急性肺栓塞诊疗规范
肺栓塞指南
1.2.2 多巴酚丁胺和/或多巴胺对心脏指数低、血压正常的PE患者有益，但应掌握尺度，超过生理范围的心脏指数可导致血流由阻塞血管向未阻塞血管的进一步重新分配，从而加重通气/血流比失调。肾上腺素兼具去甲肾上腺素和多巴酚丁胺的优点，而无体循环扩血管效应，可能对PE伴休克患者有益。 1.3 血管扩张剂降低肺动脉压力和肺血管阻力，但这些药物缺乏肺血管特异性，经体循环给药后可能导致体循环血压进一步降低。 1.3.1 吸入一氧化氮可能改善PE患者的血液动力学状态和气体交换。 1.3.2 左西孟旦在扩张肺动脉的同时增加右心室收缩力，有助于恢复急性PE患者的右心室-肺动脉耦联。
肺栓塞引起血流动力学紊乱的病理生理学
肺血管床面积减少25%～30%时肺动脉平均压轻度升高， 肺血管床面积减少30%～40%时肺动脉平均压可达30 mm Hg以上，右室平均压可升高； 肺血管床面积减少40%～50%时肺动脉平均压可达40 mm Hg，右室充盈压升高，心指数下降； 肺血管床面积减少50%～70%可出现持续性肺动脉高压； 肺血管床面积减少＞85%可导致猝死。
2
1
咯血
2
1
肿瘤活动期
2
1
单侧下肢痛
3
1
下肢深静脉触痛和单侧肿胀
4
1
年龄>65岁
1
1
临床概率
三分类法
低
0-3
0-1中Biblioteka 4-102-4高
≥11
≥5
两分类法
PE可能性小
0-5
0-2
PE可能
≥6
≥3
Geneva评分
肺栓塞的诊断
2．初始危险分层
排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症后，收缩压<90mmHg，或收缩压下降≥ 40mmHg并持续15分钟以上
急性肺栓塞诊断与治疗指南演示文稿
当前28页，共42页，星期二。
抗凝治疗
常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量 为80U/kg（一般3000－5000U)，继之700～1 000U/h或 18U/kg/h维持。用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝 血活酶时间（APTT）,APTT至少要大于对照值的1.5倍 （通常是1.5倍～2.0倍）。
中等易患因素（OR 2－9）
膝关节镜手术
✓
中心静脉置管
✓
化疗
✓
慢性心衰或呼衰
✓
激素替代治疗
✓
恶性肿瘤
✓
口服避孕药治疗
✓
中风发作
✓
怀孕/产后
✓
既往下肢静脉血栓 ✓
血栓形成倾向
✓
当前11页，共42页，星期二。
2000年ESC急性肺栓塞临床分型
大面积肺栓塞（massive PTE)：临床上以休克和低血压为主 要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg或较基础值下降 幅度>40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失 常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。
右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。
肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上 （如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外 周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。
当前7页，共42页，星期二。
基本概念
深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维 蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成 凝血块（血栓）。
推荐治疗
临床表现
肺栓塞的诊断流程及治疗原则
肺栓塞特殊情况
肺栓塞全程管理
谢谢观看
诊断
1、实验室检查 （1）血浆D-二聚体：诊断敏感度为92%-100%，如D-二聚体＜50ug/L，可 排除急性PTE。其主要价值在于排除急性PTE，而对确诊意义不大。对老年 患者应调整其临界值，调整公式（＞50岁患者：年龄*10ug/L）； （2）动脉血气分析：急性PTE常表现为低氧血症、低碳酸血症及肺泡动脉 血氧分压差增大，但有40%PTE患者可表现为血氧分压正常，20%表现为肺 泡动脉血氧分压差正常；
