〖医学〗颅内动脉瘤的手术麻醉

颅脑疾病介入治疗麻醉管理专家共识

极记录及症状影响较小，同时其对呼吸抑制较轻微，能缓解钻孔时患者的紧张焦虑，减少血压波动，减少脑血流降低颅内压。
钻孔前15 min 0.2~0.5ug/kg/h 微电极记录定位核团至完成电极植入 0.1~0.2 ug/kg/h 注意：维持Ramsay评分2—3分，维持脑电双频指数(BIS)>80，
药名尼卡地平拉贝洛尔艾司洛尔负荷量 0.1-0.2mg 0.1 mg/kg 0.5mg／kg
持续剂量 0.5-6.0 ug/kg/min 20-160mg/h 0.05-0.3mg/kg/h
3
麻醉管理
首选全身麻醉
降颅内压

甘露醇 0.25~0.50 g/kg
PETCO2 30~35mmHg
1
目录
一
• 颅内动脉瘤介入治疗的麻醉管理 • 脑动静脉畸形介入栓塞治疗的麻醉管理 • 急性缺血性脑卒中介入治疗的麻醉管理 • 颈动脉支架手术的麻醉管理 • 帕金森病脑深部电刺激术的麻醉管理
二
三四
五
2
颅内动脉瘤介入治疗的麻醉管理
管理目标：既要维持足够的灌注压防止脑缺血，又要控制
过高血压导致动脉瘤破裂或加重颅内出血风险血压：高血压患者，收缩压低于160 mmHg 应避免使用硝普钠尼莫地平缓解脑血管痉挛
栓术或联合机械取栓术
局麻、监护麻醉：患者清醒合作全身麻醉：不合作患者、大部分后循环脑卒中患者以
及饱胃
7
血压管理
采用有创动脉压力监测，如果采用无创血压，至少3 min测量1次。
血管再通前应维持收缩压在140～180 mmHg，舒张压<105
mmHg。过高(收缩压>200 mmHg)或过低(收缩压<120 mmHg)

脑动脉瘤夹闭手术的麻醉处理

脑动脉瘤夹闭手术的麻醉处理目的：探讨脑动脉瘤夹闭手术麻醉的处理要点。

方法：回顾性总结分析本院2006年3月～2010年9月脑动脉瘤夹闭手术78例的麻醉诱导和维持，术中关键环节的麻醉处理。

结果：78例手术均顺利完成。

采取静脉诱导与静吸复合麻醉维持，过程平稳，插管无呛咳。

诱导期HR 65～85/min、MAP为麻醉前的80%～90%。

钳夹动脉瘤前加深麻醉并复合尼卡地平1～5 μg/（kg·min）持续静脉泵注控制性降压，MAP维持在50～65mmHg；动脉瘤夹闭后减浅麻醉停用尼卡地平，平稳升压至麻醉前水平。

术中有1例出现窦速，1例出现偶发室性期前收缩，经处理后纠正。

术后1 h内均清醒拔管。

结论：脑动脉瘤夹闭手术麻醉的关键在于麻醉诱导和维持要绝对平稳，诱导期避免血压的突然升高和颅内压的突然降低，在动脉瘤夹闭时要有足够的麻醉深度，同时控制性降压，夹闭动脉瘤后扩容并适当升压，做好脑保护。

标签：脑动脉瘤；麻醉；控制性降压；脑保护脑动脉瘤夹闭手术是神经外科难度较大的手术，对麻醉要求很高，麻醉诱导与维持要绝对平稳，防止动脉瘤破裂。

本文对本院2006年3月～2010年9月所行脑动脉瘤夹闭术78例的麻醉方法与术中管理进行总结，并分析讨论。

1 资料与方法1.1 一般资料本院2006年3月～2010年9月脑动脉瘤夹闭手术患者78例，其中，男37例，女41例，年龄19～67岁，体重45～85 kg，ASA Ⅰ～Ⅲ级，术前伴高血压和（或）冠心病4例，伴蛛网膜下腔出血9例，肝、肾功能异常1例，无肺部疾病。

