医保控费系统简述2020年规划方案
社会医疗保险控费及方案
社会医疗保险控制医疗费用不合理增长案一、医疗控费的必须性〔一〕城乡居民医保〔新农合〕是城乡居民医保保障的主要形式城乡居民医保是社会保障的重要组成局部，是城乡居民医疗保障的具体形式，完善城乡居民医疗保险制度是构建社会主义和谐社会的重大举措。
党和政府历来高度重视城乡居民的医疗保障工作。
自城乡居民医保制度建立以来，各级政府对城乡居民医保的投入逐年增加，城乡居民医保覆盖围不断扩大，保障水平稳步提高，制度运行持续平稳。
城乡居民医保制度的建立与完善，对健全全民根本医保体系、满足群众根本医疗保障需求、提高人民群众安康水平、促进医疗卫生事业开展发挥了重要作用。
城乡居民医保管理涉及政府、参保对象、定点医疗机构、经办机构，为城乡居民提供质优、价廉、高效、可及的医疗效劳，以及充分利用有限的医保基金，努力为群众提供较高水平的保障，维护各合法权益成为医保管理的重要容。
〔二〕医疗费用的快速增长给医保基金平安带来巨大威胁根据经济社会开展及民生保障的需要，先后开展了基层医疗机构运行机制综合改革及公立医院改革，“总量控制、构造调整〞为改革的主要目标。
主要法是药品集中招标采购，实行药品零差价，调整医疗效劳价格，总体不增加群众负担。
- .可修从目前运行的情况看，药品价格是价了，药品费用在医疗总费用中的比例大幅下降，但医疗总费用并没有象当初制度设想的那样保持总体平衡不增长，而是医疗效劳价格提高，且医疗效劳成为医疗机构唯一的利润来源，大量购置医疗仪器设备，增大医疗效劳供应，成为医疗机构普遍现象。
医疗总费用快速增长的趋势没有得到有效控制，群众的医疗费用负担为断增长，医保基金支出压力不断加大，基层面临出险的风险。
现阶段，医疗费用的快速增长与医保基金的有限性成为管理中的主要矛盾，如控制医疗费用不合理增长，成为医保管理的重要课题。
二、医疗控制的主要措施承办机构将与医保行政管理等相关部门、经办机构采取多种举措，有效控制医疗费用的不合理增长。
〔一〕以定点医疗机构协议管理为统领与定点医疗机构实行协议管理，采取总额控制下的多种支付式相结合混合支付式。
2023年社会医疗保险控费方案
2023年社会医疗保险控费方案社会医疗保险是一项重要的社会保障制度，为广大人民群众提供医疗保障和保障健康。
然而，随着人口老龄化和医疗服务费用的不断增加，社会医疗保险的控费问题变得日益重要。
为了保证社会医疗保险的可持续发展，我们需要制定一系列的控费方案。
一、优化医疗资源配置医疗资源的优化配置是控制医疗费用的基础。
首先，应加强对医疗机构的分类管理和定向引导，提高基层医疗机构的能力和服务水平，减少患者就医的次数和费用。
其次，要完善医疗服务价格机制，建立适应市场需求和医院自身特点的价格定价体系，降低医疗服务费用。
此外，还应加强医疗资源的共享和合作，推行医联体和医共体建设，实现医疗资源的合理配置和利用，减少资源的浪费。
二、强化医疗服务管理医疗服务管理是控制医疗费用的重要手段。
在2019年，我国发布了关于推进医疗服务价格改革的指导意见，明确要推进医疗服务的全面提质增效。
2023年，应进一步完善医疗服务价格改革，推行按病种付费和诊疗行为付费等新模式，减少医疗过度检查和不必要的药物使用，降低医疗费用。
同时，还要加强医疗纠纷的处理和监管，规范医疗市场秩序，遏制医疗乱象，减少医疗费用的非理性增长。
三、推行药品价格和医疗器械费用控制药品价格和医疗器械费用是医疗费用中的重要组成部分。
在2019年，我国发布了《关于深化药品供应保障制度改革的意见》，明确要加强对药品价格的监管和控制。
2023年，应继续推行药品价格改革，加强进口药品和高价药品的价格控制，降低药品费用。