2、心电图 ➢ 典型心电图：电轴右偏，SⅠQⅢTⅢ型的发生率约为10%-50%； ➢ 胸前V1-V4导联T波倒置亦为急性肺栓塞常见的心电图改变之一（约40%）； ➢ 预后不良表现：窦性心动过速、新发房颤、新发右束支传导阻滞等。 ▪ 心电图表现有助于预测急性PTE不良预后，与不良预后相关的表现包括：窦性
心动过速、新发房颤、新发的完全或不完全性右束支传导阻滞、SⅠQⅢTⅢ征、 V1-V4导联T波倒置或ST段异常等。
诊断
3、超声心动图 ▪ 超声心动图在提示PTE诊断和排除其他心血管疾患方面有重要价值。
超声心动图检查可发现右心室后负荷过重征象，包括出现右心室 扩大、右心室游离壁运动减低、室间隔平直、三尖瓣反流速度增 快、三尖瓣收缩期位移减低。 ▪ 不允许即刻性CT肺动脉造影时，超声心动图可以通过提供右心功 能不全的证据，并结合患者的其他症状，先行溶栓，挽救生命。
③持续性低血压：收缩压＜90mmHg或收缩 压下降≥40mmHg，持续时间超过15分钟，且 不是由于新发心律失常、低血容量或败血症 引起。
诊断
▪ 床旁心脏超声是该类患者诊断的 第一步。
➤无血流动力学不稳定的疑似高 危肺栓塞患者的诊断流程
诊断
中国急性肺动脉血栓栓塞诊断与治疗指南(2023年)
中国急性肺动脉血栓栓塞诊断与治疗指南
(2023年)
简介
本指南旨在提供关于中国急性肺动脉血栓栓塞（PE）诊断与治疗的指导。
本指南基于最新的研究和临床实践，旨在为医务人员提供优质的医疗服务。
诊断
临床表现
- 对PE的临床状况进行详细描述，包括症状、体征和病史等方面的信息。
- 评估患者的危险因素，以确定患者是否可能患有PE。
影像学评估
- 介绍常用的影像学方法，如CT肺动脉造影和CT扫描等，用于PE的诊断和评估。
实验室检查
- 强调基本的实验室检查，如D-二聚体检测和血气分析等，对于PE的诊断和评估起到重要作用。
治疗
一般管理
- 针对不同病情的患者，介绍合适的一般管理措施，如休息、输氧和药物治疗等。
抗凝治疗
- 详细介绍抗凝治疗的方法和药物选择，如肝素和华法林等，以预防和治疗PE。
溶栓治疗
- 介绍适用于溶栓治疗的患者，如高危或有严重病情的患者，以及溶栓药物的使用和监测。
导管介入治疗
- 简要介绍导管介入治疗的适应症和方法，如机械取栓和支架植入等，对于特定的PE患者可能是必要的。
外科治疗
- 适用于特定患者的手术治疗，如肺动脉血栓切除术或肺移植等，详细介绍手术治疗的适应症和方法。
结论
本指南提供了对中国急性肺动脉血栓栓塞的诊断和治疗的综合
指导，旨在促进患者的健康和医务人员的专业发展。
作为医务人员，请根据患者的具体情况和基于最新的研究和实践，综合判断并选择
最适合的诊断和治疗方法。
中国急性肺动脉血管微栓塞诊断与治疗指南(2023年)
中国急性肺动脉血管微栓塞诊断与治疗指
南（2023年）
摘要
本指南为中国急性肺动脉血管微栓塞诊断与治疗提供了指导。
根据最新的研究和临床经验，本指南总结了诊断和治疗该病的最佳实践和建议。
引言
急性肺动脉血管微栓塞是一种常见的临床情况，其症状和治疗方法有很大的多样性。
本指南旨在为医生和临床医疗人员提供明确而简洁的诊断和治疗指导。
诊断
临床表现
急性肺动脉血管微栓塞的常见临床表现包括呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血。
对于高风险患者，应高度怀疑该病，并进行相应的诊断测试。
诊断测试
诊断急性肺动脉血管微栓塞的关键测试包括肺动脉造影、CT
肺血管造影和超声心动图。
这些测试能够提供肺血管微栓塞的直接
证据，并帮助医生做出准确的诊断。
治疗
保守治疗
对于轻度症状的患者，保守治疗通常足够。
这包括休息、氧疗
和抗凝治疗。
患者应定期随访，以监测病情的变化。
治疗策略
对于中度和重度症状的患者，应考虑下列治疗策略之一：
- 导管取栓术：通过导管插入到堵塞血管的部位，将栓子取出。
- 溶栓治疗：使用药物溶解体内的栓子。
- 气管插管和机械通气：对于呼吸衰竭的患者，应考虑进行气
管插管并进行机械通气。
结论
本指南提供了中国急性肺动脉血管微栓塞的诊断与治疗指南，
旨在为医生和临床医疗人员提供有效的指导。
在实践中，应根据患
者的具体情况和医生的判断灵活选择合适的诊断和治疗方法。
肺栓塞最新指南
肺栓塞最新指南
第4页
流行病学
➢ 静脉血栓栓塞症（VTE）年发病率为100-200/10万人 ➢ 我国急性肺栓塞防治项目1997-年全国60多家三甲医院住
院患者中肺栓塞发生率0.1%。 ➢ 急性肺栓塞发生风险与年纪相关，40岁以上，每增加10
岁，发生风险增加约1倍。
肺栓塞最新指南
第5页
危险原因
