下胫腓联合韧带损伤
手术治疗踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤的疗效观察
69中国卫生标准管理CHSM 12影响较明显[4-5]。
微创术治疗是眼底病变的首选治疗手段，随着医疗技术的不断发展微创手术已经越来越普及，25+玻璃体微创术是现在较为先进的眼科手术手段，其具有切口小、对结膜不造成损伤、手术安全性高、操作便捷、术后恢复快等特点[6-7]。
与传统20G 玻璃体切割术相比具有诸多优势，无论是在国际还是在国内在有条件的医院或医疗组织中25+玻璃体微创术已经成为20 G 或25 G 玻璃体切除术的优化治疗手段[8-9]。
本次研究中对照组所使用的20 G 微创术属于眼科传统治疗手术，虽然其已经获得全面普及，但仍然具有诸多问题和缺陷[10-11]，与25+玻璃体微创术相比后者具有以下几点优势：（1）25+玻璃体微创术在术中的定位更精准；（2）25+玻璃体微创术术中创口较小，对结膜的破坏和损伤较小；（3）25+玻璃体微创术不需要术后缝合，使用巩膜套管固定，术中位移更小；（4）25+玻璃体微创术的手术机械操作系统更完善，术中不会产生牵引、位移、损伤，无论是手术固定还是术后移除都较为方便、安全[12-13]；（5）25+玻璃体微创术的术后恢复速度较快、恢复效果较好，不易发生术后感染，视力恢复速度快；（6）25+玻璃体微创术操作和治疗较为便捷、安全，手术时间短。
从结果中可知，手术前，两组患者的眼部压力对比差异无统计学意义（P ＞0.05）；手术后，治疗组各个时段的眼部压力均低于对照组，P ＜0.05，差异有统计学意义。
治疗组并发率为15.6%，对照组为37.8%，治疗组低于对照组，P ＜0.05，差异有统计学意义。
总之，在眼底病变的临床治疗中，25+玻璃体微创术能够有效环节患者眼部压力，并降低术后并发症的产生，促进患者眼部健康。
参考文献[1] 黄运矗，黎春雷，高慕洁，等. 23G玻璃体切除术治疗增生性-治疗组4519.8±3.216.5±1.815.5±1.614.1±1.5t 值-0.753 3.721 4.746 5.375P 值-＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05糖尿病视网膜病变的疗效和安全性观察[J]. 内蒙古医学杂志，2017，11（3）：143-144.[2] 吴志勇，姚宜，闵云花，等. 康柏西普辅助微创玻璃体切除术治疗增生性糖尿病视网膜病变的临床观察[J]. 临床眼科杂志，2017，28（3）：129-131.[3] 高韶晖，栗占荣，裴晗，等. 微创玻璃体切割手术对绝经后增生型糖尿病视网膜病变患者眼表功能的影响[J]. 中华眼底病杂志，2017，33（3）：252-256.[4] 张泽华，徐晖，莫小花，等. 两种玻璃体切割术治疗增生性糖尿病视网膜病疗效比较[J]. 国际眼科杂志，2017，15（6）：193-195.[5] 李明君，张鑫玉. 23G 微创玻璃体切割术在增殖性糖尿病视网膜病变中的疗效观察及安全性研究[J]. 糖尿病新世界，2017，20（22）：155-156.[6] 訾世莉，杨安怀. 术前注射曲安奈德联合25G 微创玻璃体视网膜手术治疗PDR [J]. 国际眼科杂志，2017，15（5）：318-320.[7] 周学义，李一鸣，王美菊，等. 25+微创玻璃体视网膜手术联合玻璃体腔注射雷珠单抗治疗增生型糖尿病视网膜病变的临床观察[J]. 山东大学耳鼻喉眼学报，2017，4（10）：87-89.[8] 周学义，李一鸣，王美菊，等. 25+微创玻璃体视网膜手术治疗眼底疾病患者的临床研究[J]. 山西医药杂志，2017，23（9）：194-195.[9] 向红，付琳. 25G+微创玻璃体切割术治疗孔源性视网膜脱离的疗效分析[J]. 国际眼科杂志，2017，15（5）：404-406.[10] 王峰. 玻璃体内注射康柏西普联合25G 玻璃体微创术治疗糖尿病视网膜病变的临床研究[J]. 中国基层医药，2018，11（10）：483-484.[11] 邹宸，姚远，尹莉莉. 外伤性视网膜脱离伴巨大裂孔微创玻璃体切除术[J]. 中华眼外伤职业眼病杂志，2017，39（16）：921-922.[12] 姚宜，韩丽荣，闵云花. 微创玻璃体视网膜手术治疗糖尿病视网膜病变所致牵引性视网膜脱离[J]. 中华眼外伤职业眼病杂志，2018，40（1）：261-263.[13] 李文庆，杨新怀，黄洁蕾. 不同时期微创玻璃体切除术治疗伴有视网膜脱离的开放性眼外伤的疗效比较[J]. 国际眼科杂志，2019，6（24）：103-105.作者单位： 1 厦门市第五医院手足显微外科，福建 厦门 361101；2 骨科； 3 超声医学科手术治疗踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤的疗效观察李英俊1 邱丽莎2 王勃3【摘要】目的 分析踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤的临床治疗效果。