此外，还应加强对医疗器械费用的监管和控制，推行医疗器械的招标采购，降低医疗器械费用。
四、完善医保支付和报销机制医保支付和报销机制是控制医疗费用的重要手段。
在2019年，我国发布了《关于进一步做好城乡居民医保和职工基本医疗保险工作的若干意见》，明确要完善医保支付和报销机制。
2023年，应进一步完善医保支付和报销机制，提高医保基金的使用效率和管理水平，加强对医疗服务费用的控制和监管，防止医疗费用的过度增长。
2024年社会医疗保险控费方案
2024年社会医疗保险控费方案____年社会医疗保险控费方案一、引言社会医疗保险是保障人民健康的重要制度之一。
随着人口老龄化和医疗费用不断增加的双重压力，如何控制社会医疗保险的费用成为重要课题。
本文结合实际情况提出了____年社会医疗保险控费方案，旨在平衡保障和控制成本之间的关系，提高医疗服务的质量和效率。
二、问题分析1. 人口老龄化带来的压力：随着人口老龄化程度的加剧，医疗保健需求不断增加，社会医疗保险负担加重。
2.医疗技术的发展：医疗技术的不断进步，使得医疗服务的水平不断提高，但也带来了高昂的费用。
3.药品和医疗器械价格过高：药品和医疗器械的价格在一定程度上影响了医疗费用的支出。
4.医疗服务过度治疗：过度治疗和过度医疗是造成医疗费用增加的一个重要原因。
5.基层医疗服务薄弱：基层医疗服务的薄弱导致患者频繁就医，加剧了医疗费用的支出。
三、控费方案1.加强预防保健加强社会医疗保险中的预防保健功能，重视健康教育和健康促进，提高人民群众的健康素养和自我保健能力。
加强公共卫生工作，预防重大传染性疾病和慢性病的发生，减少医疗费用的支出。
2.推进分级诊疗制度推进分级诊疗制度，鼓励患者从基层医疗机构就诊，减轻大医院的就诊压力，提高基层医疗机构的服务能力。
通过分级诊疗，合理引导患者就医，避免过度就医，控制医疗费用的增长。
3.加强药品价格管理加强对药品价格的监管，推行招标采购制度，确保药品价格合理。
加大对仿制药的研发和生产支持，降低药品的成本，减少患者的用药费用。
4.建立医疗服务价格机制建立医疗服务价格机制，推行按病种付费、按包干付费等新的支付方式，减少服务价格不合理因素的影响，同时提高医疗服务的效率和质量。
5.加强医疗服务监管加强对医疗机构和医务人员的监管，建立严格的考核机制和激励机制，淘汰无效和低质量的医疗服务，提高医疗服务的质量和效果。
6.加强医保基金管理完善医保基金的征收和使用管理，保证医保基金的公平性和可持续性。
2023年社会医疗保险控费方案
2023年社会医疗保险控费方案随着人口老龄化和医疗服务的不断进步，社会医疗保险在保障人民群众健康的同时，也面临着可持续发展和控费的挑战。
为了更好地满足广大人民群众的医疗需求，我们制定了2023年社会医疗保险控费方案，力争在保障公平的基础上，实现医保经费的合理控制和资源的优化配置。
一、优化医保筹资机制1. 加强社会医疗保险基金的筹资能力。
采取多种方式筹集社会医疗保险基金，包括社会化筹资、个人账户入不敷出地区财政补贴等，以提高医保基金的可持续性和稳定性。
2. 加强医院药品和医疗服务价格的监管。
建立健全医药采购和定价机制，推动医院药品和医疗服务价格合理化，遏制药品和医疗费用过高的现象，降低医保基金的支出。
二、创新医保支付方式1. 推行按病种付费。
将一些常见病、多发病按病种付费，根据病情确定固定的医保支付标准，简化结算流程，避免医疗机构过度治疗和过度检查。
2. 引入按照人口承载量分配医保经费。
通过对不同地区的人口承载量进行测算和评估，合理分配医保经费，避免经济相对落后的地区医保经费不足，确保社会医疗保险的公平性和可持续性。
