肺弥漫性疾病-多发结节样病变HRCT分析
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孤立结节和弥漫结节性肺疾病的影像及临床鉴别诊断
男，47岁,右胸疼及关节疼伴发热 10天 肺CT：两侧肺内弥漫分布大小不 等类圆形，结节影，密度均匀， 边缘清晰，左肺下胸膜可见巨大 不规则块影，紧贴胸壁 诊断：转移癌
男，55岁，03年发热，5月21 日痰中带血丝，04年6月左上 肢瘫 肺CT：5月21日肺内多发结节 影，口服激素后阴影消失，03 年12月双肺再次出现结节影， 04年6月颅内出现病灶,, 诊断：淋巴瘤样肉芽肿 2003.6.16
支 气 管 镜 检 查 透视 引导 淋巴结行TBNA
检查上气道 和支气管树
纵隔淋巴结 TBNA 分期 立 即 行 细 胞 学 检 查
免疫细胞化学
电子 显微镜 微生物 培养
重 复 取 样
不能诊断 诊断 径 终止
Байду номын сангаас
经支气管 活检 (3-5)
不能诊断 经 皮 途
对于手术有良好适应征的患者 毫不耽搁地切除所有结节
肺
科
放 射 科
细胞病理科
女60岁 干咳伴活动后气短2个月肺CT：双肺透过度减低，呈磨玻璃样 改变，伴纵隔淋巴结肿大诊断：肺泡癌
女44岁 刺激性干咳1个月。体重2个月下降5kg化验：血CEA158.8ug/L BALF:发现瘤细胞肺CT：双肺弥漫性小结节影，纵隔淋巴结肿大，融合， 诊断：右肺上叶肺癌伴肺内转移
女75岁 发热1个月伴盗汗、乏力，2002年患慢淋,断用免疫抑制剂和激素。 肺CT：双肺弥漫粟粒结节影诊断：粟粒型肺结核
患者，王某，17岁，养鸽子三个月，呼吸困难两周。
男50岁 咳嗽3-4年，咳少量白痰伴活动后气短 肺CT：双肺弥漫分布囊状透 光区，右侧气胸 诊断：泛发性细支气管炎（DPB）
肺泡微结石症
诊断步骤和方法
肺HRCT和PET-CT： 发现和确定肺结节有较高的诊断率 但不能很好分辩良恶性 获取病理方法和手股: 经支气管镜 经皮肺活检 外科手术
临床实践中弥漫性肺疾病的诊断PPT医学课件
肺功能
病例12：患者 女 47岁 间断咳嗽1年伴咯血半月 肺功能：混合性通气功能障碍
LAM
肺功能
DPLD大部分肺功能表现为弥散障碍和限制性通气功 能障碍。
部分肺功能表现有混合性通气功能障碍（病影响终末 细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊）： COP、HP、PLCH、LAM、RB
闭塞性细支气管炎反复仅表现为阻塞性通气功能障碍
情程度[1]
[1]Sverzellati N ，Radiol Med JT 2010 115(4):526-538
2011ATS/ERS/JRS/ALAT《循证指南》
HRCT的典型UIP所见至关重要，标准必须包括：
① 病变主要位于胸膜下和肺底部； ② 病变呈网格状； ③ 蜂窝状病变，伴或不伴牵拉性支气管扩张； ④ 无7种不符合UIP表现的任何一种。
病史
环境接触
明确职业环境接触史 隐性环境接触史
病例1：
患者 女 38岁 接触油菜花后出现咳嗽 胸闷 呼吸困难
病例1
病例1
肺功能：
弥散障碍、限制性通气功能障碍
BALF：
淋巴细胞分类明显增多
病例1
病史
病例1：
患者 女 38岁 接触油菜花后出现咳嗽 胸闷 呼吸困难
CT
肺功能
BALF
PTC活检
临床实践中弥漫性肺疾病的诊断
弥漫性肺疾病(DPLD)
概念 分类 诊断流程 临床诊断困惑 如何充分利用临床实践 小结
概念
狭义肺间质：肺泡上皮基底膜 与毛细血管内皮基底膜之间的 间隙。
广义肺间质--包括狭义肺间质 、肺泡壁、血管、淋巴组织、 甚至终末细支气管。
概念
ILD
DPLD
艾滋病胸腹部影像诊断图谱(第2版)第18章AIDS肺弥漫粟粒结节的CT诊
第18章 AIDS肺弥漫 粟粒结节的CT诊断及鉴别诊断艾滋病最常见的并发症是肺部的机会性感染，肺粟粒结节是常见的病变形态，肺弥漫粟粒结节是其表现形式之一。
