胫腓骨联合螺钉的应用
骨科内植入物螺钉
骨科内植入物螺钉一、骨钉概述及产品主要结构1、骨钉概述骨钉，又称骨折固定螺钉，临床中常用于固定的骨科内植入物。
骨钉通常用于内部骨折或脱位的固定，通过直接拧入两个不同骨块或固定骨板等内植入物实现骨折的固定，定位骨骼并促进其痊愈。
骨钉的使用范围很广，作用部位包括肩、肘、髋、膝、脊柱等各大区域。
例如，椎弓根螺钉系统用于脊柱融合，压力骨螺钉通常用于足部和踝部手术或其他承受压力处骨折的固定。
姚明、杜兰特等著名球星都曾植入过骨钉。
2、骨钉主要结构类似于传统机械螺钉，骨钉的主要结构也包括钉帽、钉身和钉尖。
骨钉主要结构示意(1) 钉帽骨钉的钉帽主要有三个作用：第一是优化受力，突出的钉帽使螺钉与骨之间的接触面积更大，增加了负载区域，优化打入骨钉处局部受力，减小过度应力造成骨头破裂的风险；第二是定位作用，突出的钉帽使得骨钉只能被拧入一定深度，防止整个骨钉钉被完全拧入骨头；第三个作用则是提供施力位置，通过旋转钉帽处施力槽使骨钉向前移动，打入骨头。
现在施力槽为多为内六角形，其不需要轴向力将驱动器保持在中心位置，适用于更多范围的骨折。
不同形状的施力槽(2) 钉身钉身的尺寸决定了骨钉的强度及其抗疲劳性，钉身直径越粗，则强度会更强，相应抗疲劳性会更好。
除钉身直径外，钉身上螺纹的螺距及齿深也是钉身设计的关键参数。
不同的螺纹设计对螺钉的加压力及咬合性能有重要影响。
几种不同尺寸的钉身(3) 钉尖攻丝是指骨钉在骨骼中切割螺纹的过程，根据钉尖的形状骨钉可分为自攻钉和非自攻钉，自攻钉的钉尖更为尖锐，可直接拧入骨骼而不需要预钻孔。
通常松质骨（Cancellous bone）采用自攻钉，在螺钉拧入时骨被压缩，从而局部加大咬合部分骨密度，增强咬合效果。
而在皮质骨（Cortical bone）中打入螺钉则一般预先打出螺钉通道，再拧入骨钉，通常不直接使用自攻钉，防止因皮质骨太过坚硬而卡住或损坏骨螺钉。
二、骨钉的分类骨钉根据不同的结构设计、材料、应用领域等有不同的分类方式。
骨外固定器在胫腓骨骨折中应用及护理论文
骨外固定器在胫腓骨骨折中的应用及护理体会【摘要】目的探讨骨外固定器在胫腓骨骨折中的应用及护理体会，为临床治疗胫腓骨骨折提供参考依据。
方法选取本院2008年4月——2010年4月收治的60例胫腓骨骨折骨折，给予骨外固定器治疗；并给予患者术前准备、术中护理以及术后护理。
结果对患者进行了6-15个月的随访，平均10.5个月；住院时间是12-58d，平均35d；60例患者当中甲级愈合有42例（70.00%），乙级愈合有18例（30.00%）。
结论骨外固定器可以显著提高患者的治疗效果，再加上术前准备、术中护理以及术后护理措施，改善了患者的预后，降低了术后并发症的发生率，值得临床推广应用。
【关键词】骨外固定器；胫腓骨骨折；治疗方法；护理体会文章编号：1004-7484（2013）-01-0365-01胫腓骨骨折是临床当中的多发病与常见病，是比较常见的一种四肢骨折，大多数是由高速的以及高能量的损伤所造成的，同时患者还会伴有软组织损伤或者缺损[1]。
选取本院2008年4月——2010年4月收治的60例胫腓骨骨折骨折，给予骨外固定器治疗以及精心护理，临床效果显著。
现将结果报告如下。
1资料与方法1.1一般资料本院2008年4月——2010年4月收治了60例胫腓骨骨折骨折，均给予患者骨外固定器治疗。
其中男38例，女22例；年龄15-69岁，平均42岁；受伤原因：高处坠落伤有18例，被重物砸伤有9例，交通事故伤有29例，挤压伤有4例；60例患者当中闭合性骨折有24例，开放性骨折有36例。
1.2治疗方法根据患者的骨折形式，采取针对性治疗措施。
对于24例闭合骨折患者，采用小切口方式进行复位固定治疗；对于36例开放性骨折患者，先对创面进行清洗，清洗完成之后在进行复位，在距离骨折端5cm的地方安装好固定螺钉，将外固定器固定牢固。
