〖医学〗颅内动脉瘤的手术麻醉
颅脑疾病介入治疗麻醉管理专家共识
极记录及症状影响较小，同时其对呼吸抑制较轻微，能缓解钻 孔时患者的紧张焦虑，减少血压波动，减少脑血流降低颅内压。
钻孔前15 min 0.2~0.5ug/kg/h 微电极记录定位核团至完成电极植入 0.1~0.2 ug/kg/h 注意：维持Ramsay评分2—3分，维持脑电双频指数(BIS)>80，
药名 尼卡地平 拉贝洛尔 艾司洛尔 负荷量 0.1-0.2mg 0.1 mg/kg 0.5mg／kg
持续剂量 0.5-6.0 ug/kg/min 20-160mg/h 0.05-0.3mg/kg/h
3
麻醉管理
首选全身麻醉
降颅内压
甘露醇 0.25~0.50 g/kg
PETCO2 30~35mmHg
1
目录
一
• 颅内动脉瘤介入治疗的麻醉管理 • 脑动静脉畸形介入栓塞治疗的麻醉管理 • 急性缺血性脑卒中介入治疗的麻醉管理 • 颈动脉支架手术的麻醉管理 • 帕金森病脑深部电刺激术的麻醉管理
二
三 四
五
2
颅内动脉瘤介入治疗的麻醉管理
管理目标：既要维持足够的灌注压防止脑缺血，又要控制
过高血压导致动脉瘤破裂或加重颅内出血风险 血压：高血压患者，收缩压低于160 mmHg 应避免使用硝普钠 尼莫地平缓解脑血管痉挛
栓术或联合机械取栓术
局麻、监护麻醉：患者清醒合作 全身麻醉：不合作患者、大部分后循环脑卒中患者以
及饱胃
7
血压管理
采用有创动脉压力监测，如果采用无创血压，至少3 min测量1次。
血管再通前应维持收缩压在140～180 mmHg，舒张压<105
mmHg。过高(收缩压>200 mmHg)或过低(收缩压<120 mmHg)
脑动脉瘤夹闭手术的麻醉处理
脑动脉瘤夹闭手术的麻醉处理目的：探讨脑动脉瘤夹闭手术麻醉的处理要点。
方法：回顾性总结分析本院2006年3月～2010年9月脑动脉瘤夹闭手术78例的麻醉诱导和维持，术中关键环节的麻醉处理。
结果：78例手术均顺利完成。
采取静脉诱导与静吸复合麻醉维持，过程平稳，插管无呛咳。
诱导期HR 65～85/min、MAP为麻醉前的80%～90%。
钳夹动脉瘤前加深麻醉并复合尼卡地平1～5 μg/（kg·min）持续静脉泵注控制性降压，MAP维持在50～65mmHg；动脉瘤夹闭后减浅麻醉停用尼卡地平，平稳升压至麻醉前水平。
术中有1例出现窦速，1例出现偶发室性期前收缩，经处理后纠正。
术后1 h内均清醒拔管。
结论：脑动脉瘤夹闭手术麻醉的关键在于麻醉诱导和维持要绝对平稳，诱导期避免血压的突然升高和颅内压的突然降低，在动脉瘤夹闭时要有足够的麻醉深度，同时控制性降压，夹闭动脉瘤后扩容并适当升压，做好脑保护。
标签：脑动脉瘤；麻醉；控制性降压；脑保护脑动脉瘤夹闭手术是神经外科难度较大的手术，对麻醉要求很高，麻醉诱导与维持要绝对平稳，防止动脉瘤破裂。
本文对本院2006年3月～2010年9月所行脑动脉瘤夹闭术78例的麻醉方法与术中管理进行总结，并分析讨论。
1 资料与方法1.1 一般资料本院2006年3月～2010年9月脑动脉瘤夹闭手术患者78例，其中，男37例，女41例，年龄19～67岁，体重45～85 kg，ASA Ⅰ～Ⅲ级，术前伴高血压和（或）冠心病4例，伴蛛网膜下腔出血9例，肝、肾功能异常1例，无肺部疾病。
