护理查房(重型脑伤)

护理查房
神经外科张琴一、病情介绍
安明辉，女，40岁，汉族，因车祸伤后人事不省1﹢小时入院于2009年9月14日8时，入院情况：T37.2℃，P46次/分，R24次/分，BP134/81mmHg，平车送入，昏迷状，痛刺激可见肢体轻微活动，头面部满布血迹，左枕部肿胀明显，左瞳0.3cm,光敏，右瞳0.35cm，光反应迟钝，左耳活动性出血，口鼻无溢血，心律齐，腹平软，四肢肌张力不高。

CT示：脑挫裂伤（弥漫性轴索损伤）。

入院诊断：特重型颅脑损伤。

二、专科概述
脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管及脑神经在受到外力作用后所发生的损伤，包括脑震荡，脑挫裂伤。

（1）病因及分类：根据脑损伤病理改变的先后分为原发性和继发性脑损伤，根据受伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性脑损伤，该查房病员系原发性闭合性脑损伤。

（2）损伤机制：颅脑损伤通常是多种应力共同作用的结果，引起脑损伤的外力除可直接导致颅骨变形外，还可使头颅产生加速或减速运动，从而使脑组织受到压迫、牵张、滑动或负压等多种应力，如人体坠落时，运动着的头颅撞击于地面，受伤瞬间头部产生减速运动，脑组织因惯性作用撞击在受力侧的颅腔内壁上，造成减速性损伤；与此同时，着力点对侧的脑组织因负压吸附而产生对冲伤，此类脑损伤多见于额极、颞极及其底部。

此外，由于脑组织在颅腔内急速移位，易至多处或弥漫性损伤，该病员系左颞部枕部弥漫性损伤。

此外，当胸部突然遭受巨大压力冲击时，胸腔内压力急剧升高，由于头部静脉无静脉瓣，致使上腔静脉血流逆流行入颅内，脑淤血水肿，出现点状出血甚至小血管破裂，引起蛛网膜下腔出血、癫痫及昏迷。

三、临床表现
1、意识障碍是脑挫裂伤最突出的临床表现，一般伤后立即出现昏迷，其程度和
持续时间与损伤程度、范围直接相关，多数病人超过半小时，该病员属严重者，出现长期持续昏迷（至今昏迷45天）。

2、局灶症状和体征该病员在受伤后立即出现于伤灶区功能相应的神经功能障碍
和体征，如语言中枢损伤出现了失语，运动区损伤出现肢体抽搐等。

3、头痛，呕吐。

4、颅内压增高和脑疝因继发颅内血肿或脑水肿所致。

四、辅助检查
CT检查是首选项目，病员入院后立即行头颅CT检查后确诊。

MRI检查也有助于确诊。

五、处理原则
非手术治疗即行一般处理：防止脑水肿，促进脑功能恢复等。

有手术指征行手术治疗，该病员入院后平车送入ICU监护，下病危，吸氧，心电监护，止血，抗炎等抢救措施后病情变化复查CT有手术指征，即行开颅清除血肿去骨板内外减压术，手术顺利后回房。

六、护理评估
1、健康史及相关因素
（1）受伤史及现场情况：病员因车祸伤后人事不省1﹢小时，现场情况不详；
（2）既往史：既往无高血压、糖尿病、心脏病史。

2、身体状况
（1）局部：病员左枕部肿胀明显，入院时头面部满布血迹，左耳活动性出血，口鼻无溢血，头部无伤口出血，面部多处软组织擦伤。

（2）全身：生命体征不稳，意识障碍呈昏迷状，左瞳0.3cm,光敏，右瞳0.35cm，光反应迟钝，强痛刺激可见肢体轻微活动，颈阻（+），四肢肌张力不高，面部多处软组织擦伤，表一评分10分，表二评分23分。

（3）辅助检查：头颅CT示脑挫裂伤。

3、心理和社会支持状况
病员离异，独自一人带着一18岁儿子，前夫对患者表现支持程度一般，儿子全力配合医护人员的诊疗及护理工作，患者所有医疗费用暂由肇事车辆所购保险所属保险公司支付。

七、护理诊断、问题
1、清理呼吸道无效与脑损伤后意识不清有关；
2、营养失调：低于机体需要量与脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关；
3、有废用综合征的危险与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关；
4、体温过高与脑损伤致体温调节中枢紊乱有关；
5、潜在并发症：颅内压增高、脑疝、蛛网膜下腔出血、癫痫发作、消化道出血、感染、
压疮、深静脉血栓形成。

八、护理目标
1、病员呼吸道保持通畅，呼吸平稳，无误吸发生；
2、病员营养状态维持良好；
3、病员未出现因活动受限引起的并发症；
4、体温维持正常或低等热度水平；
5、病员未发生并发症或出现并发症能被及时发现并处理。

九、护理措施
1、保持呼吸道通畅
（1）体位：取侧卧或头高脚底位，头部抬高15℃—30℃并偏向一侧，抬高床头利于脑水肿消除，头偏向一侧利于口腔分泌物排出并可防舌后坠和误吸。

（2）及时清除呼吸道分泌物及其他血污，prn吸痰保持气道畅，呕吐时将头转向一侧以免误吸。

（3）开放气道：抬起下颌或放置口咽通气管，以免舌根后坠阻碍呼吸，该病员术后带气管插管，拔管后因SPO2下降，双肺闻及痰鸣音，吸痰不易，于9月23日9：20行气管切开。