三、加强医疗服务管理1. 推动分级诊疗制度。
鼓励患者在基层医疗机构就诊，实行阶梯就医，减少对大型综合医院的需求，降低医疗服务的成本。
2. 加强医疗机构和医生的绩效考核。
建立医疗机构和医生的绩效考核制度，将医生的绩效与医保支付挂钩，鼓励医生提供高质量、高效率的医疗服务。
四、优化医保待遇标准1. 调整门诊医保支付比例。
适度降低门诊医保支付比例，减轻个人负担，增加医保基金的可持续性。
2. 扩大基本医保覆盖范围。
适度增加基本医保的覆盖人群，确保广大人民群众都能享受到基本的医疗保障。
五、加强医保信息化建设1. 加强医疗机构信息化建设。
推动电子病历、电子处方等信息化建设，提高医疗机构的运行效率和医疗服务的质量。
2. 加强医保数据分析和科学决策。
利用大数据技术对医疗保险数据进行分析和挖掘，为医保政策的制定提供科学依据。
医保控费制度及措施范文
医保控费制度及措施范文随着医疗技术的不断发展和医疗成本的不断上涨，医疗保障制度也面临越来越大的压力，医保控费制度成为一种必然选择。
医保控费制度是指医疗保险部门根据医疗服务的实际情况和医疗成本的变化，通过制定相应的控费措施，合理控制医疗费用，保障医保基金的可持续发展。
本文将从医保控费制度的必要性、现状分析及存在问题、解决方案等方面进行探讨。
一、医保控费制度的必要性1.面临的问题当前我国医疗保障制度面临的主要问题有：医保基金的支付压力日益加大，医疗服务需求不断增长，医疗费用飞涨，医患纠纷频发等。
首先，医疗费用问题。
随着医疗技术的不断进步，医疗费用不断上涨，单个医疗项目的收费也逐渐增加。
如果未来医疗保障制度不能有效控制医疗费用，则随之而来的医保基金的支付压力将会变得更加巨大。
其次，医疗服务需求问题。
我国人口老龄化加剧，疾病谱不断变化，医疗服务需求呈现出多样性和个性化趋势。
这就要求医疗保障制度能够灵活应对，满足不同群体的医疗需求。
再次，医患纠纷问题。
医患关系日益紧张，医患纠纷频发成为一个严重的社会问题。
一方面是医生承受巨大的工作压力，另一方面是患者对医疗服务的质量和效果提出更高的要求，这导致了医患之间的矛盾不断加深。
2.医保控费制度的必要性基于上述问题，医保控费制度的实施具有以下几个方面的必要性：(1)有利于维护医保基金的可持续性。
医保基金是保障医疗务工作的经济基础，唯有保证医保基金的可持续发展，才能保障医疗服务的可持续发展。
(2)有利于提高医疗服务效率。
通过控费制度的实施，可以合理规范医疗服务的收费标准和流程，有效降低医疗费用，提高医疗服务效率，满足人民群众的医疗需求。
(3)有利于缓解医生的工作压力。
医生是医疗服务的主要提供者，医疗费用的飞涨也给医生带来巨大的经济压力。
通过控费制度的实施，可以减轻医生的工作压力，提高医疗服务的质量。
二、医保控费制度的现状分析及存在问题1.医保控费制度的现状分析在我国，医保控费制度已经开始初步建立，但在实际执行中存在一些问题：(1)医保控费制度不够完善。
医保基金监管2024年工作计划
医保基金监管2024年工作计划一、完善监管制度1.建立健全医保基金监管制度，完善监管机制，确保监管有法可依、有章可循。
2.加强对医疗机构、药店、医务人员、参保人员的监督检查，确保各项医保基金使用合法、合规。
3.制定并完善医保基金监管考核指标体系，对各类监管对象进行量化考核，确保监管效果。
二、强化日常监管1.定期开展全面监督检查，包括定点医疗机构、药店、医保经办机构等，确保各项业务操作规范。
2.加强对医疗机构医保科、药剂科、财务科等部门的监督，防止医保基金流失。
