下胫腓韧带复合体损伤
踝关节镜诊治Danis-Weber B型踝关节骨折伴下胫腓联合损伤患者的围术期护理
ＤＯＩ：１０．１９７９２／ｊ．ｃｎｋｉ．１００６－６４１１．２０２０．１７．０１５工作单位：２０１８２１ 上海 上海交通大学医学院附属瑞金医院北院骨科蔡明：女，本科，主管护师，护士长通信作者：徐向阳本研究为国家自然科学基金：８１７７２３７２，踝关节内翻性骨关节炎的生物力学研究收稿日期：２０１９－０７－２２※外科护理踝关节镜诊治Ｄａｎｉｓ－ＷｅｂｅｒＢ型踝关节骨折伴下胫腓联合损伤患者的围术期护理蔡 明 徐向阳摘要 总结了踝关节镜诊治Ｄａｎｉｓ－ＷｅｂｅｒＢ型踝关节骨折伴下胫腓联合损伤患者围术期的护理方法。
对Ｄａｎｉｓ－ＷｅｂｅｒＢ型踝关节骨折行切开复位内固定术，并在踝关节镜直视下对下胫腓联合有损伤者进行修复，实施术前心理疏导、消肿止痛、完善各项准备，加强术后观察、疼痛管理、预防感染、早期起床功能锻炼等一系列全面的围术期护理干预。
术后１２个月随访时，患者踝－后足评分较术前有显著提高；５４例中５３例患者对手术满意，满意率９８．１５％；无一例发生骨筋膜室综合征、静脉血栓栓塞症、关节内血肿、手术切口感染及压疮等并发症，取得了良好的效果。
认为使用踝关节镜下诊治踝关节骨折合并下胫腓联合损伤，损伤小，恢复快，便于进行术后护理，而规范细致的围术期护理对预防术后并发症、促进患者踝关节尽早恢复稳定性与灵活性、提高对手术的满意度有积极意义。
关键词：关节镜检查；踝关节骨折；下胫腓联合损伤；围术期护理 踝关节是人体负重最大的关节，当发生骨折、脱位或韧带损伤时，如果治疗不符合该关节功能解剖特点，会对关节功能造成严重影响［１］。
Ｄａｎｉｓ－Ｗｅｂｅｒ（丹尼斯－韦伯）分型是踝关节骨折的分型方法之一，将踝关节骨折分为Ａ、Ｂ、Ｃ３型和相应亚型［１］。
Ｄａｎｉｓ－ＷｅｂｅｒＢ型踝关节骨折是指骨折线正位于下胫腓联合平面的外踝骨折。
多数踝关节骨折为非单纯性骨折，常伴随周围组织、韧带或关节损伤，合并下胫腓联合损伤的踝关节骨折在临床较为常见。
弹性固定治疗下胫腓联合损伤的临床进展
弹性固定治疗下胫腓联合损伤的临床进展郭华1，孙辉1，贾晋辉21.南京中医药大学第三临床医学院，江苏南京210000；2.江苏省中西医结合医院骨伤科，江苏南京210000[摘要]下胫腓联合由胫腓骨远端及下胫腓四条主要韧带构成，既能维持踝关节的稳定性，又使踝关节可以产生一定的微动。
踝关节损伤常伴有下胫腓联合损伤，无论是否伴有踝关节的骨折，近年来对于下胫腓联合损伤的诊治越来越受到重视。
随着生物力学的发展及早期康复概念的普及，下胫腓联合螺钉固定技术治疗下胫腓联合损伤的金标准已不再适宜。
弹性固定因为具有良好的生物力学特性，而受到关注及发展。
目前，弹性固定的方法主要有缝合纽扣固定、韧带重建、缝合锚技术和Nice结等固定方法。
弹性固定治疗下胫腓联合损伤逐渐成为主流，其更有利于下胫腓联合损伤的预后恢复，但应严格把握手术适应证及禁忌证。
[关键词]下胫腓联合损伤；踝关节损伤；弹性固定；柔性固定[中图分类号]R4 [文献标识码]A [文章编号]2096-1782（2023）12(b)-0194-05Clinical Progress of Elastic Fixation in Treatment of Lower Tibiofibular Syndesmosis InjuryGUO Hua1, SUN Hui1, JIA Jinhui21.The Third Clinical Medical College of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine, Nanjing, Jiangsu Prov⁃ince, 210000 China;2.Department of Orthopedics and Traumatology, Jiangsu Provincial Hospital of Integrated Tradi⁃tional Chinese and Western Medicine, Nanjing, Jiangsu Province, 210000 China[Abstract] The lower tibiofibular syndesmosis is composed of four main ligaments of distal tibiofibular bone and lower tibiofibular bone, which can not only maintain the stability of the ankle joint, but also make the ankle