基于医保知识库的医保费用控制系统
医保智慧服务系统设计方案
医保智慧服务系统设计方案设计方案：医保智慧服务系统一、系统概述医保智慧服务系统是基于现有医保信息系统基础上的延伸，旨在通过引入人工智能和大数据技术，提升医保服务的智能化水平，提供更加便捷和高效的服务体验。
二、系统功能和特点1. 自助服务功能：用户可以通过系统自助查询个人医保信息、报销状态和医保政策等内容，减少人工查询工作量。
2. 智能推荐功能：系统通过分析用户的就医习惯和病情，为用户推荐合适的医疗机构和医生，提高就医效率。
3. 智能审核功能：系统通过自动审核报销申请，提高报销效率，减少人工审核工作。
4. 个性化服务功能：系统可以根据用户的就医和用药习惯，提供个性化的健康管理建议和用药提示。
5. 大数据分析功能：系统可以通过分析海量的医保数据，挖掘出潜在的医疗风险和盗刷行为，为保险公司提供风险控制依据。
三、系统架构和技术选型1. 系统架构：采用分布式架构，包括前端展示层、应用层和数据层。
前端展示层提供用户界面和交互功能；应用层实现系统的各项功能；数据层存储用户数据和医保数据。
2. 技术选型：前端采用HTML5、CSS3和JavaScript技术；应用层采用Java语言开发，使用Spring框架实现业务逻辑；数据层采用关系型数据库存储用户和医保数据，使用Hadoop技术处理大数据。
3. 数据安全：用户个人信息和医保数据采用加密存储，只有授权人员可以访问。
系统通过建立权限控制机制和审计日志监控，加强数据安全保护。
四、系统流程和交互设计1. 用户注册和登录：用户需要注册医保系统账号，并通过身份验证后登录系统。
2. 自助查询功能：用户通过系统查询个人医保信息、报销状态和医保政策等内容。
3. 智能推荐功能：用户可以根据病情和就医需求，获取系统智能推荐的医疗机构和医生信息。
4. 报销申请功能：用户通过系统提交报销申请，系统自动进行审核，审核结果会及时反馈给用户。
5. 个性化服务功能：系统根据用户的就医和用药习惯，向用户推送健康管理建议和用药提示。
智慧医保系统设计方案
智慧医保系统设计方案智慧医保系统是一个通过应用人工智能和大数据分析技术来提升医保服务效率和质量的系统。
它能够实现智能化的医保管理和监控，为参保人员和医疗机构提供更加便捷和准确的医保服务。
下面是一个智慧医保系统的设计方案。
一、系统架构和功能模块智慧医保系统的架构主要包括前端用户界面、后端数据处理和分析、以及数据存储和管理模块。
1. 前端用户界面：包括网站和移动应用程序，提供给参保人员和医疗机构使用。
用户可以登录系统，查询和管理个人医保信息，例如医疗记录、报销情况等。
2. 后端数据处理和分析：包括数据采集、预处理、分析和挖掘等功能。
系统通过与医疗机构和其他相关系统的接口对医疗数据进行采集和整理，并应用人工智能和大数据分析技术对数据进行挖掘和分析，以帮助决策。
3. 数据存储和管理：使用云计算和大数据技术对医疗数据进行存储和管理，确保数据的安全性和可靠性。
二、关键功能和特点智慧医保系统具有以下几个关键功能和特点：1. 个性化服务：根据参保人员的个人情况和需求进行个性化服务，例如提供个人健康管理建议和定制化的医疗服务方案。
2. 自动化报销：通过系统自动化处理医疗费用报销，减少人工操作和报销过程中的错误和延误。
3. 医保监控和审核：系统可以对医疗机构的医疗行为进行监控和审核，避免医保费用的浪费和滥用。
4. 风险评估和预警：系统能够根据医疗数据和病历信息对参保人员的风险进行评估和预警，及时发现潜在的健康问题和疾病风险。
