急性肺栓塞的诊疗流程
急性肺栓塞应急处理预案及处理流程
内一科急性肺栓塞应急预案及处理流程（一）目的为了进一步提高我院护理人员对患者发生急性肺栓塞的应急处理能力，保障患者的生命安全。
（二）范围患者确定或怀疑急性肺栓塞出现时的紧急救治。
（三）定义急性肺栓塞是指不同部位、不同阶段发生的深静脉血栓，发病急、病情重、病死率高，死亡率居肿瘤和心肌梗死之后第三位所以一旦疑诊肺栓塞应尽早治疗。
（四）常见症状1．不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为肺栓塞最常见的症状。
2．胸痛，可以为胸膜炎性或心绞痛样疼痛，故有时易被误诊为心绞痛。
3．晕厥，可以为肺栓塞唯一或首发症状。
4．其他症状：如烦躁不安、惊恐甚至濒死感，咯血（常为少量咯血），咳嗽和心悸等。
1.病情评估：评估患者循环、呼吸、意识情况，如果生命体征平稳，循环稳定，暂无明显呼吸困难、窒息等，进行抗凝治疗；如果患者循环情况不佳、呼吸困难、窒息、休克，启动应急预案。
2.立即通知医生，明确肺栓塞诊断（通知我科肺血管亚专业专家进行诊断）。
3.立即协助患者取平卧位，密切监护患者生命体征，呼吸困难患者给予吸氧，必要时使用无创呼吸机或协助医生行气管插管，改善患者缺氧症状。
4.维持静脉输液通道通畅，遵医嘱补液，密切观察补液反应，控制输液速度。
5.心跳呼吸骤停者，立即行胸外心脏按压抢救，遵医嘱使用强心、升压药、补液维持血压。
6.立即行急诊化验D-二聚体、凝血、血气、血常规、肝肾功、电解质、血糖、凝血、心电图检查等，并进行对症处理。
7.溶栓、抗凝治疗，动态监测凝血常规，密切观察患者皮肤、粘膜、胃肠、颅内等有无出血。
8.介入治疗，做好术前准备、术后护理。
9.通知家属，医生向家属交待病情，做好患者及家属安抚工作。
10.严密观察病情，做好抢救记录。
内一科护理管理小组 2023年月。
急性肺栓塞诊治指南
急性肺栓塞诊治指南急性肺栓塞是一种严重的心血管疾病，如果不能及时诊断和治疗，可能会导致患者死亡。
为了提高对急性肺栓塞的诊治水平，保障患者的生命健康，特制定本诊治指南。
一、什么是急性肺栓塞急性肺栓塞是指由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。
其中，最常见的栓子是来自下肢深静脉的血栓。
二、急性肺栓塞的症状急性肺栓塞的症状多种多样，且缺乏特异性，容易被误诊或漏诊。
常见的症状包括呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、心悸、晕厥等。
呼吸困难通常是突然发生的，而且在活动后会加重。
胸痛可以是胸膜炎性疼痛或心绞痛样疼痛。
咳嗽多为干咳，有时可能会伴有咯血。
心悸和晕厥可能是由于心输出量突然减少导致的。
三、急性肺栓塞的诊断1、临床评估医生会首先询问患者的症状、病史（如近期的手术、创伤、长期卧床、恶性肿瘤、口服避孕药等），并进行体格检查，包括测量血压、心率、呼吸频率，检查双下肢是否有肿胀、压痛等。
2、实验室检查（1）D二聚体检测：D二聚体升高对急性肺栓塞的诊断有一定的提示作用，但特异性不高。
（2）血气分析：多数患者会出现低氧血症和低碳酸血症。
3、影像学检查（1）肺动脉CT血管造影（CTPA）：是目前诊断急性肺栓塞的首选方法，可以清晰地显示肺动脉内的栓子。
（2）磁共振肺动脉造影（MRPA）：对于碘造影剂过敏的患者，可以选择MRPA。
（3）核素肺通气/灌注扫描：对诊断亚段以下的肺栓塞有一定价值。
（4）超声心动图：可以评估右心室的功能，对于判断病情的严重程度有重要意义。
四、急性肺栓塞的危险分层根据患者的临床表现、右心室功能和心肌损伤标志物等指标，将急性肺栓塞分为高危、中危和低危。
1、高危患者出现休克或低血压（收缩压<90mmHg 或血压下降≥40mmHg 持续15 分钟以上），伴有右心室功能不全和心肌损伤标志物升高。
2、中危患者存在右心室功能不全或心肌损伤标志物升高，但没有休克或低血压。
3、低危患者既没有右心室功能不全，也没有心肌损伤标志物升高。
急性肺栓塞的诊疗指南1
抗凝疗程
抗凝治疗标准疗程
抗凝治疗的标准疗程为至少3个月， 部分患者在3个月的抗凝治疗后，血 栓危险因素持续存在。