1.2 麻醉方法术前30 min肌注鲁米那0.1 g，阿托品0.5 mg。

入室开放上肢静脉，静滴地塞米松10 mg；监测ECG、RR、NIBP、SpO2、中心静脉穿刺（CVP ）、桡动脉穿刺（MAP）。

麻醉诱导：咪达唑仑0.1 mg/kg，维库溴胺0.1 mg/kg，芬太尼3～5 μg/kg，异丙酚1～2 mg/kg静注，过度通气3 min后静注利多卡因1.0～1.5 mg/kg 气管内插管，成功后机控呼吸，潮气量为8～12 ml/kg，频率为10～12 /min，监测PET CO2，保持PET CO2在30～35mmHg。

依托咪酯喉罩全麻在颅内动脉瘤介入手术中的应用

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ＴｉａｎｊｉｎＭｅｄＪ，Ｍａｙ２０１３，Ｖｏｌ４１Ｎｏ５
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．０２５３ — ９８９６．２０１３．０５．０２７
１资料与方法
射苯巴比妥钠０．１ｇ，生理盐水５００ｍＬ＋地塞米松ｌ０ｍｇ静脉滴注，人室后监测心电图（ＥＣＧ）、心率（ＨＲ）及脉搏血氧饱和度（ＳｐＯ）、收缩压（ＳＢＰ）、舒张压（ＤＢＰ）、呼气末二氧化碳分压［ｐ（ＣＯ：）］。给予长托宁０．叭ｍｇ／ｋｇ，咪唑安定０．０４ｍｇ／ｋｇ静脉滴注，５～１０ａｒｉｎ后麻醉诱导。ＰＥ组静脉滴注丙泊酚１．５ｍｇ／ｋｇ，芬太尼４￣Ｌｇ／ｋｇ，维库溴铵０．１ｍｇ／ｋｇ，利多卡因１．５ｍｇ／ｋｇ，诱导
（ＤＢＰ）、心率（ＨＲ），血氧饱和度（ＳｐＯ）、呼气末二氧化碳【ｐ（ＣＯ）】的变化，并观察停药后呼唤睁眼时间、拔管（罩）时
间、定向力恢复时间以及术后２４ｈ烦躁及恶心、呕吐的发生情况。结果２组患者的ＳＢＰ、ＤＢＰ、ＨＲ在比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；ｒｒ１时点ＰＥ组上述指标低于ＥＬ组，Ｔ２、Ｔ］时点ＰＥ组高于ＥＬ组（Ｐ＜０．Ｏ１）。术中２组ＳｐＯ、呼末Ｐ（ＣＯ：）差异无统计学意义（Ｐ＞０．０１）。停药后ＥＬ组呼唤睁眼时间、拔管（罩）时间、定向力恢复时间均短于ＰＥ组（Ｐ＜０．０１）。结论可靠的麻醉方式。依托咪酯喉罩全麻用于颅内动脉瘤介入手术具有血流动力学稳定、苏醒快等优点，是一种安全

中国颅脑疾病介入治疗麻醉管专家共识

二.麻醉管理 1.除常规监测外，建立有创动脉血压监测 2.注意围术期体温监测和保温。 3.麻醉药物选择以血流动力学稳定和介入操作结束后快速苏醒为目标
4.术中栓塞动静脉畸形所用的生物胶可能导致潜在过敏反应，甚至过敏性休克、严重支气管痉挛，可在麻醉诱导前静注甲基强的松龙1~2 mg/kg，并准备肾上腺素，以防意外。
2.通气管理：气管插管，避免过度通气。维持正常的呼气末二氧化碳分压水平。
颈动脉支架手术的麻醉管理
一.术前评估 1.术前应注意维持基础（线）血压水平，监测双上臂血压，取较高一侧作为血压测定部位。 2.同时注意患者有无锁骨下动脉狭窄，有创动脉血压监测通道应建立在非狭窄侧。
二.麻醉管理 1.狭窄解除前，需要将血压控制在不低于基础值水平至基础值水平的20％，或者控制收缩压在140～180mmHg，舒张压＜105mmHg，双侧颈动脉狭窄≥70％的患者收缩压不宜低于160 mmHg。 2.术后高血压为脑出血的危险因素，术后目标血压宜控制在术前水平或收缩压在140~160mmHg，当出现脑过度灌注综合征时，宜控制收缩压在110～140mmHg。
二.麻醉管理使用任何镇静药物需考虑对微电极记录（MER）以及患者症状的影响。
1.右旋美托咪啶：产生类似自然睡眠的镇静效应，对口头指令反应灵敏，对微电极记录及症状影响较小，同时其对
呼吸抑制较轻微，能缓解钻孔时患者的紧张焦虑，减少血压波动，减少脑血流降低颅内压。钻孔前15min 0.2－ 0.5ug/kg/h。微电极记录定位核团至完成申极植入0.1－ 0.2ug/kg/h。维持脑电双频指数（BIS）＞80，当脑深部核团微电极记录出现明显抑制，可以降低输注剂量或者停止输注，可使微电极记录恢复。
中国颅脑疾病介入治疗麻醉管理专家共识