joint produce a certain degree of fretting. Lower tibiofibular syndesmosis injury is often associated with ankle injury. In recent years, more and more attention has been paid to the diagnosis and treatment of lower tibiofibular syndesmosis injury, whether accompanied by ankle fracture or not. With the development of biomechanics and the popularization of early rehabili⁃tation concept, the gold standard for the treatment of lower tibiofibular syndesmosis injury is no longer suitable. Elas⁃tic fixation has been concerned and developed because of its good biomechanical properties. At present, the main methods of elastic fixation include suture button fixation, ligament reconstruction, suture anchor technique and Nice knot. The treatment of lower tibiofibular syndesmosis injury with elastic fixation has gradually become the mainstream, which is more conducive to the prognosis and recovery of lower tibiofibular syndesmosis injury, but the surgical indica⁃tions and contraindications should be strictly grasped.[Key words] Lower tibiofibular syndesmosis injury; Ankle joint injury; Elastic fixation; Flexible fixation下胫腓联合由胫骨、腓骨远端及下胫腓韧带复合体共同构成，可以在一定范围内活动，在维持踝关节稳定性中发挥着重要的作用[1]。
距腓韧带损伤康复训练
距腓韧带损伤康复训练
如果您患有腓韧带损伤，以下是一些康复训练建议：
1. 休息：在受伤后的最初阶段，休息是非常重要的。
您需要避免过度使用受伤的腿部，以防止进一步的伤害。
2. 冰敷：将冰块包裹在毛巾中，放在您的腿上几次，每次10至20分钟，一天三次。
这有助于减轻肿胀和疼痛。
3. 压缩：使用弹性绷带或压缩袜来减轻肿胀。
4. 提升：将您的受伤腿垫高，以帮助减轻肿胀和促进流体的排出。
5. 物理治疗：您可以寻求物理治疗师的帮助，进行一系列的练习和理疗，以恢复弹性和力量。
这些练习可能包括踢腿、伸展和坐式拉伸。
6. 渐进式练习：一旦您的伤势开始好转，您可以渐进式增加您的活动量。
开始时，您可以进行简单的行走和慢跑，然后逐渐转向更具挑战性的练习，例如跳跃或竞技运动。
7. 饮食：保持健康的饮食习惯可以帮助您加快康复过程。
确保您足够摄取蛋白质、维生素C和D等有益于身体恢复的营养素。
请注意，这些建议可能不适用于所有腓韧带损伤的情况，在康复过程中，及时咨询医生和物理治疗师的建议非常重要。
踝关节下胫腓联合韧带损伤
要点：1. 尽管踝关节下胫腓联合韧带损伤在临床中较为常见，但其诊断和治疗仍颇具挑战。
2. 解剖复位下胫腓联合韧带对踝关节良好的功能预后非常重要。
3. 围手术期的三维 CT 检查和术中直视下踝关节下胫腓联合韧带修复可以提高韧带解剖复位的准确率。
4. 随着新的复位技术开展，下胫腓螺钉作为下胫腓联合韧带损伤标准治疗方法正受到越来越多的质疑。
5. 胫腓联合螺钉是否需要取出目前仍存在较大争议，但下胫腓联合螺钉的存在可以对胫腓联合复位不良进展自发的纠正。
踝关节损伤在骨科日常门诊中较为常见。
接近 5-10% 的踝关节扭伤和 23% 的踝关节骨折可以累及胫腓骨远端的下胫腓联合韧带。
踝关节周围的骨性或韧带构造损伤可以使得踝关节失稳。
