下胫腓联合韧带损伤
弹性固定治疗下胫腓联合损伤的临床进展
弹性固定治疗下胫腓联合损伤的临床进展郭华1，孙辉1，贾晋辉21.南京中医药大学第三临床医学院，江苏南京210000；2.江苏省中西医结合医院骨伤科，江苏南京210000[摘要]下胫腓联合由胫腓骨远端及下胫腓四条主要韧带构成，既能维持踝关节的稳定性，又使踝关节可以产生一定的微动。
踝关节损伤常伴有下胫腓联合损伤，无论是否伴有踝关节的骨折，近年来对于下胫腓联合损伤的诊治越来越受到重视。
随着生物力学的发展及早期康复概念的普及，下胫腓联合螺钉固定技术治疗下胫腓联合损伤的金标准已不再适宜。
弹性固定因为具有良好的生物力学特性，而受到关注及发展。
目前，弹性固定的方法主要有缝合纽扣固定、韧带重建、缝合锚技术和Nice结等固定方法。
弹性固定治疗下胫腓联合损伤逐渐成为主流，其更有利于下胫腓联合损伤的预后恢复，但应严格把握手术适应证及禁忌证。
[关键词]下胫腓联合损伤；踝关节损伤；弹性固定；柔性固定[中图分类号]R4 [文献标识码]A [文章编号]2096-1782（2023）12(b)-0194-05Clinical Progress of Elastic Fixation in Treatment of Lower Tibiofibular Syndesmosis InjuryGUO Hua1, SUN Hui1, JIA Jinhui21.The Third Clinical Medical College of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine, Nanjing, Jiangsu Prov⁃ince, 210000 China;2.Department of Orthopedics and Traumatology, Jiangsu Provincial Hospital of Integrated Tradi⁃tional Chinese and Western Medicine, Nanjing, Jiangsu Province, 210000 China[Abstract] The lower tibiofibular syndesmosis is composed of four main ligaments of distal tibiofibular bone and lower tibiofibular bone, which can not only maintain the stability of the ankle joint, but also make the ankle joint produce a certain degree of fretting. Lower tibiofibular syndesmosis injury is often associated with ankle injury. In recent years, more and more attention has been paid to the diagnosis and treatment of lower tibiofibular syndesmosis injury, whether accompanied by ankle fracture or not. With the development of biomechanics and the popularization of early rehabili⁃tation concept, the gold standard for the treatment of lower tibiofibular syndesmosis injury is no longer suitable. Elas⁃tic fixation has been concerned and developed because of its good biomechanical properties. At present, the main methods of elastic fixation include suture button fixation, ligament reconstruction, suture anchor technique