踝关节下胫腓联合韧带损伤
要点：1. 尽管踝关节下胫腓联合韧带损伤在临床中较为常见，但其诊断和治疗仍颇具挑战。
2. 解剖复位下胫腓联合韧带对踝关节良好的功能预后非常重要。
3. 围手术期的三维 CT 检查和术中直视下踝关节下胫腓联合韧带修复可以提高韧带解剖复位的准确率。
4. 随着新的复位技术开展，下胫腓螺钉作为下胫腓联合韧带损伤标准治疗方法正受到越来越多的质疑。
5. 胫腓联合螺钉是否需要取出目前仍存在较大争议，但下胫腓联合螺钉的存在可以对胫腓联合复位不良进展自发的纠正。
踝关节损伤在骨科日常门诊中较为常见。
接近 5-10% 的踝关节扭伤和 23% 的踝关节骨折可以累及胫腓骨远端的下胫腓联合韧带。
踝关节周围的骨性或韧带构造损伤可以使得踝关节失稳。
尽管踝关节损伤的发病率较高，但最近一项调查对目前临床上实行的胫腓联合损伤治疗策略提出了不同意见。
作者报道可以通过多种不同的方法到达胫腓联合的解剖复位，如手法复位，持骨钳复位，拉力螺钉或者克氏针复位等。
与此类似，移除胫腓联合螺钉的指征包括踝关节运动受限，螺钉存在断裂可能。
目前临床上使用下胫腓联合螺钉治疗胫腓联合损伤的主要问题在于：1.螺钉的使用数量；2.螺钉固定皮质骨的层数；3.螺钉置入的位置；4.术后开场负重锻炼的时间；5.撤除螺钉时麻醉方式的选择；6.撤除螺钉的时间。
有鉴于上述问题的重要性，骨科医生在治疗下胫腓联合损伤时需要对胫腓骨远处关节面的组成构造有充分的了解，并熟悉下胫腓联合治疗过程可能存在的各种陷阱，本文就此内容进展详细的分析，并希望借此答复上述六个问题。
解剖胫腓骨远侧关节面由腓骨远端的凸面和胫骨远端的凹面组成，由胫腓韧带，关节内无软骨构造。
踝关节的构象对称重分布，预防继发性关节退变等有非常重要的意义，而腓骨局部在踝关节组成过程的轻度运动对维持踝关节构象非常重要。
踝关节正常的运动功能包括：旋转，平移及腓骨的边缘运动，上述运动与踝穴内梯形的距骨顶构造相适应。
在踝关节跖屈时，腓骨朝远侧移位，向前内侧横移并内旋；当踝关节背屈时，腓骨向近侧移位，向后外侧横移并外旋；外旋足部可以导致腓骨向内横移，向后移位并外旋。
下胫腓联合韧带损伤
内侧损伤: 内踝骨折/三角韧带损伤。
下胫腓联合韧带损伤
13
损伤机制
Pronation-external rotation
旋前外旋
足的位置：旋前 距骨移动方向：外旋
I
II
III
IV
骨折线在下胫腓联
合以上2.5cm
下胫腓联合韧带损伤
14
损伤机制
三角韧带撕裂或横形内踝骨折。 螺旋形的腓骨骨折，平面高于关节面较多
下胫腓联合韧带损伤的诊断与治疗
下胫腓联合韧带损伤
01
CONTENT 01 解剖
02 损伤机制
03 临床表现与诊断
04 治疗
下胫腓联合韧带损伤
02
PART ONE
解剖
下胫腓联合韧带损伤
03
下胫腓联合韧带的组成 01 下胫腓前韧带 02 下胫腓后韧带 03 下胫腓横韧带 04 骨间韧带 05 骨间膜
旋后外旋
I
II
III
Deltoid
ligament
三角韧带
足的位置：旋后位
IV
距骨移动方向：外旋
AITFL
下胫腓前韧带
LM spiral
Fracture
外踝螺旋形骨折
PITFL
下胫腓后韧带
下胫腓联合韧带损伤
MM fracture
12
损伤机制
外侧损伤: 典型的腓骨骨折线，由前下后上，下胫腓联合损伤。
骨间膜
下胫腓前韧带 骨间韧带
下胫腓后韧带
下胫腓联合韧带损伤
下胫腓横韧带 04
前面观
下胫腓前韧带
Basset’s韧带 （下胫腓前韧带 远端的筋膜结构）
距腓前韧带
下胫腓联合韧带损伤
下胫腓联合韧带损伤踝关节不稳定的治疗与分析
下胫腓联合韧带损伤踝关节不稳定的治疗与分析
王华;东华
【期刊名称】《齐齐哈尔医学院学报》
【年(卷),期】2011(032)009
【摘要】目的研究下胫腓联合韧带急性损伤踝关节不稳定的治疗.方法对2002～2007年治疗踝关节急性损伤致下胫腓联合韧带断裂,踝关节不稳24例分别采用保守及手术两种方法治疗.结果经2年随访踝关节功能恢复为优良者18例,为可者6例.结论下胫腓韧带断裂在踝部外伤中常见,需引起重视,早期诊断合理治疗可减少并发症,恢复踝关节正常功能.