1.2 麻醉方法术前30 min肌注鲁米那0.1 g，阿托品0.5 mg。
入室开放上肢静脉，静滴地塞米松10 mg；监测ECG、RR、NIBP、SpO2、中心静脉穿刺（CVP ）、桡动脉穿刺（MAP）。
麻醉诱导：咪达唑仑0.1 mg/kg，维库溴胺0.1 mg/kg，芬太尼3～5 μg/kg，异丙酚1～2 mg/kg静注，过度通气3 min后静注利多卡因1.0～1.5 mg/kg 气管内插管，成功后机控呼吸，潮气量为8～12 ml/kg，频率为10～12 /min，监测PET CO2，保持PET CO2在30～35mmHg。
依托咪酯喉罩全麻在颅内动脉瘤介入手术中的应用
Ｔ ｉ ａ ｎ ｊ ｉ ｎ Ｍｅ ｄ Ｊ ， Ｍａ ｙ ２ ０ １ ３ ， Ｖｏ ｌ ４ １ Ｎｏ ５
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． ０ ２ ５ ３ — ９ ８ ９ ６ ． ２ ０ １ ３ ． ０ ５ ． ０ ２ ７
１ 资 料 与 方 法
射苯 巴比妥 钠 ０ ． １ ｇ ， 生 理盐水 ５ ０ ０ ｍＬ ＋ 地 塞米松 ｌ ０ ｍ ｇ 静 脉 滴注， 人 室后监测心 电图（ Ｅ Ｃ Ｇ） 、 心率（ ＨＲ ） 及脉搏血 氧饱 和 度（ Ｓ ｐ Ｏ ） 、 收缩 压 （ Ｓ Ｂ Ｐ ） 、 舒张压 （ Ｄ Ｂ Ｐ ） 、 呼气 末二氧化碳 分 压［ ｐ （ Ｃ Ｏ ： ） ］ 。给予长托宁 ０ ． 叭ｍ ｇ ／ ｋ ｇ ， 咪唑安定 ０ ． ０ ４ ｍ ｇ ／ ｋ ｇ 静脉 滴注 ， ５ ～ １ ０ ａ ｒ ｉ ｎ 后麻醉诱导。Ｐ Ｅ 组静脉滴注丙 泊酚 １ ． ５ ｍｇ ／ ｋ ｇ ， 芬太尼 ４￣ Ｌ ｇ ／ ｋ ｇ ， 维库溴铵 ０ ． １ ｍ ｇ ／ ｋ ｇ ， 利多卡因 １ ． ５ ｍｇ ／ ｋ ｇ ， 诱 导
（ Ｄ Ｂ Ｐ ） 、 心率 （ Ｈ Ｒ） ， 血 氧饱 和度 （ Ｓ ｐ Ｏ ） 、 呼气末二氧化碳【 ｐ （ Ｃ Ｏ ） 】 的变化 ， 并观察停药后呼 唤睁眼时间 、 拔管 （ 罩） 时
间、 定 向力恢 复时间以及术后 ２ ４ ｈ 烦躁及恶心 、 呕吐 的发生情况。结果 ２ 组患者的 Ｓ Ｂ Ｐ 、 Ｄ Ｂ Ｐ、 Ｈ Ｒ在 比较差异无 统计学意义 （ Ｐ＞０ ． ０ ５ ） ； ｒ ｒ １ 时点 Ｐ Ｅ 组上述指标低于 Ｅ Ｌ 组， Ｔ ２ 、 Ｔ ］ 时点 Ｐ Ｅ 组 高于 Ｅ Ｌ 组（ Ｐ＜０ ． Ｏ １ ） 。术中 ２ 组Ｓ ｐ Ｏ 、 呼末 Ｐ（ Ｃ Ｏ ： ） 差异无 统计学意 义 （ Ｐ＞０ ． ０ １ ） 。停 药后 Ｅ Ｌ 组 呼唤睁 眼时间 、 拔管 （ 罩） 时间 、 定 向力恢 复时 间均 短于 Ｐ Ｅ组 （ Ｐ＜０ ． ０ １ ） 。结论 可靠 的麻醉方式。 依托咪酯喉罩全麻用 于颅 内动 脉瘤介入 手术 具有血流动力学稳定 、 苏醒快等优点 ， 是一种安全
中国颅脑疾病介入治疗麻醉管专家共识