在治疗过程当中，必须要严格执行无菌操作原则，治疗结束后给予患者常规抗感染治疗。
嘱患者定期要复查x线片，观察恢复情况，同时根据骨折线来对支架进行调整。
有限切开复位螺丝钉内固定加外固定架治疗胫腓骨骨折
・
１ ６・ ９
Ｎ ． ２ １ ｏ２ ０ ０
ＭＥ ＩＡ Ｔ Ｒ ＴＯ Ｄ Ｃ ＬＩ Ｏ ＭＡ Ｉ Ｎ Ｎ
临床 医学
的 目的， 或者待病变硬化缩小后再行手术 。对 于肝 囊肿 、 肝脓 肿、 手 术 的 不 Ｔ引 导下置 管引流 治疗 ， Ｃ 简便 ， 快捷 ，
安全 ， 伤很小 ， 者痛苦 少 ， 效显著 ， 一种 较理想 的有发展 损 患 疗 是
参 考 文 献
［ ］ 许民生， １ 韩修龄 ， 王德杭． Ｔ导向活检 方法 的研究及 其临床 Ｃ
应用 ． 中华放 射 学杂 志 ．９５ ２ （ ） ６２ １９ ， ９ ９ ：０ ．
前途的治疗方法。对于不愿 接受手术 治疗或不 能耐受手 术且一 般情况较差的患者 ， 如化脓性 胆囊炎 ， 介入治疗 也能弥补其 不能
折， 在局麻下 ， 跟骨骨牵 引， 高患 肢， 抬 对症 治疗 ， ５—７天后 ， 经 肿 进行功能锻炼差 ， 也易发生关节僵直并发症 ， 有长期卧床 ， 理要 护 胀 稍缓 后 ， 行手 术 治 疗 。 在 硬 膜 外 麻 醉 下 手 术 ， 骨 折 部 位 为 中 求 高 、 以 难度大 ， 易产生褥疮 、 坠积性 肺炎 、 栓塞 等并 发症 ， 同时复位 心， 取胫骨外侧 切 口， 口长度 以暴 露骨 折端 为度 ， 口一 般在 难 以达 到满意程度 ， 切 切 也易导 致骨折延 迟愈合或 不愈合 ； 术切开 手 ４ｍ～ ｅ 暴露骨折端后 ， 作过 多骨膜下剥离 ， ｅ ６ｍ， 不需 在直视下将骨 复位 ， 钢板螺丝钉 内固定 ， 虽然能达到复位 ， 钢板 内固定对骨膜 但 折复位 ， ２— 用 ３根螺丝 钉将骨 折端 固定 ， 然后在 骨折 的远近 端 ， 及骨折周围软组 织损伤 较大 ， 常导致 骨折延迟愈合及 骨不连 ， 临 避开重要的血管 、 神经 、 远离骨折线 ， 选择 皮肤条件好 的地 方用 电 床应用 日趋 减少 ＿ 。对 于皮肤条 件差 的病 例 ， 】 Ｊ 术后会 加重肿胀 ， 钻 或 手摇 钻 ， 择 ４ ０ ｍ 的 钻 头 ， 选 ．ｒ ａ 闭合 下穿 过 双 侧 骨 皮质 ， 分别 于 造成皮 肤条件进一步恶化 ， 易导致皮肤坏死 。外 固定支架具有操 骨折端远 、 近两侧拧人 两根外 固定 架螺钉 ， 检查 每根螺丝 钉在 骨 作 简单 、 伤小 ， 创 且可牵 引 、 复位 、 固定 、 加压 、 调整骨折端 ， 于早 便 质上稳 固后 ， 放置适合 不 同方位 的多维外 固定架 ， 拧紧各 活动 性 期 功能活动等优点而受到临床广泛应用。 关节。对于长斜形或螺 旋形 骨折 ， 不必 将骨折 端全部 暴露 ， 只需 本组病例优点 ： ①采用 有限 切开复位 ， 口小 ， 固定 物少 ， 创 内 将骨折段中间处切开 ４ ｍ切 口， ｃ 闭合复位后 ， 在此 处上 面螺 丝钉 不需做骨膜剥离 ， 既做到复位满意 ， 又能做到初步 固定 ， 加上外 固 固定 ， 防止滑动或旋转 即可 。对 于骨折移 位不明显 的或 骨折 粉碎 定支架固定后 ， 骨折部位 固定牢 固， 可早期进行膝关节 、 关节功 踝
下胫腓联合损伤螺钉固定早期非负重活动对踝关节预后的影响