尽管踝关节损伤的发病率较高，但最近一项调查对目前临床上实行的胫腓联合损伤治疗策略提出了不同意见。
作者报道可以通过多种不同的方法到达胫腓联合的解剖复位，如手法复位，持骨钳复位，拉力螺钉或者克氏针复位等。
与此类似，移除胫腓联合螺钉的指征包括踝关节运动受限，螺钉存在断裂可能。
目前临床上使用下胫腓联合螺钉治疗胫腓联合损伤的主要问题在于：1.螺钉的使用数量；2.螺钉固定皮质骨的层数；3.螺钉置入的位置；4.术后开场负重锻炼的时间；5.撤除螺钉时麻醉方式的选择；6.撤除螺钉的时间。
有鉴于上述问题的重要性，骨科医生在治疗下胫腓联合损伤时需要对胫腓骨远处关节面的组成构造有充分的了解，并熟悉下胫腓联合治疗过程可能存在的各种陷阱，本文就此内容进展详细的分析，并希望借此答复上述六个问题。
解剖胫腓骨远侧关节面由腓骨远端的凸面和胫骨远端的凹面组成，由胫腓韧带，关节内无软骨构造。
踝关节的构象对称重分布，预防继发性关节退变等有非常重要的意义，而腓骨局部在踝关节组成过程的轻度运动对维持踝关节构象非常重要。
踝关节正常的运动功能包括：旋转，平移及腓骨的边缘运动，上述运动与踝穴内梯形的距骨顶构造相适应。
在踝关节跖屈时，腓骨朝远侧移位，向前内侧横移并内旋；当踝关节背屈时，腓骨向近侧移位，向后外侧横移并外旋；外旋足部可以导致腓骨向内横移，向后移位并外旋。
双锁纽扣带袢钢板内固定治疗踝关节骨折合并下胫腓联合损伤
好 。6 例 因 纽 扣 带 袢 钢 板 放 置 在 腓 骨 钢 板 表 面 或 患 者 要 求 取 出 ，在 取 出 骨 折 内 固 定 物 的 同 时 取 出 纽 扣 带 袢 钢 板 ，取出后
没 有 发 现 下 胫 腓 联 合 复 位 丢 失 。末 次 随 访 时 踝 与 后 足 功 能 A 0 F A S 评 分 ：优 I I 例 ，良 7 例 t 结 论 双 锁 纽 扣 带 袢 钢 板 内
参考文献 (1] Beumer A, Van Hemert WI.W , Swierstra BA,ef al. A biomechanical
evaluation of the tihiofil)ular and tihiotalar ligaments of the anklefj]. Foot Ankle In t,2003,24(5) :426-429. [2] Baird RA, Jackson ST. Fractures of the distal part of the fibula with associated disruption of the deltoid ligament. Treatment without re pair of the deltoid ligament[J|. J Hone Joint Surg Am, 1 9 8 7 ,6 9 (6 ): 1346-1352. 丨3 J 李 凡 ，方 煌 ，勘武生.踝关节骨折伴下胫腓联合分离的手术治疗及 临床意义[J].中国骨与关节损伤杂志,2008,23(7):545-548. 丨4 | 王 茂 林 ，孙 文 建 ，顾 章 平 .下 胫 腓 联 合 损 伤 的 诊 治 进 展 [J】. 中国骨 与关节损 伤 杂 志 ，2 0 丨2 ,2 7 (4 ) : 378-380. [5] Snedden MH,Shea JP. Diastasis with low, distal fibula fractures：an anatomic rationate[J]. Clin Orthop Helat R es,2001 ,3 8 2 ：197-205. [ 6 ] 孙 辉 ，罗 从 风 .下 胫 腓 联 合 损 伤 研 究 新 进 展 [J].国际 骨 科 学 杂 志 ， 2 0 0 7 ,2 8 (3 )：143-147. [7] Manjoo A , Sanders DW .Tieszer C ,et al. Functional and radiographic results of patients with syndesmotic screw fixation ：implications for screw removal[J]. J Orthop Trauma,2 0 1 0 ,24( 1) ：2-6. [8] Melvin JS, Downing KL.Ogilvie CM. A technique for removal of bro ken cannulated tricortical syndesmotic screws[J]. J Orthop Trauma, 2 0 0 8 ,2 2 (9 )：648-651. [9] Mosier-LaClair S ,Pike H , Pomeroy G. Syndesmosis injuries：acute, chronic, new techniques for failed management[J]. Foot Ankle Clin, 2 0 0 2 ,7 (3 )：551-565. 丨i 〇丨 贾 斌 . 双带绊纽扣钢板治疗下胫腓联合损伤的临床研究m . 创伤
