急性呼吸窘迫综合征ARDS诊断标准2019柏林 精选文档
急性呼吸窘迫综合征诊治规范(参考文本)
急性呼吸窘迫综合征诊治规范（参考文本）【病史采集】1、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）发病大多隐匿，容易被误认为是原发病的加重。
有的可急性起病。
2、典型症状为呼吸频率加快，呼吸窘迫。
可有咳嗽和咳痰，晚期可咳血水样痰。
神志表现为烦躁、恍惚或淡漠。
【体格检查】呼吸频率加快、呼吸窘迫，常>28／min，发绀显著，早期肺部无特殊，随着病情的发展可出现“三凹征”、肺部干、湿啰音。
【实验室检查】需做外周白细胞计数与分类、血气分析、X线检查和呼吸系统总顺应性测定。
【诊断】依据病史、呼吸系统临床表现及动脉血气分析等进行综合判断，尚无统一标准。
主要诊断依据：1、具有可引起ARDS的原发疾病。
2、呼吸频率加快或窘迫，>28／min。
3、低氧血症，PaO2<8kPa（60mmHg），或氧合指数（PaO2／FIO2）<300（PaO2单位为mmHg）。
4、X线胸片示肺纹理增多、模糊，或呈斑片状、大片状阴影。
5、除外慢性肺部疾病和左心功能衰竭。
典型的ARDS临床过程可分为四期：（1）I期：以原发病为主，可无呼吸窘迫征象。
（2）Ⅱ期：潜伏期（外观稳定期）。
多发生于原发病后6~48h内，呼吸频率增加，PaO2轻度降低，PaCO2降低，肺部体征及胸部X线无异常。
（3）Ⅲ期：急性呼吸衰竭期。
呼吸极度窘迫，肺部有干、湿啰音，胸部X线有小片状浸润影，以后可融合成实变影，PaO2明显下降。
（4）Ⅳ期：终末期。
进行性昏迷，PaO2急剧下降，PaCO2增高，继之心衰，周围循环衰竭，以至死亡。
须与心源性肺水肿、非心源性肺水肿、急性肺梗死及特发性肺间质纤维化相鉴别。
【治疗原则】1、控制感染严重感染是ARDS的首位高危因素，也是其高病死率的主要因素。
一旦发现临床感染征象，及时选用有效抗生素。
2、通气治疗（1）鼻导管和面罩吸氧多难奏效，当FiO2>0.5，PaO2<8.0kPa，动脉血氧饱和度<90％时，应予机械通气。
医院重症医学科急性呼吸窘迫综合征诊疗常规
医院重症医学科急性呼吸窘迫综合征诊疗常规【概念】急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是急性肺损伤（ALI）的最严重阶段，是指心源性以外的各种肺内外致病因素引起的肺泡-毛细血管炎症损伤为主要表现的临床综合症，常并发多器官功能衰竭。
【诊断】一、急性肺损伤（ALI）诊断标准：1、急性发病；2、氧合障碍，氧合指数（PaO2/FiO2）≤300mmHg；3、胸片可有或没有浸润性阴影；4、肺毛楔压（PCWP）≤18mmHg或无左心衰的表现。
二、ARDS诊断标准除氧合指数≤200mmHg，余同ALI。
三、ARDS柏林定义1、时间：已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内。
2、胸腔影像学改变：X线或CT扫描示双肺致密影，并且胸腔积液、肺叶/肺塌陷或结节不能完全解释。
3、肺水肿原因：无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰竭。
如果不存在危险因素，则需要进行客观评估（例如超声心动图）以排除流体静力型水肿。
4、氧合状态：（1）轻度：PaO2/FIO2=201~300mmHg，且呼气末正压（PEEP）或持续气道正压（CPAP）≤5cmH2O （2）中度：PaO2/FIO2=101~200mmHg，且P EEP≥5cmH2O（3）重度：PaO2/FIO2≤100mmHg，且PEEP≥10cmH2O如果海拔高于1000m，校正因子应计算为PaO2/FIO2×（大气压力/760）。
【处理】治疗关键在于原发病因，如：处理好各种创伤、尽快控制感染、制止炎症反应对肺进一步损伤，更紧迫的是要及时纠正患者的严重缺氧，赢得治疗原发病的时间。
由于目前ARDS发病机制尚不十分清楚，故治疗主要是支持性措施。
一、病因治疗如充分引流感染病灶脓液，纠正休克、骨折的固定等；积极控制感染，联合使用抗生素，减少耐药菌株产生。
二、肺外脏器功能的支持治疗ARDS病人多数有肺外脏器功能不全或衰竭，事实上ARDS患者多死于多脏器衰竭（MOF），故肺外脏器功能支持非常重要。
急性呼吸窘迫综合征ARDS
