医保控费系统介绍(基于医保知识库)
医疗保障基金智能审核和监控知识库框架体系(1
医保药师代码 医保门诊慢特病病种 医保按病种结算病种 医保日间手术病种
医保结算清单
三级功能模块
医疗保障部门 卫生健康部门 市场监管部门
其他 西医疾病诊断 手术操作分类 中医病症分类
西药 中成药 中药饮片 医疗机构制剂 中药配方颗粒
知识来源
示例
《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）
医疗保障与其他主管部 《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》（中华人民共和国主席令第38号)
门
《中华人民共和国药品管理法实施条例》（国务院令第360号）
《工伤保险条例》（国务院令第586号）、《中华人民共和国中医药法》
医保药品分类与代码数据库药品信息公示（2022年7月维护）
国家医疗保障信息业务 编码标准，《国家医疗 保 障 局 办 公 室 关 于 印 发 医保医用耗材分类与代码数据公示（2022年7月维护） 医保定点医疗机构药学 、技术人员统一编码规 则 和 方 法 的 通 知》 （ 医 保 办 函 〔 2022 〕 39号 ） ，国 家 医 疗 保 障 局办公室关于印发医保 中药配方颗粒统一编码 规 则 和 方 法 的 通 知（医 保办函〔2022〕40号）
1
对应规则 一级分类
一级功能模块
二级功能模块
药品说明书
医疗类
医药学知识
医疗器械注册证
三级功能模块
药品适应症 药品用法用量 药品禁忌症 药品不良反应 特殊人群用药 药品相互作用 药品配伍禁忌
其他
中华人民共和国药典
相关行业主管部门发布的规范标准
临床诊疗指南 临床技术操作规范
临床路径 中国国家处方集
医保控费系统简述2020年规划方案
创业医院信息管理系统医保控费系统医疗事业部2020年01月目录一、系统技术架构 (3)1、系统安全性设计 (3)2、业务功能安全设计 (4)二、系统功能 (4)1、事前规划 (4)1.1、患者结算规则 (4)1.2、医院清算规则 (5)1.3、科室二次分配规则 (5)1.4、诊疗项目规则设置 (5)2、事中监控 (5)2.1、模拟结算 (5)2.2、定额监控预警 (6)2.3、单病种支付结算方式预测 (6)2.4、其他预警 (6)3、事后统计分析挖掘 (6)3.1、门诊统计分析 (7)3.2、住院统计分析 (7)一、系统技术架构医保费用调控系统是基于NET平台开发，精心架构，面向服务化实现，接口丰富易用，注重性能、扩展性，及与第三方平台的协同性。
医保费用调控系统设计为三层体系结构，包括：基础数据层、应用模块层和服务提供层。
易于扩展，适应未来发展。
系统组件设计遵从于业界成熟、先进的设计理念和原则，包括：面向接口编程（IOP）、面向方面编程（AOP）、依赖注入（DI）以及对象关系映射技术（ORM）等。
基于以上分析系统结合PDCA，事前对医保规则及其数据进行标准化设置，事中根据规则引擎对数据进行费用监控预警，事后根据BI统计分析各类所需报表。
1、系统安全性设计本系统安全性设计基于3个方面：通信网络安全设计、数据安全设计、业务功能安全设计。
真正实现从数据源头到功能业务再到用户操作全流程的安全防范。
通讯网络安全设计系统是基于标准的REST风格设计，系统内外均是采用标准的WEB协议进行通信。
客户端（包括系统自带的客户端系统和外部接口调用的外系统）与平台服务端之间均是采用标准的HTTP协议进行通信。
数据安全设计系统内部的全部业务数据（包括临床知识库数据、审核规则库数据、保险业务数据、审核结果数据、统计分析数据、用户操作日志数据）都采用API级别的数据加密。
从源头保证数据的安全。
2、业务功能安全设计系统底层服务调度容器会自动记录本系统内的每种权限下的用户的每一个操作过程日志。
