医保工作管理制度汇编汇总
医保管理工作制度（五篇）
医保管理工作制度(一)机构管理1.建立院医保管理小组，由分管院长负责，不定期召开会议，研究医保工作。
2.贯彻落实上级有关医保的政策规定。
3.监督检查本院医保制度规定的执行情况。
4.及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。
(二)医务管理1.中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。
2.控制药品需严格掌握适应症。
3.急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。
4.住院用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。
5.出院带药严格按规定执行，禁止挂牌住院。
6.特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。
(三)药房管理1.按药品采购供应制度采购药品。
2.划价正确。
3.医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方的药品。
(四)财务管理1.认真查对参保人员的《医保证》、ic卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。
2.配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。
3.新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。
4.严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。
5.对收费操作上发现问题，做到及时处理，并有相关处理记录。
6.参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，各医保窗口和财务部门做到耐心接待，认真解释，不推诿。
(五)信息管理1.当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，信息科及时向市医保中心汇报。
2.当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员来查帐，确保结算正确，如在查帐过程中发现问题，及时向医保中心查询。
医保管理工作制度（二）是指对医保管理工作的组织、实施、监督和评估等方面的规定和要求。
医保管理工作制度范本（八篇）
医保管理工作制度范本1、病案室、统计室工作制度（l）做好病历保存工作，不得丢失。
（2）负责给每位就诊的医疗保险者建立病历，并在病历首页上加盖“医疗保险”专用章，而与普通病人加以区分，便于管理。
（3）对检查医疗保险病历提供借阅支持。
（4）提供相应统计数据。
2、门诊部工作制度（l）负责登记好每位医疗保险的门诊、住院患者就医信息。
（2）出诊医师必须按照《处方管理办法》进行诊疗，在门诊病历上如实记录医疗保险、患者每次就诊的诊疗项目，要求门诊病历与处方相符合。
（3）门诊医师严格执行医疗保险的各项规章制度，不得出现作假情况。
（4）做好医疗保险的宣传及解释工作。
3、结算人员工作制度（1）临床各个科室结算人员必须对患者的住院费用与医嘱进行认真核对，在患者出院当日进行准确结算。
（2）医保办及住院处相关结算人员审核无误后方可与患者结算住院费用。
（3）住院处指定相关结算人员定期向上级医保部门报送结算信息及纸介，并负责查找未结算人员____，使上级医保中心及时划拨已发生的住院费用。
4、药械科工作制度（l）按照《处方管理办法》进行管理。
（2）认真核对医疗保险处方，分别保存。
（3）药品单价费用超百元或每张处方超____元需到医保办审核，盖章批准方可领药。
此处方要单独存放以备检查用。
（4）为检查提供相应处方。
5、医务科工作制度（l）负责医疗保险患者的医疗质量。
（2）定期组织对门诊及住院病历进行合理用药、合理检查、合理治疗的检查工作。
（3）配合医疗保险政策，做好宣传和解释工作（4）负责医疗保险的医疗纠纷的处理工作。
（5）做好单病种诊断治疗、病历书写、费用限制等管理工作与检查工作。
6、计算机室工作制度（l）负责医疗保险网络的维护工作。
（2）负责医疗保险软件的建设，包括预算、联系、软件的开发。
（3）负责全院网络的建设工作。
（4）负责计算机的培训、维修工作，保证医疗保险工作的顺利实施。
医疗保险病历、处方审核制度1、医保住院患者均需由主管医师、主治医师按医保管理规定，审核无误后办理出院。
医疗保险各项管理制度汇编
医疗保险各项管理制度汇编第一章总则第一条为规范医疗保险管理行为，保障参保人员的合法权益，提高医疗保险服务水平，特制定《医疗保险各项管理制度汇编》（以下简称《汇编》）。
第二条《汇编》适用于医疗保险的各项管理活动，包括基本医疗保险、大病医疗保险等各类医疗保险。
第三条医疗保险机构应当依法开展医疗保险管理活动，提供合规、高效、便捷的服务。
第四条参保人员应当依法缴纳医疗保险费用，享受相应的医疗保险待遇。
第五条医疗保险机构应当加强管理，严格执行相关规定，保障医疗保险基金的安全和合理使用。
第二章参保登记管理第六条参保登记是指个人或单位依法向医疗保险机构办理参保手续的行为。
第七条个人参保应当携带身份证、居民户口簿或其他有效证明材料前往医疗保险机构，填写相关参保申请表格，并如实报告个人身份、家庭情况及收入等相关信息。
第八条单位参保应当提供组织机构代码证、营业执照等单位证明，填写相关参保申请表格，并如实报告单位基本情况及从业人员信息等相关材料。
第九条医疗保险机构应当严格审核参保申请材料，经审核无误后及时办理参保手续。
第十条医疗保险机构应当建立健全参保登记档案，保存参保申请表格及相关材料。