以除外因为静水压增高所致肺水肿
氧合状态b 轻 度
中度
重度
PEEP or CPAP 5cmH20时 200 <PaO2/FiO2≤300
PEEP 5cmH20时 100 <PaO2/FiO2≤200
PEEP 5cmH20时 PaO2/FiO2≤100
a 胸片或CT b 如海拔高高超出1千米要做校正PaO2/FiO2（大气压/760） c 轻型病人可考虑无创通气
当常规临床治疗无效时，能够考虑进行HFPV（普通推荐，72%
同意率）。 急性呼吸窘迫综合征ARDS
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氧合目标
• 氧合以及通气理想目标，应该依据机械通气支持可能造成氧
中毒或其它损害风险来进行滴定评定（强烈推荐）。对于轻
急性呼吸窘迫综合征ARDS
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影像学检验
• 胸部影像学上出现与急性肺实质病变一致 新浸润影，是诊疗pARDS必要条件（强烈推 荐）
急性呼吸窘迫综合征ARDS
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监测氧合方法（低氧血症确实定）
• 对于进行有创通气治疗患者，推荐氧合指数（OI） （[FiO2×平均气道压（Paw）×100]/PaO2）作为 肺疾病严重程度主要指标，优于P/F比值。对于接 收无创面罩通气（CPAP或者BiPAP模式）且CPAP不 小于5cmH2O患者，P/F比值应该用于诊疗pARDS。 对于接收有创机械辅助通气患者，当OI指数无法 取得时，应用血氧饱和度指数（OSI） （[FiO2×Paw×100]/SpO2）评定儿童低氧血症来 对患者pARDS风险程度进行分层。对于接收无创面 罩通气（CPAP或者BiPAP模式）且CPAP大于5 cmH2O患者，当P/F比值无法获取时，氧饱和度 /FiO2能够作为pARDS诊疗指标（强烈推荐）。
ards的柏林定义及诊断标准
ARDS（急性呼吸窘迫综合征）是一种严重的急性肺损伤，其主要特征是肺泡受损，导致肺功能急剧下降，最终影响氧气进入血液。
ARDS 通常是由肺部感染、创伤、烧伤、败血症或严重创伤引起的。
根据柏林定义，ARDS的诊断标准包括以下几点：
1. 患者必须有急性起病的呼吸衰竭
2. 胸部X光或CT显示肺部浸润影
3. 呼吸功能指标：动脉氧分压/吸入氧浓度（PaO2/FiO2）比值小于300mmHg，且对ARDS的分级进行更细致的量化评估，分级标准具体取决于患者是否处于正压通气状态、呼吸暴力和PEEP水平等。
这些诊断标准有助于确保对ARDS的准确诊断和及时治疗。
治疗方面包括呼吸支持、氧疗和可能的肺保护性通气策略，以及治疗潜在的引发因素，如感染和创伤。
急诊急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征诊疗常规
急诊急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征诊疗常规
急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）是指心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性、缺氧性呼吸衰竭。
【诊断标准】
1.有发病的高危因素直接肺损伤因素：严重肺感染、胃内容物吸入、肺损伤、吸入有毒气体、淹溺、氧中毒等；间接肺损伤因素：脓毒症、严重的肺胸部创伤、严重胰腺炎、大量出血、体外循环、DIC等。
2.急性起病呼吸频数和（或）呼吸窘迫。
3.低氧血症ALI时动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FIO2）≤40kPa（300mmHg）;ARDS时PaO2/FIO2≤26.7kPa（200mmHg）或临床上能除外心源性水肿。
【治疗原则】
1.积极治疗原发病及危险因素
2.尽快纠正缺氧当鼻导管吸氧无效时，应尽早应用机械通气，采用容量辅助控制通气方式，早期应用PEEP能增加肺的功能残气量，防止肺泡萎陷，PEEP从0.29～0.49kPa（3～
5cmH2O）开始，根据病情逐步增加，0.98kPa（10cmH2O）的压力是比较安全的，最高不超过1.76kPa（18cmH2O）。