and Nice knot. The treatment of lower tibiofibular syndesmosis injury with elastic fixation has gradually become the mainstream, which is more conducive to the prognosis and recovery of lower tibiofibular syndesmosis injury, but the surgical indica⁃tions and contraindications should be strictly grasped.[Key words] Lower tibiofibular syndesmosis injury; Ankle joint injury; Elastic fixation; Flexible fixation下胫腓联合由胫骨、腓骨远端及下胫腓韧带复合体共同构成，可以在一定范围内活动，在维持踝关节稳定性中发挥着重要的作用[1]。
手术内固定与非手术内固定治疗内外踝骨折并下胫腓联合韧带损伤的疗效分析
［ ］ Ｅ ｒ ａ ｏ ， ９ ，５ ３ ： ｌ ２ １ Ｊ ． ｕ Ｊ ｈｄ １ ３ １ （ ） ２ 一 ２ ． Ｏ ９ １ ［ ］ 谷 岩 ， ａｉ Ａ Ｍ， ａ ｇ Ｕ 前方牵 引器治疗安 氏 Ｉ 类错牙 ４ Ｒｂ Ｂ Ｈｎｇ ． ｅ Ｉ Ｉ 台：
２ 例病例ｌ床分析［］ 口腔正畸学 ，００７３ ：１ — ２． Ｏ 临 Ｊ． ２０ ，（）ｌ８ １ ２
引力得到一定程度的缓冲 、 和释放 ， 治力 对牙及颌骨 贮存 使矫 的作用相对柔和 而持续 ， 更有 利于 牙及颌 骨 的生理 运动 。塑 料基托便于临床磨改 ， 弓 、 牵引过 程 中有牙 齿 替换 ， 出 扩 前 萌
ｉｌｒ ｒ ｔａ ｔｒａ ｐ ｉｄ ｔ ａ ｓ Ｉｌ ｌ ｃ ｌ ｓｏ ｔ ｅ ｒ ｄ ｄ ｍａ ｉ— ｌａｙ ｐ ｏｒ ｃ ｏ ｐ ｌｅ ｏ Ｃｌｓ ｌ ｏ ｃｕ ｉ ｎ ｗｉ ｒ ｔ ｅ ｘｌ ｍａ ｈ ｕ
加压灌注成型 ， 出后打磨抛光 。 取
３ ４ 弹性 夹板 式牙 垫的优点 ． 争 弹性高分 子材料 为近年开发 ，
ｌ ｉ ｅｒ ｉ ｄ ｄｎ ｔ ｎ Ｊ ． ｍ ＪＯｔ ｄ Ｄ ｎ ｆ ｉ ｒ ｏ ， ａ ｎ ａ ｙｍｘ ｅｔｉ ［ ］ Ａ ｒ ｏ ｅｔａ ａ ｏｔ ｐ ｌ ｅ ｉｏ ｈ ｏｃｌ ｈ
２０ ｌ８ ５ ：４ ５ ９ ００，１ （ ）５ ９— ５ ．
主要应用于隐形 义齿制作 ， 其主要 特点 为强度 与弹性适 度 ， 既 能进入倒凹固位 ， 又能承 受咀嚼ｊ 拾牙 。用 这种材 料包 绕所有 上颌牙 的颊 、 、 殆 牙面及部分牙槽骨 ， 腭部 正中分裂 ， 放置螺旋 扩 弓器 ， 尖牙近 中颊侧埋置牵 引钩。该 装置 能将所 有上 颌牙 、 基骨 连为一个整体 ， 其进 入倒 凹的弹 性部分 能获 得稳 定的 固 位， 在快速扩 弓及前 牵引 的过程 中 ， 、 骨都 以整体 移动为 牙 颌 主。由于具有～定 弹性 ， 大而 有一定 间歇 的扩 弓及前 方牵 强
手术治疗踝关节骨折合并下胫腓联合损伤
-450-临床骨科杂志Jourral p Clinical OrthopaePics OOO1Jun；24(3)df：10.3969/j.issn.1008-0287-2020-03.052-临床论著-手术治疗踝关节骨折合并下胫腓联合损伤苏踊跃，韩公斌，张虎，刁进真，王先聪,徐永清摘要：目的探讨手术治疗踝关节骨折合并下胫腓联合损伤的疗效"方法将49例伴有下胫腓联合损伤的踝关节骨折患者依据手术方法不同分为下胫腓置钉组(23例)和下胫腓未置钉组(26例)o术后采用AOFAS踝-后足评分系统评价踝关节功能，测量踝关节背伸和跖屈角度"结果患者均获得随访，时间1O~18个月"术后1#3个月踝关节功能优良率两组比较差异均有统计学意义(P<0.05),术后6个月两组比较差异无统计学意义%P>0.05)"末次随访时踝关节跖屈、背伸角度两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)"结论手术治疗合并下胫腓联合损伤的踝关节骨折,部分病例可以免除下胫腓螺钉固定，支持早期功能锻炼，可获得良好的疗效"关键词:踝关节骨折;下胫腓联合损伤'骨折固定术中图分类号：R683.42；R687.3文献标识码:A文章编号：1008-0287(2021)03-0450-03Surgical