（4）加强气管插管、气管切开的护理：保持室内适宜的温度和湿度，湿化气道避免呼吸道分泌物黏稠，不易吸出，对该病员予“NS40ml,加入10%NaHCO3 10 ml持续24h 气道湿化”及prn吸痰保持气道畅。

（5）预防感染：使用抗菌药预防呼吸道感染。

2、吸氧
遵医嘱予3——4升/分吸氧。

3、加强营养
（1）加强肠内外营养，及时、有效补充能量和蛋白质以降低机体损耗；予病员每日
q6h鼻饲高营养、高蛋白、高纤维、低脂流质饮食，于10月9日另加鼻饲“瑞素”；每日根据需要静脉补充水、电解质、糖。

（2）定期评估病员营养状况：如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电解质等，以便及时调整营养素的供给量及配方。

4、并发症的预防和护理长期卧床科引起多种并发症，应加强观察和护理。

（1）压疮保持皮肤清洁，干燥，q2h定时翻身、扣背，尤应注意骶尾部，足跟，耳廓等骨隆突部位。

（2）泌尿系感染长期留置尿管是引起泌尿系感染的主要原因，因此导尿时必须严格执行无菌操作，留置尿管过程中予病员每日两次加强会阴护理及膀胱冲洗（NS100ml+庆大霉素8万单位），入院45日来暂未出现泌尿系感染。

（3）肺部感染加强呼吸道护理，q2h定时翻身、扣背，保持呼吸道畅。

（4）废用综合症保持病员肢体于功能位，防止足下垂，每日行关节被动活动及肌肉按摩2-3次，防止肢体挛缩和畸形。

5、消除脑水肿，预防和处理颅内压增高和脑疝
（1）体位抬高床头15℃—30℃，以利静脉回流，减轻脑水肿。

（2）病情观察和记录持续24小时动态监测患者病情，密切观察患者的意识、瞳孔（两侧瞳孔的形状、大小、对光反射、角膜反射、眶上压痛反应等）、生命体征、神经系统体征、尿量的变化，及时发现病情变化及时采取相应急救措施。

此外，还应注意观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无抽搐及抽搐的程度、部位、持续时间等，有无颅内压升高或脑疝先兆表现，注意辅助检查结果。

（3）对抗脑水肿：遵医嘱予脱水降颅内压等治疗。

（4）避免造成颅内压骤升的因素：躁动、呼吸道梗阻、剧烈咳嗽、便秘、癫痫发作等、及时处理这些因素。

6、高热的护理
（1）密切监测病员体温变化；
（2）每日q6h测体温，一旦发热立即启动物理降温措施，体温升至39℃时，做头部冷敷，冰袋置腋下、腹股沟等大动脉处，或降温毯持续降温；
（3）物理降温无效者，遵医嘱采用药物降温；
（4）采用降温措施半小时后，复查体温一次，并在体温单上记录；
（5）保持病员每日3000ml以上饮水,予高热量流质或半流质饮食，必要时静脉补充水、电解质一纠正其紊乱。

（6）卧床休息，加强皮肤护理，勤换衣服防感染；
（7）保持口腔清洁，每日两次口腔护理；
（8）配合医生留取个各种标本做检查。

7、维持水、电解质平衡
定时检查血清电解质及血气分析，根据化验结果调整补充水分，密切观察有无脱
水及水、电解质紊乱，详细、准确记录出入量。

8、其他并发症的观察和处理
（1）蛛网膜下腔出血：病人有头痛、发热，颈强直表现，遵医嘱予对症支持治疗；（2）外伤性癫痫：遵医嘱予“苯巴比妥那口服”治疗，发作作用时“地西泮”控制抽搐。

（3）消化道出血：遵医嘱使用止血药（云南白药）和减少胃酸分泌的药物，密切观察用药后疗效；
（4）深静脉血栓的形成于处理：病员因长期昏迷、卧床于10月15日9：00出现左
下肢肿胀，足背动脉搏动减弱，行彩超及请会诊，后综合考虑诊断为深静脉血栓的形成，第一时间作出诊断并作出相应处理：卧床，患肢抬高30℃，适当制动；NS48ml+尿激酶30万单位（2ml/h患肢泵入浅静脉）, NS100ml+法莫替丁20（静脉补充），低分子肝素2500单位（皮下注射q12h）；隔一天查一次PT；每天两次测左下肢大、小腿围，持续一周后医嘱为口服阿司匹林，血栓通（每日三次），10月15日测左下肢大、小腿围为36cm，32.4cm。

十、护理评价
1、病员呼吸是否平稳，有无误吸的发生，气道是否通畅，有无气道梗阻发生；
2、病员营养状态如何，营养供给量是否得到保证；
3、病员是否出现因长期卧床引起的并发症；
4、病员体温是否得到理想水平的控制；
5、病员是否出现并发症，若出现是否得到及时发现和处理；
十一、健康教育
心理指导主要是针对患者家属行心理支持。

任何有关患者的诊疗、护理计划和操作都取得其家属同意、支持。

如深静脉穿刺置管、腰椎穿刺、气管切开、安置胰岛素泵、行溶栓治疗等。

同时鼓励患者家属树立战胜困难的信心。

经评价，心理指导效果佳。