下胫腓联合韧带损伤诊断标准
下胫腓联合韧带损伤诊断标准要写一篇关于“下胫腓联合韧带损伤诊断标准”的文章，而且还要带点儿幽默感，确实是个挑战。
不过，让我们来用简单的语言，把这件事讲得轻松些。
1. 什么是下胫腓联合韧带损伤？下胫腓联合韧带，听起来是不是有点儿拗口？其实它就是我们小腿骨间的那条韧带，连着胫骨和腓骨。
这个韧带就像是小腿的保护神，负责保持骨头的稳定。
想象一下，如果这个韧带坏了，就好像你家门的门锁坏了一样，门可能随时就会甩开，不安全啊！2. 损伤的常见情况2.1 常见的损伤方式咱们平时走路的时候，脚踝可能会突然扭伤，导致下胫腓联合韧带受伤。
这种情况在打篮球或者跑步的时候特别常见。
有时候，你在街上走得正嗨，结果一不小心踩到石头，就可能扭到脚踝，这时候韧带就受了伤。
这种感觉就像你把大树的根部扯断了，脚踝立马肿得像气球一样。
2.2 损伤的表现那么，韧带损伤了会有什么表现呢？首先，疼痛是最直接的信号。
脚踝疼得厉害，走路都变成了蹒跚学步的小宝宝。
而且，受伤的地方通常会肿起来，摸上去还会有点儿热乎乎的。
严重的时候，连站都站不稳，就像是在沙滩上踩了个大坑。
3. 如何诊断下胫腓联合韧带损伤3.1 医生检查到医院一查，医生会先问你是什么时候受的伤，受伤的过程是怎样的。
接着，他们会让你做一些简单的活动，比如抬脚、转脚踝等等，看看你能不能完成。
这就像是小测试一样，看看你的脚踝是否还能“听话”。
3.2 影像学检查为了更准确地判断韧带的损伤程度，医生可能会建议你做一些影像学检查，比如X 光或MRI。
X光可以显示骨头有没有问题，而MRI则能更清楚地显示韧带的状态。
就像给你的脚踝拍个“全景照”，看看里面的状况如何。
4. 治疗和恢复4.1 初步处理受了伤之后，最重要的就是要赶紧处理伤口。
你可以用冰袋敷在伤处，帮助消肿，减轻疼痛。
接着，记得要尽量休息，不要再用伤了的脚去跑步或者走路。
就像是给你的脚踝放个假，让它好好休息一下。
4.2 康复训练等到伤势稍微好一点儿了，医生可能会建议你做一些康复训练，帮助脚踝恢复力量和灵活性。
下胫腓联合韧带损伤详解
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韧带损伤合并踝关节骨折
踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤需引起临床医生的注意。 一项研究发现 39% 的 Weber B 型，旋后外旋型 4 型骨折通常提示胫腓联合不稳定。 但是，目前诊断踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤的诊断标准和影像学表现目前并 没有统一的标准，其判断往往需要术中固定踝关节骨折后进行踝关节应力试验。
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后面观
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三角韧带
后胫跟韧带
骨间膜 下胫腓后韧带
下胫腓横韧带
胫骨盂唇 距腓后韧带
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剖面观
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下胫腓横韧带
下胫腓横韧带位于下胫腓后韧 带下方，形成踝关节后唇，加 深了胫骨关节面。
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下胫腓稳定结构
下胫腓前韧带（35%），下 胫腓后韧带深层（33%）对踝
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PART
TWO
损伤机制
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10
损伤机制
距骨在踝穴中外旋是造成下胫腓韧带损伤的最
常见机制 。此外,外展暴力和过度背屈同样也可 以造成下胫腓韧带的损伤。
Lauge-Hansen
旋后-外旋Supination - External rotation (I, II, III, IV)
