胫腓联合分离诊断标准
下胫腓联合分离拉力螺钉内固定失败的原因分析
下胫腓联合分离拉力螺钉内固定失败的原因分析陈国栋;宫玉锁;杜延弟【摘要】探讨拉力螺钉治疗下胫腓联合分离失败的原因,总结其经验教训,研发新的内固定装置.分析甘肃省中医院于2015年6月至2017年6月收治的下胫腓分离内固定失败患者8例,其中男性6例,女性2例;年龄16～63岁,平均年龄32.3岁.致伤原因:扭伤3例,交通事故伤4例,高处摔伤1例.均为闭合性损伤.根据Lauge-Hansen分型标准:旋后外旋型2例,其中Ⅲ度1例、Ⅳ度1例;旋前外展型3例,其中Ⅱ度1例、Ⅲ度2例;旋前外旋型3例,其中Ⅱ度2例、Ⅲ度1例.伤后至手术时间6h～12d,平均约3.8d.8例患者均行切开复位拉力螺钉内固定手术进行固定.8例患者均获随访,随访时间3～24个月,平均12.5个月.其中创伤性关节炎2例,螺钉松动3例,断裂2例,术后感染1例.下胫腓联合分离拉力螺钉内固定失败原因可能为术前准备不充分、内固定不坚强、下胫腓联合分离复位不佳、过早负重、拉力螺钉位置不良、术后未及时取出内固定等.【期刊名称】《甘肃科技》【年(卷),期】2018(034)004【总页数】3页(P118-120)【关键词】下胫腓联合分离;拉力螺钉;内固定术;失败原因【作者】陈国栋;宫玉锁;杜延弟【作者单位】甘肃省中医院, 甘肃兰州 730050;甘肃省中医院, 甘肃兰州 730050;甘肃省中医院, 甘肃兰州 730050【正文语种】中文【中图分类】R687.3下胫腓联合是由胫腓骨远端和下胫腓韧带复合体构成，下胫腓韧带复合体主要包括下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、骨间韧带、胫腓横韧带和骨间膜的远端部分[1]。
下胫腓联合是保持踝关节稳定性的重要结构之一[2]，对保持踝穴的完整性和弹性起着非常重要的作用[3]，分离时常合并踝关节骨折[4]。
近年来，随着生活水平的提高、交通运输业的发展以及人口老龄化下胫腓联合损伤在足踝骨科的发病率逐年升高，约占踝关节损伤的1%～11%[5]。
踝关节骨折伴下胫腓联合分离的手术治疗
现 代 中西 医 结合 杂志 ＭｏｅｎＪｕｎｌ ｆ ｎｅｒｔ ｒｄｔ ｎｌ ｈｎｓ ｎ ｓ ｒ ｅ ｉｎ ０ １Ｊｎ ２ （ ） ｄｒ ｏｒａ ｏ Ｉｔ ａｅ Ｔａｉｏａ Ｃ ｉｅｅａ ｄＷｅｔ ｎＭ ｄｃ ｅ２ １ ａ ， ０ １ ｇ ｄ ｉ ｅ ｉ 检查 。病 理 结 果 ： 腺癌 ２ ３例 、 癌 １ 鳞 ３例 、 细 胞 肺 癌 ４例 、 小 肺
３ １ 切 开 复位 内 固 定 步 骤 及 固 定 方 法 先 考 虑 腓 骨 重 建 。 ． 手 术 自腓 骨 开 始 进 行 复 位 ， 据 外 踝 骨 折 情 况 ， 择 腓 骨 合 适 根 选
内 固定 物 。如 果 为 Ａ 型 中外 踝 尖 端 骨 折 ， 于 骨 块 较 小 ， 由 可
２ 结 果
关 节稳 定 性 下 降 ， 疗 处 理 不 当 可 导 致 踝 关 节 创 伤 性 关 节 炎 。 治
踝 关 节 骨折 的治 疗 已得 到 大 多 数 临 床 医 生 的 重 视 ， 下 胫 腓 但