treatmeet of malleolar fracthre combinee with distal tibiofibular syndesmosis injuriesSU Yong--ye,HAN Gong-lin$ZHANG Hu,DI A O Jin-zZee$D4NG Xian-cong$XU Yong-jing(Army Orthopaedic Research Inshmih,the920th Hospital ip Join Logisths Support Force op CPLA,Kunming,Yunnan650032,China)Abstract:Objective To investigate the therapeutic eWects of sugerg treatment for malleolar fractures combined withdistal tibiofibular syndesmosis i njuries.Methods Forty-nine cases of malleolar fractures with distal tibiofibular syndesmosis injuries were divided into two groups:distal syndesmotic screw fixation group(O3cases)and distal non-syndesmotic screw fixation group(O6cases).The ankle function was evaluated by the AOFAS ankle-hindfoot scoringsystem,and the angles of dorsal extension and plantar Uexion of the ankle foint were measured.Resslts AA patientswere followed up for1O〜18months.At1,3months iter surgeg,there were statisticaUu significant dPerences in theexcellent-oood rate of ankle function between the two groups(P<0.05),while there was no smtisticagu significantdberence between two groups at6months postoperation(P>0.05).At last follow-up,there were no significant dPer-ences in the angles of dorsal extension and plantar Uexion of the ankle foint bWween the two groups(P>0.05).Conclusions In the Weatnient of ankle fracture combined with distal tibiofibular syndesmosis injuries,surgeg Weatmentcan avoid the distal syndesmotic in some patients,and surpport the patient to do early excise,and which can gain goodeWect.Key worrs:malleolar fracture；distal tibiofibular syndesmosis injuries；fracture fixation下胫腓联合损伤是踝关节骨折中常见的合并损伤，在踝关节骨折Lauge-Hansen分型中，旋后外旋型、旋前外旋型、旋前外展型骨折均可累及下胫腓联合"螺钉固定是治疗下胫腓联合损伤的主要方式⑴，但是否必须进行螺钉固定仍存在争议"本研究回顾性分析了2016年1月~2018年12月我院采基金项目：云南省卫健委临床中心建设重大项目(编号：ZXOO191OO1)作者单位：中国人民解放军联勤保障部队第920医院全军骨科研究所，云南昆明650032作者简介:苏踊跃，男，博士，副主任医师，主要从事创伤骨科研究, E-maoa：***************用手术治疗的49例踝关节骨折合并下胫腓联合损伤的患者资料，报道如下"1材料与方法1-1病例资料纳入标准:①随访时间！