3.加强对医务人员执业行为的监督，防止不合理诊疗、不合理用药等行为。
4.加强对参保人员医保报销行为的监督，防止骗保、套保等行为。
三、开展专项整治1.针对医保基金使用中的突出问题，开展专项整治行动，重点打击欺诈骗保、套保等行为。
2.对违规使用医保基金的行为进行严肃处理，涉及违法的移交司法机关处理。
3.加强对特殊药品、高值耗材等使用情况的监管，防止浪费医保基金。
四、提升监管能力1.加强医保基金监管队伍建设，提高监管人员的业务素质和执法水平。
2.引进先进的监管手段和技术，提高监管效率和准确性。
3.加强与其他监管部门的协作配合，实现信息共享和联动执法。
五、加强宣传教育1.加强医保基金监管的宣传教育，提高公众对医保基金使用的规范性和合法性的认识。
2.加强对医疗机构、药店、医务人员等的教育培训，提高其遵守医保基金使用规定的自觉性。
3.及时公开曝光违规使用医保基金的行为，强化社会监督。
六、优化服务保障1.完善医保基金监管服务流程，提高服务效率和质量。
2.加强与参保人员、医疗机构、药店等的沟通协调，解决实际问题。
3.积极配合政府相关部门开展工作，共同维护医保基金的安全和稳定。
医保中心内控年度工作计划
医保中心内控年度工作计划一、前言随着我国医疗保障体系的不断完善，医保中心作为基金管理和服务的核心机构，内部控制工作显得尤为重要。
为确保医保基金的安全、合规和高效运行，本年度内控工作计划旨在全面梳理医保中心的内控体系，强化内控措施，提升内控水平。
二、工作目标1. 完善内控组织架构，明确各级内控职责。
2. 建立健全内控管理制度，确保医保基金安全。
3. 提升内控信息化水平，实现内控工作的动态管理。
4. 加强内控培训和宣传，提高全体员工内控意识。
5. 降低内控风险，提高医保中心整体运行效率。
三、具体工作内容（一）完善内控组织架构1. 设立内控工作领导小组，由医保中心负责人担任组长，相关部门负责人为成员。
2. 设立内控办公室，负责内控工作的日常管理和协调。
3. 明确各部门内控职责，确保内控工作有序推进。
（二）建立健全内控管理制度1. 制定《医保中心内控管理制度》，明确内控工作的基本原则、目标和要求。
2. 制定《医保中心内控操作规程》，规范内控工作的具体操作流程。
3. 制定《医保中心内控考核办法》，建立内控工作的考核和评价机制。
（三）加强内控信息化建设1. 建立内控信息化系统，实现内控数据的实时收集、分析和预警。
2. 利用大数据、人工智能等技术手段，提高内控工作的精准度和效率。
3. 加强内控信息系统的安全防护，确保内控数据安全。
（四）加强内控培训和宣传1. 定期组织内控培训，提高全体员工的内控知识和技能。
2. 制作内控宣传资料，加强内控工作的宣传和引导。
3. 开展内控知识竞赛、内控案例分享等活动，激发员工参与内控工作的积极性。
（五）开展内控风险评估1. 对医保中心的业务流程进行全面梳理，查找潜在的风险点。
2. 制定风险防控措施，降低内控风险。
3. 定期对内控风险进行评估，及时调整风险防控策略。
（六）强化内控监督与考核1. 建立内控监督机制，对内控工作实施全过程监督。
2. 定期对内控工作进行检查和评价，发现问题及时整改。
医保控费 实施方案
医保控费实施方案随着医疗技术的不断进步和医疗费用的不断上涨，医保控费成为了当前医疗保障体系中亟待解决的问题。
针对医保控费问题，我们制定了以下实施方案，旨在有效控制医疗费用的增长，保障医保基金的可持续发展，同时提高医疗服务的质量和效率。
首先，我们将加强对医疗服务价格的监管。
通过建立健全的医疗服务价格定价机制，合理确定医疗服务价格水平，防止医疗费用的过度增长。