➢ 遗传性危险原因：由遗传变异引发，常以重复发生动静 脉血栓形成为主要临床表现，小于50岁患者如无显著诱 因重复发生静脉血栓栓塞症或呈家族性发病倾向，需警 觉易栓症存在。
肺栓塞最新指南
第35页
临床特征
急性肺栓塞危险分层主要指标 休克 低血压a
右心室功效不全 心肌损伤标志物
超声心动图示右心扩充 运动减弱或压力负荷过重表现 螺旋CT示右心扩充 BNP或NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大 心脏肌钙蛋白T或I阳性
a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟以上 ，除外新出现心律失常、低血容量或败血症所致低血压。
➢ 出现血压下降或低血压，可给予正性肌力药品，如多巴胺、 多巴酚丁胺或去甲肾上腺素等。
➢ 对于液体负荷疗法需慎重，因为过多液体负荷可能会加重右 心室扩张进而影响心排血量。
➢ 确诊PTE后尽可能防止气管切开和其它有创检验伎俩，以免 在抗凝或溶栓治疗过程中出现局部大出血。
肺栓塞最新指南
第40页
抗凝治疗
辅助检验
• 超声心动图： • 直接征象：肺动脉近段或右心腔血栓 • 间接征象：右心负荷过重表现，如右心室局部运动幅度
下降、右心室和或右心房扩充、三尖瓣返流速度增快、 室间隔左移、肺动脉干增宽等。
肺栓塞最新指南
急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(全文)
急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(全文)急性肺栓塞是常见的心血管系统疾病[ 1] ，也是常见的三大致死性心血管疾病之一[ 2] 。
近年来，对急性肺栓塞的认识不断提高，但临床实践中仍存在误、漏诊或诊断不及时，以及治疗不规范的情况。
2010年中华医学会心血管病学分会肺血管病学组、中国医师协会心血管内科医师分会专家组撰写的"急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识"[ 3] ，对规范我国急性肺栓塞的诊断流程和治疗策略，提高我国急性肺栓塞诊治水平起到了积极的推动作用。
此后5年，肺血管疾病领域发展迅速，发表了大量临床试验，对急性肺栓塞患者诊断、评估和治疗等提供了新的研究证据。
中华医学会心血管病学分会肺血管病学组在2010年专家共识基础上，对新近的临床证据进行了系统研判，参考了国际最新急性肺栓塞诊断和治疗指南[ 4] ，经认真研究讨论，制订了本共识。
与我国2010年专家共识相比，本共识在易患因素、危险分层、诊断治疗策略、新型口服抗凝剂、慢性血栓栓塞性肺高压等方面进行了更新，并对妊娠期和肿瘤患者急性肺栓塞的治疗给出了正式推荐，旨在提供我国急性肺栓塞诊治的依据和原则，帮助临床医师做出医疗决策。
需要注意的是，临床上面对具体患者时，应根据个体化原则制定诊疗措施。
一、专用术语与定义肺栓塞是由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。
肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常见的急性肺栓塞类型，由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现，占急性肺栓塞的绝大多数，通常所称的急性肺栓塞即PTE。
深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南PPT课件
基本概念 流行病学 易患因素 病理生理 临床表现 辅助检查 诊断策略 治疗方案
11
静脉血栓栓塞易患因素
• 患者自身因素：多为永久性因素（原发 性）
• 环境因素：多为暂时性因素 6周到3个 月内的暂时性或可逆性危险因素（如外 科手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕 药或激素替代治疗等）可诱发VTE
3
基本概念
肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起 肺组织出血或坏死。
深静脉血栓形成（de胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血 块（血栓）。
静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT 是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE.