【总页数】2页(P1438-1439)
【作者】王华;东华
【作者单位】江苏省海门市第三人民医院骨外科,南通;江苏省海门市第三人民医院骨外科,南通
【正文语种】中文
【相关文献】
1.踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤临床治疗分析 [J], 屈厚伯
2.踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤临床治疗分析 [J], 屈厚伯
3.手术内固定治疗踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤的效果分析 [J], 夏冬雪;包富丽;姚继利
4.外固定与内固定治疗踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤的临床疗效分析 [J], 刘杨;文立臣;尹豪;王岩朋;篮传玺
5.外固定与内固定治疗踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤的临床疗效分析 [J], 刘杨;文立臣;尹豪;王岩朋;篮传玺
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
胫腓联合损伤
四部分：骨间韧带（22%） ，下胫腓前韧带（35%），下 胫腓后韧带（深层33%，浅层9%） ，下横韧带。
86%前侧下胫腓联合 韧带——腓动脉的前 支
63%——仅由腓动脉前 支
后胫腓联合韧带—— 均由腓动脉后支供应
腓动脉前支在踝关节 近侧3cm穿过骨间膜。
A，旋前外旋型或者Weber C型骨折，B，旋后外旋型或者Weber B型骨折，C， 腓骨近端骨折合并经胫腓联合损伤
需要注意：
螺钉固定方向，由外踝向前30° 如果应用钢板螺钉固定腓骨远端骨折，同时用螺钉
固定胫腓联合，不能使用锁定钉
纽扣缝合法
纽扣缝合法可以作为固定的替代措施。
复位后，通过胫腓骨平行与踝关节水平钻孔， 在骨孔内穿过尼龙线，两头用扣子固定。尽管 该固定方法并不能提供和胫腓螺钉固定相当的 固定强度，但是可以允许胫腓骨远端踝关节有 适度的微动。
胫腓联合螺钉——金标准
其从腓骨外侧横穿胫腓联合进入胫骨。可 以使用单枚或双枚螺钉，金属或可吸收螺 钉，3.5mm或4.5mm，经胫腓联合或胫腓联 合上方，3皮质或4皮质固定。
单螺钉或双螺钉固定， 三皮质和四皮质 经胫腓联合或胫胫腓联合上， 不锈钢螺钉或钛螺钉， 金属或可吸收螺钉——均无显著差异
胫骨穹窿上方1cm处测量
前后位片上胫腓骨重叠大 于6mm，或者踝穴位X片 重叠大于1mm时提示正常， 若前后位X片上重叠小于 6mm则提示下胫腓联合损
伤。踝关节内侧间隙的宽 度应和胫骨穹窿/距骨顶 间隙相等或略小。
MRI对诊断下胫腓联合韧带损伤具有极高的 敏感性和特异性
踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤的诊 断
B
对所有踝关节骨折术中均应行应力试验以评估是否存在潜在的胫腓联合损伤可能
怎样处理韧带损伤
禄明人们进行剧烈的运动时，经常会出现韧带损伤等现象。
韧带是骨头与骨头之间连接的组织，是关节稳定的重要因素，因此，在运动时容易造成韧带损伤。
在日常的体育活动过程中，容易发生崴脚即踝关节韧带拉伤；还有就是膝关节韧带损伤，这两种是生活中最常见的两种韧带损伤。
一、踝关节韧带损伤踝关节韧带损伤是体育运动中出现频率最高的脚踝关节部位损伤。