6个月；②不伴有其他部位骨折;③单侧踝关节骨折旋后外旋型)、W度"排除标准:①开放骨折;②临床资料不完整;③存在干扰术后康复评估的因素"本研究纳入49例，根据手术方法不同将患者分为两组"①下胫腓置钉组:采用下胫腓联合置钉治疗, 23例，男14例，女9例，年龄21~68(40.6±14.1)岁，受伤至手术时间1〜12(&8±2.7) d o②下胫临床骨科杂志Jouroal of Clinical OrthopaePioo2021Jun；24(3)・451・腓未置钉组:采用下胫腓联合未置钉治疗,26例，男18例，女8例，年龄19~68(42.7±12.8)岁，受伤至手术时间2-15(9.1±3.0)d。
胫腓联合损伤
四部分：骨间韧带（22%） ，下胫腓前韧带（35%），下 胫腓后韧带（深层33%，浅层9%） ，下横韧带。
86%前侧下胫腓联合 韧带——腓动脉的前 支
63%——仅由腓动脉前 支
后胫腓联合韧带—— 均由腓动脉后支供应
腓动脉前支在踝关节 近侧3cm穿过骨间膜。
A，旋前外旋型或者Weber C型骨折，B，旋后外旋型或者Weber B型骨折，C， 腓骨近端骨折合并经胫腓联合损伤
需要注意：
螺钉固定方向，由外踝向前30° 如果应用钢板螺钉固定腓骨远端骨折，同时用螺钉
固定胫腓联合，不能使用锁定钉
纽扣缝合法
纽扣缝合法可以作为固定的替代措施。
复位后，通过胫腓骨平行与踝关节水平钻孔， 在骨孔内穿过尼龙线，两头用扣子固定。尽管 该固定方法并不能提供和胫腓螺钉固定相当的 固定强度，但是可以允许胫腓骨远端踝关节有 适度的微动。
胫腓联合螺钉——金标准
其从腓骨外侧横穿胫腓联合进入胫骨。可 以使用单枚或双枚螺钉，金属或可吸收螺 钉，3.5mm或4.5mm，经胫腓联合或胫腓联 合上方，3皮质或4皮质固定。
单螺钉或双螺钉固定， 三皮质和四皮质 经胫腓联合或胫胫腓联合上， 不锈钢螺钉或钛螺钉， 金属或可吸收螺钉——均无显著差异
胫骨穹窿上方1cm处测量
前后位片上胫腓骨重叠大 于6mm，或者踝穴位X片 重叠大于1mm时提示正常， 若前后位X片上重叠小于 6mm则提示下胫腓联合损
伤。踝关节内侧间隙的宽 度应和胫骨穹窿/距骨顶 间隙相等或略小。
MRI对诊断下胫腓联合韧带损伤具有极高的 敏感性和特异性
踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤的诊 断
B
对所有踝关节骨折术中均应行应力试验以评估是否存在潜在的胫腓联合损伤可能
怎样处理韧带损伤
禄明人们进行剧烈的运动时，经常会出现韧带损伤等现象。
韧带是骨头与骨头之间连接的组织，是关节稳定的重要因素，因此，在运动时容易造成韧带损伤。
在日常的体育活动过程中，容易发生崴脚即踝关节韧带拉伤；还有就是膝关节韧带损伤，这两种是生活中最常见的两种韧带损伤。
一、踝关节韧带损伤踝关节韧带损伤是体育运动中出现频率最高的脚踝关节部位损伤。
因为胫腓韧带联合韧性度高且具有很强的弹性，不容易造成损伤；内侧副韧带覆盖的面积较大，相对来说韧带纤维更为细密与坚韧，所以，内侧副韧带发生损伤的情况比较少见；但外侧副韧带就不同，其很容易就会发生韧带损伤，如果没有及时处理或处理不当，会使恢复的时间延长，并且会导致踝关节不稳定，比如在日常的走路或上下楼时候一不小心就会崴脚，甚至是在进行需要用到下肢的体育运动时，脚踝会有明显的疼痛感。
（一）踝关节外侧副韧带发生损伤1. 发生损伤的原因当你在进行跑或跳等动作时，当腾空要落地时如果重心不稳，一不注意一只脚落到别人的脚背上或者踩空时，踝关节运动超出了可以承受的范围，关节内外受到激烈的拉扯，造成外侧副韧带发生 损伤。
2. 损伤后的症状发生损伤过后脚的外侧部会产生疼痛感，并渐渐肿胀，损伤的轻重程度与伤势有着密不可分的关系。
踝外侧韧带发生损伤可以持重、跛行，关节会发生肿胀，在局部位置会有阵阵压痛。