延展期抗凝治疗
华法林:华法林初始剂量可为3.0~5.0 mg, >75 岁和出血高危患者应从 2.5 ~3.0 mg 起始,推荐 INR 维持在 2.0~3.0(目标值为 2.5),每4~12 周检测1次。一旦发生出血事件应立即停用华法林,并根据出血的严重程度,可 立即给予维生素 K 治疗,5 ~10 mg/次,建议静脉应用。
推荐诊断策略
01 筛查 推荐简化的评分量表联合D-二聚体检测筛查急性PTE。
推荐诊断策略
02 高危肺栓塞的诊断
对于高度疑诊或确诊急性PTE的患者，应严密监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化，并给予积极的呼吸与循环支持。
推荐诊断策略
03 非高危肺栓的诊断
对于非高危肺栓的患者，应给予抗凝治疗，以有效地防止血栓再形成和复发，但需密切监测出血风险。
急性肺栓塞的诊疗指南
汇报人：123
汇报时间：2024-03-15
目录
• 流行病 • 诊断 • 治疗 • 特殊情况PTE的诊断与处理 • VTE 的补充知识
01
流行病
流行病学
急性肺栓塞是静脉血栓栓塞症（VTE）最严重的表现形式，在心 血管死亡原因中位列第3，仅次于冠心病和卒中。
新近流行病学资料显示，高危急性肺栓塞患者30天病死率达 22%，尽早给予最佳治疗有望改善预后。
PTE 合并活动性出血
01
肺栓塞诊疗流程
溶栓治疗结束后，应每2～4h测定一次PT或APTT，当低于正常值的2倍，即应重新开始肝素治疗
4．抗凝治疗
（1）禁忌证
活动性出血
凝血功能障碍
血小板减少
未予控制的严重高血压
（2）肝素
按80IU/kg静注，继之以18IU/kg/h持续静滴
Nadroparin钙（速碧林）：86IU/kg皮下注射，q12h，连用10天；或171IU/kg皮下注射，每日1次。单次总量不超过17100IU。
对过度肥胖者或孕妇宜监测血浆抗Xa因子活性
前5～7天内亦无需监测。疗程长于7天，需每隔2-3天检查血小板计数
肾功能不全，特别是肌酐清除率低于30ml/min的病例须慎用
二个月内缺血性中风
10天内的胃肠道出血
15天内的严重创伤
1个月内的神经外科或眼科手术
难于控制的重度高血压（收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg）
近期曾行心肺复苏
血小板计数低于1×109/L
妊娠
细菌性心内膜炎
严重肝肾功能不全
糖尿病出血性视网膜病变
肝素或低分子肝素须至少应用5天
（4）华法令
肝素/低分子肝素开始应用后的5.0mg/日（我院2.5mg/天）
与肝素需至少重叠应用4～5天
当连续两天测定的国际标准化比率（INR）达到2.5（2.0～3.0）时，或PT延长至1.5～2.5倍时，即可停止使用肝素/低分子肝素，单独口服华法令治疗
（2）非大面积PTE（non-massive PTE）：不符合以上大面积PTE标准的PTE
（3）次大面积PTE（submassive PTE）：部分人超声心动图表现有右心室运动功能减弱或临床上出现右心功能不全表现
急性肺栓塞的诊疗流程方案
急性肺栓塞治疗手册（河池市第三人民医院心胸外科）急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是我国常见的心血管系统疾病， PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。
其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常见的PE类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。
深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT 多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。
由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。