第三章医疗保险费收缴管理第十一条医疗保险费是指参保人员或单位应当按规定缴纳的医疗保险费用。
第十二条医疗保险费应当按月缴纳，参保人员在规定时间内向医疗保险机构缴纳医疗保险费用。
第十三条医疗保险机构应当建立健全缴费系统，对参保人员或单位缴纳的医疗保险费用进行及时、准确的记录。
第十四条参保人员或单位应当如实报告个人或单位的实际收入情况，并按规定缴纳医疗保险费用。
第十五条医疗保险机构应当及时催缴未按时缴纳医疗保险费的参保人员或单位，并对逾期未缴纳医疗保险费的行为进行处理。
第四章医疗保险待遇发放管理第十六条医疗保险待遇是指参保人员在享受医疗保险待遇时应当遵循的规定。
第十七条医疗保险机构应当按规定向符合条件的参保人员或单位发放医疗保险待遇。
第十八条参保人员或单位应当如实申报医疗保险待遇申请，提供相关证明材料。
医保工作管理制度汇编汇总
医保工作管理制度汇编汇总医保管理工作制度为了贯彻XXX医疗保险管理和医疗管理文件的要求，结合我院实际情况，特制定了医院医疗保险工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。
在参保人员就诊时，应核对证、卡、人，严格把关，以遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为。
同时，实行首诊负责制，接诊医生应如实在规定病历上记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。
对住院病人，应告知其在住院时需提供医保卡，并将医保卡交给收费室保管。
三、严格执行《宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超出医疗保险限定支付范围用药、诊疗。
对于提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施，必须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认。
否则，由此造成的病人投诉等问题，由相关责任人自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。
每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，急性病一般不超过3日量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。
住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。
严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按规定审批。
医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。
否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。
住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。
控制抗菌药物和自费药使用。
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。
严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理。
住院病历内容必须规范完整。
九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。
住院部实行每日清单制，每日清单应交给患者签名确认，要做到及时计费，杜绝重复收费，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。
医保工作管理制度汇总
医保工作管理制度汇总
一、医保管理理念
1、为全民健康服务的首要任务：国家医保政策是促进全民健康，确
保人民群众基本医疗和保健需求，实现有效的医疗资源配置，改善公众的
健康水平，提高医疗服务质量和可及性的首要任务。
2、建立以人民群众利益为中心的综合管理体系：要建立以利益公平，责任和规章制度统一并行，促进全民利益、保障参保人员就医、就职、就
学的合理化管理体系。
二、医保管理机构
1、国家级医保管理机构：由国务院负责定期检查、审议、调整和发
布国家财政补助政策，建立和完善社会和公共医疗保险制度，开展国家级
医疗保险管理工作，并负责跨地区范围内的医疗费用规划、统筹协调和协
调工作。
2、省级医保管理机构：由省政府负责制定省级医疗保险管理政策，
确定省级制定及调整医疗保险及养老、失业、工伤、生育保险政策的有关
标准，制定参保人员管理规则、经费运用规定以及预防控制社会和公共保
险欺诈的政策。
3、地方医保管理机构：由市、县等地方政府负责制定地方社会和公
共医疗保险管理政策，制定地方社会和公共医疗保险参保人员管理规定。
医院医保工作管理制度汇编
医院医保工作管理制度汇编一、医保办公室工作制度一、医保办公室在院长和主管副院长的领导下，负责医保办的行政管理工作。
二、医保办公室要严格执行各项医保政策，按照《三个目录》对医保患者进行管理。
要定期检查科室医保住院患者诊疗情况，及时解决存在的问题，不断提高医疗质量。
三、医保办负责督促、检查、落实各科室对医疗保险各项政策规定的执行情况，定期检查科室医保住院患者诊疗过程，了解医务人员执行医保政策的情况，并将信息及时反馈到有关科室，督促各科及时解决有关问题。
四、定期抽查医保住院患者的病历，了解各有关单位执行医保政策的情况，努力保证各项医保政策正确贯彻、切实落实。
五、主动征求医保患者的意见和建议，不断改进医疗作风和服务态度，尽可能为医保患者提供一切方便。
