下胫腓联合损伤的诊治
踝关节镜诊治Danis-Weber B型踝关节骨折伴下胫腓联合损伤患者的围术期护理
ＤＯＩ：１０．１９７９２／ｊ．ｃｎｋｉ．１００６－６４１１．２０２０．１７．０１５工作单位：２０１８２１ 上海 上海交通大学医学院附属瑞金医院北院骨科蔡明：女，本科，主管护师，护士长通信作者：徐向阳本研究为国家自然科学基金：８１７７２３７２，踝关节内翻性骨关节炎的生物力学研究收稿日期：２０１９－０７－２２※外科护理踝关节镜诊治Ｄａｎｉｓ－ＷｅｂｅｒＢ型踝关节骨折伴下胫腓联合损伤患者的围术期护理蔡 明 徐向阳摘要 总结了踝关节镜诊治Ｄａｎｉｓ－ＷｅｂｅｒＢ型踝关节骨折伴下胫腓联合损伤患者围术期的护理方法。
对Ｄａｎｉｓ－ＷｅｂｅｒＢ型踝关节骨折行切开复位内固定术，并在踝关节镜直视下对下胫腓联合有损伤者进行修复，实施术前心理疏导、消肿止痛、完善各项准备，加强术后观察、疼痛管理、预防感染、早期起床功能锻炼等一系列全面的围术期护理干预。
术后１２个月随访时，患者踝－后足评分较术前有显著提高；５４例中５３例患者对手术满意，满意率９８．１５％；无一例发生骨筋膜室综合征、静脉血栓栓塞症、关节内血肿、手术切口感染及压疮等并发症，取得了良好的效果。
认为使用踝关节镜下诊治踝关节骨折合并下胫腓联合损伤，损伤小，恢复快，便于进行术后护理，而规范细致的围术期护理对预防术后并发症、促进患者踝关节尽早恢复稳定性与灵活性、提高对手术的满意度有积极意义。
关键词：关节镜检查；踝关节骨折；下胫腓联合损伤；围术期护理 踝关节是人体负重最大的关节，当发生骨折、脱位或韧带损伤时，如果治疗不符合该关节功能解剖特点，会对关节功能造成严重影响［１］。
Ｄａｎｉｓ－Ｗｅｂｅｒ（丹尼斯－韦伯）分型是踝关节骨折的分型方法之一，将踝关节骨折分为Ａ、Ｂ、Ｃ３型和相应亚型［１］。
Ｄａｎｉｓ－ＷｅｂｅｒＢ型踝关节骨折是指骨折线正位于下胫腓联合平面的外踝骨折。
多数踝关节骨折为非单纯性骨折，常伴随周围组织、韧带或关节损伤，合并下胫腓联合损伤的踝关节骨折在临床较为常见。
踝关节下胫腓联合韧带损伤
要点：1. 尽管踝关节下胫腓联合韧带损伤在临床中较为常见，但其诊断和治疗仍颇具挑战。
2. 解剖复位下胫腓联合韧带对踝关节良好的功能预后非常重要。
3. 围手术期的三维 CT 检查和术中直视下踝关节下胫腓联合韧带修复可以提高韧带解剖复位的准确率。
4. 随着新的复位技术开展，下胫腓螺钉作为下胫腓联合韧带损伤标准治疗方法正受到越来越多的质疑。
5. 胫腓联合螺钉是否需要取出目前仍存在较大争议，但下胫腓联合螺钉的存在可以对胫腓联合复位不良进展自发的纠正。
踝关节损伤在骨科日常门诊中较为常见。
接近 5-10% 的踝关节扭伤和 23% 的踝关节骨折可以累及胫腓骨远端的下胫腓联合韧带。
踝关节周围的骨性或韧带构造损伤可以使得踝关节失稳。
尽管踝关节损伤的发病率较高，但最近一项调查对目前临床上实行的胫腓联合损伤治疗策略提出了不同意见。
作者报道可以通过多种不同的方法到达胫腓联合的解剖复位，如手法复位，持骨钳复位，拉力螺钉或者克氏针复位等。
与此类似，移除胫腓联合螺钉的指征包括踝关节运动受限，螺钉存在断裂可能。
目前临床上使用下胫腓联合螺钉治疗胫腓联合损伤的主要问题在于：1.螺钉的使用数量；2.螺钉固定皮质骨的层数；3.螺钉置入的位置；4.术后开场负重锻炼的时间；5.撤除螺钉时麻醉方式的选择；6.撤除螺钉的时间。
有鉴于上述问题的重要性，骨科医生在治疗下胫腓联合损伤时需要对胫腓骨远处关节面的组成构造有充分的了解，并熟悉下胫腓联合治疗过程可能存在的各种陷阱，本文就此内容进展详细的分析，并希望借此答复上述六个问题。
解剖胫腓骨远侧关节面由腓骨远端的凸面和胫骨远端的凹面组成，由胫腓韧带，关节内无软骨构造。
踝关节的构象对称重分布，预防继发性关节退变等有非常重要的意义，而腓骨局部在踝关节组成过程的轻度运动对维持踝关节构象非常重要。
踝关节正常的运动功能包括：旋转，平移及腓骨的边缘运动，上述运动与踝穴内梯形的距骨顶构造相适应。