5. 数据分析和决策支持：通过对医疗数据的分析和挖掘，系统能够为决策者提供有用的信息和洞察，支持医保政策的制定和优化。
三、系统实现和技术支持实现智慧医保系统需要使用多种关键技术，包括人工智能、大数据分析、云计算和数据安全等。
1. 人工智能和大数据分析技术：利用人工智能和大数据分析技术对医疗数据进行挖掘和分析，提取有用的信息和模式。
2. 云计算和大数据存储技术：使用云计算和大数据存储技术对医疗数据进行高效的存储和管理，确保数据的安全和可靠性。
医保智能监控系统方案
五、合规性保障
1.遵循相关法律法规：确保项目符合国家医疗保险政策、信息安全法规等要求。
2.数据安全：采取加密、脱敏等措施，保障数据安全。
3.隐私保护：严格遵守隐私保护规定，确保个人信息安全。
4.合规审查：定期对项目进行合规审查，确保项目持续符合法律法规要求。
第2篇
医保智能监控系统方案
一、引言
随着我国医疗保险制度的深化改革和覆盖面的不断扩大，确保医保基金的安全、合理使用成为当前医疗保险管理的核心任务。为提高医保基金监管能力，减少违规行为，本方案提出构建一套合法合规的医保智能监控系统，旨在通过先进的信息技术手段，对医保基金使用进行实时监控，规范医疗服务行为，保障参保人员的合法权益。
1.数据源模块
-医疗机构数据：采集医疗机构基本信息、服务能力、医疗质量等数据。
-参保人员数据：采集参保人员基本信息、健康状况、就医历史等数据。
-药品和医疗服务数据：采集药品使用情况、医疗服务项目、费用标准等数据。
2.数据处理模块
-数据清洗：去除重复、错误和不完整的数据，提高数据准确性。
-数据转换：统一数据格式，构建数据模型，为分析提供标准化数据。
三、功能模块
1.数据采集模块
（1）医疗机构数据：包括医疗机构基本信息、医疗服务项目、药品和医用耗材使用情况等。
（2）参保人员数据：包括参保人员基本信息、就医记录、费用报销情况等。
（3）医保基金数据：包括基金收入、支出、结余等情况。
2.数据处理模块
（1）数据清洗：对采集到的数据进行去重、纠正、补全等操作，确保数据质量。
（2）数据整合：将来自不同来源的数据进行整合，形成统一的数据视图。
天际健康医保智能集成平台
局端系统-------医保统计：
医保结算指标：
（1）医保结算人次 （2）医保医疗费总额 （3）医保结算人次占医院总诊疗人次比例 （4）医保费用占医院总费用比例 （5）医保门诊结算人次 （6）医保门诊医疗费总额 （7）医保门诊次均费用 （8）医保门诊大病（慢性病、特定病）支付比例 （9）医保急诊结算人次 （10）医保急诊医疗费总额 （11）医保急诊次均费用 （12）医保急诊支付比例 （13）医保住院人次 （14）医保住院医疗费总额 （15）医保次均住院费用 （16）医保日均住院费用
天际医保审核智能集成平台解决方案
医保智能审核与监控系统是医保经办机构根据有关规定，通过信息化手 段，对医疗医药服务行为及其费用进行监督和控制的管理措施。其特点
是基于医保规则和医保大数据，以系统代替人工，全面开展医疗服务审
核与管理。
智能监控工作的开展可以取得的以下成效：
➢ 是极大提高医保经办管理能力。智能监控利用现代信息技术和大数据 挖掘分析能力，实现对医疗费用的全面、实时、高效监控。通过引入 智能监控系统，极大提高了医保经办机构费用审核的速度、准确性和 公正性。
➢系统实现事前提示、事中预警、事后审核的医保全流程审核管理和智能化监控。
智能集成平台架构
地级市社保中心服 务器
区域审核系统
医生站
医院 医生站
医院
医院
医生站
医生站
医生站
图1. 医保审核智能集成平台架构示意图
院内审核系统 医生站
智能集成平台网络硬件结构