下胫腓联合损伤螺钉固定早期非负重活动对踝关节预后的影响汪宗保;徐亚林;廖威明;陆晴友;陈朝晖;匡光志【摘要】下胫腓联合损伤常规金属螺钉固定仍是目前的主流手段,以量化数据初探常规螺钉固定下胫腓联合术后早期活动踝对其预后的影响程度.研究对象分为术后早期活动组和早期不活动组.前者术后开始不负重活动,后者早期不做任何活动干预.结果显示12 周后活动范围和评分无明显差异.步态对称性差异早期活动组所占比例明显少于早期不活动组.【期刊名称】《中国现代药物应用》【年(卷),期】2013(007)019【总页数】2页(P89-90)【关键词】下胫腓联合损伤;早期非负重活动;预后【作者】汪宗保;徐亚林;廖威明;陆晴友;陈朝晖;匡光志【作者单位】529300,中山大学博士后流动站开平市中心医院;529300,中山大学博士后流动站开平市中心医院;中山大学附属第一医院骨科;同济大学附属东方医院急诊创伤外科;安徽中医药大学骨伤临床学院;529300,中山大学博士后流动站开平市中心医院【正文语种】中文下胫腓联合损伤尤其是在运动员中是比较常见的, 需要强调踝关节功能的早期恢复, 以便患者能快速而更好地恢复正常生活和运动, 如此以来, 手术螺钉固定后早期高质量功能恢复, 要求对治疗方法术后功能仔细评估, 更多的临床医生都在取出内固定后指导患者活动, 对早期是否需要确切的活动一直也欠缺更多的量化数据支撑。
关于踝骨折内固定后早期关节活动到底是否改善预后仍存在争论［1］。
以往国外有研究评估了早期踝骨折内固定手术后活动的远期效果, 他们认为骨折固定术后早期活动对于踝远期预后并没有表现出明显的优势［2］。
对于下胫腓联合韧带损伤的患者来说, 据检索并没有人去做试探性的统计。
下胫腓联合是否固定, 相对于胫腓骨骨折的患者有一定的区别, 下胫腓联合被认为是有一定活动的“滑膜关节”［3］。
本文试探性探讨固定下胫腓联合与早期活动踝对其预后的影响程度。
胫腓联合损伤
四部分：骨间韧带（22%） ，下胫腓前韧带（35%），下 胫腓后韧带（深层33%，浅层9%） ，下横韧带。
86%前侧下胫腓联合 韧带——腓动脉的前 支
63%——仅由腓动脉前 支
后胫腓联合韧带—— 均由腓动脉后支供应
腓动脉前支在踝关节 近侧3cm穿过骨间膜。
A，旋前外旋型或者Weber C型骨折，B，旋后外旋型或者Weber B型骨折，C， 腓骨近端骨折合并经胫腓联合损伤
需要注意：
螺钉固定方向，由外踝向前30° 如果应用钢板螺钉固定腓骨远端骨折，同时用螺钉
固定胫腓联合，不能使用锁定钉
纽扣缝合法
纽扣缝合法可以作为固定的替代措施。
复位后，通过胫腓骨平行与踝关节水平钻孔， 在骨孔内穿过尼龙线，两头用扣子固定。尽管 该固定方法并不能提供和胫腓螺钉固定相当的 固定强度，但是可以允许胫腓骨远端踝关节有 适度的微动。
胫腓联合螺钉——金标准
其从腓骨外侧横穿胫腓联合进入胫骨。可 以使用单枚或双枚螺钉，金属或可吸收螺 钉，3.5mm或4.5mm，经胫腓联合或胫腓联 合上方，3皮质或4皮质固定。
单螺钉或双螺钉固定， 三皮质和四皮质 经胫腓联合或胫胫腓联合上， 不锈钢螺钉或钛螺钉， 金属或可吸收螺钉——均无显著差异
胫骨穹窿上方1cm处测量
前后位片上胫腓骨重叠大 于6mm，或者踝穴位X片 重叠大于1mm时提示正常， 若前后位X片上重叠小于 6mm则提示下胫腓联合损
伤。踝关节内侧间隙的宽 度应和胫骨穹窿/距骨顶 间隙相等或略小。
MRI对诊断下胫腓联合韧带损伤具有极高的 敏感性和特异性
踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤的诊 断
B
对所有踝关节骨折术中均应行应力试验以评估是否存在潜在的胫腓联合损伤可能
手法复位加螺丝钉固定治疗斜型螺旋型胫腓骨干骨折77例
手法复位加螺丝钉固定治疗斜型螺旋型胫腓骨干骨折 ７ 例 ７
吕道 生 王 君
１ 山东省 威海 市疗养 院 ２ ４ ０ ６ ２０ ２ 山东省 文登 整骨 医院 ２ ４ ０ ６４ ０
关键 词 手法复位
干骨折
螺丝钉 固定
斜 型螺旋 型胫 腓骨
： ３ 失 败 原 因 ．
： ３ １ 加压螺丝钉 长 度不够 ， ．． 未穿 透对 侧 骨皮 质 ， 应
更换加压钉 。