二.麻醉管理 1.除常规监测外，建立有创动脉血压监测 2.注意围术期体温监测和保温。 3.麻醉药物选择以血流动力学稳定和介入操作结束后快速 苏醒为目标
4.术中栓塞动静脉畸形所用的生物胶可能导致潜在过敏反 应，甚至过敏性休克、严重支气管痉挛，可在麻醉诱导前 静注甲基强的松龙1~2 mg/kg，并准备肾上腺素，以防意 外。
2.通气管理：气管插管，避免过度通气。维持正常的呼气 末二氧化碳分压水平。
颈动脉支架手术的麻醉管理
一.术前评估 1.术前应注意维持基础（线）血压水平，监测双上臂血压， 取较高一侧作为血压测定部位。 2.同时注意患者有无锁骨下动脉狭窄，有创动脉血压监测 通道应建立在非狭窄侧。
二.麻醉管理 1.狭窄解除前，需要将血压控制在不低于基础值水平至基 础值水平的20％，或者控制收缩压在140～180mmHg，舒 张压＜105mmHg，双侧颈动脉狭窄≥70％的患者收缩压不 宜低于160 mmHg。 2.术后高血压为脑出血的危险因素，术后目标血压宜控制 在术前水平或收缩压在140~160mmHg，当出现脑过度灌 注综合征时，宜控制收缩压在110～140mmHg。
二.麻醉管理 使用任何镇静药物需考虑对微电极记录（MER）以及患者 症状的影响。
1.右旋美托咪啶：产生类似自然睡眠的镇静效应，对口头 指令反应灵敏，对微电极记录及症状影响较小，同时其对
呼吸抑制较轻微，能缓解钻孔时患者的紧张焦虑，减少血 压波动，减少脑血流降低颅内压。钻孔前15min 0.2－ 0.5ug/kg/h。微电极记录定位核团至完成申极植入0.1－ 0.2ug/kg/h。 维持脑电双频指数（BIS）＞80，当脑深部核团微电极记录 出现明显抑制，可以降低输注剂量或者停止输注，可使微 电极记录恢复。
中国颅脑疾病介入治疗麻醉管 理专家共识
颅内动脉瘤破裂弹簧圈介入栓塞术的麻醉处理
内动脉 瘤 ， 拟行 介 人 栓 塞 术 。术 前 评 测 患 者 神 经 功 能
损害（ Ｈ ｕ ｎ ｔ ． Ｈｅ ｓ ｓ ） 分级 （ 分级标 准 ： ０级 未破 裂动脉 瘤 ； Ｉ
・
论 著
理
郑德 利 魏砚 砚
【 摘要 】 目的
孟 莉 周 长浩 高 秀江
探讨颅 内动脉瘤破裂后 弹簧 圈介 入栓 塞 术 中麻 醉处 理的 安全性 。方法 选取 ２ ０ １ ０年 ８月至
２ ０ １ ３年 ８月颅 内动 脉瘤破 裂后弹簧 圈介入栓 塞术患者 ２ ３ ０例 ， 采 用气管粘膜表 面麻醉加快诱 导插 管静 吸复合全 身麻
１ ． ２ 麻 醉方 法
术前 ３ ０ ｍｉ ｎ常规 肌 内注射 咪 达唑 仑
３ ｍｇ ， 阿托品 ０ ． ５ ｍ ｇ 。有 高 血压 的患 者 术前 尼莫 地 平 微量 注射 泵 ２～１ ０ ｍ ｇ ／ ｈ持 续 泵入控 制 血压 ， 入 室后 连
接Ｄ ａ ｓ ｈ ４ ０ ０ ０多参 数 监 护 仪 ， 诱 导 前 先 桡 动 脉 穿 刺 置
管 前平 均动 脉压 Ｐ ｌ及插 管后 １ ｍ ｉ ｎ平 均动 脉压 Ｐ ２ ， 全 麻 插管 后监 测 呼末 二氧化 碳 Ｐ Ｅ Ｔ Ｃ Ｏ 。
２ 结 果
功能紊乱 ； ｖ级 ： 深 昏迷 ， 去 大脑强直 ． 濒死 状态 ） 其 中Ｉ 级