因为胫腓韧带联合韧性度高且具有很强的弹性，不容易造成损伤；内侧副韧带覆盖的面积较大，相对来说韧带纤维更为细密与坚韧，所以，内侧副韧带发生损伤的情况比较少见；但外侧副韧带就不同，其很容易就会发生韧带损伤，如果没有及时处理或处理不当，会使恢复的时间延长，并且会导致踝关节不稳定，比如在日常的走路或上下楼时候一不小心就会崴脚，甚至是在进行需要用到下肢的体育运动时，脚踝会有明显的疼痛感。
（一）踝关节外侧副韧带发生损伤1. 发生损伤的原因当你在进行跑或跳等动作时，当腾空要落地时如果重心不稳，一不注意一只脚落到别人的脚背上或者踩空时，踝关节运动超出了可以承受的范围，关节内外受到激烈的拉扯，造成外侧副韧带发生 损伤。
2. 损伤后的症状发生损伤过后脚的外侧部会产生疼痛感，并渐渐肿胀，损伤的轻重程度与伤势有着密不可分的关系。
踝外侧韧带发生损伤可以持重、跛行，关节会发生肿胀，在局部位置会有阵阵压痛。
踝关节内翻试验，也就是一手将踝关节上方固定小腿，另一只手握住外缘的踝关节内翻，虽然疼痛会加重，但踝关节是稳定的，没有什么异常活动。
如果踝外侧韧带是完全断裂的病状，则伤者是不能持重，外踝部位有剧烈的疼痛、严重的肿胀，皮下还发生了瘀血；在进行踝关节强迫内翻试验过程中，损伤处剧烈疼痛，同时会有踝关节不稳与异常活动。
3. 损伤后的处理韧带在发生损伤后，首先要马上进行应急治疗，利用冷水对伤处进行浸泡治疗或用冰块对伤处进行按摩，在冬季要注意防止冻伤。
其次用绷带对伤处进行加压式包扎，并且让包扎部位尽量静止不动，减少损伤部位运动后的再次损伤，有利于缓解局部的肿胀、瘀血，减轻疼痛感，利于进一步的治疗恢复。
下胫腓联合损伤二次术后康复治疗1例
下胫腓联合损伤二次术后康复治疗1例金晨;李婧;徐金成【期刊名称】《中国康复》【年(卷),期】2016(031)001【总页数】1页(P38)【作者】金晨;李婧;徐金成【作者单位】国家体育总局训练局体能康复中心,北京100061;国家体育总局训练局体能康复中心,北京100061;国家体育总局体育科学研究所,北京100061【正文语种】中文【中图分类】R49;R681.8患者男性，乒乓球运动员。
2014年2月训练时造成右外踝关节骨折、下胫腓分离，同年3月行外踝关节镜探查，外踝骨折切开复位内固定、胫腓横韧带及三角韧带缝合。
7月训练时出现切口附近不适，8月20日行右踝X线检查发现下胫腓螺钉断裂，即行内固定取出术。
术后1月冰敷卧床静养。
患者9月25日开始在我中心进行康复治疗，1～3周：加压冷敷，采用GR2加压治疗系统，配合踝关节跖屈、背伸静力练习；第2周开始转为Thera-band弹力带抗阻练习，同时增加旋内、旋外、踝关节环转抗阻。
踝关节松动术，以Maitland 2级作为启始，1周后增为3级，每次15min，每天2次；4～8周：采用Sonopuls 992脉冲超声波水下法治疗踝穴粘连组织，初始强度1.0w/cm2强度逐渐递增，每次10min。
踝关节力量练习由无负重下的弹力带跖屈背伸、内外翻抗阻练习逐渐转变为双手扶墙提踵和Cybex滑索小孔铃片内外翻抗阻。
Balance system SD动态模式训练踝关节本体感觉，训练方式由静态至动态、睁眼至闭眼。
Thera-band平衡垫上接传球30次，每天3组，难度递增。
提踵练习由双腿过渡为患侧、由平地提踵过渡为Thera-band平衡垫上、支撑由全脚掌过渡为前脚掌，25次，每天3组，减重跑台训练，45%体重，6km/h速度，每次15min，每天1次。
9～14周：减重跑台训练初始体重50%，每3天增加5%体重、到第13周体重恢复为100%，速度由8km/h快走增加为12km/h跑、每次15min，每天1次；跳绳练习，初始阶段在可没过脐部的水池内进行，徒手跳绳35次，每天3组，每天降低5cm池内水面直至第12周完全负重跳绳。
锁扣带袢钛板治疗伴有下胫腓联合损伤的踝关节骨折