踝关节内翻试验，也就是一手将踝关节上方固定小腿，另一只手握住外缘的踝关节内翻，虽然疼痛会加重，但踝关节是稳定的，没有什么异常活动。
如果踝外侧韧带是完全断裂的病状，则伤者是不能持重，外踝部位有剧烈的疼痛、严重的肿胀，皮下还发生了瘀血；在进行踝关节强迫内翻试验过程中，损伤处剧烈疼痛，同时会有踝关节不稳与异常活动。
3. 损伤后的处理韧带在发生损伤后，首先要马上进行应急治疗，利用冷水对伤处进行浸泡治疗或用冰块对伤处进行按摩，在冬季要注意防止冻伤。
其次用绷带对伤处进行加压式包扎，并且让包扎部位尽量静止不动，减少损伤部位运动后的再次损伤，有利于缓解局部的肿胀、瘀血，减轻疼痛感，利于进一步的治疗恢复。
下胫腓联合韧带损伤诊断标准
下胫腓联合韧带损伤诊断标准要写一篇关于“下胫腓联合韧带损伤诊断标准”的文章，而且还要带点儿幽默感，确实是个挑战。
不过，让我们来用简单的语言，把这件事讲得轻松些。
1. 什么是下胫腓联合韧带损伤？下胫腓联合韧带，听起来是不是有点儿拗口？其实它就是我们小腿骨间的那条韧带，连着胫骨和腓骨。
这个韧带就像是小腿的保护神，负责保持骨头的稳定。
想象一下，如果这个韧带坏了，就好像你家门的门锁坏了一样，门可能随时就会甩开，不安全啊！2. 损伤的常见情况2.1 常见的损伤方式咱们平时走路的时候，脚踝可能会突然扭伤，导致下胫腓联合韧带受伤。
这种情况在打篮球或者跑步的时候特别常见。
有时候，你在街上走得正嗨，结果一不小心踩到石头，就可能扭到脚踝，这时候韧带就受了伤。
这种感觉就像你把大树的根部扯断了，脚踝立马肿得像气球一样。
2.2 损伤的表现那么，韧带损伤了会有什么表现呢？首先，疼痛是最直接的信号。
脚踝疼得厉害，走路都变成了蹒跚学步的小宝宝。
而且，受伤的地方通常会肿起来，摸上去还会有点儿热乎乎的。
严重的时候，连站都站不稳，就像是在沙滩上踩了个大坑。
3. 如何诊断下胫腓联合韧带损伤3.1 医生检查到医院一查，医生会先问你是什么时候受的伤，受伤的过程是怎样的。
接着，他们会让你做一些简单的活动，比如抬脚、转脚踝等等，看看你能不能完成。
这就像是小测试一样，看看你的脚踝是否还能“听话”。
3.2 影像学检查为了更准确地判断韧带的损伤程度，医生可能会建议你做一些影像学检查，比如X 光或MRI。
X光可以显示骨头有没有问题，而MRI则能更清楚地显示韧带的状态。
就像给你的脚踝拍个“全景照”，看看里面的状况如何。
4. 治疗和恢复4.1 初步处理受了伤之后，最重要的就是要赶紧处理伤口。
你可以用冰袋敷在伤处，帮助消肿，减轻疼痛。
接着，记得要尽量休息，不要再用伤了的脚去跑步或者走路。
就像是给你的脚踝放个假，让它好好休息一下。
4.2 康复训练等到伤势稍微好一点儿了，医生可能会建议你做一些康复训练，帮助脚踝恢复力量和灵活性。
踝关节下胫腓联合韧带损伤详解
要点：1. 尽管踝关节下胫腓联合韧带损伤在临床中较为常见，但其诊断和治疗仍颇具挑战。
2. 解剖复位下胫腓联合韧带对踝关节良好的功能预后非常重要。
3. 围手术期的三维CT 检查和术中直视下踝关节下胫腓联合韧带修复可以提高韧带解剖复位的准确率。
4. 随着新的复位技术发展，下胫腓螺钉作为下胫腓联合韧带损伤标准治疗方法正受到越来越多的质疑。
5. 胫腓联合螺钉是否需要取出目前仍存在较大争议，但下胫腓联合螺钉的存在可以对胫腓联合复位不良进行自发的纠正。
踝关节损伤在骨科日常门诊中较为常见。
接近5-10% 的踝关节扭伤和23% 的踝关节骨折可以累及胫腓骨远端的下胫腓联合韧带。
踝关节周围的骨性或韧带结构损伤可以使得踝关节失稳。
尽管踝关节损伤的发病率较高，但最近一项调查对目前临床上实行的胫腓联合损伤治疗策略提出了不同意见。
作者报道可以通过多种不同的方法达到胫腓联合的解剖复位，如手法复位，持骨钳复位，拉力螺钉或者克氏针复位等。
与此类似，移除胫腓联合螺钉的指征包括踝关节运动受限，螺钉存在断裂可能。
目前临床上使用下胫腓联合螺钉治疗胫腓联合损伤的主要问题在于：1. 螺钉的使用数量；2. 螺钉固定皮质骨的层数；3. 螺钉置入的位置；4. 术后开始负重锻炼的时间；5. 拆除螺钉时麻醉方式的选择；6. 拆除螺钉的时间。
有鉴于上述问题的重要性，骨科医生在治疗下胫腓联合损伤时需要对胫腓骨远处关节面的组成结构有充分的了解，并熟悉下胫腓联合治疗过程可能存在的各种陷阱，本文就此内容进行详细的分析，并希望借此回答上述六个问题。