基本医疗保险医疗服务监控系统介绍
基本医疗保险医疗服务监控系统介绍这是一个基本医疗保险医疗服务监控系统的介绍文档，包含以下章节：系统概述、主要功能、系统架构、数据安全、系统使用、附件和法律名词及注释。
系统概述：基本医疗保险医疗服务监控系统旨在监控和管理基本医疗保险的医疗服务，确保医疗资源的合理分配和医疗服务的质量。
该系统通过收集、整理、分析和展示医疗数据，为相关部门和决策者提供参考依据，以优化医疗服务的效率和质量。
主要功能：⒈数据采集：系统通过与医疗机构和医疗保险机构对接，实时获取医疗数据，包括就诊人数、就诊类型、医疗费用等。
⒉数据整理：系统对采集到的数据进行整理、清洗和分类，形成规范化的数据集，并与历史数据进行比对和分析。
⒊数据分析：系统通过数据挖掘和分析算法，对医疗数据进行深度挖掘和分析，发现医疗服务的规律和趋势，并相应的报告和图表。
⒋监控预警：系统根据设定的监控指标和规则，对医疗数据进行实时监控，并发现异常情况，如费用异常、过度就医等，及时发出预警提示。
⒌决策支持：系统根据数据分析结果和监控预警信息，提供决策支持的建议和方案，帮助相关部门和决策者制定医疗政策和措施。
系统架构：基本医疗保险医疗服务监控系统采用客户端-服务器架构，主要包括前端界面、数据处理层和数据存储层。
⒈前端界面：提供用户交互界面，包括数据展示、报告、监控设置等功能。
⒉数据处理层：负责数据的采集、整理、分析和预警等功能，采用大数据处理技术和机器学习算法。
⒊数据存储层：用于存储采集到的医疗数据和分析结果，采用分布式数据库和云存储技术，具备高可用性和扩展性。
数据安全：为保护医疗数据的安全和隐私，系统采取了以下安全措施：⒈数据加密：对于敏感数据和个人隐私数据，采用加密算法进行加密处理，确保数据传输和存储的安全。
⒉访问控制：通过用户身份验证和权限管理，限制不同用户对数据和功能的访问权限，防止未授权用户的访问。
⒊审计跟踪：对于系统的操作和数据访问，进行审计跟踪，记录用户操作和访问日志，方便追溯和审核。
医保控费系统介绍(基于医保知识库)
知识应用 专家评审
注：知识来源于国家卫计委、人社部相关权威机构发布的规范，以及高校、研究所和国外权威机构公 认的知识标准；同时临床路径标准最早我们在上海六院积累后提供给卫计委做参考的。
知识来源 药品知识
诊疗知识
医保知识
知识应用
药学知识
化药知识 中药知识
化药药理学分类 （目录1844）
药物配伍知识库
医保中心端系统越健全，医院压力越大 医保中心端系统建设为医院端系统建设提供指导
医院端医保控费系统建设情况
当前市场上以第一代医保控费系统为主
设计思路
• 设置指标指标分解指标监控指标统计
使用情况
• 控费效果不理想
缺点分析
• 只能监控医院的医保指标执行情况，而无法识别费用的合理性 • 产品仅针对上海市场，由于各个地方关注指标不同，不具有通
中成药的临床规则整理（超过2700条） （包括药品属性、用药禁忌、用法用量规则、配伍禁忌、孕妇及哺乳期妇女用药、儿童用药、老年人用药）
中成药说明书（超过59000条）
…
诊疗知识
知识来源
药品知识 诊疗知识
诊疗指南
（48个学科全覆盖）
临床路径
处方
护理知识库 临床检验指标
（1900项）
循证医学决策诊支疗持知知识识库
医保知识
知识应用
传染病常用药物治疗处方 内科疾病常用药物治疗处方 儿科疾病常用药物治疗处方 外科疾病常用药物治疗处方 妇产科常用药物治疗处方 眼科疾病常用药物治疗处方 耳鼻喉科常用药物治疗处方 … 传染病经验处方 儿科疾病经验处方 内科疾病经验处方 外科疾病经验处方 眼科疾病经验处方 …
知识来源
药品知识