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关节造影
关节造影显示造影剂向下胫腓间隙扩散， 提示下胫腓联合损伤，属于有创检查，已经被MRI取代。
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MRI检查
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下胫腓前韧带撕裂
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MRI检查
下胫腓前韧带断裂，
Bosworth骨折的治疗
Bartonícek 等 [7] 发现在发生 Bosworth 损伤的年轻病例中， 骨骺未闭合者常常易发生腓骨脱位或伴有胫骨远端的骨骺分离， 而 骨 骺 闭 合 者 易 发 生 单 纯 的 腓 骨 脱 位；对 于 中 老 年 患 者，多 见 于 40 岁以上的患者，因为骨弹性或骨量的降低，容易引发腓骨骨折。
查确诊为主，早期行螺旋 CT 加三维重建可直接观察到空虚的腓 骨切迹和腓骨骨折近端后移 [10]。该类型的损伤由于腓骨干与胫 骨的交锁，普通的正侧位 X 线表现较隐匿，容易与其它的踝关节 骨折脱位混淆，或造成漏诊、误诊，从而延误治疗 [11]。也有学者研 究认为外斜位 X 线片也可区分 Bosworth 骨折于其他踝关节骨折 脱位 [12]。最终的治疗目的：骨折愈合为前提，恢复踝关节正常活 动度和运动功能为基础，降低并发症的发生率为目标。
4 治疗方案
4.1 闭合复位保守治疗 新世纪以来，国内外学者对该类型闭合性损伤的手法复位鲜
有报道研究。因为 Bosworth 骨折脱位发生时常常伴有皮肤软组 织的损伤，手法复位易引起皮肤坏死及筋膜间隔综合征等并发症 的产生，且由于损伤后的腓骨与胫骨的交锁状态也增加了手法复 位的难度，不易恢复正常的踝穴关系。
接诊时首先通过查体和辅助检查明确骨折类型，除了常规骨 折查体外，还应注意足部末梢血运和神经功能检查，警惕软组织损 伤情况以及筋膜间隔综合征等。辅助检查应以 CT 与三维重建检
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下胫腓韧带复合体损伤
1.功能解剖和生物力学
下胫腓韧带复合体包括四个结构：
•下胫腓韧带
•下胫腓后韧带
•下胫腓横韧带
•骨间膜
它们共同起到稳定踝穴的作用。
踝关节背屈时下胫腓前、后韧带应变增加，在距骨外旋时下胫腓前韧带的应变增加。
2.损伤的病理生理学
造成踝关节背屈和外旋的暴力都可能引起下胫腓韧带复合体损伤。
这类疾病的确定的流行病学资料不清楚， Brostrom在他的病伤中报道发生率约1％（15例）。
韧带复合体的完全撕裂可能导致踝穴直接的或潜在的分离。
3.临床检查
（1）常规检查：患者可能出现胫骨远端前方的压痛，并且可能向近端延伸。
踝关节将出现肿胀和活动受限。
严重病例可能出现骨折或其他韧带损伤的征象。
（2）特殊检查：外旋实验是在膝关节屈曲90°时固定小腿，外旋足踝来进行检查。
外旋试验
Nussbaum研究发现，当对下胫腓联合损伤病人进行外旋实验检查时，患者会出现下胫腓联合部位的疼痛，并且向小腿近端延伸。
通过测定疼痛延伸部位与腓骨尖的距离，能够评估韧带损伤的严重程度。
对于亚急性或慢性期下胫腓联合损伤的病人，可以采用由Amendola提出的稳定实验来进行检查。
这项检查是用绷带在踝关节水平以上紧密缠绕踝关节来稳定下胫腓联合。
如果病人缠绕绷带后，在进行提踵或跳跃的动作时疼痛减轻，说明下胫腓联合存在陈旧损伤。
这项试验由于缠绕绷带太紧而不能作为治疗技术，只能作为一项诊断试验来应用。
（3）挤压试验（squeeze test）：检查者挤压患者小腿近端，如果患者出现骨间膜和下胫腓联合水平的疼痛为阳性，同样可以说明下胫腓联合存在损伤。
4.分型
Scranton根据受伤时间与临床检查将对下胫腓联合损伤进行分型。
（1）急性损伤（6周以内）
Ⅰ度：下胫腓韧带部分撕裂
关节稳定（外旋试验阴性，稳定试验阴性，X片阴性）
损伤机制：单纯外旋
Ⅱ度：下胫腓前韧带完全撕裂和骨间韧带部分撕裂
关节稳定或不稳定（外旋试验阳性，稳定试验阳性，X片阴性）
损伤机制：外旋合并背屈
Ⅲ度：下胫腓联合完全撕裂，合并三角韧带撕裂，合并或不合并骨间膜撕裂。
关节不稳定（外旋试验阳性，X片阳性）
损伤机制：外旋合并背屈，合并或不合并外展
（2）亚急性损伤（6周至3个月）
•A型：不合并关节炎；
•B型：合并关节炎。
（3）慢性损伤（超过3个月）
•A型：不合并关节炎，不存在骨性融合；
•B型：存在骨性融合，合并关节炎。