解剖胫腓骨远侧关节面由腓骨远端的凸面和胫骨远端的凹面组成，由胫腓韧带链接，关节内无软骨结构。
踝关节的构象对称重分布，预防继发性关节退变等有非常重要的意义，而腓骨部分在踝关节组成过程的轻度运动对维持踝关节构象非常重要。
踝关节正常的运动功能包括：旋转，平移及腓骨的边缘运动，上述运动与踝穴内梯形的距骨顶结构相适应。
在踝关节跖屈时，腓骨朝远侧移位，向前内侧横移并内旋；当踝关节背屈时，腓骨向近侧移位，向后外侧横移并外旋；外旋足部可以导致腓骨向内横移，向后移位并外旋。
手术治疗下胫腓联合分离踝关节损伤临床分析
９ ６・
中国现代药物应用２ ０ １ ４ 年 月箍 鲞箜 塑 ｈ ｉ 』
参 考 文
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献
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陈旧性宫外孕 ， 继发腹腔妊娠 等。随着腹腔镜技术 日趋成熟 ， 不仅作为异位 妊娠 诊断 的金标 准 ， 在确诊 的情 况下直接起 到 治疗 作用 。腹腔镜 手术切 口小 ， 创伤小 ， 减少 痛苦 ， 镜 下探
者 的治疗效果 。结 果 治 疗组患者 的治疗有效率 明显高于对 照组 患者 ， 差异有统计学 意义 （ Ｐ ＜ ０ ． ｏ ｓ ） ， 治
疗组 患者 的手 术操 作时间 、骨折愈合时 间明显短 于对 照组患者 ， 差异有统计学意义 （ Ｐ ＜ Ｏ ． ｏ ｓ ） 。结论 选
择骨膜移位手术治疗下胫腓联合 分离踝关 节损伤治疗效果明显 ， 是一 种 比较理想的治疗手段 。
治疗组 ６ ０ 例， 对照组 ６ ０ 例， 两组患者年龄 、 性别 、 骨折部位 、 受伤原因等对 比差异无统计学意义 （ Ｐ ＞ ０ ． ０ ５ ） ， 具有可 比性 。
１ ． ２ 方法
检验 ， 两组对 比 Ｐ ＜ Ｏ ． ０ ５ 差异具有统计学意义 。
２ 结 果
治疗 组 ６ ０例患者采用 骨膜移位方式 治疗 ， 采用 ２ ． １ 治 疗效果 治疗 组 中 ２ １ 例优 ， ３ ２例 良 ， ７例 中 ， 治疗 连续硬膜外麻 醉 ， 根据受伤部位及 分类选择 手术切 口 ， 将伸 有效率 为 １ ０ ０ ％， 对照组 中 １ ０ 例优 ， ２ ８ 例良， ９ 例中 ， １ ３ 例差 ， 肌支持带切 开 ， 并 向外牵拉伸 肌腱 ， 找到外躁前 动脉主干 的 治疗有效率 ７ ８ ． ３ ％。治疗组患者 的治疗有效率 明显高于对 照 起始处和腓动脉 穿支的降支 ， 在腓骨 的远端前 内侧切取一个 组 患者 ， 差异有统计学 意义 ｆ Ｐ ＜ ０ ． Ｏ Ｓ ） 。见表 １ 。 条形 的骨膜瓣 ， 向下 翻转 ， 将 其与下胫 腓韧 带紧密重 叠 ， 然 ２ ． ２ 手术操 作时 间和愈合 时间 后进行缝合 ， 对发 生损伤 的下胫 腓韧带进行 修复及 止血 ， 然 治疗组 患者 的手术 操作 时
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踝关节活动特点
踝关节正常的运动功能包括：旋转，平移及腓骨的 边缘运动，上述运动与踝穴内梯形的距骨顶结构相适应 。在踝关节跖屈时，腓骨朝远侧移位，向前内侧横移并 内旋；当踝关节背屈时，腓骨向近侧位，向后外侧横 移并外旋；外旋足部可以导致腓骨向内横移，向后移位 并外旋。
交叉腿试验
患者坐位，将损伤脚交叉放置 于健侧患肢上，在损伤侧膝关 诱发胫腓联合疼痛 节向下施加轻度压力 踝关节背伸，而后挤压胫腓骨 胫腓联合疼痛减弱 远端，踝关节背伸
用力背伸试验 术中应力试验
外旋
前足内侧及中足外侧放置F工 具，固定胫骨，使用7.2Nm的 踝穴位X片上内踝增宽 外旋应力外旋足部 在外踝部位使用骨勾，施加 100N应力，术中透视前后位和 外踝向外移位超过2mm 侧位X片
影像学诊断
A，胫腓骨重叠宽度：踝关节平面近端 1cm处，正位片，测胫骨与腓骨重叠 宽度，正常＞6mm或踝穴位＞1mm； B，胫腓骨间隙：踝关节平面近端1cm 处，胫、腓骨间隙宽度，正位及踝穴 位均应＜6mm； C，内踝间隙：小于或等于距骨顶与胫 骨远端之间距离。
影像学诊断
其它检查如 CT，可以发现 X 片上不明显的骨折； 而 MRI 则对诊断下胫腓联合韧带损伤具有极高的 敏感性和特异性。而关节镜检查对踝关节韧带联 合损伤的诊断较为准确。