肺内小结节指直径在10mm以下的结节病变，肺粟粒结节指直径在3mm以下的微小结节。
肺弥漫粟粒结节是肺弥漫性病变的一种，此征象见于多种疾病，其分布类型有随机分布及小叶中心分布，部分病例可以为二者并存；随机分布提示肺内病变为血行播散，小叶中心分布提示肺内病变为支气管播散，随机分布与小叶中心分布并存，提示肺内病变为血行播散与支气管播散并存。
文献报道非AIDS患者发生在肺内的多发小结节疾病以肺转移瘤、肺结核、结节病、尘肺等较多见，AIDS患者发生在肺内的多发小结节或弥漫粟粒结节以急性血行播散型肺结核（Acute miliary pulmonary tuberculosis，AMPT）、血源性真菌感染多见。
笔者将本院近年收治的220例AIDS合并双肺弥漫粟粒结节患者中经培养及病理组织学检查确诊的112例胸部HRCT表现进行分析研究，本研究中以结核分枝杆菌、马尔尼菲青霉菌感染最多见。
肺结核是AIDS患者最常见的机会性感染之一，肺结核可以发生在HIV感染后的任何阶段，AIDS合并AMPT常常发生在CD4+ T细胞计数降至200/ul以下时，肺弥漫粟粒结节以AMPT最多见。
本研究中有57例为结核分枝杆菌感染的AIDS合并肺弥漫粟粒结节，其弥漫粟粒结节分布类型以随机分布为主，部分为小叶中心分布，部分为随机分布与小叶中心分布并存。
其中38例出现纵隔、肺门淋巴结肿大，31例出现胸腔积液。
笔者2014年有关AIDS合并鸟－胞内分枝杆菌（MAC）感染的胸部影像学研究表明AIDS合并MAC也可出现双肺弥漫粟粒病灶，以随机分布为主。
AIDS合并肺部的真菌弥漫粟粒结节多为肺侵袭性真菌感染；真菌感染有一定的好发地域，如马尔尼菲青霉病即为与地理分布有关的特殊的机会性感染，由感染马尔尼菲青霉菌所致，局限流行于东南亚以及中国南部地区，根据笔者所在医院统计，马尔尼菲青霉菌是最常见的条件致病真菌之一。
肺部疾病的CT表现与征象
•
肺部疾病的CT的表现与征象
网格影
• 交错的线状阴影，呈筛孔状、网状 • 与一组疾病相关
特发性间质性肺炎（UIP、DIP、 AIP、 NSIP、 LIP） 特发性肺纤维化（IPF） 胶原血管病 药源性肺病 放射性肺炎及纤维化 石棉肺
SLE 细网格影
特发性间质性肺炎
• 一组原因不明的疾病 • 包括 • UIP（寻常型间质性肺炎） • DIP（脱屑型间质性肺炎） • AIP（急性间质性肺炎） • NSIP（非特异性间质性肺炎） • LIP（淋巴性间质性肺炎）
女性，53岁，淋巴管肌瘤病。两肺弥漫薄壁囊性 改变。
小叶中心型肺气肿，中央点征（白箭），肺大泡（p）
牙龈癌肺内 多发囊性转 移
结节
• • • • 大小：结节、小结节、微结节、粟粒结节 多发，1mm~1cm 密度：致密、磨玻璃密度 形态：边缘（光滑/不规则、清楚/模糊）、 有/无空洞 • 分布：随机分布、淋巴管周围分布、小叶 中心性分布
结节病
49岁女性，结节病二期。HRCT示两肺弥漫结节， 淋巴道周围分布，胸膜可见结节，中轴间质增厚、 不规则，右肺门增大
树芽征
• 小叶中心结节+管道影（细支气管扩张， 填充有粘液、脓液、其他物质） 树 芽征 • 见于：支气管播散炎症、过敏性支气管肺 曲霉菌病、囊性纤维化、吸入性病变、哮 喘、弥漫性泛细支气管炎、机化性肺炎
结节状
癌性淋巴管炎 淋巴瘤肺浸润 结节病 矽肺/煤工肺 淀粉样变
不规则
纤维化 石棉肺 慢性过敏性肺炎
两侧胸腔积液+斑片实变+磨玻璃密度影+小叶间隔均匀增厚 肺泡性肺水肿
男性，23岁，左侧大量胸水。HRCT示右上叶 尖段斑片影，可见支气管气像，腺癌。
肺部疾病的CT的表现与征象
网格影
• 交错的线状阴影，呈筛孔状、网状 • 与一组疾病相关
特发性间质性肺炎（UIP、DIP、 AIP、 NSIP、 LIP） 特发性肺纤维化（IPF） 胶原血管病 药源性肺病 放射性肺炎及纤维化 石棉肺
SLE 细网格影
特发性间质性肺炎