同时，加强对医疗机构收费行为的监督，严厉打击虚假收费、超标收费等违法行为，确保医疗费用的合理性和透明性。
其次，我们将推进医保支付方式的改革。
通过建立多种支付方式并存的医保支付体系，探索实施按病种付费、按病例付费、按人头付费等多种支付方式，引导医疗机构提高服务效率，降低医疗费用。
同时，加强对医保支付的监管，防止医疗机构利用医保支付漏洞进行虚假报销、骗取医保资金。
另外，我们将加强对医疗服务的质量管理。
建立健全的医疗服务质量评价体系，对医疗机构进行定期评估和监测，提高医疗服务的质量和安全水平，减少因医疗事故导致的医疗费用支出。
同时，加强对医疗技术、设备的监管，推动医疗技术的进步和医疗费用的降低。
最后，我们将加强对医保基金的管理和使用。
建立健全的医保基金监管体系，加强对医保基金的审计和监督，防止医保基金的滥用和挥霍。
同时，加强对医保基金的投资管理，提高医保基金的收益率，确保医保基金的可持续发展。
总之，医保控费是当前医疗保障体系中的重要问题，我们将通过加强价格监管、推进支付方式改革、提高医疗服务质量和加强医保基金管理等多方面的措施，有效控制医疗费用的增长，保障医保基金的可持续发展，提高医疗服务的质量和效率。
希望通过我们的努力，能够为广大人民群众提供更加优质、高效、可及的医疗保障服务。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
创业医院信息管理系统
医
保
控
费
系
统
医疗事业部
2020年01月
目录
一、系统技术架构 (3)
1、系统安全性设计 (3)
2、业务功能安全设计 (4)
二、系统功能 (4)
1、事前规划 (4)
1.1、患者结算规则 (4)
1.2、医院清算规则 (5)
1.3、科室二次分配规则 (5)
1.4、诊疗项目规则设置 (5)
2、事中监控 (5)
2.1、模拟结算 (5)
2.2、定额监控预警 (6)
2.3、单病种支付结算方式预测 (6)
2.4、其他预警 (6)
3、事后统计分析挖掘 (6)
3.1、门诊统计分析 (7)
3.2、住院统计分析 (7)
一、系统技术架构
医保费用调控系统是基于NET平台开发，精心架构，面向服务化实现，接口丰富易用，注重性能、扩展性，及与第三方平台的协同性。
医保费用调控系统设计为三层体系结构，包括：基础数据层、应用模块层和服务提供层。
易于扩展，适应未来发展。
系统组件设计遵从于业界成熟、先进的设计理念和原则，包括：面向接口编程（IOP）、面向方面编程（AOP）、依赖注入（DI）以及对象关系映射技术（ORM）等。
基于以上分析系统结合PDCA，事前对医保规则及其数据进行标准化设置，事中根据规则引擎对数据进行费用监控预警，事后根据BI统计分析各类所需报表。
1、系统安全性设计
本系统安全性设计基于3个方面：通信网络安全设计、数据安全设计、业务功能安全设计。
真正实现从数据源头到功能业务再到用户操作全流程的安全防范。
通讯网络安全设计系统是基于标准的REST风格设计，系统内外均是采用标准的WEB协议进行通信。
客户端（包括系统自带的客户端系统和外部接口调用的外系统）与平台服务端之间均是采用标准的HTTP协议进行通信。
数据安全设计系统内部的全部业务数据（包括临床知识库数据、审核规则库数据、保险业务数据、审核结果数据、统计分析数
据、用户操作日志数据）都采用API级别的数据加密。
从源头保证数据的安全。
2、业务功能安全设计
系统底层服务调度容器会自动记录本系统内的每种权限下的用户的每一个操作过程日志。
如果出现数据或功能安全性事故后，可以很容易地从用户操作过程日志中进行事故分析并快速确定事故责任人。