一、易患因素静脉血栓栓塞的易患因素强易患因素O1下肢骨个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入髋关节或膝关节置换严重创月内发生过心肌梗既VT脊髓损中等易患因素OR膝关节镜手自身免疫疾病输血中心静脉置管化疗慢性心力衰竭或呼吸衰竭应用促红细胞生成因子激素替代治疗体外受精感染（尤其呼吸系统、泌尿系统感染或HIV感染）炎症性肠道疾病肿瘤口服避孕药卒中瘫痪产后浅静脉血栓遗传性血栓形成倾向．弱易患因素O卧>糖尿高血久坐不动（如长时间乘车或飞机旅行年龄增腹腔镜手术（如腹腔镜下胆囊切除术肥妊静脉曲注：OR= odds ratio，相对危险度二、临床表现PE缺乏特异性的临床症状和体征，给诊断带来一定困难，易被漏诊。
1. 症状：PE的症状缺乏特异性，症状表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。
多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和/或咯血而被疑诊PE。
急性肺栓塞的诊疗作业流程专项方案简化版
急性肺栓塞诊疗手册（河池市第三人民医院心胸外科）急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是中国常见心血管系统疾病，PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引发肺循环障碍临床和病理生理综合征，包含肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。
其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常见PE类型，指来自静脉系统或右心血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功效障碍为关键临床表现和病理生理特征，占PE绝大多数，通常所称PE即指PTE。
深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引发PTE关键血栓起源，DVT多发于下肢或骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT合并症。
因为PTE和DVT在发病机制上存在相互关联，是同一个疾病病程中两个不一样阶段临床表现，所以统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。
一、易患原因静脉血栓栓塞易患原因注：OR= odds ratio，相对危险度二、临床表现PE缺乏特异性临床症状和体征，给诊疗带来一定困难，易被漏诊。
1.症状：PE症状缺乏特异性，症状表现取决于栓子大小、数量、栓塞部位及患者是否存在心、肺等器官基础疾病。
多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和/或咯血而被疑诊PE。
胸痛是PE常见症状，多因远端PE引发胸膜刺激所致。
中央型PE胸痛可表现为经典心绞痛性质，多因右心室缺血所致，需和急性冠脉综合症（acute coronary syndrom, ACS）或主动脉夹层相判别。
呼吸困难在中央型PE急剧而严重，而在小外周型PE通常轻微而短暂。
既往存在心衰或肺部疾病患者，呼吸困难加重可能是PE唯一症状。
咯血，提醒肺梗死，多在肺梗死后24h内发生，呈鲜红色，或数日内发生可为暗红色。
晕厥虽不常见，但不管是否存在血液动力学障碍均可发生，有时是急性PE唯一或首发症状。
急性肺血栓栓塞的诊治流程(全文)
急性肺血栓栓塞的诊治流程（全文）肺血栓栓塞（Pulmonary thromboembolism，PTE）是一种常见的心血管急症，是血管性疾病中继心肌梗塞和脑卒中之后最重要的死亡原因，特别是住院患者首要的可预防性死因。
一方面，PTE缺乏特异性的临床表现，而且大部分基层医院缺乏快速而特异性的诊断方式，另一方面，PTE的早期诊断非常重要，及时处理疗效显著。
针对PTE 这一特点，如何快速有效地对其进行诊治，笔者认为应从以下几个方面对其进行认识，从而提高PTE的诊治水平。