在踝关节跖屈时，腓骨朝远侧移位，向前内侧横移并内旋；当踝关节背屈时，腓骨向近侧移位，向后外侧横移并外旋；外旋足部可以导致腓骨向内横移，向后移位并外旋。
下胫腓韧带损伤标准
下胫腓韧带损伤标准英文回答：Shin splints are a common injury among athletes, especially runners. It refers to pain along the shin bone, which is often caused by inflammation of the muscles, tendons, and bone tissue around the tibia. One of the most common causes of shin splints is overuse or repetitive stress on the lower leg, such as running long distances without proper rest or training.To diagnose shin splints, doctors often perform a physical examination and may order imaging tests like X-rays or MRI scans. Treatment usually involves rest, ice, compression, and elevation (RICE), as well as anti-inflammatory medications and physical therapy. In severe cases, surgery may be required to repair damaged tissues.Preventing shin splints involves wearing proper footwear, warming up before exercise, gradually increasingintensity and duration of workouts, and cross-training to avoid overuse of the lower leg muscles. It's also important to listen to your body and not push through pain, as this can lead to more serious injuries.In my own experience, I developed shin splints while training for a half marathon. I ignored the initial pain and continued to run, which only made the condition worse. After consulting with a sports medicine doctor, I learned the importance of rest and proper treatment. I also adjusted my training schedule to include more cross-training activities like swimming and cycling to give my shins a break from the constant impact of running.中文回答：胫腓韧带损伤是运动员中常见的一种伤害，尤其是长跑者。
胫腓联合损伤
四部分：骨间韧带（22%） ，下胫腓前韧带（35%），下 胫腓后韧带（深层33%，浅层9%） ，下横韧带。
86%前侧下胫腓联合 韧带——腓动脉的前 支