形术治疗胸腰椎骨质疏松性骨折具有微创㊁骨水泥渗漏率低㊁疗效确切的优点ꎬ但其安全性仍需大样本进行远期观察ꎮ参考文献:[１]㊀范学辉ꎬ董智勇ꎬ霍明昌.经皮椎体后凸成形术治疗严重骨质疏松性椎体压缩骨折[Ｊ].实用骨科杂志ꎬ２０１５ꎬ２１(１１):９６５－９６８.[２]㊀ＨＵＡＮＧＺꎬＷＡＮＳꎬＮＩＮＧＬꎬｅｔａｌ.Ｉｓｕｎｉｌａｔｅｒａｌｋｙｐｈｏｐｌａｓｔｙａｓｅｆ￣ｆｅｃｔｉｖｅａｎｄｓａｆｅａｓｂｉｌａｔｅｒａｌｋｙｐｈｏｐｌａｓｔｉｅｓｆｏｒｏｓｔｅｏｐｏｒｏｔｉｃｖｅｒｔｅｂｒａｌｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎｆｒａｃｔｕｒｅｓ?Ａｍｅｔａ￣ａｎａｌｙｓｉｓ[Ｊ].ＣｌｉｎＯｒｔｈｏｐꎬ２０１４ꎬ４７２(９):２８３３－２８４２.[３]㊀李小宏ꎬ张有为ꎬ刘列ꎬ等.ＰＫＰ和ＰＶＰ治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效比较[Ｊ].临床骨科杂志ꎬ２０１８ꎬ２１(２):１５０－１５２.[４]㊀薛海鹏ꎬ郝延科ꎬ吴燕ꎬ等.骨填充囊袋在胸腰椎骨质疏松性爆裂骨折中的应用[Ｊ].山东医药ꎬ２０１７ꎬ５７(４６):８６－８８. [５]㊀ＣＨＥＮＣꎬＬＩＤꎬＷＡＮＧＺꎬｅｔａｌ.Ｓａｆｅｔｙａｎｄｅｆｆｉｃａｃｙｓｔｕｄｉｅｓｏｆｖｅｒ￣ｔｅｂｒｏｐｌａｓｔｙꎬｋｙｐｈｏｐｌａｓｔｙꎬａｎｄｍｅｓｈ￣ｃｏｎｔａｉｎｅｒ￣ｐｌａｓｔｙｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔ￣ｍｅｎｔｏｆｖｅｒｔｅｂｒａｌｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎｆｒａｃｔｕｒｅｓ:ｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙｒｅｐｏｒｔ[Ｊ].ＰＬｏＳＯｎｅꎬ２０１６ꎬ１１(３):ｅ０１５１４９２.[６]㊀盛斌ꎬ袁友超ꎬ刘向阳ꎬ等.应用骨填充网袋椎体成形术治疗胸腰椎溶骨性转移瘤[Ｊ].中国脊柱脊髓杂志ꎬ２０１７ꎬ２７(９):８０６－８１１.(接收日期:２０１９－１２－２４)ｄｏｉ:１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１００８￣０２８７.２０２０.０２.００７ 方法与应用 锁扣带袢钛板治疗伴有下胫腓联合损伤的踝关节骨折ＴｉｇｈｔＲｏｐｅｔｉｔａｎｉｕｍｐｌａｔｅｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａｎｋｌｅｆｒａｃｔｕｒｅｗｉｔｈｄｉｓｔａｌｔｉｂｉｏｆｉｂｕｌａｒｓｙｎｄｅｓｍｏ￣ｓｉｓｉｎｊｕｒｙ叶永志ꎬ李家德ꎬ林㊀斌ꎬ陈永志ꎬ钟永翔ＹＥＹｏｎｇ￣ｚｈｉꎬＬＩＪｉａ￣ｄｅꎬＬＩＮＢｉｎꎬＣＨＥＮＹｏｎｇ￣ｚｈｉꎬＺＨＯＮＧＹｏｎｇ￣ｘｉａｎｇ关键词:踝骨折ꎻ韧带损伤ꎻ锁扣带袢钛板㊀㊀Ｋｅｙｗｏｒｄｓ:ａｎｋｌｅｆｒａｃｔｕｒｅｓꎻｌｉｇａｍｅｎｔｉｎｊｕｒｉｅｓꎻＴｉｇｈｔＲｏｐｅｔｉｔａｎｉｕｍｐｌａｔｅ中图分类号:Ｒ６８４.７ꎻＲ６８７.４ꎻＲ６８７.２㊀文献标识码:Ｂ㊀文章编号:１００８－０２８７(２０２０)０２－０１７４－０１㊀㊀２０１５年６月~２０１９年２月ꎬ我科采用锁扣带袢钛板(ＴｉｇｈｔＲｏｐｅ)治疗３７例伴有下胫腓联合损伤的踝关节骨折患者ꎬ效果满意ꎬ报道如下ꎮ１㊀材料与方法１.１㊀病例资料㊀本组３７例ꎬ男２４例ꎬ女１３例ꎬ年龄１９~５７岁ꎮ左侧２５例ꎬ右侧１２例ꎮ均为ＷｅｂｅｒＣ型ꎮ骨折Ｌａｕｇｅ￣Ｈａｎｓｅｎ分型:旋前外旋Ⅲ度１７基金项目:温岭市科技局科技项目(编号:２０１７Ｃ３１１１３５)作者单位:台州市中西医结合医院骨二科ꎬ浙江温岭㊀３１７５２３作者简介:叶永志ꎬ男ꎬ副主任医师ꎬ主要从事创伤㊁骨病㊁骨肿瘤研究ꎬＥ￣ｍａｉｌ:１７３３４３６６２＠ｑｑ.