颅内动脉瘤破裂弹簧圈介入栓塞术的麻醉处理

止吸入麻醉药，需要苏醒者常规给予氟马西尼及新斯的明加阿托品拮抗。１．３观察指标人导管室后常规监测，记录入室平均
内动脉瘤，拟行介人栓塞术。术前评测患者神经功能
损害（Ｈｕｎｔ．Ｈｅｓｓ）分级（分级标准：０级未破裂动脉瘤；Ｉ
・
论著
理
郑德利魏砚砚
【摘要】目的
孟莉周长浩高秀江
探讨颅内动脉瘤破裂后弹簧圈介入栓塞术中麻醉处理的安全性。方法选取２０１０年８月至
２０１３年８月颅内动脉瘤破裂后弹簧圈介入栓塞术患者２３０例，采用气管粘膜表面麻醉加快诱导插管静吸复合全身麻
１．２麻醉方法
术前３０ｍｉｎ常规肌内注射咪达唑仑
３ｍｇ，阿托品０．５ｍｇ。有高血压的患者术前尼莫地平微量注射泵２～１０ｍｇ／ｈ持续泵入控制血压，入室后连
接Ｄａｓｈ４０００多参数监护仪，诱导前先桡动脉穿刺置
管前平均动脉压Ｐｌ及插管后１ｍｉｎ平均动脉压Ｐ２，全麻插管后监测呼末二氧化碳ＰＥＴＣＯ。
２结果
功能紊乱；ｖ级：深昏迷，去大脑强直．濒死状态）其中Ｉ级
４９例， Ⅱ 级１４３例， Ⅲ级３６例， Ⅳ幺圾２例。
可北医药２０１４年２月第３６卷第４期

中国颅脑疾病介入治疗麻醉管理指南2

• 血管活性药物：甲氧明/去氧
肾上腺素/去甲肾上腺素、阿托品、降压药
• 抗胆碱药物：戊乙奎醚、阿
托品
血压管理
• 狭窄解除前：收缩压基础水平(100-
120)% 或140-180mmHg；舒张压＜ 105mmHg
• 双侧颈动脉狭窄≥70％的：收缩压
≥160 mmHg。
• 术后：术前水平或收缩压140-
麻醉管理
血压管理 Ⅰ期半坐位
高血压常见-微电极插入过程出血建议血压： MAP≤95mmHg或收缩压＜140mmHg
确保气道通畅，适当镇静镇痛，注意保温，避免液体过负荷，减少膀胱充盈
Ⅱ期全麻
Ⅰ期控制降压患者补充血容量、使用血管活性药物，避免低血压-去氧肾上腺素或甲氧明，麻黄碱不推荐
160mmHg
• 脑过度灌注综合征：收缩压110-
140mmHg
血压管理
• 颈动脉狭窄的患者：给予高流量吸氧有助于增加缺血半暗带区域的脑灌注
• 维持正常的PETCO2，可以增加局部脑组织氧饱和度。
注意事项
1.球囊扩张—心动过缓甚至心搏骤
停—阿托品、异丙肾上腺素 2.术中避免体动 3.术毕严格把握拔管指征，拮抗肌松 4.避免剧烈血压波动
度
基础血压水平
双上臂血压取较高一侧
合并症
高血压、冠心病、糖尿病等神经功能状态：
吞咽困难，饮水呛咳
脆弱脑功能是否合并脆弱心功能、肾功能
麻醉管理
能合作的患者——局麻、MAC
高龄、紧张焦虑、合并症多、脑梗患者——
喉罩
全身麻醉
气管插管
防误吸！
麻醉前准备
• 常规麻醉前准备：麻醉机、
监护仪、吸引器、插管用品、诱导及维持麻醉药