六、认真组织好各项医保政策宣传工作，充分发挥好宣传栏、宣传资料的作用，督促科室开展医保宣传工作。
七、负责制接待和处理医保患者的来信、来访和投诉，做好医患之间的协调工作，妥善处理医保工作中发生的各种问题。
八、积极向省、市、区各级医保领导部门汇报工作，及时传达上级级指示精神，保证管理政令的畅通。
二、医保病人住院审核登记制度一、审验程序（一）首先审验《专用病历》、《保险证》、《身份证》等是否有误，是否与病人相符合。
（二）审核患者姓名、类别、单位、确认是否是参保单位人员，是否持有区、县医保协议单位《转诊审批单》，确认后，方可办理入院登记手续。
（三）审核门诊医师填写的入院诊断与住院证上的诊断及必要的检查报告上的诊断是否符合《城镇职工基本医疗保险住院病种目录》所列的疾病，诊断不符，不予办理住院手续。
二、入院手续（一）在确认患者是参保人员后，即可办理住院手续。
办入院手续时要先登记患者姓名、单位、职工类别、年龄、性别、身份证、入院诊断、诊疗科室，联系方式等。
（二）登记后，给住院证上加盖医保审核章（包括异地、区县医保），同时将医保《专用病历》、《保险证》、《转诊审批单》留存在医院医保办，收取1200—1500元押金，请病人到住院处办理入院手续。
2024年医保结算管理制度汇编
2024年医保结算管理制度汇编一、总则第一条为加强医疗保险基金管理，规范医疗保险结算行为，保障参保人员基本医疗需求，根据国家有关法律法规和政策，制定本制度。
第二条本制度适用于我国境内参加医疗保险的人员、医疗保险经办机构、定点医疗机构及定点药店。
第三条医疗保险结算管理遵循公平、公正、公开、高效的原则。
第四条医疗保险结算管理实行定点医疗机构、定点药店与医疗保险经办机构签订服务协议制度。
第五条医疗保险经办机构负责医疗保险结算管理工作，对定点医疗机构、定点药店进行监督、检查和管理。
第六条定点医疗机构、定点药店应当遵守医疗保险政策规定，按照协议约定提供医疗服务，合理使用医疗保险基金。
第七条参保人员应当遵守医疗保险政策规定，按照规定享受医疗保险待遇。
二、医疗保险结算方式第八条医疗保险结算方式包括：直接结算、协议结算和异地结算。
第九条直接结算是指参保人员在定点医疗机构就医、定点药店购药时，医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点药店直接进行费用结算。
第十条协议结算是指参保人员因特殊原因无法直接结算的，可以与医疗保险经办机构签订协议，按照协议约定进行费用结算。
第十一条异地结算是指参保人员在外地就医时，按照异地就医相关规定进行费用结算。
三、医疗保险结算程序第十二条医疗保险结算程序包括：就医登记、费用申报、费用审核、费用支付和费用结算。
第十三条就医登记是指参保人员在定点医疗机构就医时，应当持医疗保险卡进行就医登记。
第十四条费用申报是指定点医疗机构、定点药店在为参保人员提供医疗服务后，应当及时向医疗保险经办机构申报相关费用。
第十五条费用审核是指医疗保险经办机构对定点医疗机构、定点药店申报的费用进行审核，确认费用是否符合医疗保险政策规定。
第十六条费用支付是指医疗保险经办机构在费用审核确认后，按照医疗保险政策规定向定点医疗机构、定点药店支付相关费用。
第十七条费用结算是指医疗保险经办机构定期与定点医疗机构、定点药店进行费用结算。
医保综合管理制度汇编范本
医保综合管理制度汇编范本第一章总则第一条为了加强医疗保障管理，确保医疗保险基金的安全运行，根据《中华人民共和国医疗保险条例》和国家有关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于全国范围内的医疗保险基金管理中心、医疗保险经办机构、医疗机构、药店等医疗保险相关单位。
第三条医疗保险管理应遵循依法管理、公正公平、公开透明、便民高效的原则。
第四条医疗保险管理中心应建立健全内部控制制度，确保医疗保险基金的安全完整，提高医疗保险服务质量和效率。
第二章医疗保险基金管理第五条医疗保险基金包括基本医疗保险基金、大病保险基金、医疗救助基金等。
第六条医疗保险基金管理中心应按照法律法规和国家有关规定，合理筹集、妥善保管、科学调度、合理使用医疗保险基金。
第七条医疗保险基金管理中心应定期对医疗保险基金进行审计，确保医疗保险基金的合法性、合规性和安全性。
第八条医疗保险经办机构应建立健全医疗保险费用报销制度，确保医疗保险基金的合理使用。
第三章医疗保险服务管理第九条医疗机构应按照医疗保险政策规定，为医疗保险参保人员提供合理、规范的医疗服务。
第十条医疗机构应建立健全医疗保险服务管理制度，加强医疗保险费用审核，防止医疗保险基金流失。
第十一条药店应按照医疗保险政策规定，为医疗保险参保人员提供合理的药品销售服务。
第十二条医疗保险经办机构应建立健全医疗保险药店管理制度，加强对药店的监管，确保医疗保险基金的安全使用。
第四章医疗保险信息管理第十三条医疗保险管理中心应建立健全医疗保险信息管理系统，提高医疗保险信息管理的现代化水平。
第十四条医疗保险管理中心应加强医疗保险信息的安全保护，防止医疗保险信息泄露、损毁或者丢失。
第十五条医疗保险管理中心应定期对医疗保险信息进行统计分析，为医疗保险政策的制定和调整提供依据。
第五章法律责任第十六条医疗保险管理中心、医疗保险经办机构、医疗机构、药店等医疗保险相关单位违反本制度的，由医疗保险监管部门依法追究法律责任。
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WORD格式整理医保管理工作制度根据慈溪市社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。
参保人员就诊时，应核对证、卡、人。
严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；实行首诊负责制，接诊医生如实在规定病历上，记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。