ｃｏｍꎻ钟永翔ꎬ男ꎬ主任医师ꎬ通讯作者ꎬ主要从事脊柱㊁关节㊁创伤㊁显微外科研究ꎬＥ￣ｍａｉｌ:ｚｙｘ０９９＠１２６.ｃｏｍ例ꎬ旋前外旋Ⅳ度１８例ꎬ旋前外展２例ꎮ伤后至手术时间２ｈ~１０ｄꎮ１.２㊀治疗方法㊀椎管内麻醉或全身麻醉下手术ꎮ先用钢板㊁螺钉复位固定内外侧骨折ꎮ牵拉试验检查下胫腓联合分离情况ꎬ若腓骨外移>３ｍｍꎬ则需要固定下胫腓联合或重建韧带ꎮ直视下复位下胫腓联合ꎬ用１枚１ ５ｍｍ克氏针临时固定ꎬ从踝穴上约２ｃｍꎬ在腓骨前后缘中点平行踝穴位置打入导针ꎬ导针向前成角约３０ʎꎬ钻透胫骨后ꎬ透视了解导针位置ꎬ满意后用空心钻钻孔开隧道ꎮ移除导针ꎬ利用牵引导丝把带袢钛板从腓骨侧引到胫骨侧ꎬ并使胫骨侧的钛板紧贴胫骨内侧骨皮质表面ꎬ缓慢收紧腓骨侧的ＦｉｂｅｒＷｉｒｅ线ꎬ保持下胫腓联合复位状态完全锁定腓骨侧的钛板ꎬ线尾穿过周围软组织后剪掉残余线头ꎮ固定后关节稳定ꎮ术后石膏功能位固定３周ꎮ２㊀结果㊀㊀患者获５~３０个月随访ꎮ术后未见创口感染㊁皮肤坏死㊁骨不连等并发症ꎮ骨折均愈合ꎬ时间８~１７周ꎮ末次随访根据Ｂａｉｒｄ￣Ｊａｃｋｓｏｎ踝关节评分系统进行功能评定:优２７例ꎬ良７例ꎬ中３例ꎬ优良率９１ ９％ꎮ３㊀体会㊀㊀ＴｉｇｈｔＲｏｐｅ重建下胫腓联合韧带有以下优点:①组织相容性好ꎬ无明显排异反应ꎻ②手术方便ꎬ无需打结ꎬ节省手术时间ꎬ一般能在１个止血带周期结束手术ꎬ减轻缺血再灌注损伤程度ꎻ③Ｆｉｂ￣ｅｒＷｉｒｅ线强度能轻松承受自身重量ꎬ无螺钉固定后负重时的断钉现象ꎻ④关节的稳定性能恢复到正常ꎮ(接收日期:２０１９－０８－１８)４７１ 临床骨科杂志㊀ＪｏｕｒｎａｌｏｆＣｌｉｎｉｃａｌＯｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ㊀２０２０Ａｐｒꎻ２３(２)。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
53
11
损伤机制
Supinaton-external rotation
旋后外旋
I II III
Deltoid ligament
三角韧带
足的位置：旋后位
IV
距骨移动方向：外旋
AITFL
下胫腓前韧带
LM spiral Fracture
外踝螺旋形骨折
PITFL
下胫腓后韧带
MM fracture
12
损伤机制
Basset’s韧带 （下胫腓前韧带 远端的筋膜结构） 距腓前韧带
05
侧面观
下胫腓前韧带
下胫腓后韧带 距腓后韧带
距腓前韧带 跟腓韧带
06
后面观
骨间膜
下胫腓后韧带 下胫腓横韧带 胫骨盂唇
三角韧带
距腓后韧带
后胫跟韧带
07
剖面观
下胫腓横韧带
下胫腓横韧带位于下胫腓后 韧带下方，形成踝关节后唇， 加深了胫骨关节面。
35
MRI检查
下胫腓前、后韧带损伤。
36
MRI检查
冠状位质子加权像显示骨间膜区域水肿和液体样信号， 同时注意距骨内侧穹窿的骨软骨损伤。
37
MRI检查
轴位T2加权像显示下胫腓前韧带完全撕裂。
38
MRA检查
A 下胫腓前韧带慢性撕裂，轴位T1-W关节造影抑脂像显示： 下胫腓前韧带弥漫性增厚，腓骨附着点部分撕裂。 B 轴位T1-W关节造影显示：下胫腓前韧带腓骨止点断裂。
09
PART TWO
损伤机制
10
损伤机制
距骨在踝穴中外旋是造成下胫腓韧带 损伤的最常见机制 。此外,外展暴力和过度 背屈同样也可以造成下胫腓韧带的损伤。
Lauge-Hansen 旋后-外旋Supination - External rotation 旋后-内收Supination - Adduction 旋前-外旋 Pronation - External rotation 旋前-外展Pronation - Abduction 旋前-背屈 (I, II, III, IV) (I, II) (I, II, III, IV) (I, II, III)