本公司第一代医保费用控制系统 研发时间： 2006年 项目背景： 2006年上海医保11号文件下发，全面实行总额预付制，对结余有奖励，超支 有惩罚。所以各医疗机构迫切希望管理好自己的医保费用。随后，以总额控制为目 标的医保费用控制系统诞生。
医保基金智能审核和监控知识库 规则库框架体系
医保基金智能审核和监控知识库规则库框架体系一、引言近年来，随着医疗行业的发展和医保基金的不断增长，对医疗费用的审核和监控变得越来越重要。
传统的人工审核方式效率低下且容易出现漏审、误审等问题。
为了提高医保基金的使用效率和保证医保基金的合理使用，智能审核和监控知识库规则库框架体系应运而生。
二、智能审核和监控知识库的概述智能审核和监控知识库是指通过建立一套完善的规则库和知识库，结合人工智能和大数据分析等技术手段，对医疗费用进行智能化的审核和监控。
通过对医疗费用的自动化审核，可以减少人力资源的开支，提高审核的效率和准确性。
三、智能审核和监控知识库的框架体系智能审核和监控知识库的框架体系包括四个主要模块，分别是规则库建设、知识库建设、数据分析和智能决策。
下面将对每个模块进行详细介绍。
3.1 规则库建设规则库是智能审核和监控知识库的核心模块，它包含了各种审核规则和标准。
规则库建设的首要任务是收集和整理医保相关的法律法规、政策文件和相关标准，然后将其转化为计算机可理解的规则形式。
同时，还可以根据实际情况，结合医保基金使用的经验和案例，制定一些专业性的审核规则。
规则库的建设需要不断的更新和完善，以适应医保政策的变化和医疗行业的发展。
3.2 知识库建设知识库是智能审核和监控知识库的另一个重要模块，它包含了医疗领域的专业知识和经验。
知识库建设的关键是对大量的医疗数据进行处理和分析，从中获得有价值的知识。
知识库可以包括疾病诊断和治疗的指南、临床路径、药物的使用规范等。
通过将这些专业知识和经验与规则库进行结合，可以更准确地判断医疗费用的合理性和必要性。
3.3 数据分析数据分析是智能审核和监控知识库的核心技术之一，它通过对医疗数据进行挖掘和分析，寻找异常和规律。
数据分析可以包括数据清洗、特征提取、模型训练等过程。
通过对大量的医保数据进行分析，可以发现一些异常的医疗费用和欺诈行为，提高审核的准确性。
3.4 智能决策智能决策是智能审核和监控知识库的最终目标，通过将规则库和知识库的结论与决策的过程相结合，实现对医疗费用的智能化审核和监控。
医保智慧管理系统设计方案
医保智慧管理系统设计方案医保智慧管理系统设计方案一、项目背景与目标随着医保制度的不断完善和医疗技术的进步，医保智慧管理系统的开发对于提高医疗保障服务质量、促进医保监管和管理的现代化水平具有重要意义。
本项目旨在设计一套医保智慧管理系统，通过信息技术手段提高医保管理效率，提供更优质的医保服务。
二、系统需求与功能（一）医保数据管理1. 医保患者信息管理：对医保参保人员信息进行管理，包括个人基本信息、医疗费用明细、住院信息等。
2. 医保医院信息管理：对医保定点医院信息进行管理，包括医院名称、定点等级、医院负责人等。
3. 医保药品信息管理：对医保药品信息进行管理，包括药品名称、规格、价格等。
（二）医保费用管理1. 医保费用审核：对医保患者的医疗费用进行审核，判断费用是否符合医保政策规定。
2. 医保费用结算：对审核通过的医保费用进行结算，将费用支付给医院或患者。
（三）医保数据分析1. 医保数据统计：对医保数据进行统计分析，生成报表和图表，提供决策参考。
2. 医保异常数据监测：监测医保数据中的异常情况，及时发现和纠正问题。
（四）医保业务办理1. 医保参保登记：对参保人员进行登记，更新个人信息。