二、系统功能
系统面向临床一线工作人员、医保审核人员、医保结算部门人员和医保管理人员，立足于医院需求，根据对医院在医保业务问题上遇到的问题，设计了事前计划、事中监控、事后统计的全过程管理解决方案。
医院医保费用调控系统根据不同的医院、不同的医保、不同的管理制度、不同地域的医保政策，建立一套相适应的弹性指引的规则库，通过规则库的设定，实现对医保基金的合理分配，通过与院内业务系统（HIS、EMR等）的嵌套，实时从医保费用监管方面对医生的医疗行为（医嘱）正确指引，同时通过对业务系统数据的及时采集，实现对院内医保费用情况的全面统计分析。
1、事前规划
1.1、患者结算规则
系统将患者结算算法标准化，将起伏线、共付段报销比例、医院级别等参数设计为可视化设置，医院可根据每年的政策改变修改参数。
1.2、医院清算规则
系统将病种、按总额控制、按人次付费等多样化结合的第三方付费结算方式规则化，并将各结算方式的准入条件和支付标准参数化。
1.3、科室二次分配规则
总额预算以及人次定额是医保局给每个医院的标准，但每一个科室情况不一，因此引入二次分配，可合理分配使用医保费用，让医生专注于医疗。
其中定额二次分配采用进3年的患者数据进行计算，得出该科室的二次分配数据。
1.4、诊疗项目规则设置
系统引入规则引擎，自定义各类规则对诊疗项目进行设置，例如：特病病人的用药及检查、抗生素的使用、病人费别变动、限门、限专、限二专或限工伤项目的药品、贵重药品、自费项目、医保病人药品定额等。
2、事中监控
2.1、模拟结算
系统根据事前患者结算规则参数设置结合医保中心的三大目录等信息，模拟结算出病人的总费用、起伏线、共付段统筹金额、共付段自付金额、检验检查限额费用等医保清单数据，让医院决策人员、医保部门、医生等清晰掌握当前患者的费用使用情况，达到有效的控费目的。
2.2、定额监控预警
人次定额是当前使用最广的第三方支付结算方式，通过模拟结算结合人次定额进行对比，可以知道该患者的医保费用是否超过了人次定额。
2.3、单病种支付结算方式预测
从以前单一的付费结算方式，演变为按病种、按总额控制、按人次付费等多样化结合的第三方付费结算方式，系统根据各种付费方式的规则算法进行预测，在患者尚未出院之前帮助医生选择最佳的出院支付结算方式，保证医院和医生的切身利益。
2.4、其他预警
其他费用预警和与CIS交互的诊疗项目预计等，例如药占比预警、材料占比预警、贵重药品预警、平均住院日预警、耗材使用预警、转科患者预警等等。
3、事后统计分析挖掘
由于医保结算系统与医院CIS系统是分离的，所以系统通过文件交换、数据交换和API等多种数据交换方式，将CIS数据与医保结算数据通过ETL（抽取、转换和家族）进行集成和清洗。
系统设置医保类型、科室、时间、收费类别、人员类型等多个维度，可以了解全院、科室医疗费用总额、收治人次、平均住院日、平均住院费用、个人自费额、药费比例等量度值的情况及其趋势变化。
3.1、门诊统计分析
门诊医保根据不同的医保、人员类别及待遇类型进行分析，分析监控门诊医保人数、人均限额来监控门诊费用，从科室、医生等维度监控医保人数、参保人发生的总费用、参保人自费费用、乙类个人先自付费用、参保人起付标准费用+共付段（个人支付+统筹记账金额）费用，定额费用、医保超定额比例及各费用构成比。
3.2、住院统计分析
住院医保根据不同的医保、人员类别及待遇类型进行分析，根据时间维度、医保人员类别维度，统计分析全院/指定所有待遇类型的总人数、平均住院天数、总费用、纯自费费用、基本医疗费用、超4倍定额费用、人均总费用、人均纯自费费用、人均基本医疗费用等数据。
合理掌握科室、医生下医保病人的情况。