3.控制液体入量，纠正电解质失衡每天输入量不超过
1500～2000ml范围，保持500～1000ml的液体负平衡。
4.肾上腺皮质激素可减轻肺泡上皮和毛细血管内皮细胞的损伤，在无禁忌证的情况下，可早期使用3～4d，氢化可的松400～600mg/d或地塞米松20～40mg/d或甲泼尼龙30mg/（kg·d）。
5.合并症的治疗ARDS患者晚期大多合并细菌感染，要合理选用抗生素，预防消化道出血、心律失常、肾衰竭、DIC 及气胸、纵隔气肿的发生。
6.其他包括营养支持、加强护理等。
2019 ARDS诊疗规范
急性呼吸窘迫综合征概述急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是由肺内原因和/或肺外原因引起的，以顽固性低氧血症为显著特征的临床综合征，因高病死率而倍受关注。
急性呼吸窘迫综合征的病因繁多，不同病因所致急性呼吸窘迫综合征发病机制也各有不同。
临床表现多呈急性起病、呼吸窘迫、以及难以用常规氧疗纠正的低氧血症等；目前，国际上多采用“柏林定义”对ARDS 作出诊断及严重程度分层，并需与多种疾病进行鉴别诊断。
病因急性呼吸窘迫综合征的病因包括肺内原因和肺外原因两大类。
肺内原因包括：肺炎、误吸、肺挫伤、淹溺和有毒物质吸入；肺外因素包括：全身严重感染、严重多发伤（多发骨折、连枷胸、严重脑外伤和烧伤）、休克、高危手术（心脏手术、大动脉手术等）、大量输血、药物中毒、胰腺炎和心肺转流术后等。
此外，按照致病原不同，ARDS的病因也可以分为生物致病原和非生物致病原两大类：生物致病原主要包括多种病原体，如细菌、病毒、真菌、非典型病原体和部分损伤相关分子模式（DAMPs）、恶性肿瘤等；非生物致病原主要包括酸性物质、药物、有毒气体吸入、机械通气相关损伤等。
临床表现急性呼吸窘迫综合征起病较急，可为24～48小时发病，也可长至5～7天。
主要临床表现包括：呼吸急促、口唇及指（趾）端发绀、以及不能用常规氧疗方式缓解的呼吸窘迫（极度缺氧的表现），可伴有胸闷、咳嗽、血痰等症状。
病情危重者可出现意识障碍，甚至死亡等。
体格检查：呼吸急促，鼻翼扇动，三凹征；听诊双肺早期可无啰音，偶闻及哮鸣音，后期可闻及细湿啰音，卧位时背部明显。
叩诊可及浊音；合并肺不张叩诊可及实音，合并气胸则出现皮下气肿、叩诊鼓音等。
诊断及鉴别诊断目前，国际多采用“柏林定义”对ARDS作出诊断及严重程度分层。
ARDS的柏林定义：1.起病时间已知临床病因后1周之内或新发/原有呼吸症状加重；2.胸部影像即胸片或CT扫描，可见双侧阴影且不能完全用胸腔积液解释、肺叶/肺萎陷、结节；3.肺水肿其原因不能通过心衰或水负荷增多来解释的呼吸衰竭，如果没有危险因素，就需要客观评估排除静水压水肿；4.缺氧程度①轻度：200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHg，PEEP或CPAP≥5cmH2O，轻度ARDS组中可能采用无创通气；②中度：100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHg，PEEP≥5cmH2O；③重度：PaO2/FiO2≤100mmHg，PEEP≥5cmH2O，说明：如果所在地区纬度高于1000米，应引入校正因子计算：[PaO2/FiO2(气压/760)]。
急性呼吸窘迫综合征ARDS诊疗标准专家讲座
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第15页
柏林ARDS概念
❖ 应用新标准 ARDS 分度对上述病例进行系统分析发觉， ARDS 病死率
轻度为 27% ( 95% CI 为 24% ～30%) ， 中度为 32% ( 95% CI 为 29% ～ 34%) ， 重度为45%( 95%CI 为42% ～ 48%) ， 三者比较差异有统计学意义 ( P ＜ 0． 001) 经与 AECC 标准进行统计学分析发觉，
浸润性病变了 解 可能不一致
PAWP 经典ARDS患
者可因胸膜 压高或快速 液体 复苏而
使 PAWP增加
急性呼吸窘迫综合征ARDS诊疗标准
第9页
概述
❖ 年柏林关于ARDS定义（诊疗标准）对以前 ARDS诊疗标准作了一定修改和补充。
❖ 会议是由欧洲危重病医学学会发起，并得到美 国胸科学会和美国危重病医学学会认可。
急性呼吸窘迫综合征ARDS诊疗标准
