感染
• 一侧肺下部叩浊、呼吸音及语颤减低提示 胸腔积液；大量胸腔积液时患侧胸廓饱满、 气管向健侧移位
• 多发性肌肉显著疼痛见于多发性肌炎或皮肌炎
神经系统检查
• 发热伴意识障碍或脑膜刺激征见于中枢神 经系统感染、中枢神经系统白血病或其他 肿瘤
• 有许多全身感染性疾病、内分泌代谢障碍、 结蹄组织病、中毒等全身性疾病也有中枢 神经系统症状、体征；应注意鉴别
发热患者实验室及辅助检查
• 实验室检查及器械检查可补充病史及体检 的不足
一般状况及全身皮肤黏膜检查
✓软腭、腋下条索状或抓痕样出血点见于流行性 出血热，耳廓、掌指关节等处结界为痛风石， 见于痛风患者；皮肤散在瘀点、瘀斑、紫癜见 于再生障碍性贫血、急性白血病及恶性组织细 胞瘤；大片瘀斑提示弥散性血管内凝血。
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感染性发热多具有以下特点：
1、起病急伴有或无寒战的发热。
2、全身及定位症状和体征。
3、血象：白细胞计数高于1.2x10 9/L，或低于0.5x10 9/L。
4、四唑氮蓝试验(NBT)：如中性粒细胞还原NBT超过20%，提示有细菌性感染，有助于
与病毒感染及非感染性发热的鉴别。(正常值<10%)应用激素后可呈假阴性。
5、C反应蛋白测定(CRP)：阳性提示有细菌性感染及风湿热，阴性多为病毒感染。
6、中性粒细胞碱性磷酸酶积分增高：正常值为0～37，增高愈高愈有利于细菌性感染的
诊断，当除外妊娠、癌肿、恶性淋巴瘤者更有意义。应用激素后可使之升高或呈假阳性。
(二)非感染性发热
非感染性发热具有下列特点：
1、热程长超过2个月，热程越长，可能性越大。
2、长期发热一般情况好，无明显中毒症状。
3、贫血、无痛性多部位淋巴结肿大、肝脾肿大。