联 合分 离 容 易被 忽 视 。２０ ０ ５年 ３月 一２ ０ Ｏ９年 ７月 ， 院 收 治 本
３ 讨 论
１２ 手 术 方 法 ．
采用连续 硬膜外 麻醉 ， 中使用止 血带 ， 术 以
减 少 出 血 ， 术 野 保 持 清 晰 。手 术 选 用 内外 踝 标 准切 口 ， 复 使 先 位 外 踝 骨 折 ， 据 骨 折 情 况 采 用 松 质 骨 螺 钉 或 克 氏针 张 力 带 根 固定 ， 以及 腓 骨 远 端 解 剖 钛 板 固定 （ Ａ型 、 Ｂ型 ） 直 型 钛 板 固 或
胫、腓骨骨干骨折临床诊疗指南
胫、腓骨骨干骨折临床诊疗指南【概述】胫、腓骨骨干骨折是最常见的损伤之一。
因胫骨位于皮下，常见开放性骨折，可伴有骨髓炎、骨不连接等严重并发症。
【临床表现】多见于交通事故、工伤或其他暴力外伤史。
外伤后局部剧烈疼痛、肿胀、肢体畸形、异常活动。
开放性骨折还可伴有创伤性、出血性休克表现。
【诊断要点】局部疼痛、肿胀、畸形较显著，甚至有骨擦音，异常活动。
骨折有成角和重叠移位。
应常规检查足背动脉、胫后动脉、腓总神经有无损伤。
注意骨筋膜室综合征的发生。
X线检查，了解骨折类型。
对于胫、腓骨远端涉及骺端及关节面的骨折（Pilon骨折）诊断上除了标准的前后位和侧位射摄片，还可行CT及三维重建，了解骨折移位、压缩方向及程度。
【治疗原则和方案】1.无移位的胫、腓骨骨干骨折，可采用长腿石膏或小夹板固定，有移位的稳定型骨折，闭合复位后也可用石膏或夹板固定。
2.不稳定性骨折虽可在闭合复位后用夹板和跟骨骨牵引维持骨折的稳定性，但固定时间较长且有再移位的可能。
目前多采用交锁髓内钉内固定，尽量采用闭合插钉间接复位技术，不强调骨折解剖复位，只要回恢复力线及长度，达到纠正成角及旋转畸形，早期行关节功能锻炼的目的。
也可采用切开复位、螺钉与接骨板内固定。
对于近端和远端骨折，髓内钉内固定不稳定，宜采用切开复位、螺钉与接骨板内固定的方法。
采用接骨板固定时，宜微创操作，注意软组织保护及覆盖。
3.胫腓骨开放性骨折十分常见。
处理原则应遵循总论提出的各项原则。
需特别注意软组织创伤处理，尽早变开放性骨折为闭合性骨折并改善骨折部血液循环。
跟骨骨牵引可用于某些开放性损伤患者，而外固定支架也具独特优点，为较佳方案。
髓内钉、接骨板螺钉内固定应谨慎使用。
胫腓联合损伤
四部分：骨间韧带（22%） ，下胫腓前韧带（35%），下 胫腓后韧带（深层33%，浅层9%） ，下横韧带。
86%前侧下胫腓联合 韧带——腓动脉的前 支
63%——仅由腓动脉前 支
后胫腓联合韧带—— 均由腓动脉后支供应
腓动脉前支在踝关节 近侧3cm穿过骨间膜。
A，旋前外旋型或者Weber C型骨折，B，旋后外旋型或者Weber B型骨折，C， 腓骨近端骨折合并经胫腓联合损伤
需要注意：
螺钉固定方向，由外踝向前30° 如果应用钢板螺钉固定腓骨远端骨折，同时用螺钉
固定胫腓联合，不能使用锁定钉
纽扣缝合法
纽扣缝合法可以作为固定的替代措施。
复位后，通过胫腓骨平行与踝关节水平钻孔， 在骨孔内穿过尼龙线，两头用扣子固定。尽管 该固定方法并不能提供和胫腓螺钉固定相当的 固定强度，但是可以允许胫腓骨远端踝关节有 适度的微动。
胫腓联合螺钉——金标准