对住院病人告知其在住院时，要提供医保卡，住院期间医保卡交给收费室保管。
三、严格执行《宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。
每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，急性病一般不超过3日量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。
住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。
严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按规定审批。
医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。
否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。
住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。
控制抗菌药物和自费药使用八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。
严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。
住院部实行每日清单制，每日清单应交给患者签名确认，要做到及时计费，杜绝重复收费，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。
由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由相关责任医生、护士负责。
十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。
十一、医保管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。
医保办公室工作制度1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。
严格执行宁波市城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。
2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。
积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。
不断提高城镇职工医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。
负责全院医保管理工作。
协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。
4、每天做到登录市医保管理中心QQ群，及时准确掌握医保信息，规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。
5、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。
坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。
6、准确做好医保数据对帐汇总工作，对医保月终结算工作中存在的问题及时做好整改。
7、每日一次进入《宁波医保中心--内网首页》、《慈溪市医疗申报审核登陆界面》掌握医保新政策、本院医保管理信誉、医保定额结算、医保结算剔除通知等，针对出现的问题及时提出整改方案。
医保办主任职责1、在院长的领导下负责医院医疗保险管理工作。
2、积极开展医疗保险所涉及的各项工作。
3、认真履行《基本医疗保险定点服务协议》及各项配套管理规定。
4、主动向院长反馈医保运行情况，积极协调处理临床、门诊、药剂、财务、计算机等相关部门有关医保事宜。
5、及时组织医保相关人员学习医保工作的要求、程序和制度，使其能够熟练的进行工作。
6、定期检查各科室执行医保政策和药品使用情况，定期检查财务部门费用结算情况，并根据检查情况进行月终考核，确保医保工作落实到位。
7、积极组织医保相关科室按时完成市保管理中心布置的各项工作任务。
医保政策宣传及培训会议制度一、政策宣传制度1、宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。
2、宣传形式包括以下几方面：每年进行2次全院性质医保试题解答活动；在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；定期整理医保政策解答，向患者发放医保住院须知；请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。
二、医保培训制度：医保办负责全院性社会医疗保险政策法规学习培训工作，对政府有关部门发布实施的医保政策法规及医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，医保办应及时组织全院有关人员学习培训。
1、对医保窗口单位进行岗前培训及对医保医务人员进行在职培养培训。
岗前培训的内容主要是学习医保规章制度、基本医疗保险流程知识，医保收费操作技能，基本的医疗专业知识，以便较快地适应医保收费工作。
2、医保医务人员在职培训的主要内空容是从实际出发，更新医保专业知识，学习医保业务知识和相关政策。
3、医保工作人员培训要按计划分批分阶段，每季度一次按不同的医保业务知识和医保政策需要进行培训，要结合实际，注重实用性，逐步提高医疗保险工作质量。