1. 复位不良
胫腓联合的解剖复位对提供良好的踝关节功能，避免 后期的创伤性骨 关节炎发生有非常重要的作用。 术中 CT 可准确发现复位不良。
并发症
2. 内固定断裂和螺钉取除
在胫腓联合完全愈合前螺钉断裂可导致复位丢失，从 而需要后期翻修。螺钉通常放置 6-12 周以利韧带愈合。 有研究表明，6 周时取出可以减少螺钉断裂的几率， 但会增加下胫腓分离复发率。 对有症状、螺钉未断裂患者，建议手术取除螺钉，不 建议等待螺钉断裂或松动。
手术治疗
手术指征：
通常，所有旋后外旋型踝关节骨折合并有下胫 腓韧带损伤均需要手术治疗。
固定方法
一、胫腓联合螺钉：
胫腓联合螺钉是目前治疗胫腓联合损伤的 金标准。其从腓骨外侧横穿胫腓联合进入胫骨。 可以使用单枚或双枚螺钉，金属或可吸收螺钉， 3.5mm 或 4.5mm，经胫腓联合或胫腓联合上 方，3 皮质或 4 皮质固定。
下胫腓联合韧带解剖
远端胫腓联合韧带由四部分韧带组成，包括骨间韧带，下胫腓前韧带，下胫腓后韧带，下横 韧带。骨间韧带由骨间膜远端增厚形成。下胫腓前韧带起于胫骨结节的前外侧，止于腓骨脊 的前侧。下胫腓后韧带起于胫骨脊后侧，止于外踝后缘。下横韧带组成下胫腓后韧带的下半 部分，可视为下胫腓后韧带的一部分。下胫腓前韧带、下胫腓后韧带深层对踝关节稳定性作 用最大 。
下胫腓联合韧带损伤诊治
2014-10-5
病例
李某某，45岁，女性患者。 主诉：扭伤致左足外踝肿痛，活动受限2年余。 现病史：患者于2年前不慎扭伤，致左外踝肿痛， 活动受限，当地医院X光片示：“左外踝骨质未见 明显异常；左足第5跖骨骨折”，予药物内服、外 敷治疗，3个月后复查X光片示“左足第5跖骨骨 折愈合”，但遗留左足外踝仍部肿痛，曾多次在 外院门诊就诊，于2013-06-24在佛山市中医院就 诊，行左踝部MRI示：“左踝关节少量积液”， 于2014-07-16在我院门诊就诊，行X光片示： “左踝关节未见明显骨折及脱位征象”，经治疗 后，症状未见明显缓解。
病例
专科检查：左踝部轻度肿胀，活动受限，局部 皮温升高，无屈曲畸形，无内外翻畸形，无色 素沉着，无瘢痕、窦道。下胫腓前联合处固定 压痛（+），左踝关节活动痛（+）。
病例
考虑诊断？需进一步行什么检查？
病例
病例
病例
考虑诊断：左踝关节下胫腓联合损伤
行左踝下胫腓联合损伤拉力螺钉内固定术
病例
问题
争议与挑战
1. 螺钉的使用数量？ 2. 螺钉固定皮质骨的层数？ 3. 螺钉置入的位置？ 4. 术后开始负重锻炼的时间？ 5. 拆除螺钉时麻醉方式的选择？ 6. 拆除螺钉的时间？
小结
关于下胫腓联合韧带损伤，目前临床上存在的较多问 题并没有得到一个确定的解答。胫腓联合损伤非常难以诊 断和治疗，腓骨复位不良的发生率仍十分高。胫腓联合螺 钉是目前治疗胫腓联合损失的金标准方法，但其临床应用 中仍有较多问题。治疗时获得胫腓联合的解剖复位对踝关 节功能良好预后非常重要。
固定方法
二、纽扣缝合法：
纽扣缝合法可以作为固定的替代措施。复 位后，通过胫腓骨平行与踝关节水平钻孔，在 骨孔内穿过尼龙线，两头用扣子固定。尽管该 固定方法并不能提供和胫腓螺钉固定相当的固 定强度，但是可以允许胫腓骨远端踝关节有适 度的微动。
固定方法
三、后踝固定：
后踝骨折块上若有完整的后下胫腓联合韧 带，则对后踝进行复位固定后足以维持踝关节 的胫腓联合的稳定性。若后踝骨折块移位较小， 可以通过经皮前后位螺钉固定；对较大后踝骨 折块或者骨折移位较明显的患者，可通过后外 侧入路进行会啊关节骨折块复位并行钢板固定。
治疗
1. 保守治疗 2. 手术治疗
保守治疗
治疗指征：
绝大多数单纯下胫腓联合韧带损伤可行保守治 疗。
保守治疗
三阶段治疗方法（William法）：
1. 踝关节制动，止痛，消肿等对症治疗，踝关节可有 限负重（POLICE 原则）； 2. 疼痛、肿胀好转，控制疼痛基础上可行走，包括力 量和本体感觉锻炼，从低强度重复锻炼逐渐进展为高 强度重复锻炼； 3. 严格的力量训练，和从事运动相关的特异性动作锻 炼。若存在胫腓骨脱位或者存在持续症状，则进行手 术治疗可以获得较保守治疗更好的效果。
诊断
踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤 发生容易漏诊，如何避免？