63%——仅由腓动脉前 支
后胫腓联合韧带—— 均由腓动脉后支供应
腓动脉前支在踝关节 近侧3cm穿过骨间膜。
A，旋前外旋型或者Weber C型骨折，B，旋后外旋型或者Weber B型骨折，C， 腓骨近端骨折合并经胫腓联合损伤
需要注意：
螺钉固定方向，由外踝向前30° 如果应用钢板螺钉固定腓骨远端骨折，同时用螺钉
固定胫腓联合，不能使用锁定钉
纽扣缝合法
纽扣缝合法可以作为固定的替代措施。
复位后，通过胫腓骨平行与踝关节水平钻孔， 在骨孔内穿过尼龙线，两头用扣子固定。尽管 该固定方法并不能提供和胫腓螺钉固定相当的 固定强度，但是可以允许胫腓骨远端踝关节有 适度的微动。
胫腓联合螺钉——金标准
其从腓骨外侧横穿胫腓联合进入胫骨。可 以使用单枚或双枚螺钉，金属或可吸收螺 钉，3.5mm或4.5mm，经胫腓联合或胫腓联 合上方，3皮质或4皮质固定。
单螺钉或双螺钉固定， 三皮质和四皮质 经胫腓联合或胫胫腓联合上， 不锈钢螺钉或钛螺钉， 金属或可吸收螺钉——均无显著差异
胫骨穹窿上方1cm处测量
前后位片上胫腓骨重叠大 于6mm，或者踝穴位X片 重叠大于1mm时提示正常， 若前后位X片上重叠小于 6mm则提示下胫腓联合损
伤。踝关节内侧间隙的宽 度应和胫骨穹窿/距骨顶 间隙相等或略小。
MRI对诊断下胫腓联合韧带损伤具有极高的 敏感性和特异性
踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤的诊 断
B
对所有踝关节骨折术中均应行应力试验以评估是否存在潜在的胫腓联合损伤可能
下胫腓联合韧带损伤诊断标准
下胫腓联合韧带损伤诊断标准要写一篇关于“下胫腓联合韧带损伤诊断标准”的文章，而且还要带点儿幽默感，确实是个挑战。
不过，让我们来用简单的语言，把这件事讲得轻松些。
1. 什么是下胫腓联合韧带损伤？下胫腓联合韧带，听起来是不是有点儿拗口？其实它就是我们小腿骨间的那条韧带，连着胫骨和腓骨。
这个韧带就像是小腿的保护神，负责保持骨头的稳定。
想象一下，如果这个韧带坏了，就好像你家门的门锁坏了一样，门可能随时就会甩开，不安全啊！2. 损伤的常见情况2.1 常见的损伤方式咱们平时走路的时候，脚踝可能会突然扭伤，导致下胫腓联合韧带受伤。
这种情况在打篮球或者跑步的时候特别常见。
有时候，你在街上走得正嗨，结果一不小心踩到石头，就可能扭到脚踝，这时候韧带就受了伤。
这种感觉就像你把大树的根部扯断了，脚踝立马肿得像气球一样。
2.2 损伤的表现那么，韧带损伤了会有什么表现呢？首先，疼痛是最直接的信号。
脚踝疼得厉害，走路都变成了蹒跚学步的小宝宝。
而且，受伤的地方通常会肿起来，摸上去还会有点儿热乎乎的。
严重的时候，连站都站不稳，就像是在沙滩上踩了个大坑。
3. 如何诊断下胫腓联合韧带损伤3.1 医生检查到医院一查，医生会先问你是什么时候受的伤，受伤的过程是怎样的。
接着，他们会让你做一些简单的活动，比如抬脚、转脚踝等等，看看你能不能完成。
这就像是小测试一样，看看你的脚踝是否还能“听话”。
3.2 影像学检查为了更准确地判断韧带的损伤程度，医生可能会建议你做一些影像学检查，比如X 光或MRI。
X光可以显示骨头有没有问题，而MRI则能更清楚地显示韧带的状态。
就像给你的脚踝拍个“全景照”，看看里面的状况如何。
4. 治疗和恢复4.1 初步处理受了伤之后，最重要的就是要赶紧处理伤口。
你可以用冰袋敷在伤处，帮助消肿，减轻疼痛。
接着，记得要尽量休息，不要再用伤了的脚去跑步或者走路。
就像是给你的脚踝放个假，让它好好休息一下。
4.2 康复训练等到伤势稍微好一点儿了，医生可能会建议你做一些康复训练，帮助脚踝恢复力量和灵活性。
下胫腓韧带损伤的诊治与进展
下胫腓韧带损伤的诊治与进展踝关节损伤是一种较为常见的损伤，其中合并胫腓韧带损伤的约占到1%～18%。
在文中主要针对下胫腓韧带损伤，对下胫腓韧带损伤的资料进行收集分析，对下胫腓韧带损伤的诊治与进展进行综述。