医保系统介绍
数据流向
挂号中心
住院部结算
门诊部结算
医院数据库
医保中心数据库
患者结算
项目架构
医院数据 库保存初 始数据
通过一 系列算 ห้องสมุดไป่ตู้计算
医保中心 数据库
医院收费终 端计算请求 发起 待遇计算结果写入
参 保 人 员 CPU卡
某市医疗保险系统介绍
2005.1
提纲
系统总体介绍
数据流向
项目架构
项目总体介绍
本系统是供医保中心和医院做核算用的，当医院打印费用 清单的时候，将相关数据传到医保中心，由医保中心结算。 本系统采用ORACLE 9i数据库，前台使用delphi7作开发 工具，采用CS结构模式。 系统主要包括三大块：医保中心数据库接收，医院HIS系 统保存数据并进行结算，数据的传输实时性。
院内医保控费方案2020
创业医院信息管理系统医保控费规划方案医疗产品管理部2019年12月目录一.概述 (3)二.流程图 (5)三.架构图 (5)四.产品特点 ......................................................................... 错误!未定义书签。
五.功能说明 (7)1.医疗物价公示管理 (8)1.1.医疗服务价格标准库 (8)1.1.1.按分类查看 (8)1.1.2.管理标准库 (8)1.2.其他医疗价格公示 (8)2.在院费用智能审核 (8)2.1.预出院费用审核 (8)2.2.预结算费用审核 (8)2.3.自动审核 (9)2.4.人工审核 (9)2.5.审核结果修正 (9)2.6.财务修正重审 (9)3.出院费用智能审核 (9)3.1.已结算费用审核 (9)3.2.查看报表(事后分析) (10)一.概述在多地医保中心陆续实施部署了医保费用合理性智能审核监控系统，随着该系统的逐步推广与完善，各医疗机构将被纳入实时监管体系中，违规医疗行为也将被直接暴露。
以此为契机，公司研发了基于专业医保知识库的医院端医保控费系统。
院内医保控费智能审核系统是辅助医院物价审核部门针对住院病人医嘱、费用、报告进行审核，能辅助医院做好医保费用的合理管控，大限度地避免违规医疗行为发生。
系统基于创业HIS系统上开发。
审核原理是根据制定的“医保费用审核规则知识库”（对接医保接口，把医保控费相关控制归纳）规则，对医疗服务项目、药品、耗材收费，建立事前预防、事中控制、事后分析的全流程医疗费用审核和监管体系。
实现对医嘱、电子病历、计费、报告的全面审核，提升医疗费用审核质量，缩短出院结算时间，提高患者满意度，提升医疗卫生现代化管理水平，优化资源配置，创新服务模式，提高服务效率，降低服务成本。
最终实现住院合理收费，减少医患纠纷。
事前预防：在费用发生前，通过医保知识库的医保规则运算，能给予医生提醒，预防违规数据发生。
基本医疗保险医疗服务监控系统介绍(同名1966)
基本医疗保险医疗服务监控系统介绍(同名1966)基本医疗保险医疗服务监控系统介绍发布日期：2012-09-07浏览次数：163一、系统建设背景“十二五”期间我国将进入社会保险事业发展壮大的崭新阶段。
随着社会保险覆盖面的扩大、保障水平的提高、服务便利性的提升，在利益驱动下，一些地方开始出现不法分子违规操作套取社保基金。
这种现象在医保领域尤为突出，包括利用假发票、假单据骗取医保基金；重复就诊重复开药；冒用他人医保证件就医、购药；使用医保基金支付非医保对象或范围的医药费用、药品、诊疗服务项目；医疗服务机构提高收费标准、擅立收费项目，多记多收医药费用增加医保基金支出；冒名住院骗取医保金等等。
以上种种欺诈违法行为严重干扰了医疗保险制度的正常运行，危害医保基金的安全，损害了参保人的利益。
然而由于参保人员就医总量巨大、医疗服务机构分布广泛、医保结算实时性强、诊断治疗专业性强、医疗违规行为相对隐蔽，各地医保监管及反欺诈工作面临稽核人员不足、技术手段落后、惩戒威慑力度偏弱等困难。