斜型螺旋 型胫 腓骨干骨折 ， 由于 复位后 不稳 ， 多需 再行 跟骨牵 引维持 复 位 ， 院 时问长 ， 住 愈合 困难 ， 给患 者造 成一 定 经济 和 精 神 负担 。１ ９ ６年 １月一２ ０ ９ 。 １年
７ 例均 为我院住 院患者 ， 中， ５ ７ 其 男 ９例 ， １ 女 ８例 年龄最大 ５ ９岁 ， 最小 １ 岁 ；７ ６ ７ 例均 为新鲜闭合 型胫 腓 骨骨干骨折 ， 中， 其 斜型骨折 ５ ６例 ， 螺旋 型骨折 ２ １例 ； 胫 骨上 ］ ３ ／ 骨折 ９例 ， 中段 骨折 ２ ６例 ， １ ３骨折 ４ 下 ／ ２ 例 。入 院后骨折得 到治疗的时 间为 ２ ｄ ～５ 。
例 ； 临床愈合 时 间最长 １． 骨 ５周 ， 短 ７周。无 迟 缓 ９ 最 愈合及不愈 合 ， 亦无畸形愈合 。
４ 典 型 病 例 陈 某 ， ，８岁 ，９ ９年 １ 男 ３ １９ Ｏ月 ３ 日初 诊 。 自 ３ 高 ｍ 处 摔 下 ， 及 右 小 腿 而 来 院 。查 右 小 腿 肿 胀 著 ， 下 段 伤 中 可及 明 显 骨 异 常 活 动 ， 趾 活 动 及 血 运 好 ， 背 动 脉 搏 足 足
两种内固定方式治疗胫腓骨骨折的疗效比较
doi：10.3969/j.issn.1008-0287-2021.03.050-临床论著-两种内固定方式治疗胫腓骨骨折的疗效比较张鸿峰摘要：目的比较闭合复位钢板内固定与髓内钉固定治疗胫腓骨骨折的疗效"方法将64例胫腓骨骨折患者按照内固定方式不同分为对照组(采用闭合复位钢板内固定,32例)和观察组(采用闭合复位髓内钉固定，32例)"比较两组手术时间、术中出血量、住院时间、术后关节活动度、骨折一期愈合率及并发症发生情况'按照Johner-Wruhs评分标准评价疗效"结果患者均获得随访，时间6〜15个月"手术时间、术中出血量、住院时间观察组均短(少)于对照组(P<0.001)。
术后6个月膝、踝关节活动度及骨折一期愈合率、疗效优良率两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)"术后并发症发生率观察组低于对照组(P<0.05)o结论与闭合复位钢板内固定比较，闭合复位髓内钉固定治疗胫腓骨骨折具有手术时间短、术中出血量少、住院时间短、术后并发症发生率低等优点"关键词：闭合复位钢板内固定术'闭合复位髓内钉固定术'胫腓骨骨折中图分类号：R683.42；R687.32文献标识码:A文章编号：1008-0287(2021)03-0442-04Efncacy comparnsonofhwo nnhernalfnxahnonmehhodsnnhhehreahmenhofhnbnofnbllarfrachlresZHANG Hogg-feng(Dpt of Orthogaedns,the People's Hospital of Hejiang Cognta,Luzhog,Sichuan646200,China)Abstract:Objective To compare the eWicacy of closed reduction and internal fixation with plate or intramedullaenail in the treatment of Obiofidular fractures.Methods The64cases of tibiofibular fractures were divided into controlgroup(32cases were treated with closed reduction and plate internal fixation)and observation group(32cases werepeformed with intemedul-e nail internal fixation),according to diUeent internal