其从腓骨外侧横穿胫腓联合进入胫骨。可 以使用单枚或双枚螺钉，金属或可吸收螺 钉，3.5mm或4.5mm，经胫腓联合或胫腓联 合上方，3皮质或4皮质固定。
单螺钉或双螺钉固定， 三皮质和四皮质 经胫腓联合或胫胫腓联合上， 不锈钢螺钉或钛螺钉， 金属或可吸收螺钉——均无显著差异
胫骨穹窿上方1cm处测量
前后位片上胫腓骨重叠大 于6mm，或者踝穴位X片 重叠大于1mm时提示正常， 若前后位X片上重叠小于 6mm则提示下胫腓联合损
伤。踝关节内侧间隙的宽 度应和胫骨穹窿/距骨顶 间隙相等或略小。
MRI对诊断下胫腓联合韧带损伤具有极高的 敏感性和特异性
踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤的诊 断
B
对所有踝关节骨折术中均应行应力试验以评估是否存在潜在的胫腓联合损伤可能
下胫腓联合韧带损伤详解
21
韧带损伤合并踝关节骨折
踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤需引起临床医生的注意。 一项研究发现 39% 的 Weber B 型，旋后外旋型 4 型骨折通常提示胫腓联合不稳定。 但是，目前诊断踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤的诊断标准和影像学表现目前并 没有统一的标准，其判断往往需要术中固定踝关节骨折后进行踝关节应力试验。
06
后面观
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三角韧带
后胫跟韧带
骨间膜 下胫腓后韧带
下胫腓横韧带
胫骨盂唇 距腓后韧带
07
剖面观
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下胫腓横韧带
下胫腓横韧带位于下胫腓后韧 带下方，形成踝关节后唇，加 深了胫骨关节面。
08
下胫腓稳定结构
下胫腓前韧带（35%），下 胫腓后韧带深层（33%）对踝
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09
PART
TWO
损伤机制
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10
损伤机制
距骨在踝穴中外旋是造成下胫腓韧带损伤的最
常见机制 。此外,外展暴力和过度背屈同样也可 以造成下胫腓韧带的损伤。
Lauge-Hansen
旋后-外旋Supination - External rotation (I, II, III, IV)
32
关节造影
关节造影显示造影剂向下胫腓间隙扩散， 提示下胫腓联合损伤，属于有创检查，已经被MRI取代。
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33
MRI检查
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下胫腓前韧带撕裂
34
MRI检查
下胫腓前韧带断裂，
合并下胫腓联合分离的踝关节骨折脱位的诊断与治疗
第１ ３卷 第 ５期 ２０ ０ ７年 ５月
河 北 医 学
ＨＥ Ｅ Ｅ ｌ ｌ Ｅ Ｂ ＩＭ Ｄ Ｃ Ｎ