认识PTE的易患人群为实现PTE患者的早期诊断，认识PTE的易患人群非常重要，后者可为PTE诊断提供线索，而且在急诊处理中起到关键性作用。
PTE与深静脉血栓形成是静脉血栓栓塞的两种临床表现，绝大部分肺动脉血栓来源于深静脉血栓，因此对于PTE的防治需同时兼顾深静脉血栓形成。
静脉血栓的发生与多种易患因素有关，根据其相关性的强弱分为强易患因素、中度易患因素和弱易患因素，其中强易患因素包括：骨折（髋部或下肢）、髋关节或膝关节置换术、较大的普外科手术或外伤以及脊髓损伤等；中度易患因素包括：膝关节镜手术、中心静脉置管、化疗、慢性心衰或呼衰、激素替代治疗、恶性肿瘤、口服避孕药、导致瘫痪的中风、妊娠/产后、既往VTE、血栓形成倾向等；弱易患因素包括：卧床休息时间＞3天、长时间坐位未活动、高龄、腹腔镜手术（胆囊切除术）、肥胖、妊娠/产前、静脉曲张等。
PTE的临床表现PTE的症状和体征缺乏特异性，与PTE面积和心肺损伤的程度有关。
呼吸困难是PTE常见的症状，部分患者因肺梗死可出现胸痛、咯血等症状，而大面积PTE患者因血流动力学障碍，可出现晕厥症状。
PTE体征主要包括：呼吸急促、心动过速、紫绀、发热，以及深静脉血栓的体征。
因此，临床上对于不明原因的心动过速、呼吸困难或低血氧饱和度的患者，特别是对于PTE易患人群，应考虑到PTE的可能。
PTE的临床预测由于PTE起病急，同时又缺乏特异性的症状和体征，因此需要通过已有的临床资料做出初步的判断，并及时做出进一步的诊治。
急诊科急性肺栓塞诊疗常规
急诊科急性肺栓塞诊疗常规
定义：急性肺栓塞是指外源性或内源性栓子突然堵塞肺动脉或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。
本病常于腹部大手术、恶性肿瘤、心脏瓣膜病、肥胖、下肢静脉曲张、长期卧床、长期口服避孕药等因素有关。
临床表现：典型的临床表现有不明原因的呼吸困难，尤以活动后明显。
剧烈的胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛。
晕厥可能为唯一或首发症状。
患者可有烦躁不安、惊恐、甚至濒死感。
咯血，常为小量的咯血，大咯血少见。
还会伴有咳嗽、心悸、发热等症状。
出现急性肺栓塞，要早诊断、早治疗，可挽救生命，若不及时治疗可危及生命。
治疗措施如下：
1、给予患者绝对卧床，避免由于活动造成的意外。
同时患者如果有胸痛、烦躁不安等情况，可以给予适当的镇静止痛，进行对症处理。
2、给予患者吸氧，可以采取高流量给氧的方式改善氧合。
如果患者出现呼吸衰竭，严重情况可以给予患者应用呼吸机辅助通气；患者如果出现心功能不全，可以应用正性肌力药物，如多巴胺、多巴酚丁胺药物，维持患者心功能，同时给予限制性的补液。
3、最重要的采取溶栓治疗，因为肺部是双重血供，由肺动脉和肺静脉双重供血，所以对于肺栓塞的患者，溶栓时间窗可以延迟到2周以内。
4、可以应用抗凝治疗，对于肺栓塞的患者除了溶栓以外，还可以应用低分子肝素进行抗凝，一般来讲是1-2周，后期可以口服华法林，维持INR在2.0-3.0之间，部分患者可能需要终身进行抗凝治疗；如部分患者存在下肢静脉血栓，可以采取下肢放滤网等治疗。
大多数患者经过积极救治，成功率比较高，存活率也比较高。
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a.右心功能不全的证据：同时存在四个心腔的胸部CT层面右心室与左心室直径比>0.9；gt;90pg/ml或NT-BNP >500pg/ml；心电图改变（新发完全性或不完全性右束直传导阻滞，前间壁ST段压低或抬高，T波倒置）
b.心肌坏死：肌钙蛋白I>0.4ng/ml或肌钙蛋白T>0.1ng/ml
PE严重程度指数评分（sPESI）及分级
项目
简化版（sPESI）评分
年龄>80岁
1分
肿瘤
1分
慢性心力衰竭和（或）慢性肺部疾病
1分
脉搏≥110bpm
1分
收缩压<100mmHg
1分
动脉血氧饱和度<90%
1分
合计评分
肺栓塞严重程度分级：0分为低危，≥1分为中危。若sPESI=0分，但右室形态与功能和（或）血肌钙蛋白与BNP阳性，仍归为中危。