• 我国肺栓塞防治项目对1997年~2008年全国60多家三甲 医院的PE患者进行了登记注册研究，在16,792,182例住 院患者中共有18,206例确诊为PE，发生率为0.1%。
9
流行病学情况
• 临床误诊与漏诊情况 – 漏诊率67％ 假阳性率63％ 正确诊断率9％ – 阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79% – 国内另一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%） – 国外报道本病生前诊断率不到50% – 国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断 者分别为7.8%（7例）及12.5%（8例）。 – 据国外资料，误诊中60年代主要为漏诊，80年代以 后又主要为过诊。
肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来 源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障 碍的临床和病理生理综合征。
肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基 础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺 小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相 鉴别。
2024版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》
2024版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》肺血栓栓塞症（PE）是由于肺动脉或其分支的血管中发生栓子堵塞而引起的临床综合征。
PE的发生率较高，且具有高度致死性，因此对肺血栓栓塞症的诊治和预防非常重要。
为了帮助医生更好地诊断和治疗PE患者，并进行预防工作，制定了《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》。
该指南总共分为以下几个方面：
1.诊断标准：
肺血栓栓塞症的诊断主要依靠临床表现、病史、实验室检查和影像学结果等多种方法进行综合判断。
指南提供了详细的诊断标准和流程，包括风险评估、血液检查、影像学检查和其他辅助检查方法。
2.治疗原则：
治疗肺血栓栓塞症的原则是迅速诊断和治疗，减少死亡率和并发症的发生。
治疗方案主要有抗凝治疗和溶栓治疗两种，根据患者的严重程度和病情选择不同的治疗方法。
3.抗凝治疗：
抗凝治疗是肺血栓栓塞症的基础治疗方法，可以预防和阻止栓子的扩散。
指南提供了抗凝治疗的药物选择、用药剂量和疗程等建议，包括华法林、低分子肝素和新口服抗凝药物等。
4.溶栓治疗：
对于高危和重症PE患者，溶栓治疗是一种有效的治疗方法。
指南提供了溶栓治疗的适应症和禁忌症，以及药物选择、用药剂量和疗程等详细建议。
5.预防措施：
预防是减少肺血栓栓塞症发生的重要手段。
指南提供了高危因素的评估方法、预防措施的具体实施和药物的选择等建议，包括机械预防和药物预防等。
总之，《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》对于肺血栓栓塞症的诊断、治疗和预防提供了详细、具体的指导，有助于医生更好地处理这类疾病，提高肺血栓栓塞症的治愈率和生存率。
急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识
临床症状
➢ 缺乏特异性临床症状和体征，容易漏诊 ➢ 症状：取决于栓子大小、数量、栓塞部位及患者
是否存在心、肺等器官的基础疾病。 ➢ 完全无症状
临床症状
➢ 胸痛：急性肺栓塞的常见症状。 多为远段肺栓塞引起的胸膜刺激所致 39% 中央型急性肺栓塞胸痛表现可类似心绞痛，多因右心室 缺血所致 15%
➢ 呼吸困难：中央型急性肺栓塞患者中急剧而严重，小的 外周型急性肺栓塞通常短暂且轻微。50%
概念