fixation methods.The followingdata were compared between the two groups,including operation Ome,intraoperative blood loss,hospitalization time,and postoperative joint activity range,fectue healing rate of onv-smge and complication incidence situation；and thecurative elect was evaluated according to Johner-Wruhs score criterion.Results All patients were followed up for6-15months.The operation time,intraoperative blood loss and hospitalization Ome of the observation group wereshoeiee(aess)ihan ihoseoLiheconieoageoup(P<0.001).Theeeweeenosiaiosiocaadoeeenceson iheeangeoLmo-tion of knee and ankle at postoperative6months,the primae fectue healing rate,and the excellent-aood rate of curative elect between the two groups(P>0.05).The incidence rate of postoperative complications in the observationgroup was lower than t hat of the control group(P<0. 05).Conclusions Compared with closed reduction and plateinternal fixation,closed reduction and inWamedullae nail fixation has the advantages of shorter operation time,less inWaoperafve blood loss,shorter hospital stay,lower incidence rate of postoperative complications.Key words:closed eduction and plate inWrnai fixation；closed eduction and intemeduHary nail inWrnai fixation；tib-iofibular fractures螺钉钢板和髓内钉固定在治疗胫腓骨骨折中应用广泛，文献［1-3］报道,闭合复位髓内钉固定疗效更突出"2016年1月~2017年8月，我科采用闭合复位钢板内固定和髓内钉固定治疗64例胫腓骨骨折患者，本研究比较两种术式的疗效，报道如下°作者单位:合江县人民医院骨科，四川泸州646200作者简介:张鸿峰，男，副主任医师，主要从事脊柱与四肢创伤研究, E-ma oa：937373300@ 1材料与方法1.1病例资料手术前均了解患者伤情、受伤过程、疾病史，并结合影像学资料确诊为胫腓骨骨折"本研究纳入64例，按照内固定方式不同分为对照组（采用闭合复位钢板内固定）和观察组（采用闭合复位髓内钉固定），各32例"①对照组:男22例，女10例，年龄18~51（34.69±1.48）岁；胫骨骨折11例，腓骨骨折5例,胫腓骨双骨折16例"②观察组：男23例，女9例，年龄20~47%35.17±1.39)岁;胫骨骨折9例，腓骨骨折5例,胫腓骨双骨折18例。