４ ９例 ， Ⅱ 级 １ ４ ３例 ， Ⅲ级 ３ ６例 ， Ⅳ幺 圾 ２例 。
可北 医药 ２ ０ １ ４年 ２月 第 ３ ６卷 第 ４期
中国颅脑疾病介入治疗麻醉管理指南2
肾上腺素/去甲肾上腺素、阿托 品、降压药
• 抗胆碱药物：戊乙奎醚、阿
托品
血压管理
• 狭窄解除前：收缩压基础水平(100-
120)% 或140-180mmHg；舒张压＜ 105mmHg
• 双侧颈动脉狭窄≥70％的：收缩压
≥160 mmHg。
• 术后：术前水平或收缩压140-
麻醉管理
血压管理 Ⅰ期半坐位
高血压常见-微电极 插入过程出血 建议血压： MAP≤95mmHg或 收缩压＜140mmHg
确保气道通畅，适 当镇静镇痛，注意 保温，避免液体过 负荷，减少膀胱充 盈
Ⅱ期全麻
Ⅰ期控制降压患者补充血容量、使用血 管活性药物，避免低 血压-去氧肾上腺素 或甲氧明，麻黄碱不 推荐
160mmHg
• 脑过度灌注综合征：收缩压110-
140mmHg
血压管理
• 颈动脉狭窄的患者：给予高流量 吸氧有助于增加缺血半暗带区域 的脑灌注
• 维持正常的PETCO2，可以增加局 部脑组织氧饱和度。
注意事项
1.球囊扩张—心动过缓甚至心搏骤
停—阿托品、异丙肾上腺素 2.术中避免体动 3.术毕严格把握拔管指征，拮抗肌松 4.避免剧烈血压波动
度
基础血压水平
双上臂血压 取较高一侧
合并症
高血压、冠心病、 糖尿病等 神经功能状态：
吞咽困难，饮水呛咳
脆弱脑功能是否合并脆弱心功能、肾功能
麻醉管理
能合作的患者——局麻、MAC
高龄、紧张焦虑、合并症多、脑梗患者——
喉罩
全身麻醉
气管插管
防误吸！
麻醉前准备
• 常规麻醉前准备：麻醉机、
监护仪、吸引器、插管用品、 诱导及维持麻醉药
颅内动脉瘤栓塞术操作规范
颅内动脉瘤栓塞术操作规范【适应证】1 破裂动脉瘤：如病人全身情况可耐受麻醉，技术可以达到治疗目的，可以行介入治疗。
Hess-Hunt分级I~III级应积极治疗，IV～V级应酌情处理；2 未破裂动脉瘤：病人全身情况可耐受麻醉，技术可以达到治疗目的，可以行介入治疗。
【禁忌证】1 全身情况不能耐受麻醉；2 目前介入技术不能达到治疗目的；3 病人和／或家属拒绝介入治疗；4 其它不适合进行介入治疗的情况。
【术前准备】血、尿常规、出凝血相、肝肾功能、心电图等常规检查。
CT，MRI/MRA（酌情），脑血管造影【操作方法及程序】1．动脉瘤囊内栓塞1）栓塞材料5～7F软头导引导管，导丝导引微导管（10、14、18系列），与微导管配套的微导丝（10、14、18系列），可控解脱弹簧圈和解脱系统，液态栓塞材料及其栓塞系统。
2）栓塞要点：a. 尽可能采用全麻；b. 全身肝素化（SAH后4小时之内除外）；根据造影结果选择1-2个最佳工作角度，使瘤颈和瘤体均显示最清楚；根据动脉瘤的位置及形态进行微导管塑形；微导管的操作要缓慢平滑地行进，不能跳跃式前进；微导管头端不能顶在动脉瘤壁上；弹簧圈的选择要根据动脉瘤测量结果，第一个弹簧圈的直径应该大于瘤颈，等于或稍大于瘤体最小径，尽可能长一些，使其在瘤内紧贴瘤壁盘成篮状；对于新近出血的小动脉瘤应该尽可能选择柔软的弹簧圈；弹簧圈的位置合适后要进行造影证实，确信无正常血管闭塞后再解脱；弹簧圈的填塞要尽可能致密。