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ARDS了解
❖ AECC 中两肺浸润影指肺水肿， 包含轻度 小叶性肺水肿 须 防止待全肺呈 大白肺 时才诊疗肺水肿， 我国多数单位有这 种倾向， 大白肺 时方诊疗为时已晚， 已延误抢救时机 。
❖ 据国外统计 ARDS 患者胸片展现 大白肺改变， 大约只占 10% 故当 pa ( O2 ) /FiO2 ＜ 300 mmHg时即须注 意胸片有没有渗出影， 只要两侧都有渗出影， 就应高度怀 疑 ALI， 若 pa ( O2 ) /FiO2 ＜ 200 mmHg， 须高 度怀疑ARDS。
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)柏林标准
氧合指数
轻度
200 mmHg <PaO2/FiO2≤300mmHg withPEEP or CAPA≥5cmH2O
中度
100 mmHg <PaO2/FiO2≤200mmHg with PEEP≥5cmH2O
重度
PaO2/FiO2≤100mmHg with PEEP ≥ 5cmH2O
误解201-300mmHg为ALI
氧合指数
PaO2/FiO2≤200mmHg，未考虑PEEP水平
不同的PEEP及FiO2，
PaO2/FiO2也不同
胸片
双肺弥漫性浸润
缺乏客观评价指标
PAWP
PAWP≤18mmHg,无左心房高压
ARDS及高水平PAWP可同时存在，PAWP有不确定性
危险因素
无
未考虑
The AECC definition-limitatioins and methods to address these in the Berlin definition
AECC definition
AECC limitations
Addressed in Berlin defintion
timing
Acute onset
No definition of acute
ALI category
All patients with PaO2/FiO2<300mmHg
Misinterpreted as PaO2/FiO2=201-300,leading to confusing ALI/ARDS term
是否有更科学的分类
氧合指数
PaO2/FiO2≤200mmHg，未考虑PEEP水平
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ARDS 介绍
ARDS理解
? AECC 中两肺浸润影指肺水肿， 包括轻度 小叶性肺水肿 须 避免待全肺呈 大白肺 时才诊断肺水肿， 我国多数单位有这 种倾向， 大白肺 时方诊断为时已晚， 已延误抢救时机 。
? 据国外统计 ARDS 患者胸片呈现 大白肺改变的， 大约只 占 10% 故当 pa ( O2 ) /FiO2 ＜ 300 mmHg 时即须 注意胸片有无渗出影， 只要两侧均有渗出影， 就应高度怀 疑 ALI ， 若 pa ( O2 ) /FiO2 ＜ 200 mmHg ， 须高 度怀疑ARDS 。
氧合状态b
轻度
中度
重度
200 ? PaO2/FiO2≤300 with 100 ? PaO2/FiO2≤200 with PaO2/FiO2? 100 with
PEEP or CPAP ? 5cmH20c
PEEP ? 5cmH20
PEEP ? 5cmH20
a 胸片或CT b 如海拔高高超过1千米要做校正PaO2/FiO2? （大气压/760） c 轻型病人可考虑无创通 气
? 若能确诊胸片渗出影为肺水肿， 则可确诊 ALI /ARDS ? 肺水肿的胸片诊断有赖于医师丰富的阅片经验，不同的医师
阅片结果往往会出现差异
ARDS 理解
? 机械通气仍是ARDS 最常用和最有效的手段，自呼吸机应用 于ARDS 后，使其死亡率由最初的90% 降至70% 左右， 辅以其他的治疗措施可使死亡率降至 50% 以下。
PAWP 典型的ARDS
患者可因胸膜 压高或快速的 液体 复苏而
使 PAWP增加
概述
? 2019 年柏林关于ARDS 的定义（诊断标准） 对以前的ARDS 的诊断标准作了一定的修改和 补充。
? 会议是由欧洲危重病医学学会发起，并得到美 国胸科学会和美国危重病医学学会认可。
? 文章发表：Intensive Care Med (2019)38:1573-1582