踝关节下胫腓联合韧带损伤详解
要点：1. 尽管踝关节下胫腓联合韧带损伤在临床中较为常见，但其诊断和治疗仍颇具挑战。
2. 解剖复位下胫腓联合韧带对踝关节良好的功能预后非常重要。
3. 围手术期的三维CT 检查和术中直视下踝关节下胫腓联合韧带修复可以提高韧带解剖复位的准确率。
4. 随着新的复位技术发展，下胫腓螺钉作为下胫腓联合韧带损伤标准治疗方法正受到越来越多的质疑。
5. 胫腓联合螺钉是否需要取出目前仍存在较大争议，但下胫腓联合螺钉的存在可以对胫腓联合复位不良进行自发的纠正。
踝关节损伤在骨科日常门诊中较为常见。
接近5-10% 的踝关节扭伤和23% 的踝关节骨折可以累及胫腓骨远端的下胫腓联合韧带。
踝关节周围的骨性或韧带结构损伤可以使得踝关节失稳。
尽管踝关节损伤的发病率较高，但最近一项调查对目前临床上实行的胫腓联合损伤治疗策略提出了不同意见。
作者报道可以通过多种不同的方法达到胫腓联合的解剖复位，如手法复位，持骨钳复位，拉力螺钉或者克氏针复位等。
与此类似，移除胫腓联合螺钉的指征包括踝关节运动受限，螺钉存在断裂可能。
目前临床上使用下胫腓联合螺钉治疗胫腓联合损伤的主要问题在于：1. 螺钉的使用数量；2. 螺钉固定皮质骨的层数；3. 螺钉置入的位置；4. 术后开始负重锻炼的时间；5. 拆除螺钉时麻醉方式的选择；6. 拆除螺钉的时间。
有鉴于上述问题的重要性，骨科医生在治疗下胫腓联合损伤时需要对胫腓骨远处关节面的组成结构有充分的了解，并熟悉下胫腓联合治疗过程可能存在的各种陷阱，本文就此内容进行详细的分析，并希望借此回答上述六个问题。
解剖胫腓骨远侧关节面由腓骨远端的凸面和胫骨远端的凹面组成，由胫腓韧带链接，关节内无软骨结构。
踝关节的构象对称重分布，预防继发性关节退变等有非常重要的意义，而腓骨部分在踝关节组成过程的轻度运动对维持踝关节构象非常重要。
踝关节正常的运动功能包括：旋转，平移及腓骨的边缘运动，上述运动与踝穴内梯形的距骨顶结构相适应。
在踝关节跖屈时，腓骨朝远侧移位，向前内侧横移并内旋；当踝关节背屈时，腓骨向近侧移位，向后外侧横移并外旋；外旋足部可以导致腓骨向内横移，向后移位并外旋。
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下胫腓联合螺钉的直径选择
固定下胫腓螺钉直径的大小亦没有统一的意见。Mtiller等建议用 3.5 mm皮质骨螺钉，然而其他学者建议用4.5 mm螺钉。临床和 尸体研究都分别用了3.5 mm和4.5 mm螺钉固定下胫腓联合。但 是，只有两篇文章直接研究比较了两种不同直径的螺钉Thompson 等建立了骨折伴有下胫腓韧带和三角韧带断裂模型，用导致失效的外 旋角度和扭矩力来评估3.5 mm和4.5 mm螺钉。在3.5 mm螺钉 组失效的角度更大，尽管扭矩力和刚度差别不大。然而，这个模型也 不能充分模拟临床，因为临床主要是反复的应力和轴向的负荷。 Hansen等比较了在踝关节上施加轴向负荷后，剪力对不同直(3.5、 4.5 mm)下胫腓螺钉的影响，该试验施加了轴向负荷，尝试了模拟 重力，发现直径较大的螺钉固定下胫腓联合具有更好的抗轴向剪切应 力的作用。 这些研究可能提示我们，选择3.5 mm或4.5 mm螺钉时最好是 根据腓骨直径来决定。
距腓前韧带
侧面观
后面观：
损伤机制
外旋应力是引起下胫腓联合损伤分离的最重要机制。当 外旋扭转力作用于踝关节时，腓骨远端主要发生外旋和后移，下 胫腓前韧带张力逐渐升高直至断裂，而下胫腓后韧带保持完整并 作为铰链连接胫骨和腓骨远端，使两者之间保持最低分离。当外
旋暴力过大或伴有足外展并累及骨间膜时，则下胫腓联合主要韧
显性下胫腓联合分离则需行下胫腓螺钉固定。