2. 医保费用报销：患者通过系统提交申请，系统根据审核结果进行费用报销。
3. 医保政策查询：提供医保政策的查询功能，帮助参保人了解自己的医疗保障政策。
三、系统架构与技术选型本系统采用B/S架构，使用Java语言开发，并采用Spring MVC + MyBatis框架进行开发。
数据库采用MySQL，并使用Redis作为缓存数据库。
前端使用HTML5 + CSS3 + JavaScript进行开发，使用Bootstrap框架进行页面布局。
四、系统开发计划1. 系统分析与设计阶段：确定系统需求，进行用例分析和数据库设计，完成系统概要设计和详细设计。
2. 系统开发阶段：根据系统设计文档，按模块开发，同时进行单元测试和集成测试。
3. 系统测试与调试阶段：对系统进行各种测试，包括功能测试、性能测试、安全性测试等，并进行系统调试和优化。
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购药次数累计 急诊次数累计 门诊次数累计 慢病次数累计 大病次数累计 就以疾病种类过多 当日同科室重复挂号 死亡后发生医疗费用 失踪后发生医疗费用 医师接诊人次数累计 医师接诊人次比异常 医师月日均接诊人次异常 单病种住院费用异常 购药个人账户支出异常 普通门诊总费用异常 急诊费用累计异常 单次住院费用异常 同一机构购药累计 单病种费用超合理区间
1 新医改带来的医保基 金紧张问题
2 人社部对总额控费的
要求日趋严格
3 总额控费推进过程中
遇到的问题
4 信息化系统下的控费
新方法探索
当前国内医保政策形势分析
1 新医改带来的医保基 金紧张问题
2 人社部对总额控费的
要求
3 总额控费推进过程中
遇到的问题
4 信息化系统下的控费
新方法探索
当前国内医保政策形势分析
医保知识
知识应用
传染病常用药物治疗处方 内科疾病常用药物治疗处方 儿科疾病常用药物治疗处方 外科疾病常用药物治疗处方 妇产科常用药物治疗处方 眼科疾病常用药物治疗处方 耳鼻喉科常用药物治疗处方 … 传染病经验处方 儿科疾病经验处方 内科疾病经验处方 外科疾病经验处方 眼科疾病经验处方 …
知识来源
药品知识
医院端医保控费系统建设情况
当前市场上以第一代医保控费系统为主
设计思路
• 设置指标指标分解指标监控指标统计
使用情况
• 控费效果不理想
缺点分析
• 只能监控医院的医保指标执行情况，而无法识别费用的合理性 • 产品仅针对上海市场，由于各个地方关注指标不同，不具有通
用性
对多家医院医保控费需求的调研
总结
• 大部分医院都存在因医 保费用超标而被罚款
药物相互作用
注射液体外配伍禁忌 联合用药禁忌（体内）
协同作用（药效增强）
儿童用药规则
特殊人群用药禁忌规则 孕妇及哺乳期妇女用药规则
老年人用药规则
药物禁忌证知识库
药物与疾病
有基础疾病用药禁忌
化药临床规则 （超过17200条）
药物用法用量知识库
药物过敏禁忌 用量
（如高血压、糖尿病等）
特殊疾病用药禁忌 超量用药 不适宜症状用量
基于医保知识库的医保费用控制系统
技术创新，变革未来
对医院端医保费用控制系统的定义
医保控费的信息化，顾名思义，就是用信息化 的手段和方法，对医疗保险的支出进行管理控 制。 要点如下：
1 针对医院用户，全方位嵌入his系统 2 以合理管控患者的医疗保险费用为目的 3 以国家最新医保政策为设计依据当前国内医保政策形势分析知识来源药品知识
诊疗知识
医保知识
1、临床规则应用
厂商 卫宁科技
中公网 万达信息
人社部
说明