在基金总量不断增加、基金流转环节越来越多、基金管理链条也越来越长的情况下，如何做好医疗服务监管与反欺诈工作，保障基金安全显得更加紧迫和重要。
新医改相关文件要求“加强医保对医疗服务行为的监管，完善监控管理机制，逐步建立医保对医疗服务的实时监控系统，逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管”。
“十二五”规划纲要更明确提出“完善社会保险反欺诈制度，建立医疗费用全国异地协查机制”，通过先进的信息化手段，增强对医疗费用、医疗服务行为的监控能力，是当前亟待解决的问题。
在此背景下，人力资源和社会保障部建设了基本医疗保险医疗服务监控系统（以下简称医疗服务监控系统），并同步制定了医疗服务监控基础指标库表和监控规则库，为地方开展医疗服务监控提供技术支撑和规范引导，为社会保险反欺诈体系建立探索经验。
二、系统建设目标依托人力资源社会保障业务专网和省级、地市级数据中心，在社会保险业务管理系统基础上，扩展建设医疗服务监控系统并实现有机衔接，以日常就医行为的事后监控为重点，兼顾事中，通过制定基本医疗保险医疗服务监控规则，对就医购药信息自动筛选和分析，形成疑点问题，并进一步完成疑点问题核实处理等稽核管理，在各类医疗服务行为发生环节实现所涉参与方的全面监控。
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知识应用 专家评审
注：知识来源于国家卫计委、人社部相关权威机构发布的规范，以及高校、研究所和国外权威机构公 认的知识标准；同时临床路径标准最早我们在上海六院积累后提供给卫计委做参考的。
知识来源 药品知识
诊疗知识
医保知识
知识应用
药学知识
化药知识 中药知识
化药药理学分类 （目录1844）
药物配伍知识库
医保中心端系统越健全，医院压力越大 医保中心端系统建设为医院端系统建设提供指导
医院端医保控费系统建设情况
当前市场上以第一代医保控费系统为主
设计思路
• 设置指标指标分解指标监控指标统计
使用情况
• 控费效果不理想
缺点分析
• 只能监控医院的医保指标执行情况，而无法识别费用的合理性 • 产品仅针对上海市场，由于各个地方关注指标不同，不具有通
中成药的临床规则整理（超过2700条） （包括药品属性、用药禁忌、用法用量规则、配伍禁忌、孕妇及哺乳期妇女用药、儿童用药、老年人用药）
中成药说明书（超过59000条）
…
诊疗知识
知识来源
药品知识 诊疗知识
诊疗指南
（48个学科全覆盖）
临床路径
处方
护理知识库 临床检验指标
（1900项）
循证医学决策诊支疗持知知识识库
医保知识
知识应用
传染病常用药物治疗处方 内科疾病常用药物治疗处方 儿科疾病常用药物治疗处方 外科疾病常用药物治疗处方 妇产科常用药物治疗处方 眼科疾病常用药物治疗处方 耳鼻喉科常用药物治疗处方 … 传染病经验处方 儿科疾病经验处方 内科疾病经验处方 外科疾病经验处方 眼科疾病经验处方 …
知识来源
药品知识
本公司第一代医保费用控制系统 研发时间： 2006年 项目背景： 2006年上海医保11号文件下发，全面实行总额预付制，对结余有奖励，超支 有惩罚。所以各医疗机构迫切希望管理好自己的医保费用。随后，以总额控制为目 标的医保费用控制系统诞生。
对新一代医保费用控制系统要求 医保中心对医保总额控费执行日趋严格，但传统意义上的总额控费遇到“合理
新方法探索
当前国内医保政策形势分析
1 新医改带来的医保基 金紧张问题
2 人社部对总额控费的
要求
3 总额控费推进过程中
遇到的问题
4 信息化系统下的控费
新方法探索
当前国内医保政策形势分析
1 新医改带来的医保基
金紧张问题
2 人社部对总额控费的
要求
3 总额控费推进过程中
遇到的问题
4 信息化系统下的控费
新方法探索
（29种KPI）
诊疗知识 …