4、本院其它人员也应根据本职工作的实际需要参加相应的医保知识培训。
（1）对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试，合格上岗。
（2）每月一次对医保专管员进行培训。
（3）参加上级医保中心组织的各种培训活动。
医保基本医疗服务管理制度为保证医保患者的医疗服务质量，加强医保基本医疗服务管理，健全医院医保工作管理体系，现制定医保基本医疗服务管理制度。
由医保办公室负责监督制度落实。
1、医院应在显著位置悬挂市定点医疗机构牌子、对优质服务便民措施、常用药品及收费项目价格进行公示，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。
2、医院加强医疗保险政策的学习和宣传，有固定的医保宣传和流动宣传栏宣传医保结算政策程医保新政及当前工作信息。
坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查，合理用药，合理治疗，合理控制医疗费用。
3、医院在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的医疗保险（离休干部）专用病历、社会保险卡及个人信息（以下统称“证、卡、人”），为保证参保人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就医配药记录，对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。
4、医院严格遵守药品处方限量管理的规定：急性病3天、一般疾病7天、慢性病7天、需长期服药有规定的慢性病30天、同类药品不超过2种；住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品。
5、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。
不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院，严禁冒名顶替住院。
6、做好医保病人入院宣教和医保政策的宣传工作，按要求签定医保病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。
严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的普通医保病人、肿瘤病人的人均费用指标严格控制好费用，超标费用由责任医生和护士分摊。
7、严格控制药品比例，各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行控制；严格控制自费药品比例，原则上不使用自费药品；超标药品比例也将纳入当月院考评。
8、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、多收费、漏收费、套用收费，因乱收费造成的拒付费用由科室承担。
9、以下不属于基本医疗保险支付范围的疾病均不能纳入医保：美容、非功能障碍性整容及矫形术、交通事故、自杀、他杀、误服、职业病、性病等。
10、医保办公室对医保管理工作监督检查，发现问题及时整改。
医保定点医院医保定期自查自纠方案根据慈溪市人力资源和社会保障局《慈溪市基本医疗保险定点医疗机构考核暂行办法》的通知精神，为保证我院严格遵守有关医保法律、法规，认真执行医保政策。
特制定我院对医保工作定期自查自纠方案。
一、成立医院医保工作定期自查自纠领导小组组长：院长副组长：医保办主任成员：院长助理住院部主任护理部主任内科主治医师财务科主任二、自查自纠内容：1、医院医保管理组织机构设置、医保宣传咨询、政策业务培训、变更管理及计算机系统管理等情况。
2、医院医保凭证核验、诊疗服务开展、医保服务提供、医疗服务质量、参保人员满意度调查等情况。
3、医院药品管理、药房（库）管理、诊疗服务项目管理等情况。
4、医院收费结算、诊疗信息传输、基金支付管理等情况。
5、以上4条自查自纠评估执行《慈溪市基本医疗保险定点医疗机构现场考核表》40分；《慈溪市基本医疗保险定点医疗机构日常管理考核表》60分。
三、自查自纠问题及整改1、医保自查自纠每季度一次，同时医保中心定期考核要求需时检查发现问题及纠偏。
2、医保自查自纠由院定期自查自纠领导小组负责，各科室积极配合，根据医保考核内容进行自查，不得走过场，对存在的问题要进行汇总，查找问题产生的原因，追查相关的责任人，并制定及时有效的整改措施。
保证整改工作到位。
3、对自查自纠存在问题的责任人进行责任追究制。
四、自查自纠达到成效1、无非保病人按参保人进行收治，无将非基本医疗保险金支付范围的医疗费用列入支付范围，造成医疗保险基金损失的行为。
2、无挂名住院、挂床住院、分解住院、虚设住院、套取医疗保险基金的行为。
3、无多记多收医疗费用而增加医疗保险基金支出或者参保人员个人负担的行为。
无拒绝收治符合基本医疗保险规定的参保人员就医的行为。
4、无为参保人员提供虚假单据、票据、证明等造成医疗保险基金损失的行为。
无发现冒用、伪造、出借医疗保险证明的行为。
5、无超出患者病情需要进行检查、治疗、用药或利用工作之便以参保人员名义开药的行为。
无使用不合规格的专用处方、单据和账表的行为。
无将不属于医疗保险支付范围和标准的药品、滋补品、保健品等纳入医疗保险结算的行为。
无向参保人员使用伪劣、过期失效药品的行为。
无为参保人员进行医疗和用药服务时搭车卖药、强制推销、搭售自费药品的行为。
医保定点医院医疗保险奖惩标准1、处方使用：没有按抗菌药物申报程序使用二线以上抗菌药物和自费药物没有向患告知被告医保剔除，责任医生全额负责赔偿。
2、用量： 1）急性病 3 天量；2）慢性病 7 天量；3）出院带药不得超过两周量。
处方超量每项扣发工资50元。