2．球囊再塑形保护技术:1）.栓塞材料除上述材料外，需准备相应尺寸的保护球囊。
2）.栓塞要点：适用于宽颈动脉瘤。
液态栓塞剂栓塞时必须使用。
尽可能缩短球囊闭塞载瘤动脉的时间，一般每次不超过5分钟。
弹簧圈栓塞需尽量致密。
3．支架辅助技术：1）栓塞材料除上述材料外，需准备相应尺寸的自膨式支架或球囊扩张支架。
必要时使用保护球囊。
2）栓塞要点：适用于宽颈动脉瘤、梭形动脉瘤、夹层动脉瘤及动脉瘤附近载瘤动脉严重狭窄的病例。
中国颅脑疾病介入治疗麻醉管理专家共识
药名 尼卡地平 拉贝洛尔 艾司洛尔
负荷量 0.1-0.2mg 0.1 mg/kg 0.5mg／kg
持续剂量 0.5-6.0 ug/kg/min
20-160mg/h 0.05-0.3mg/kg/h
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麻醉管理
首选全身麻醉 降颅内压 甘露醇 0.25~0.50 g/kg PETCO2 30~35mmHg Glu 4.4~11.1 mmol/L 不推荐低体温以互相讨论下，但要小声点
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急性缺血性脑卒中介入治疗的麻 醉管理
颈动脉支架、椎一基底动脉支架植入术、急诊动脉溶 栓术或联合机械取栓术
局麻、监护麻醉：患者清醒合作 全身麻醉：不合作患者、大部分后循环脑卒中患者以
及饱胃
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血压管理
采用有创动脉压力监测，如果采用无创血压，至少3 min测量1次。 血管再通前应维持收缩压在140～180 mmHg，舒张压<105 mmHg。过高(收缩压>200 mmHg)或过低(收缩压<120 mmHg) 的血压是患者不良预后的独立预测因素。诱导避免血压下降幅 度超过基础值的20％，血管升压药物的选择应基于个体化，推 荐使用去甲肾上腺素、去氧肾上腺素，对于心功能不全患者可 给予正性肌力药物
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帕金森病脑深部电刺激术的麻醉 管理
帕金森病脑深部电刺激术的靶点主要包括丘脑底核、 苍白球腹后部以及丘脑腹中间核，此类手术患者I期在 局麻下安装头架进行cT扫描，计算目标核团的靶点， 然后进行微电极记录及刺激以确定靶点位置，监护麻 醉或清醒镇静以消除患者紧张恐惧情绪，配合手术； 电刺激疗效满意后进行Ⅱ期脉冲刺激器植入，全麻或 复合头皮神经阻滞均可满足手术要求。
全身麻醉下行DSA颅内动脉瘤栓塞术围手术期护理措施