• 一组原因不明的疾病 • 包括 • UIP（寻常型间质性肺炎） • DIP（脱屑型间质性肺炎） • AIP（急性间质性肺炎） • NSIP（非特异性间质性肺炎） • LIP（淋巴性间质性肺炎）
女性，53岁，淋巴管肌瘤病。两肺弥漫薄壁囊性 改变。
小叶中心型肺气肿，中央点征（白箭），肺大泡（p）
牙龈癌肺内 多发囊性转 移
结节
• • • • 大小：结节、小结节、微结节、粟粒结节 多发，1mm~1cm 密度：致密、磨玻璃密度 形态：边缘（光滑/不规则、清楚/模糊）、 有/无空洞 • 分布：随机分布、淋巴管周围分布、小叶 中心性分布
结节病
49岁女性，结节病二期。HRCT示两肺弥漫结节， 淋巴道周围分布，胸膜可见结节，中轴间质增厚、 不规则，右肺门增大
树芽征
• 小叶中心结节+管道影（细支气管扩张， 填充有粘液、脓液、其他物质） 树 芽征 • 见于：支气管播散炎症、过敏性支气管肺 曲霉菌病、囊性纤维化、吸入性病变、哮 喘、弥漫性泛细支气管炎、机化性肺炎
结节状
癌性淋巴管炎 淋巴瘤肺浸润 结节病 矽肺/煤工肺 淀粉样变
不规则
纤维化 石棉肺 慢性过敏性肺炎
两侧胸腔积液+斑片实变+磨玻璃密度影+小叶间隔均匀增厚 肺泡性肺水肿
男性，23岁，左侧大量胸水。HRCT示右上叶 尖段斑片影，可见支气管气像，腺癌。
弥漫性肺疾病
何謂瀰漫性肺疾病
1.X 光 兩 肺 呈 現 瀰 漫 性 的 變 化 ， 如 細 點 (micronodular)、 細線 、 細線(linear)、 細網 、 細網(reticular)、 、 毛玻璃(groundglass)、肺泡充實 毛玻璃 、 肺泡充實(air space filling)、 、 多發囊狀(multiple cystic)及蜂巢狀 及蜂巢狀(honeycomb)的 多發囊狀 及蜂巢狀 的 影像 2.病理變化主要在周邊的呼吸道，包含肺泡、間質、 病理變化主要在周邊的呼吸道， 病理變化主要在周邊的呼吸道 包含肺泡、間質、 肺 毛 細 管 、 細 支 氣 管 (bronchiole) 、 細 動 脈 (arteriole)、淋巴管等部位 、 3.歐洲稱肺泡炎 歐洲稱肺泡炎(alveolitis)， 習慣稱 歐洲稱肺泡炎 ， 習慣稱interstitial lung diseases
瀰漫性肺疾病的範疇( 瀰漫性肺疾病的範疇(Ⅳ)
病因未明確無肉芽腫者(unknown cause , non-granuloma) 三.病因未明確無肉芽腫者 病因未明確無肉芽腫者 1.不明原因間質性肺炎 不明原因間質性肺炎(idiopathic interstitial pneumonia , IIP) 不明原因間質性肺炎 Idiopathic pulmonary fibrosis(IPF) Usual interstitial pneumonia(UIP) Desquamative interstitial pneumonia(DIP) Respiratory bronchiolitis associated interstitial lung disease(RBILD) Bronchiolitis obliterans(BO) Bronchiolitis obliterans related organizing pneumonia (BOOP) Acute interstitial pneumonitis (AIP)-Hamman-Rich syndrome Non-specific interstitial pneumonia (NSIP) 2.膠原疾病 膠原疾病(collagen vascular disease) 膠原疾病 全身性紅斑狼瘡(Systemic lupus erythematosus , SLE) 全身性紅斑狼瘡 進行性全身硬化症(progressive systemic sclerosis , PSS) 進行性全身硬化症 多發性肌肉炎、皮肌炎(polymyositis , dematomyositis) 多發性肌肉炎、皮肌炎 類風濕性關節炎(rheumatoid arthritis , RA) 類風濕性關節炎