➢ 深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）：是引起 PTE的主要血栓来源，DVT多发生于下肢或骨盆深静脉， 脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支。PTE常为DVT的 合并症。
➢ 静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）： DVT和PTE统称为VTE，为同一疾病病程中两个不同阶段的 临床表现。
➢ 咯血：提示肺梗死，多在肺梗死后24小时内发生，呈鲜 红色，数日内发生呈暗红色，8%
➢ 晕厥：不常见，有时是急性肺栓塞唯一首发症状 6%
辅助检查
➢ 血气分析：无特异性。低氧、低碳酸血症、肺泡-动脉血 氧梯度增大及呼吸性碱中毒。40%血氧饱和度正常。
➢ DD2：阴性预测价值很高，阳性预测价值很低，主要在于 排除肺栓塞，而对确诊无益。
概念
➢ 肺栓塞：是由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环 和右心功能障碍的临床综合征，包括：肺血栓栓塞、脂 肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。
➢ 肺血栓栓塞症（ pulmonary thromboembolism，PTE）： 是最常见的急性肺栓塞类型。由来自静脉系统或右心的 的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能 障碍为主要病理生理特征和临床表现。
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急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引 起血浆D-二聚体水平升高。D-二聚体检测阴性预 测价值很高，水平正常多可排除急性肺栓塞和DVT。
辅助检查
• 3.心电图：
严重急性肺栓塞可表现为胸前导联V1～V4及肢 体导联Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段压低和T波倒置，V1 呈QR型，SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联 出现Q/q波及T波倒置)，不完全性或完全性右束支 传导阻滞。
(二)急性期治疗
• （2）口服抗凝药：应尽早给予口服抗凝药，最好 与肠道外抗凝剂同日。 ①维生素K拮抗剂(vitamin K antagonist，VKA)一 直是口服抗凝治疗的基石，其中华法林国内最常 用。初始应与普通肝素、低分子量肝素或磺达肝 癸钠联用并重叠应用5d以上，当国际标准化比值 (INR)达到目标范围(2.0～3.0)并持续2d以上时，停 用普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠。 ②非维生素K依赖的新型口服抗凝药（NOAC）： 包括利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班，均是直接 Xa因子抑制剂。
(二)急性期治疗
• （3）溶栓常用药物： • ①尿激酶： • ②链激酶： • ③rt-PA：50～100 mg持续静脉滴注2 h，体重<65 kg的患 者总剂量不超过1.5 mg/kg。 • ④r-PA：重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物,化学名称是 瑞替普酶,是目前国内临床上唯一的第3代特异性溶栓药， 广泛应用于急性心肌梗死、卒中、急性肺栓塞、下肢深静 脉栓塞等血栓性疾病的溶栓治疗。目前推荐r-PA 18 mg(相 当于10 MU)溶于生理盐水静脉推注>2 min，30 min后重复 推注18 mg。或推荐r-PA 18mg溶于50 ml生理盐水静脉泵入 2 h，疗效显著优于静脉推注r-PA和静脉尿激酶的疗效 • （4）溶栓注意事项
病史采集
• 2．急性肺栓塞缺乏特异性的临床症状和体征，易漏诊， 表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存 在心、肺等器官的基础疾病 （1）胸痛 （2）咯血 （3）呼吸困难 （4）晕厥：虽不常见，但有时是急性肺栓塞的唯一或首发 症状 （5）全身症状：发热、冷汗、恶心、呕吐 （6）单侧肢体疼痛。