理路径 的实施提高 了护士 的业务 水 平 ， 给 了低年 资护士 一个 明确 的指引 ， 规范 了护理程 序 。护 士长 和护 理组 长每天 利用 查房 时间及时进行 效果 评价 ， 做得 不够 的地方 ， 及 时纠正 、 指 导， 提高了患者对 甲状腺疾 病健 康知识 、 技能的掌握程度 。 临床护理路径 的实施 ， 提高 了患者对 护理工作 的满意 度。 患者满意度是最现代 的质 量管理 评 价方 法 ， 是最有 说服 力的 护理质量评价指标。临床护理路径 比过去 的护理常规更 注重 健康教育 ， 而健康教育实 际上是 与患者 的互动过 程 ， 护 息之间 的沟通达到了最佳效果 ， 让患 者对 我们 护士 “ 少 一分误 解 ， 多 分理解” ， 大大提高了患者对护理工作 的满意度 。临床 护理 路径体现了“ 以人为本 ” 的理念 ， 从心 理 、 社会 、 人文 等方 面为 每位患者制定了最全 面的个 体化 服务 流程 图 Ｊ ， 作 为一种 新 的质量效益型医疗管理模式被引进 、 接受 和应用 ， 值得 临床广
对５ ２例颅 内动脉瘤 患者 利用 Ｄ Ｓ Ａ技 术进行动脉瘤栓塞术 ， 经
１ ． ２ 治疗方法 ： 本组 患者均经 Ｄ Ｓ Ａ对 全脑血管造影确诊后行 择期手术。在全身麻 醉下 行动脉 瘤栓 塞术 ， 经右侧 股动脉 穿
刺插入导管 ， 术 中全身肝 素化抗凝 治疗 ， 根据 血管造影显 示动 脉瘤的大小 、 瘤颈与载体 动脉之间的距 离 ， 选 择合适 的弹簧圈 送入动脉瘤 内进 行栓 塞 ， 直 到动 脉瘤 完全 填 塞或填 塞至 满意 效果为止。术毕 拔出 导管 压迫止 血 ， 穿刺 点用 无菌敷 料加 压 包扎 ， 弹力绷带加压 ６～ ８ ｈ 。
介入治疗颅内动脉瘤的麻醉
随着神经科介入 治疗 的不 断发展 ， 内动 脉瘤治 疗 也 由 颅 外科手术治疗转 向介人性微创治疗 。特别是 电解 可脱 卸弹簧 圈（ ｕｌ ｌ ｉｅ ｃａｌ ｏ ． Ｄ 栓塞术 的 日益完 善和普及 ， ｇｇｅｍｄｔ ｈ ｂｅ ｉ Ｇ Ｃ） ｉ ａ ｃｌ 介 入治疗 的重复 性强 、 定位 准 确、 操作 简便 、 创伤 小 、 后 恢 复 术 快、 并发症 低等优 点， 使颅内动脉瘤介 入治疗发展成 为一种趋 势。而介人治 疗下 的麻 醉 稍有 不 慎 即可 出现 严重 后 果 。因 此， 理想的麻醉方法 和术 中处理显然 非常重要 。我 院 ２ ０ ０４年 ８月至 ２ ０ ０６年 ７月共实施颅 内动脉瘤介人手 术麻醉 ２ ５例 ， 现
杨宇 ］
介入 治 疗颅 内动脉 瘤 的 麻醉
刁炜东 （ 吉林省柳河 医院麻醉科 ， 吉林 ［ 摘 柳河 １５ ０ ） ３ ３ ０
要］ 目的 ： 讨论颅 内动脉瘤栓塞术 的麻 醉及术 中并发症 的预 防和处理 。方 法 ：５例颅 内动脉瘤 病例采用咪唑定 、 泊 ２ 丙
酚、 尼 、 芬太 维库溴胺和异氟醚组合实施静吸复合麻 醉 ， 并行控制 性降压 。结果 ： ２ ４例术毕 清醒拔管 ， 例病人 因脑动脉破 裂 出血 １
２ 结 果
全组 ２ ５例病人麻醉 时间（ ６ １２±３ ） ｉ，４例术毕停药或 ５ ｒｎ２ ａ 应用 肌松药拮抗 ， 自主呼 吸 、 意识 、 理 反射 恢 复均 在 ２ ｍｎ 生 ０ｉ 以内。９例病人拔管 时血压 较高 ， 应用 硝酸 甘油 使 ＭＡ Ｐ降至 ７ｍ ｇ 右 ， ５ ｍＨ 左 顺利插 管。１ 例病人在 术 中发生颅 内动 脉瘤破
裂， 再次 出血 ， 并发脑血管痉挛 ， 术后 ２ ｄ死 亡。