实用胸部高分辨率CT诊断学--第3章--结节性肺部疾病
（三）与肺组织结构相关的特定分布部位
• 在HRCT上评估弥漫性结节性肺部疾病时， 主要应观察结节的特定分布部位，这有助于缩 小鉴别诊断范围、理解疾病播散的病理生理学 改变。综合分析临床资料、结节的上下叶分布 优势和结节形态等，可以做出明确诊断。即使 不能明确诊断，也有助于指导下一步检查方法 的选择。 • 在HRCT上，小结节有3种可区分的特定分布 类型：①淋巴管周分布；②随机分布；③小叶 中心性分布。识别这3种分布类型是判读结节性 肺部疾病HRCT表现的基础。在判断结节的分布 类型和鉴别诊断方面，HRCT的准确率高达90 %～95%。
第3章
• 结节性肺部疾病
•
结节性弥漫性肺部疾病（直径小于1cm） 反映了疾病分类中的多种病变。一般来说， HRCT可以提供可能性诊断、指导下一步的 诊断性检查。对某些病例，HRCT可以做出 明确的诊断。
一、HRCT对于结节性肺部疾病的评估
• 评估主要是根据结节的几种表现特征包括 结节的上下肺分布情况、结节的形态和密度、 与肺组织结构相关的特定分布部位。 （一）结节的上下肺分布情况 • 结节的上下肺分布情况有助于结节性肺部 疾病的鉴别诊断（表3-1）。某些疾病，如结节 病和其他肉芽肿性疾病，以肺上叶分布为主 （图3-1 A-C），而另一些疾病，如血源性转移 瘤，以肺下叶分布为主（图3-2A-B）。但是， 仅根据结节的上下肺分布情况不足以做出正确 诊断，而必须结合其他HRCT表现。结节的上下 肺分布情况在不同疾病中存在交叉重叠，在同 一种疾病的不同患者中也可能表现不同。
•
在肺中央区，支气管血管周围的结节邻近 大支气管和血管（图3-4 A，绿点结节），使支 气管壁和血管壁呈结节样外观，或可见簇状结 节。在紧邻的胸膜面或叶间裂可见胸膜下结节 或簇状结节形成的“斑块”或团块（图3-4 A， 黄点结节）。小叶间隔结节使小叶间隔呈“串 珠样”表现（图3-4A，红点结节）。在肺小叶 中心，支气管血管周围的结节与小气道和血管 相关，使小叶中央动脉呈结节样或“串珠样” 外观，或可见小叶中心的簇状小结节（图3-4A， 蓝点结节）。淋巴管周病变的结节并非累及上 述所有区域且累及程度不同。对单个肺小叶来 说，淋巴管周病变可以表现为小叶中心性结节 或小叶间隔结节。
肺高分辨率CT(HRCT)扫描技术及临床应用
而定，我们认为一般选2mm(也有人认为 1.5mm)就完全满足HRCT的诊断要求；
3－5mm层厚是界于薄层与常规CT层 厚之间，故称之为亚薄层CT扫描。在某 些情况下如2cm大小肺内结节、较大的 肺内弥漫性病变，亚薄层扫描亦能满足 诊断需要。
右肺周围型肺癌（HRCT）
右 肺 孤 立 型 肺 泡 细 胞 癌
在显示血管、叶及段支气管、小叶结构以及显示网
状蜂窝状阴影、小叶间隔异常增厚、肺内小结节灶 上与高曝光量HRCT图像无显著差别。 但是对轻度周围性支气管扩张、细微的磨玻璃 阴影以及轻度肺气肿等，高曝光量HRCT优于低曝光
量HRCT。
近年来研究结果表明低剂（mA)HRCT 可作为早期肺癌普查的最重要手段； 但也有学者认为高曝光量HRCT是肺 部疾病定性的主要手段，而低曝光量 HRCT只是作为一种补充的检查方法,但是 未来CT检查的发展方向。
HRCT(骨算法)
常规CT(常规算法)
4．仟伏值(kV)和毫安(mA)与图像噪声
(1)图像噪声与kVp和mA的关系
CT图像噪声大小直接影像图像质量，噪声 大图像质量差，噪声小图像质量好。噪声的 大小与扫描时间长短、kV峰值、mA和被检人 胸壁厚度有关。
如果病人胸壁厚度和扫描时间不变的话， 改善图像噪声唯一的方法就是增加kVp和mA值。
肺高分辨率CT(HRCT)扫 描技术及临床应用
病是“诊”好的，还是“治”好
的？
合理治疗的前提是科学的诊断!