08
下胫腓稳定结构 下胫腓前韧带（35%）， 下胫腓后韧带深层（33%） 对踝关节稳定性作用最大， 其次是骨间膜（22%）和下 胫腓后韧带浅层（9%）。
下胫腓前韧带 anterior inferior tibiofibular ligament AITFL 下胫腓后韧带 posterior inferior tibiofibular ligament PITFL 骨间韧带 interosseous ligament IOL 胫腓横韧带 inferior transverse ligament ITL
42
治疗原则
内、外踝均能解剖复位并牢固固定者，一般认为无需进行下胫腓 联合的固定，但以下几种情况需要固定： ①对于腓骨骨折线在踝关节水平以上4.5cm伴有三角韧带断裂者， 需行下胫腓固定。 ②术中在固定内、外踝骨折后，向外牵拉腓骨，若外移3~4mm者； ③距骨和内踝间隙大于5mm； ④陈旧的下胫腓脱位。
43
复 位
• 固定下胫腓联合时踝关节取最大背屈位。
• 透视下钳夹复位下胫腓联合，内旋腓骨并向
胫骨挤压。 • 如果复位困难，可以做踝关节内侧切开，清 理内侧间隙后再复位。
准确复位是治疗的关键Fra bibliotek44下胫腓联合的固定
• 传统上建议在踝关节最大背屈位固定下胫腓联合，避免挤压过紧，
复位不良，影响踝关节运动。 • 然而，Tornetta认为这是不必要的。只要复位准确就不会出现挤压 过紧的情况。 • 确保下胫腓联合解剖复位是治疗的关键。
22
Hook试验
23
无应力片
Hook test 挤压试验
24
踝关节前后位X线检查 • 定量分析
下胫腓重叠
<6mm 异常 – 提示下胫腓联合损伤
下胫腓间隙（男3.8-5.5mm，女2.5～5.0mm）
>6mm 异常 – 提示下胫腓联合损伤
踝关节内侧间隙
>3mm 考虑异常，踝穴增宽
胫腓骨间隙是影像学上测量最为可靠的指标， 因其很少受到下肢和射线成像的角度的影响。
软骨下致密骨质的轮廓，通过下胫腓韧带联合间隙，和腓骨内侧的一小骨突起， 成一连续弧形连线。
3，距骨外侧与腓骨远端弧线未中断。
29
外翻应力位
虽然在外翻应力位显示踝关节内侧间隙增宽， 但下胫腓联合往往是稳定的，纠正外踝移位可以解决，不需要固定 见于旋后-外旋型骨折。 30
旋前-外旋应力正位
单纯下胫腓联合分离 存在隐匿性
21
韧带损伤合并踝关节骨折
踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤需引起临床医生的注意。 一项研究发现 39% 的 Weber B 型，旋后外旋型 4 型骨折通常提示胫腓联合不稳定。 但是，目前诊断踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤的诊断标准和影像学表现目前并 没有统一的标准，其判断往往需要术中固定踝关节骨折后进行踝关节应力试验。 对所有的踝关节骨折的患者，进行踝关节固定后均应行术中应力试验检查，因对部分 胫腓韧带损伤患者可能并不一定有典型的踝关节骨折表现。
下胫腓联合韧带损伤的诊断与治疗
01
CONTENT 解剖 01
02
03
损伤机制
临床表现与诊断
04
治疗
02
PART ONE
解剖
03
下胫腓联合韧带的组成
骨间膜
01
下胫腓前韧带
下胫腓后韧带
下胫腓前韧带
02
03
下胫腓横韧带
骨间韧带
04
骨间韧带 骨间膜
下胫腓后韧带
下胫腓横韧带 04
05
前面观
下胫腓前韧带
39
MRA检查
腓骨长短肌腱