辅助检查
• 7. 磁共振肺动脉造影(MRPA)：
在单次屏气20s内完成MRPA扫描，可确保肺动脉 内较高信号强度，直接显示肺动脉内栓子及急性 肺栓塞所致的低灌注区。相对于CT肺动脉造影， MRPA的一个重要优势在于可同时评价患者的右 心功能。MRPA适用于碘造影剂过敏者，但敏感 度较低，尚不能作为单独检查用于排除急性肺栓 塞。
注： 0～2分为可能性小、≥3分为可能；
简化版（分） 1 1 2 1 1 1 1 1 1
表2 急性肺栓塞临床可能性评估的 Wells评分标准（原始版和简化版）
项目 既往肺栓塞或DVT史 简化版（分） 1
心率
过去4周内有手术或制动史 咯血 肿瘤活动期 DVT临床表现
1
1 1 1 1
其他鉴别诊断的可能性低于肺栓塞
病史采集
• 1. 90%的肺栓塞与静脉血栓栓塞症（VTE）有关，VTE的 易患因素包括患者自身因素与获得性因素。 （1）强易患因素：重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节 置换和脊髓损伤等； （2）中等易患因素：膝关节镜手术、自身免疫疾病、遗传 性血栓形成倾向、炎症性肠道疾病、肿瘤、口服避孕药、 激素替代治疗、中心静脉置管、卒中瘫痪、慢性心衰或呼 衰、浅静脉血栓形成； （3）弱易患因素：妊娠、卧床>3d、久坐不动(如长时间乘 车或飞机旅行)、老龄、静脉曲张。
辅助检查
• 4．超声心动图： 在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾病方面有重 要价值。是基层医院诊断急性肺栓塞的常用技术。直接征 象为发现肺动脉近端或右心腔血栓，但阳性率低。间接征 象多是右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度下 降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及 室间隔左移，肺动脉干增宽等。既往无肺血管疾病的患者 发生急性肺栓塞，右心室壁一般无增厚，肺动脉收缩压很 少超过35～40mmHg，因此在临床表现基础上结合超声心 动图特点，有助于鉴别急、慢性肺栓塞
•
肺栓塞严重指数（PESI）及其简化版本（sPESI）的评分标准 项目 年龄 男性 肿瘤 慢性心力衰竭 慢性肺部疾病 脉搏≥110次/min 收缩压<100mmHg 呼吸频率>30次/min 体温<36℃ 精神状态改变 动脉血氧饱和度<90% 原始版本（分） 以年龄为分数 10 30 10 10 20 30 20 20 60 20 简化版本（分） 1（若年龄>80岁） — 1 1 1 1 — — — 1
பைடு நூலகம்
图1 可疑高危急性肺栓塞患者的诊断流程图
图2 可疑非高危急性肺栓塞患者的诊断流程图
鉴别诊断
•
• • • 1．急性心肌梗塞； 2．肺炎； 3．主动脉夹层动脉瘤； 4．原发性肺动脉高压
治疗
(一) 危险度分层 • 治疗方案应根据病情严重程度而定，必须迅速准确地对患 者进行危险度分层，然后制定相应的治疗策略(图3)。
辅助检查
• 8．肺动脉造影： 肺动脉造影是诊断急性肺栓塞的"金标准"，直接 征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴"轨道 征"的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓 慢，局部低灌注，静脉回流延迟。在其他检查难 以确定诊断时，如无禁忌证，可行造影检查。
辅助检查
• 9．下肢深静脉检查： 急性肺栓塞和DVT关系密切，下肢静脉超声操作 在急性肺栓塞诊断中有一定价值，对可疑急性肺 栓塞的患者应检测有无下肢DVT形成。。 • 除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行CUS 检查，即通过探头压迫静脉等技术诊断DVT，静 脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特 定征象。CUS诊断近端血栓的敏感度为90%，特 异度为95%
诊断要点
• 4. 急性肺栓塞不仅临床表现缺乏特异性，常规检