内、外踝均能解剖复位并牢固固定者，一般认为无需进 行下胫腓联合的固定，但以下几种情况需要固定： ①对于腓骨骨折线在踝关节水平以上4.5cm伴有三角 韧带断裂者，需行下胫腓固定。 ②术中在固定内、外踝骨折后，向外牵拉腓骨，若外移 3~4mm者； ③距骨和内踝间隙大于5mm； ④陈旧的下胫腓脱位。
胫腓骨联合螺钉的应用
中医骨伤专业：高子茏、吴应彬、王鹤庭
Contents
1.下胫腓联合的解剖
2.下胫腓联合的损伤机制 3.下胫腓联合的损伤诊治 4. 下胫腓联合螺钉内固定的新进展
下胫腓联合韧带的解剖
下胫腓后韧带 下胫腓横韧带 下胫腓前韧带 骨间韧带 骨间膜
前面观
Basset’s韧带 （下胫腓前韧带 远端的筋膜结构）
下胫腓联合损伤螺钉位置
因为在解剖上腓骨位于胫骨后方，AO建议术中螺钉的方向应与胫骨垂直， Jung等研究表明，钢板螺钉组合和2枚螺钉的运用相比较，前者可能更有利 于下胫腓螺钉的力学分配。下胫腓螺钉与踝关节面的最佳距离尚无统一标准， 螺钉的位置过低会通过骨间韧带，造成局部钙化或疼痛，位置过高又会造成 螺钉承受过大的剪力容易折断。Sproule等推荐，螺钉应放置在距踝关节面 4 cm处。Kukreti等评估了两组患者的临床和放射学结果，一组是螺钉经 下胫腓联合（踝关节面上2.0cm以内），另一组是螺钉在下胫腓联合上（踝 关节上2.0-5.0 cm），研究表明两者之间无差别。McBryde等比较了直 径3.5 mm螺钉放置在距踝关节面3.5、2.0 cm和不放置螺钉时外旋踝关 节时的应力表现，发现在2.0 cm处放置螺钉较其他两组下胫腓联合增宽最 少。有实验比较了在踝关节上5.0、3.0和1.O cm处进行固定的方法，发现 固定位置越接近踝关节，对下胫腓联合失稳活动的控制越有效，与完整而未 固定的下胫腓联合相比，踝关节上5 cm处螺钉固定明显影响了下胫腓联合 的活动。 上述研究提示，下胫腓螺钉固定的最佳位置可能是距踝关节面2-4 cm处， 平行于关节线且垂直胫骨，由后外向前内倾斜25度-30度植入。
MM fracture
AITFL+PITFL
LM fracture
Pronation-external rotation
旋前外旋
I
II
III
IV
骨折线在下胫腓联 合以上2.5cm
目前国内外对下胫腓联合分离的 x线诊断标准较多，尚无定论。 1、 Amendola等总结 ：x线片上正常下胫腓解剖关系 ：①前后位或踝穴 位片上下胫腓骨间隙≤6mm；②前后位片上胫腓骨重叠>6mm或大于腓骨 宽度的42% ；③踝穴位片上胫腓骨重叠影>1mm；若超过上述范围，则 认为损伤或分离。 2、 Rose等认为在没有腓骨骨折的情况下，踝关节内侧间隙增宽是判断下 胫腓联合分离最可靠的 x线表现。 3、胫腓骨间隙(胫骨远端后外侧缘、前外侧缘或腓切迹与腓骨远端内侧缘之 间的距离)、胫腓骨重叠阴影(腓骨内侧缘与胫骨前结节外侧缘之间水平距 离)、距骨内踝间隙(距骨头关节面内侧缘与内踝外侧缘之间的最宽距离)及 距骨胫骨间隙(距骨顶与胫骨关节面之间的距离)的测量。 4、MRI、关节镜、超声。 在常规 x线片不能明确而又高度怀疑的情况下 ，双侧 x线片对比或摄应力下 正位或踝穴位 x线片有一定价值。
下胫腓联合螺钉固定皮质范围
目前，固定3层还是4层皮质也有争议。固定4层皮质更坚强，螺钉不 易松动，可以完全恢复下胫腓的稳定性，且螺钉断裂后更易取出，但 是增加了螺钉断裂的风险。固定3层皮质在下胫腓联合显然有更大的 生理活动范围，因此，保持了生物力学，内固定失效的概率降低。 Beumer等通过尸体研究模拟下肢的重力支撑，研究下胫腓螺钉的 强度和固定强度，发现分别用不锈钢和钛螺钉固定3层和4层皮质， 没有差别。 Moore等的一项前瞻性随机对照试验，用3.5 mm全螺纹皮螺钉固 定3层皮质59例，4层皮质61例，平均随访150d，螺钉根据症状决 定是否取出，发现在复位丢失、螺钉断裂和内固定断裂需要取出方面 无差别。 这些研究表明，固定4层皮质和3层皮质相比能提供更坚强的稳定性， 但是可能有更高的断钉风险。