目前已经与一些地区医保中心建立合作关系，如无 锡、南京、上海等地 海虹控股下属子公司，其研发的医保监控审核系统 目前在市场上比较活跃 上海所有医院端从今年8月份起，部署该公司研发 的医保费用监控客户端 人社部召集5大医保系统开发商研发医保费用控制 系统
医保中心端系统越健全，医院压力越大 医保中心端系统建设为医院端系统建设提供指导
• 大部分地区的医保中心 都在实施医保费用监控 审核软件，处罚越来越 有依据
• 医院都希望能有院内的 控费软件，能解决医保 费用超标问题，从而避 免被医保处罚
知识来源
药品知识
诊疗知识
医保知识
知识应用
医保规则
《中国药典》 临床用药须知 《中国国家处方集（化学药品与生物制品卷）》 《临床药理学》 《国家基本药物临床应用指南》 《抗菌药物临床应用指导规则》 《国家基本药物目录》 《马丁代尔药物大典》 《全科医生处方手册》 《临床诊疗指南》 卫生部《临床路径》 国际疾病分类标准编码ICD-10、ICD-9-CM-3 医学术语系统命名法-临床术语 SNOMED-CT 《临床检验项目分类与代码》 国家医保目录 各地方医保目录 医药学刊物 …
中成药的临床规则整理（超过2700条） （包括药品属性、用药禁忌、用法用量规则、配伍禁忌、孕妇及哺乳期妇女用药、儿童用药、老年人用药）
中成药说明书（超过59000条）
…
诊疗知识
知识来源
药品知识 诊疗知识
诊疗指南
（48个学科全覆盖）
临床路径
处方
护理知识库 临床检验指标
（1900项）
循证医学决策诊支疗持知知识识库
用法
给药途径不适宜
抗生素知识库
抗生素预防使用规则
给药时间不适宜
化药说明书 （超过18万条）
药物适应证不适宜规则 药物不良反应知识库
抗生素治疗使用规则
给药频次不适宜
特殊药品
精神类药品 麻醉类药品
处方开具规则限制 处方用法用量限制 处方用法用量限制 医疗机构使用限定
中成药（内容整理，审核）
中成药的功效整理分类（目录2183）
知识应用 专家评审
注：知识来源于国家卫计委、人社部相关权威机构发布的规范，以及高校、研究所和国外权威机构公 认的知识标准；同时临床路径标准最早我们在上海六院积累后提供给卫计委做参考的。
知识来源 药品知识
诊疗知识
医保知识
知识应用
药学知识
化药知识 中药知识
化药药理学分类 （目录1844）
药物配伍知识库
1 新医改带来的医保基
金紧张问题
2 人社部对总额控费的
要求
3 总额控费推进过程中
遇到的问题
4 信息化系统下的控费
新方法探索
当前国内医保政策形势分析
1 新医改带来的医保基 金紧张问题
2 人社部对总额控费的
要求
3 总额控费推进过程中
遇到的问题
4 信息化系统下的控费
新方法探索
医保中心端医保控费系统建设情况
诊疗知识 医保知识
知识应用
医保规则
医保目录规则 日常管理规则
限新生儿用药规则 限儿童用药规则 限医院级别用药规则 限定疾病用药规则 限工伤、生育保险用药规则 项目重复收费规则 超项目最高限价规则 … 频繁就医规则（5类）
冒名就医规则（4类）
虚假就医规则（3类）
费用过高规则（6类） 过度诊疗规则（4类） 分解住院规则（4类） 超量用药规则（6类） 用药占比不合理规则（7类） 其他行为规则（4类） …
（29种KPI）
诊疗知识 …
骨科疾病 呼吸病学疾病 耳鼻咽喉头颈外科疾病 心血管外科疾病 免疫学疾病 泌尿外科疾病 …
卫生部临床路径（375个）
自整理临床路径（509个）
常用处方（超过2100条） 经验处方（超过200条） 临床护理指南 临床护理路径 护理规程控制 正常参考值 指标与疾病临床关联分类 病种质量控制指标 病种经济指标 病种治疗效率指标 运营考核指标