查如胸片、心电图、血气分析、超声心动图等也 缺乏特异性。 • 多排螺旋CT、肺动脉造影常能明确诊断，但费用 高，尤其肺动脉造影具有侵入性，许多基层医院 尚不具备检查条件。 • 结合我省实际，推荐对怀疑急性肺栓塞的患者采 取"三步走"策略，首先进行临床可能性评估，然 后进行初始危险分层，最后逐级选择检查手段明 确诊断。
辅助检查
• 6. CT肺动脉造影（CTPA）： • 在临床应用中，CTPA应结合临床可能性评分。低 危患者如CT结果正常，可排除急性肺栓塞；临床 评分为高危的患者，CTPA结果阴性并不能除外单 发的亚段肺栓塞。 • CTPA是诊断急性肺栓塞的重要无创检查技术,如 CT显示段或段以上血栓，能确诊急性肺栓塞，但 对可疑亚段或亚段以下血栓，则需进一步结合下 肢静脉超声或肺动脉造影等检查明确诊断。
(二)急性期治疗
• 3．溶栓治疗： （1）溶栓禁忌证：①绝对禁忌证：出血性卒中；6个月内 缺血性卒中；中枢神经系统损伤或肿瘤；近3周内重大外 伤、手术或头部损伤；1个月内消化道出血；已知的出血 高风险患者。②相对禁忌证：6个月内短暂性脑缺血发作 (TIA)；应用口服抗凝药；妊娠或分娩后1周；不能压迫止 血部位的血管穿刺；近期曾行心肺复苏；难以控制的高血 压(收缩压>180 mmHg)；严重肝功能不全；感染性心内膜 炎；活动性溃疡。对于危及生命的高危急性肺栓塞患者大 多数禁忌证应视为相对禁忌证。 （2）溶栓时间窗：急性肺栓塞发病48 h内开始行溶栓治疗， 疗效最好，对于有症状的急性肺栓塞患者在6～14d内溶栓 治疗仍有一定作用。
注：原始版本评分中，总分≤65分为I级，66~85分II级，86~105分为III级， 106~125分为IV级,>125分为V级；危险度分层：原始版本评分I~II级或简 化版本评分为0分为低危，原始版本评分III~IV级或简化版本评分≥1分为 中危，原始版本评分V级为高危;简化版本中存在慢性心力衰竭和（或） 慢性肺部疾病评为1分；（1mmHg=0.133kPa） 急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识（2015）
体格检查
• 1．全身检查：神志、体温、脉搏、呼吸、血压、 全身系统检查。 • 2．专科检查： （1）肺部体征：多无明显体征，注意有无气管移位， 膈肌上抬，哮鸣音、胸膜摩擦音 （2）心脏体征：注意有无肺动脉高压、右心扩大和 右心功能不全体征 （3）有无下肢肿胀。
辅助检查
• 1.动脉血气分析：
无特异性。可表现为低氧血症、低碳酸血症、 肺泡-动脉血氧梯度[P(A-a)O2]增大及呼吸性碱中 毒 • 2.血浆D-二聚体
(二)急性期治疗
• 2．抗凝： 急性肺栓塞患者抗凝治疗的目的在于
预防早期死亡和VTE复发。 （1）肠道外抗凝剂：高或中度临床可能性的患者， 在等待诊断结果的同时应给予肠道外抗凝剂。 普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠均有即刻 抗凝作用。初始抗凝治疗，低分子量肝素和磺达 肝癸钠优于普通肝素，发生大出血和肝素诱导血 小板减少症的风险也低。
辅助检查
•
5．胸部X线平片： 急性肺栓塞可引起肺动脉高压或肺缺血、肺梗死征 象，表现为肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张， 右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。也可出现 肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔形阴影、盘状肺不 张、患侧膈肌抬高、少量胸液、胸膜增厚粘连等。胸片虽 缺乏特异性，但有助于排除其他原因导致的呼吸困难和胸 痛。
图3 基于危险度分层的急性肺栓塞的治疗策略
PESI：肺栓塞严重指数，sPESI：简化版肺栓塞严重指数
(二)急性期治疗
• 1．血液动力学和呼吸支持： 急性右心衰竭是急性肺栓塞 患者死亡的首要原因。急性肺栓塞合并右心衰竭患者的支 持治疗极其重要。 • 急性肺栓塞患者常伴中等程度的低氧血症和低碳酸血症， 低氧血症通常在吸氧后好转。 • 机械通气时呼气末正压要慎用，应给予较低的潮气量(约 6ml/kg去脂体重)以保持吸气末平台压力 <30cmH2O(1cmH2O＝0.098kPa)，尽量减少不良血液动力 学效应。