诊断
胫腓联合损伤合并踝关节损伤的典型 X 片表现。A，旋前外旋型或者 Weber C 型骨折，B，旋后外旋型或者 Weber B 型骨折，C， Maisonneuve 骨折，小图示腓骨近端骨折
诊断
表1：临床上及术中胫腓联合损伤应力试验，检查方法，及阳性表现 测试名称 临床应力试验 外旋试验 挤压试验 膝关节及踝关节屈曲90度，足 诱发胫腓联合疼痛 部外旋 挤压胫骨和腓骨近端 诱发胫腓联合疼痛 描述 阳性表现
1.诊治是否合理？
2.手术方案选择是否合理？有何需注意？
背景
目前，约5-10% 的踝关节扭伤和 23% 的踝 关节骨折可以累及胫腓骨远端的下胫腓联合韧带。 踝关节周围的骨性或韧带结构损伤可以使得踝关 节失稳。
背景
治疗方式 1. 保守治疗 2. 胫腓联合螺钉固定 3. 纽扣缝合 4. 后踝固定 ……
损伤机制
下胫腓联合韧带损伤的机制通常是踝 关节外旋和过度背屈。可以导致下胫腓联 合损伤的运动包括运动（足球等），低能 量创伤等。外旋损伤通常发生于踝关节旋 前或旋后位。胫腓联合韧带损伤可以单发 或者合并骨折。
损伤机制
当足向外向后旋转时，下胫腓联合前韧带首 先受到外力作用，如果作用外力大于下胫腓前韧 带的张力和弹性，韧带将发生撕裂。当应力继续 作用时，胫腓骨间韧带和骨间膜依次损伤，而坚 韧的下胫腓联合后韧带和下胫腓联合横韧带通常 保存完整。
Hook试验
诊断
标准 7.5Mn 外旋应力试验的装置
诊断
术中评估下胫腓联合稳定性的 Hook 试验和外 旋应力试验并不是足够的敏感，即很多术中判断为“ 稳定”的下胫腓联合并不稳定，将来可能会发展为创 伤性关节炎。而目前只有透视下标准的 7.5Nm 外旋 应力试验是判断下胫腓联合稳定性的金标准，但这 一方法操作起来比较繁琐.
治疗策略
胫腓联合损伤治疗决策推荐 推荐措施 证据等级 影像学平片检查可发现中-重度胫腓联合损伤，但对发现轻度胫腓联合损伤敏感性 B 较差 对所有踝关节骨折术中均应行应力试验以评估是否存在潜在的胫腓联合损伤可能 对远端胫腓骨移位和保守治疗后有持续症状的胫腓联合损伤患者，手术治疗可以 获得一定的收益 后踝骨折固定可以重建胫腓联合的稳定性 术中透视或标准的X片并不能准确反映术中的胫腓联合是否解剖复位 胫腓联合解剖复位对改善关节功能和预防创伤性骨关节炎非常重要 术中三维CT，术后CT，健侧胫腓联合评估等手段可以提高胫腓联合的解剖复位率 胫腓联合螺钉移除可以立即改善功能评分，但其仍存在一定的风险 有高危内固定失败风险的患者治疗时应使用3-4枚四皮质胫腓联合螺钉 大部分单发胫腓联合损伤可以通过保守治疗获得治愈 C C C C C C C I I
Hsu YT, Wu CC, Lee WC, Fan KF, Tseng IC, Lee PC. Surgical treatment of syndesmotic diastasis: emphasis on effect of syndesmotic screw on ankle function.Int Orthop. 2011 Mar;35(3):359-64. Epub 2010 Nov 11.
下胫腓联合韧带解剖
A，腓动脉，B，腓动脉前支
前侧下胫腓联合韧带主要由 腓动脉的前支供应，后胫腓 联合韧带均由腓动脉后支供 应
诊断
单纯下胫腓联合韧带损伤或高位踝关节扭伤 通常表现为急性踝关节不稳，疼痛，功能障碍。 询问此类患者病史时需包括损伤机制，既往损伤 或手术史，踝关节不稳定症状。其中损伤机制对 临床判断非常重要。
治疗策略
Tyler J. Van Heest, BA, Paul M. Lafferty, MD .Current Concepts Review ：Injuries to the Ankle Syndesmosis J Bone Joint Surg Am. 2014;96:603-13
并发症
证据等级A：极佳的证据；B，证据强度较高；C，证据等级质量较差或存在矛盾；I，无足够的 证据支持或反对推荐措施 Tyler J. Van Heest, BA, Paul M. Lafferty, MD .Current Concepts Review ：Injuries to the Ankle Syndesmosis J Bone Joint Surg Am. 2014;96:603-13