CT：右下肺小肺扫描
HRCT靶扫描 胸膜凹陷征
冠状和矢状位重建示小结节
VR显示结节呈类圆形，边界清楚光滑，无毛刺征及 分叶征，显示较为直观；术后病理: 类癌, 细胞圆形、 卵圆形，大小形状较一致，胞浆丰富，嗜酸碱性，核 深染（HE染色 ×200）
肺部常见疾病CT读片
阻塞性肺不张、肺炎、肺气肿，支气管粘液栓
（2）周围型：发生于段以下支气管，病理形态为肺野内 结节和肿块，可形成空洞，肺上沟瘤又称肺尖癌
（3）弥漫型：7页
中心型 影像表现
早期中心型肺癌
最轻易漏诊 一、纤维支气管镜 特点：
1.可直视到支气管内新生物，2.明确肿瘤部位。3.可病理活检和刷检。 4.中央型阳性率高，
镜下征象： 直接征象：支气管壁结节状、菜花样、溃疡等浸润性病变 间接征象：声带麻痹，隆突增宽，管壁僵硬，局部受压变形
二、影像： 依赖于薄层或HRCT，MPR重建，显示叶或段支气管腔内结 节，壁厚
早期表现：壁不足厚、不规则、管腔狭窄、亚段支气管粘液栓、阻塞性 肺炎、阻塞性肺气肿。看到阻塞性肺炎及支气管粘液栓后向近端看， 管壁是否增厚。
呼吸性细支气管和肺泡管 累及下叶，与抗胰蛋
中心
白酶缺乏相关。
肺小叶中心点状或 肺实质密度广泛性减低，
者线状密度增高影， 病变肺血管直径减小，严
代表小叶内动脉， 充气扩张远端气道
重时可与小叶中心性肺气 肿并存并融合。
第17页
大叶性肺炎
肺泡充实性病变，渗出性 病理基础为肺泡腔大部分或全部气体被液体及细
第5页
正常胸片
肺部常见疾病CT读片
第6页
正常胸片
肺部常见疾病CT读片
第7页
常见肺密度改变
高密度： 实变 间质性 结节或团块 肺不张
n 低密度： 气胸 肺气囊
肺部常见疾病CT读片
第8页
常见胸片表现：肺密度增加
肺部常见疾病CT读片
第9页
常见胸片表现：肺密度增加
1、实变：造成任何液体、脓液、血液、细胞（包 含肿瘤细胞）充满肺泡疾病过程或其它造成肺叶 弥漫性或多灶性疾病物质。
（2）周围型：发生于段以下支气管，病理形态为肺野内 结节和肿块，可形成空洞，肺上沟瘤又称肺尖癌
（3）弥漫型：7页
中心型 影像表现
早期中心型肺癌
最轻易漏诊 一、纤维支气管镜 特点：
1.可直视到支气管内新生物，2.明确肿瘤部位。3.可病理活检和刷检。 4.中央型阳性率高，
镜下征象： 直接征象：支气管壁结节状、菜花样、溃疡等浸润性病变 间接征象：声带麻痹，隆突增宽，管壁僵硬，局部受压变形
二、影像： 依赖于薄层或HRCT，MPR重建，显示叶或段支气管腔内结 节，壁厚
早期表现：壁不足厚、不规则、管腔狭窄、亚段支气管粘液栓、阻塞性 肺炎、阻塞性肺气肿。看到阻塞性肺炎及支气管粘液栓后向近端看， 管壁是否增厚。
呼吸性细支气管和肺泡管 累及下叶，与抗胰蛋
中心
白酶缺乏相关。
肺小叶中心点状或 肺实质密度广泛性减低，
者线状密度增高影， 病变肺血管直径减小，严
代表小叶内动脉， 充气扩张远端气道
重时可与小叶中心性肺气 肿并存并融合。
第17页
大叶性肺炎
肺泡充实性病变，渗出性 病理基础为肺泡腔大部分或全部气体被液体及细
第5页
正常胸片
肺部常见疾病CT读片
第6页
正常胸片
肺部常见疾病CT读片
第7页
常见肺密度改变
高密度： 实变 间质性 结节或团块 肺不张
n 低密度： 气胸 肺气囊
肺部常见疾病CT读片
第8页
常见胸片表现：肺密度增加
肺部常见疾病CT读片
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常见胸片表现：肺密度增加
1、实变：造成任何液体、脓液、血液、细胞（包 含肿瘤细胞）充满肺泡疾病过程或其它造成肺叶 弥漫性或多灶性疾病物质。