? 最佳的诊断标准应是能够确认其具备肺泡 -毛细 血管屏障的破坏及透明膜的形成， 但在临床上 无法做到这点
ARDS理解
? 20 世纪 70 － 80 年代初期， 人们根据 Ashbaugh 等 病例报告， 认为 ARDS 至少应包括以下几个方面: ( 1) 严 重呼吸困难、 呼吸急促; ( 2) 顽固性低氧血症， 吸氧不能纠正; ( 3) 肺顺应性下降; ( 4) 胸片示弥散性肺泡浸润影 ; ( 5) 尸检时肺部充血、 不张， 间质及肺泡出血及水肿， 肺透明膜形成。这一标准为最原始的标准 ==== 无确切数值，临床难以诊断
柏林2019-ARDS的治疗流程
强加步逐施措疗治
体外膜肺
体外清除CO2
高频通气
腑卧位通气
无创通气 低-中等水平 PEEP
神经肌肉阻滞剂 高水平等水平 PEEP
低潮气量通气
损伤程度逐渐增加
轻度 ARDS
中度 ARDS
重度 ARDS
300
250
200
150
100
50
PaO2/FiO2 氧合指数
柏林ARDS 的概念
引起ARDS 的危险因素
柏林ARDS 的诊断标准
时限 胸部影像a 肺水肿原因
发病一周以内，有已知的呼吸系统受损的临床表现或新/加 重的呼吸系统症状 双肺透光度减弱-不能完全用肺内液体漏出，大叶/肺不 张，或结节病变解释的
呼吸衰竭不能完全用心衰或液体输入过多解释的； 在没有危险因素存在的情况下，需要做客观的检查（如： 心脏超声）以除外由于静水压增高所致的肺水肿
按照严格标准每日观察，（双肺侵润 病变）其敏感性为 84%，特异性为51%
ARDS 有待完善
AECC-ARDS有关质疑
氧合指数
胸片
PAWP
氧合指数 （PaO2/FiO2）可 因吸氧浓度的不同 和呼吸机参数的变 化而变化特别是 PEEP。
胸片：阅片者 （临床医师， 放 射医师）对 浸润性病变的 理解 可能不一 致
? 2019 年全国小儿流行病学协作组调查研究表明： ARDS 患 病率1.42%( 占PICU) ，病死率为62.9%
Hale Waihona Puke ARDS 理解? 近年来， 全球应用 AECC ALI /ARDS 诊断标准进行了 大量的临床研究， 尤其是北美 ARDS 协作网进行了大量 的研究， 如： 1、小潮气量研究、 2、保守补液研究 3、 高PEEP 研究 4、 肺复张研究 5、糖皮质激素研究［19 ］均由
柏林ARDS 诊断标准制定原则
柏林ARDS的概念
? ARDS 是一种与暴露于危险因素有关的急性弥漫性 肺损伤。特点是由于肺部炎症导致肺血管的通透性 增加和含气肺组织的减少。这一临床综合征的明显 特征是低氧血症和双肺的透光度减低。并伴有一系 列生理机能的紊乱，包括：混合肺静脉血增多，生 理死腔增多，呼吸系统顺应性下降。形态学最明显 的特征是在急性期肺水肿，炎性变化，肺透明膜形 成和肺泡出血（例如：弥漫性肺泡损害）
ESICM
ALRODGS O
急性呼吸窘迫综合征 （ARDS ）诊断标准
2019年柏林会议解读
The Berlin definition of ARDS: an expanded rationale, justification, and supplementary material
LOGO
ARDS 理解
? ARDS 是由各种内源性及外源性损伤因素导致肺泡毛细血管屏 障严重受损， 产生间质性水肿及肺泡水肿， 并在肺泡表面形成 透明膜， 进展为肺纤维化。
? 这种水肿为富含蛋白的渗出性肺水肿，与心源性肺水肿有本质的 区别。
? 产生一系列临床症状， 如呼吸急促、呼吸窘迫、 顽固性低氧血症、 进行性低氧血症等。
? 该协作网进行， 他们均采用 AECC ALI /ARDS 诊断标准 进行研究， 有效推动了 ARDS 救治技术的进步
AECC-ARDS有关质疑
急性发病的呼吸衰竭 -时限？ ALI 的标准可能使临床医师理解错误
回顾性分析病人，结合尸解有弥漫性 肺泡损伤，按照标准，其敏感性为 75%， 特异性为84%
? 应用新标准的 ARDS 分度对上述病例进行系统分析发现， ARDS 病死率 轻度为 27% ( 95% CI 为 24% ～30%) ， 中度为 32% ( 95% CI 为 29% ～ 34%) ， 重度为45%( 95%CI 为42% ～ 48%) ， 三者比较差异有统计学意义 ( P ＜ 0． 001) 经与 AECC 标准进行统计学分析发现，