下胫腓前韧带（A）和跟腓韧带完全断裂(B,C)，下胫腓后韧带部分断裂(A,C)。
40
PART FOUR
治疗
41
治疗原则
• 对大部分单发的胫腓联合韧带损伤可以通过保守治疗获得治愈。 • William 等人建议采取三阶段治疗方法。 • 阶段 I，踝关节制动以保护踝关节，并行止痛，消肿等对症治疗，此时踝关 节可以进行有限负重（POLICE 原则）； • 阶段 II，患者疼痛和肿胀好转，可以在控制疼痛基础上进行行走，包括力量 和本体感觉的锻炼，从低强度重复锻炼逐渐进展为高强度重复锻炼，若患者 无需恢复原先的体育运动水平，可在该阶段锻炼至无症状期； • 阶段 III，需恢复原先体育运动水平的患者需进入第三阶段锻炼，包括严格 的力量训练，和从事运动相关的特异性动作锻炼。若存在胫腓骨脱位或者存 在持续症状，则进行手术治疗可以获得较保守治疗更好的效果。
外侧损伤: 典型的腓骨骨折线，由前下后上，下胫腓联合损伤。
内侧损伤: 内踝骨折/三角韧带损伤。
13
损伤机制
Pronation-external rotation
旋前外旋
足的位置：旋前 距骨移动方向：外旋
I
II
III
IV
骨折线在下胫腓联 合以上2.5cm
14
损伤机制
三角韧带撕裂或横形内踝骨折。 螺旋形的腓骨骨折，平面高于关节面较多
确诊困难时可与健侧比较。
胫腓联合损伤诊断测量线： A，胫腓骨重叠 B，胫腓骨间隙 C，内踝间隙 胫腓骨重叠和胫腓骨间隙测量距离胫骨穹窿顶 1CM。
25
踝穴位X线片
踝关节相对于底片内旋10度,内外侧间隙与关节间隙等宽。
26
踝穴位
• 异常发现:
内侧关节间隙增宽 距小腿角: <8 或 >15 度 下胫腓重叠:<1mm
52
总结
• 尽管目前研究胫腓联合损伤的文献较多，但是目前临床上存在的较多问题并没有得到一个确定的解 答。胫腓联合损伤非常难以诊断和治疗，腓骨复位不良的发生率仍十分高。 • 胫腓联合螺钉是目前治疗胫腓联合损失的金标准方法，但其临床应用中仍有较多问题目前看来，使 用endo button钢板治疗下胫腓联合韧带损伤是较为符合生物力学的新方法，但其使用时间较短， 未见大量长期随访疗效报告。 • 但无论如何治疗时获得胫腓联合的解剖复位对踝关节功能良好预后非常重要。
17
下胫腓联合损伤的特殊类型
• Maisonneuve 骨折：腓骨近端骨折合并下胫腓联合损伤 • Volkmann 骨折：下胫腓后韧带胫骨附着点撕脱骨折，
是后踝骨折的一个类型
• Wagstaffe-Le Fort 骨折：下胫腓前韧带的腓骨附着点撕
脱骨折
折
• Tillaux-Chaput 骨折：下胫腓前韧带胫骨附着点撕脱骨
确诊困难时，可与健侧比较。
27
距小腿角的定义
与胫骨轴线的胫骨关节面夹角
两角之差=距小腿角， 是评价外踝有无短缩的指标， 正常值介于8-15°之间。
踝关节真正轴线与胫骨关节面垂线的夹角 28
踝穴位判断腓骨长度有无变化的指标
1，关节间隙等距离。 2，踝关节的Shenton线完整。“Shenton”线指胫骨下端关节面，其
Tornetta JBJS 2001
45
下胫腓联合的固定方式
单螺钉 3 皮质
单螺钉 4 皮质
双螺钉 6 皮质
双螺钉 8 皮质
46
下胫腓联合韧带损伤治疗的争议点
• 内固定螺钉的数量： • 一个vs两个, • 3.5mm螺钉vs4.5mm螺钉。 • 内固定的皮质数目： • 三皮质vs四皮质。
• 内固定时踝关节的位置：
18
PART THREE
临床表现与诊断
19
下胫腓联合损伤 常用检查法
在应用 RICE 原则和 NSAIDs 类药物 处置踝关节损伤后的 3-5 天内可以对 患者进行体格检查，此时并不会影响 体格检查的准确性。但是，在临床上 约 20% 的踝关节韧带损伤会出现漏诊。