Ｖｏ ． ３， ． １ １ Ｎｏ ５
Ｍ ａ ，０ ７ ｙ２０
１２ 手术方法 ： ． 术前先作 内科治疗 ， 尽快调整到手术 及麻 醉所 需 的基 本 要 求 ， 病 情 稳 定 后 再 施 行 手 术 。 待 经尿道前列腺部分切除 ： 应用 Ｗｏ （ ２ ） ｌ Ｆ一 ４ 间断冲洗 ｆ、 胱 内情 况 。 观 后 膀
１． ２ ４分 ， 较术 前 减 少 １ ６分 ； 均 Ｑ ｘ６ ９ ｌｓ较术 平 ｍａｌ．ｍ／ ， 前增 加 ｌ． ｌｓ １５ｍ／ 。排尿症 状 均 明显 改 善 。
３ 讨 论
冲洗时间短等优点 。本组病例无 １ 例出现手术相关并
发症 。
总 的来说 ， 尿道前 列腺 部分 切 除术 治疗 Ｂ Ｈ有 经 Ｐ 效 ， 有 手术 时 间短 ， 伤小 等 优 点 ， 加 了高 危 患者 具 创 增
５ ５ １ １￣ ）
摘 要 ： 目的 ： 讨 治疗合 并 下胫腓 联合 分 离的踝 关节 骨折脱 位诊 断治疗与 临床 效 果 。方法 ： 探 回
顾 性 分 析 手 术 治 疗 的 合 并 下 胫 腓 联 合 分 离的 踝 关 节 骨 折 脱 位 患 者 ２ ４例 。 患 者 外 踝 均 采 用 钢 板 固 定 ；
观察 引流液的颜色 ， 调节冲洗速度， 引流液红 ， 冲洗速 度快 ， 引流液转清， 冲洗可调慢 ， 引流澄清后停止冲洗。 引流液转 清 ， 均 为 ２５ 。拔 管 后 均 能 自行 排 尿 ， 平 ．ｄ 部 分病人有短期的尿道刺激症状。 ２ ５ 并发症 ： １ ． 无 例出现心功能衰竭 、 肺部感染 、 中 水 毒、 低钠血症 、 膀胱穿孔、 继发出血等并发症。 ２６ 随访 ： 后 随访 ６月 到 ２年 ， 后 ｌ Ｓ ． 术 术 —Ｐ Ｓ平 均
踝关节下胫腓联合韧带损伤详解
要点：1. 尽管踝关节下胫腓联合韧带损伤在临床中较为常见，但其诊断和治疗仍颇具挑战。
2. 解剖复位下胫腓联合韧带对踝关节良好的功能预后非常重要。
3. 围手术期的三维CT 检查和术中直视下踝关节下胫腓联合韧带修复可以提高韧带解剖复位的准确率。
4. 随着新的复位技术发展，下胫腓螺钉作为下胫腓联合韧带损伤标准治疗方法正受到越来越多的质疑。
5. 胫腓联合螺钉是否需要取出目前仍存在较大争议，但下胫腓联合螺钉的存在可以对胫腓联合复位不良进行自发的纠正。
踝关节损伤在骨科日常门诊中较为常见。
接近5-10% 的踝关节扭伤和23% 的踝关节骨折可以累及胫腓骨远端的下胫腓联合韧带。
踝关节周围的骨性或韧带结构损伤可以使得踝关节失稳。
尽管踝关节损伤的发病率较高，但最近一项调查对目前临床上实行的胫腓联合损伤治疗策略提出了不同意见。
作者报道可以通过多种不同的方法达到胫腓联合的解剖复位，如手法复位，持骨钳复位，拉力螺钉或者克氏针复位等。
与此类似，移除胫腓联合螺钉的指征包括踝关节运动受限，螺钉存在断裂可能。
目前临床上使用下胫腓联合螺钉治疗胫腓联合损伤的主要问题在于：1. 螺钉的使用数量；2. 螺钉固定皮质骨的层数；3. 螺钉置入的位置；4. 术后开始负重锻炼的时间；5. 拆除螺钉时麻醉方式的选择；6. 拆除螺钉的时间。