标签：下胫腓韧带损伤；诊治；进展；综述踝关节损伤较为常见，合并下胫腓韧带损伤约占1%～18%[1～5]。
治疗中常常容易忽略韧带损伤的修复，导致踝关节不稳、疼痛、活动受限和创伤性骨关节炎等[6]，严重影响踝关节功能，因而踝关节损伤中下胫腓韧带的处理不可忽视。
本文着重阐述下胫腓韧带损伤的诊治。
1 解剖下胫腓韧带由下胫腓前、后、横及骨间韧带构成，与胫腓骨远端联合在一起形成紧密又富有弹性的踝穴，称下胫腓联合[7]，是维持踝关节稳定性的重要结构之一。
其中下胫腓横韧带位于下胫腓后韧带深层，功能类似关节盂唇，加深胫距关节，也有将其与下胫腓后韧带看作一个整体。
2 损伤机制目前认为下胫腓韧带损伤的主要原因是过度外旋和背屈。
外旋暴力导致的韧带联合损伤的实质是增宽了踝穴的宽度。
踝穴的增宽也可因足背的过度背屈将距骨的前侧挤进踝穴内，引起下胫腓韧带的损伤。
下胫腓韧带损伤也可见于严重的足外翻、内翻、跖屈、旋前、旋后、内旋等扭伤中。
3 诊断3.1病史下胫腓韧带损伤常有外伤史，询问病史时须注意足、躯干、小腿的具体位置关系以及动态过程，以推测可能的受伤机制。
除上述病史外，既往有无类似外伤史、特殊疾病史也需要明确。
3.2查体下胫腓联合处肿胀、皮下瘀斑、踝关节疼痛、压痛时则应怀疑下胫腓韧带损伤，常用以下方法辅助诊断：①挤压试验；②外旋试验；③Cotton试验；④腓骨横移试验；⑤足跟撞击试验；⑥背屈试验。
总的来说这些检查对下胫腓韧带损伤的诊断具有高度特异性，但敏感性不足[6]。
3.3影像学Omer等[8]使用超声对双侧下胫腓骨间隙（TCS：Tibiofibular clear space）进行测量，并使用MRI作为对照，若双侧中立位的TCS差异>0.7mm，诊断特异性和敏感性均为100%，外旋位的临界值则是0.9mm，且特异性及敏感性同样是100%。
下胫腓联合损伤
伸时距下关节外展（即旋前）。
旋后、旋前是受伤时的足踝体位 。外旋和内旋是 动作。
下胫腓联合韧带损伤机制
距骨在踝穴中外旋是 造成下胫腓韧带损伤 的最常见机制。此外， 外展暴力和过度背屈 同样也可以造成下胫 腓韧带的损伤。 踝关节损伤的病例约 有10%合并下胫腓 韧带损伤。
引自：Schneck，etal.MR Imaging of the Most Commonly Injured Ankle Ligaments.Radiology,1992 Golano P,etal.Arthroscople anatomy of the posterior ankle ligaments.Arthroscopy 2002
下胫腓联合损伤
Distal Tibiofibular syndesmosis injury
目录
1
解剖及MRI
2
损伤机制
3
临床表现
4 辅助检查和诊断
5
治疗
下胫腓联合韧带的组成
下胫腓前韧带
骨间膜
下胫腓后韧带 下胫腓横韧带 下胫腓前韧带
骨间韧带
骨间韧带
骨间膜
下胫腓后韧带
下胫腓横韧带
下胫腓联合韧带的组成--前面观
下胫腓联合损伤的特殊类型
Maisonneuve 骨折：腓骨上 1/3段骨折合并 下胫腓联合损伤 均极易被漏诊。 体格检查和拍片 时应包含腓骨全 长。
下胫腓联合损伤的特殊类型
Volkmann 骨折：是后踝 骨折的一个类 型，下胫腓后 韧带胫骨附着 点撕脱骨折
下胫腓联合损伤的特殊类型
TillauxChaput骨折：下 胫腓前韧带胫骨附 着点撕脱骨折。
弹性固定与螺钉固定治疗下胫腓联合损伤的疗效分析
弹性固定与螺钉固定治疗下胫腓联合损伤的疗效分析摘要目的：比较弹性固定（纽扣缝线系统）与螺钉固定治疗下胫腓联合损伤的临床疗效。
方法：对38例下胫腓联合损伤患者手术治疗。
其中螺钉内固定26例，弹性固定12例。
结果：所有患者均获随访，时间10～18个月，其中螺钉固定组祛除螺钉时间为术后10周。
按照美国足踝外科协会（aofas）制定的踝关节评分标准进行评分。