骨科疾病 呼吸病学疾病 耳鼻咽喉头颈外科疾病 心血管外科疾病 免疫学疾病 泌尿外科疾病 …
卫生部临床路径（375个）
自整理临床路径（509个）
常用处方（超过2100条） 经验处方（超过200条） 临床护理指南 临床护理路径 护理规程控制 正常参考值 指标与疾病临床关联分类 病种质量控制指标 病种经济指标 病种治疗效率指标 运营考核指标
性”瓶颈。当前政策要求医保控费以总额控费为基本，同时加强对医保费用的合 理性审核。这就要求新一代的医保控费系统必须具备医保知识库，且能对医保费用 合理性审核的功能。
当前国内医保政策形势分析
1 新医改带来的医保基 金紧张问题
2 人社部对总额控费的
要求日趋严格
3 总额控费推进过程中
遇到的问题
4 信息化系统下的控费
诊疗知识 医保知识
知识应用
医保规则
医保目录规则 日常管理规则
限新生儿用药规则 限儿童用药规则 限医院级别用药规则 限定疾病用药规则 限工伤、生育保险用药规则 项目重复收费规则 超项目最高限价规则 … 频繁就医规则（5类）
冒名就医规则（4类）
虚假就医规则（3类）
费用过高规则（6类） 过度诊疗规则（4类） 分解住院规则（4类） 超量用药规则（6类） 用药占比不合理规则（7类） 其他行为规则（4类） …
药物相互作用
注射液体外配伍禁忌 联合用药禁忌（体内）
协同作用（药效增强）
儿童用药规则
特殊人群用药禁忌规则 孕妇及哺乳期妇女用药规则
老年人用药规则
药物禁忌证知识库
药物与疾病
有基础疾病用药禁忌
化药临床规则 （超过17200条）
药物用法用量知识库
药物过敏禁忌 用量
（如高血压、糖尿病等）
特殊疾病用药禁忌 超量用药 不适宜症状用量
用性
对多家医院医保控费需求的调研
总结
• 大部分医院都存在因医 保费用超标而被罚款
• 大部分地区的医保中心 都在实施医保费用监控 审核软件，处罚越来越 有依据
• 医院都希望能有院内的 控费软件，能解决医保 费用超标问题，从而避 免被医保处罚
知识来源
药品知识
诊疗知识
医保知识
知识应用
医保规则
《中国药典》 临床用药须知 《中国国家处方集（化学药品与生物制品卷）》 《临床药理学》 《国家基本药物临床应用指南》 《抗菌药物临床应用指导规则》 《国家基本药物目录》 《马丁代尔药物大典》 《全科医生处方手册》 《临床诊疗指南》 卫生部《临床路径》 国际疾病分类标准编码ICD-10、ICD-9-CM-3 医学术语系统命名法-临床术语 SNOMED-CT 《临床检验项目分类与代码》 国家医保目录 各地方医保目录 医药学刊物 …
基于医保知识库的 医院端医保费用控制系统介绍
对医院端医保费用控制系统的定义
医保控费的信息化，顾名思义，就是用信息化 的手段和方法，对医疗保险的支出进行管理控 制。 要点如下：
1 针对医院用户，全方位嵌入his系统 2 以合理管控患者的医疗保险费用为目的 3 以国家最新医保政策为设计依据
发展历程
用法
给药途径不适宜
抗生素知识库
抗生素预防使用规则
给药时间不适宜
化药说明书 （超过18万条）
药物适应证不适宜规则 药物不良反应知识库
抗生素治疗使用规则
给药频次不适宜
特殊药品
精神类药品 麻醉类药品
处方开具规则限制 处方用法用量限制 处方用法用量限制 医疗机构使用限定
中成药（内容整理，审核）
中成药的功效整理分类（目录2183）
当前国内医保政策形势分析
1 新医改带来的医保基 金紧张问题
2 人社部对总额控费的
要求
3 总额控费推进过程中方法探索
医保中心端医保控费系统建设情况
厂商 卫宁科技
中公网 万达信息
人社部
说明
目前已经与一些地区医保中心建立合作关系，如无 锡、南京、上海等地 海虹控股下属子公司，其研发的医保监控审核系统 目前在市场上比较活跃 上海所有医院端从今年8月份起，部署该公司研发 的医保费用监控客户端 人社部召集5大医保系统开发商研发医保费用控制 系统