下胫腓联合损伤螺钉数量
Hiness等进行了一项不同类型螺钉固定下胫腓联合的短期功能评 估的前瞻性随机对照试验。一组用1枚传统的4.5 mm不锈钢螺钉固 定4层皮质，一组用2枚3.5 mm螺钉固定3层皮质，1年后，两组在 功能评分、疼痛、背伸范围均无差别。Xenos等用25具新鲜冰冻尸 体研究踝关节负重外旋时下胫腓韧带的作用，所有的韧带被断裂开后， 进行下胫腓联合复位，用1或2枚螺钉固定，发现2枚螺钉的机械强度 优于1枚螺钉和直接缝合韧带。Vander等建议对体重较重和顺应性 差的患者用2枚螺钉。Duchesneau等推荐对踝关节半脱位的患者 用1或2枚螺钉，对完全脱位用2枚螺钉固定4层皮质。Hahn等建议 复杂的多发性腓骨骨折使用2枚螺钉。 上述研究可能提示，在类似下胫腓韧带损伤较重Maisonneuve 骨折中用2枚平行的螺钉固定是很有必要的，而其他病例中1枚螺钉 即可。
I II III
Deltoid ligament
三角韧带
IV
AITFL
下胫腓前韧带
LM spiral Fracture
外踝螺旋形骨折
PITFL
下胫腓后韧带
MM fracture
Pronation-abduction 旋前外展
I II III
关节面
三角韧带
方法
AO推荐1-2枚直径3.5-4.5的皮 质骨螺钉紧靠下胫腓联合上方，平 行胫距关节面且从后向前倾斜2530°，固定三层皮质（腓骨双侧， 胫骨外侧皮质），目的是在踝关节 活动中适应下胫腓联合的正常微动。
下胫腓联合螺钉内固定的新进展
下胫腓联合损伤螺钉位置 下胫腓联合损伤螺钉数量 下胫腓联合螺钉固定皮质范围 下胫腓联合螺钉的直径选择 下胫腓联合是否需要踝关节背伸位固定
诊断
伴有踝关节骨折
术中Cotton试验、外旋试验、挤压试验、腓骨 横移试验、侧向试验等
下胫腓联合损伤分离的治疗原则是复位和固定 目的：维持稳定的生物力学环境，保证损伤韧带更好的修复，防 止踝关节增宽及踝关节不稳，避免发生创伤性关节炎和慢性疼痛。 大多数急性单纯下胫腓联合损伤（隐性）可通过保守治疗(石膏 或负重石膏固定 6～8周)恢复 Weening等报道多数单纯下胫腓联合损伤经保守治疗后预后良 好。
下胫腓联合是否需要踝关节背伸位固定
一般认为，螺钉固定太紧限制踝关节背屈，应在螺钉拧人时将踝关节 置于背伸位以防止踝穴变窄。大多认为背伸50度就足够，过度背伸 可造成踝穴避宽而出现不稳定。也有作者建议放置于最大背伸位，目 的也是预防踝穴变窄，理论依据是，距骨前宽后窄，当在踝关节跖屈 位固定时，可能导致踝穴变窄而限制踝关节的背仲，但是，对于这一 技术的临床效果仍然不清楚。Tometta等通过尸体研究发现，由于 复位不良导致的下胫腓韧带不稳定，在踝关节外旋外展时会出现踝关 节半脱位，用1枚4.5 mm拉力螺钉固定后，没有发现背伸受限，最 后作者认为，在下胫腓解剖复位后固定，踝关节不可能变窄。同时指 出，踝关节背伸时常伴有跟部外翻外旋，背伸时复位固定可造成不稳 定的下胫腓而出现复位不良及半脱位。Bragonzoni等建议，在踝 关节中立位时固定下胫腓联合不会使踝关节背伸受限。在未受损伤的 踝关节上评测发现，在踝关节由中立位向跖屈位运动时，踝穴特别紧 密；但是当踝关节由中立位向最大背伸位运动时，踝穴没有增宽。 上述研究提示，在腓骨骨折解剖复位的情况下，固定下胫腓联合 时与踝关节的位量很可能无关，螺钉也可以在踝关节中立位时植入。
带完全断裂，下胫腓联合分离。
损伤机制 损伤机制
Supination-adduction旋后内收
Pronation-external rotation旋前外旋
Pronation-abduction旋前外展
Supination-external rotation旋后外旋
Supinaton-external rotation 旋后外旋