螺钉固定组优10例，良9例，可4例，差3例；优良率73.1%。
弹性固定组优8例，良3例，可1例，优良率91.7%。
结论：下胫腓联合损伤时采用弹性固定的效果要优于螺钉固定。
关键词下胫腓联合损伤螺钉固定弹性固定下胫腓联合是维持踝穴完整性、保持踝关节稳定性的重要结构，其损伤占踝关节损伤的1%～11%［１］，若复位不当，会引起踝穴不稳，进而引起创伤性关节炎，导致踝关节行走时疼痛。
2007年7月～2010年10月收治下胫腓联合损伤患者38例，现报告如下。
资料与方法螺钉内固定组26例，男16例，女10例；其中车祸伤15例，扭伤7例，砸伤4例；合并踝关节骨折18例。
弹性固定组12例，男7例，女5例；车祸伤10例，扭伤2例；合并踝关节骨折7例。
手术方法：合并踝关节骨折者先处理骨折。
内踝及后踝骨折采用螺钉固定，腓骨骨折采用钢板固定。
螺钉内固定组于复位后在踝关节上方2.5cm处用1枚直径3.5mm的拉力螺钉固定，螺钉方向由后向前呈30°，与踝关节平行，贯穿4层皮质固定，螺钉可通过腓骨钢板钉孔。
弹性固定组在c型臂x线机透视下整复下胫腓联合后用直径3.5cm的钻头于踝穴上1.5cm平行关节面钻孔，需钻透4层皮质骨。
外侧纽扣贴于腓骨外侧骨皮质，用长直针和导线将缝线由腓骨外侧皮质经骨洞带出胫骨内侧皮质，间断导引线，收紧外侧两个纤维使胫骨内侧缝扣纵行贴于胫骨内侧骨皮质，拉紧缝线打5～6个结，使下胫腓联合得到弹性固定，冲洗缝合切口。
术后处理：两组患者术后常规小腿石膏固定2周，8周后允许部分负重。
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Pronation-abduction 旋前外展
I
II
关节面上0.5-1cm
III
Deltoid
ligament
三角韧带
MM fracture
AITFL+PITFL
LM fracture
Pronation-abduction
旋前外展
X线表现：
内踝骨折或三角韧带断裂
＋临近关节面水平外踝粉碎性骨折
隐藏的损伤：下胫腓前（后）韧带撕裂
显性下胫腓联合分离则需行下胫腓螺钉固定。
治疗
伴有踝关节骨折的下胫腓分离
内、外踝均能解剖复位并牢固固定者，一般认为无需进行 下胫腓联合的固定，但以下几种情况需要固定： ①对于腓骨骨折线在踝关节水平以上 4.5cm伴有三角韧带 断裂者，需行下胫腓固定。 ②术中在固定内、外踝骨折后，向外牵拉腓骨，若外移 3~4mm者； ③距骨和内踝间隙大于 5mm； ④陈旧的下胫腓脱位。
损伤机制
Supination-adduction 旋后内收 Pronation-external rota旋t前io外n旋 Supination-external rotation 旋后外旋 Pronation-abduct旋io前n外展
.
旋后外旋型 (Ⅳ度可伴有下胫腓分离)
足的位置：旋后位 距骨移动方向：外旋
Supinaton-external rotation 旋后外旋IV
Cotton 试验
Skeletal Trauma P: 2372
无应力片
挤压试验
Cotton test
治疗
单纯性下胫腓分离
下胫腓联合损伤分离的治疗原则是复位和固定 大多数急性单纯下胫腓联合损伤（隐性）可通过保守治疗(石膏或负 重石膏固定 6～8周)恢复 Weenin等g 报道多数单纯下胫腓联合损伤经保守治疗后预后良好。
诊断
单纯性
目前国内外对下胫腓联合分离的 x线诊断标准较多，尚无定论。
1、 Amendo等la 总结 ：x线片上正常下胫腓解剖关系 ：①前后位或踝穴位片上下 胫腓骨间隙≤6mm；②前后位片上胫腓骨重叠>6mm或大于腓骨宽度的42% ；③踝 穴位片上胫腓骨重叠影>1mm；若超过上述范围，则认为损伤或分离。
方法
AO推荐1-2枚直径3.5-4.5的皮质骨螺钉 紧靠下胫腓联合上方，平行胫距关节 面且从后向前倾斜 25-30°，固定三层 皮质（腓骨双侧，胫骨外侧皮质）， 目的是在踝关节活动中适应下胫腓联 合的正常微动。