有鉴于上述问题的重要性，骨科医生在治疗下胫腓联合损伤时需要对胫腓骨远处关节面的组成结构有充分的了解，并熟悉下胫腓联合治疗过程可能存在的各种陷阱，本文就此内容进行详细的分析，并希望借此回答上述六个问题。
解剖胫腓骨远侧关节面由腓骨远端的凸面和胫骨远端的凹面组成，由胫腓韧带链接，关节内无软骨结构。
踝关节的构象对称重分布，预防继发性关节退变等有非常重要的意义，而腓骨部分在踝关节组成过程的轻度运动对维持踝关节构象非常重要。
踝关节正常的运动功能包括：旋转，平移及腓骨的边缘运动，上述运动与踝穴内梯形的距骨顶结构相适应。
在踝关节跖屈时，腓骨朝远侧移位，向前内侧横移并内旋；当踝关节背屈时，腓骨向近侧移位，向后外侧横移并外旋；外旋足部可以导致腓骨向内横移，向后移位并外旋。
下胫腓联合损伤的诊治
节的 稳 定性 时应 手术 治疗 ，确 保 下胫腓 联合 得到 解－ 性 修复 。 ａ － ０
关键 词 ：下 胫腓 联合 损伤 中图 分类 号 ：Ｒ ８ ６３
踝关节
骨折 固定 术 文 献标 识码 ：Ｂ 文 章 编号 ：ｆ ０ — ４ ４（ ０ ０ ０ ０ － ３ Ｏ ４ ７ ８ ２ １ ）１－ ３ ４ ０ ２
・
临床 探讨 ・
２１ ０ ０年 １ ２月 学术 版 下半 月 总第 ２ ３期 ２
Ｃ ｉ Ｈ ａｈ ｈｎ ｅ ｌ ａ ｔ
轻 ，甚 至没 有粘 连 ，表 明大量 的盐水 冲洗 不但 可 以预 防 Ｅ Ｉ ＰＩ ， 也 能 预 防粘 连 性肠 樱 阻 。 前 所 知的 各种 预 防肠 粘 连 方法
本组 ３ 例 ， ３
２ 例 ，女 ９ ；年龄 １～６岁 ， 均 ３ ４ 例 ９７ ４岁。
车 祸 伤 １ 例 ， 岛处 坠落 伤 ３ 例 ，摔 伤 或扭 伤 １ 例 。按 照 ７ ３ Ｌ ｎ ｅ ａ ｓ 分 型：旋后－ ａ ｇ— ｎｅ Ｈ ｎ 夕 旋型Ｊ 度 ８例 ：旋前－ ￣ Ｉ 度 Ｖ 夕 展＿ Ｉ １
切 开复位 内 固定 手 术 疗下 胫腓 联 合损 伤 的踝 关 节骨折 台
３ 例 按 照 Ｌｕ ｅ Ｈａｓ ３ ａｇ－ ｎｅ ｎ分 型 ：旋后 一 外旋 型 Ⅳ度 ８ ；旋 前一外展 型 Ⅲ度 （ ｕ ｕ ｔ ｎ骨折 ） 例 Ｄ ｐｙｒ ｅ ４例 ；旋 前一 外旋 型 Ⅲ度 １ ３
倒 ，Ⅳ度 ８例 ， 中 Ｍａ ｏ ｎ ｕ ｅ 其 ｉ ｎ ｅ ｖ 骨折 ４例 ：结果 ｓ 疗效 进行 评 定 ：优 １ ，艮 １ 例 ，可 ２ 。结论 ６例 ５ 例 随访 ６个 月～ ４年 ，平均 １ 个 月 。根 据 Ｂ ｉ －ａ ｋ ｎ 分标 准对其 术后 ５ ａ ｄ ｊｃ ｓ 评 ｒ ｏ 下胫腓联 合 是 维 系踝 关 节的 重要 解剖 结构 ，下胫腓 联合 损 伤影 响到 踩 关
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胫腓联合分离诊断标准
胫腓联合分离的诊断标准如下：
1.临床检查:踝关节前方触诊可发现胫骨前移、错动，有压痛，被动内翻、外翻疼痛加剧，膝关节活动正常，腓骨有异常活动。
2.X线检查:可见胫骨前移、距骨倾斜或旋前，关节间隙正常或轻度狭窄，无骨端破坏。
3.CT检查:可精确判断前后关节腔内有无碎骨片，关节有无脱位。
4.核磁共振检查:能发现细微的关节腔内脂肪信号变化，对判断关节损伤、断裂等有帮助。
如果符合以上标准，就可以诊断为胫腓联合分离。