颅内动脉瘤栓塞术操作规范

颅内动脉瘤栓塞术操作规范【适应证】1 破裂动脉瘤：如病人全身情况可耐受麻醉，技术可以达到治疗目的，可以行介入治疗。

Hess-Hunt分级I~III级应积极治疗，IV～V级应酌情处理；2 未破裂动脉瘤：病人全身情况可耐受麻醉，技术可以达到治疗目的，可以行介入治疗。

【禁忌证】1 全身情况不能耐受麻醉；2 目前介入技术不能达到治疗目的；3 病人和／或家属拒绝介入治疗；4 其它不适合进行介入治疗的情况。

【术前准备】血、尿常规、出凝血相、肝肾功能、心电图等常规检查。

CT，MRI/MRA（酌情），脑血管造影【操作方法及程序】1．动脉瘤囊内栓塞1）栓塞材料5～7F软头导引导管，导丝导引微导管（10、14、18系列），与微导管配套的微导丝（10、14、18系列），可控解脱弹簧圈和解脱系统，液态栓塞材料及其栓塞系统。

2）栓塞要点：a. 尽可能采用全麻；b. 全身肝素化（SAH后4小时之内除外）；根据造影结果选择1-2个最佳工作角度，使瘤颈和瘤体均显示最清楚；根据动脉瘤的位置及形态进行微导管塑形；微导管的操作要缓慢平滑地行进，不能跳跃式前进；微导管头端不能顶在动脉瘤壁上；弹簧圈的选择要根据动脉瘤测量结果，第一个弹簧圈的直径应该大于瘤颈，等于或稍大于瘤体最小径，尽可能长一些，使其在瘤内紧贴瘤壁盘成篮状；对于新近出血的小动脉瘤应该尽可能选择柔软的弹簧圈；弹簧圈的位置合适后要进行造影证实，确信无正常血管闭塞后再解脱；弹簧圈的填塞要尽可能致密。

2．球囊再塑形保护技术:1）.栓塞材料除上述材料外，需准备相应尺寸的保护球囊。

2）.栓塞要点：适用于宽颈动脉瘤。

液态栓塞剂栓塞时必须使用。

尽可能缩短球囊闭塞载瘤动脉的时间，一般每次不超过5分钟。

弹簧圈栓塞需尽量致密。

3．支架辅助技术：1）栓塞材料除上述材料外，需准备相应尺寸的自膨式支架或球囊扩张支架。

必要时使用保护球囊。

2）栓塞要点：适用于宽颈动脉瘤、梭形动脉瘤、夹层动脉瘤及动脉瘤附近载瘤动脉严重狭窄的病例。

中国颅脑疾病介入治疗麻醉管理专家共识

血压：高血压患者，收缩压低于160 mmHg 应避免使用硝普钠尼莫地平缓解脑血管痉挛
药名尼卡地平拉贝洛尔艾司洛尔
负荷量 0.1-0.2mg 0.1 mg/kg 0.5mg／kg
持续剂量 0.5-6.0 ug/kg/min
20-160mg/h 0.05-0.3mg/kg/h
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麻醉管理
首选全身麻醉降颅内压甘露醇 0.25~0.50 g/kg PETCO2 30~35mmHg Glu 4.4~11.1 mmol/L 不推荐低体温以互相讨论下，但要小声点
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急性缺血性脑卒中介入治疗的麻醉管理
颈动脉支架、椎一基底动脉支架植入术、急诊动脉溶栓术或联合机械取栓术
局麻、监护麻醉：患者清醒合作全身麻醉：不合作患者、大部分后循环脑卒中患者以
及饱胃
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血压管理
采用有创动脉压力监测，如果采用无创血压，至少3 min测量1次。血管再通前应维持收缩压在140～180 mmHg，舒张压<105 mmHg。过高(收缩压>200 mmHg)或过低(收缩压<120 mmHg) 的血压是患者不良预后的独立预测因素。诱导避免血压下降幅度超过基础值的20％，血管升压药物的选择应基于个体化，推荐使用去甲肾上腺素、去氧肾上腺素，对于心功能不全患者可给予正性肌力药物
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帕金森病脑深部电刺激术的麻醉管理
帕金森病脑深部电刺激术的靶点主要包括丘脑底核、苍白球腹后部以及丘脑腹中间核，此类手术患者I期在局麻下安装头架进行cT扫描，计算目标核团的靶点，然后进行微电极记录及刺激以确定靶点位置，监护麻醉或清醒镇静以消除患者紧张恐惧情绪，配合手术；电刺激疗效满意后进行Ⅱ期脉冲刺激器植入，全麻或复合头皮神经阻滞均可满足手术要求。