CASE 1 Supinaton-external
rotation
旋后外旋IV
X-ray：LM spiral Fracture + MM fracture 韧带损伤： AITFL+ PITFL
骨间韧带 interosseous ligameIOnLt 胫腓横韧带 inferior transverse ligamITeLnt
损伤机制
外旋应力是引起下胫腓联合损伤分离的最重要机制。当外旋扭 转力作用于踝关节时，腓骨远端主要发生外旋和后移，下胫腓前韧 带张力逐渐升高直至断裂，而下胫腓后韧带保持完整并作为铰链连 接胫骨和腓骨远端，使两者之间保持最低分离。当外旋暴力过大或 伴有足外展并累及骨间膜时，则下胫腓联合主要韧带完全断裂，下 胫腓联合分离。
CASE 2 Supinaton-external
rotation 旋后外旋IV
X-ray：LM spiral Fracture 韧带损伤： AITFL+ PITFL + Deltoid ligament rupture
旋前外旋
I
II
III
IV
骨折线在下胫腓联
合以上2.5cm
X线表现：
内踝骨折或三角韧带断裂
＋明显高于关节面水平的外踝骨折 （Maisonneuv骨e 折）
Байду номын сангаас
隐藏的损伤：下胫腓前（后）韧带撕裂＋骨间韧带撕裂
诊断：III、 IV度损伤往往有明显下胫腓分离
如无明显分离，固定内外踝后做 Cotton试验往往为阳 性
顶与胫骨关节面之间的距离)的测量。
4、MR、I 关节镜、超声。 在常规 x线片不能明确而又高度怀疑的情况下 ，双侧 x线片对比或摄应力下正位 或踝穴位 x线片有一定价值。
诊断
伴有踝关节骨折
术中Cotton试验、外旋试验、挤压 试验、腓骨横移试验、侧向试验 等
Pronation-abduction 旋前外展III
2、 Rose等认为在没有腓骨骨折的情况下，踝关节内侧间隙增宽是判断下胫腓联 合分离最可靠的 x线表现。
3、胫腓骨间隙(胫骨远端后外侧缘、前外侧缘或腓切迹与腓骨远端内侧缘之间的 距离)、胫腓骨重叠阴影(腓骨内侧缘与胫骨前结节外侧缘之间水平距离)、距骨内 踝间隙(距骨头关节面内侧缘与内踝外侧缘之间的最宽距离 )及距骨胫骨间隙(距骨
踝关节损伤中下胫 腓联合分离
诊断及治疗
张燕鹏
下胫腓韧带复合体包括下胫腓前韧带、下胫 腓后韧带、骨间韧带、下胫腓横韧带及骨间 膜的远端部分，这些韧带协同作用可对抗造 成胫腓骨分离趋势的轴向、旋转、平移应力。
解 剖
下胫腓韧带复合体 下胫腓前韧带 anterior inferior tibiofibular ligaAmITeFnLt 下胫腓后韧带 posterior inferior tibiofibular ligaPmITeFnLt
X线表现： 外踝螺旋形骨折＋内踝骨折（或三角韧带断裂） 隐藏的损伤：下胫腓前（后）韧带撕裂
诊断： 1 术中固定外踝，固定内踝或修复三角韧带， 2 Cotton 试验， 外旋试验。
第Ⅳ度可以合并有下胫腓分离,但程度往往较轻。
足的位置：旋前 距骨移动方向：外展
旋前外展型（ 极度外翻 / 外展损伤）
损伤机制
损伤机制
Supinaton-external rotation
旋后外旋
I
II
III
Deltoid ligament
三角韧带
IV
AITFL
下胫腓前韧带
LM spiral
Fracture
外踝螺旋形骨折
PITFL
下胫腓后韧带
MM fracture
Supinaton-external rotation
旋后外旋
诊断： 韧带损伤水平极少超过外踝骨折水平， 外踝粉碎骨折水平较高时往往有下胫腓分离
(Dupuytren fracture and disloc)a，tion 如无明显分离与旋后外旋型处理相同。
足的位置：旋前 距骨移动方向：外旋
旋前外旋型 （外旋损伤伴下胫腓分离 ）
Pronation-external rotation