最新医疗护理文书书写规范讲义
医疗护理文书书写规范
❖ 3.出量 统计频次：依据医嘱统计出量。应该将前一日 24小时总出量统计在对应日期栏内，每24小时填写1次。 单位：毫升（ml）
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❖ 4、大便 统计频次：应该将前1日24小时大便次数统 计在对应日期栏内，每 24小时填写1次。特殊情况：患 者无大便，以“0” 表示；灌肠后大便以“E”表示，分子统 计大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次，0/E表示灌 肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次， “※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。单位：次/日。
❖ 3、医嘱本处理应及时、准确。 ❖ 4、医嘱本上应有执行时间。 ❖ 5、医嘱本上应有执行护士署名。 ❖ 6.医嘱查对应及时，并有查对者署名。 ❖ 7、医嘱本书写质量考评表见表3-5
医疗护理文书书写规范
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护理统计单
❖ 护理统计是指护士依据医嘱和病情对病重、病危 患者, 大中手术后患者, 病情发生改变需要监护患 者等, 在住院期间护理过程客观统计。
次数、人工肛门、大便失禁统计符合要求。 ❖ （4）体重统计符合要求。 ❖ （5）身高统计符合要求。 ❖ 5、体温单页面清洁整齐、内容无涂改。 ❖ 6.体温单书写质量考评表见表2-5。
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❖4.表格日期、时间格式: ❖ 采取24小时制统计。 ❖ 早晨08:00 中午12:00 ❖ 午夜00:00 凌晨01:00。 ❖ 第一页填写年、月、日, 几时几
《湖南省医疗机构护理文书书写规范》课件(1)
《湖南省医疗机构护理文书书写规范》课件一、教学内容本课件基于《湖南省医疗机构护理文书书写规范》的要求，详细讲解护理文书书写的相关内容。
主要涉及教材的第三章《护理文书分类及书写要求》以及第四章《护理记录的规范与要求》。
内容包括护理文书的概念、分类、书写原则、各项记录的填写标准及注意事项。
二、教学目标1. 理解护理文书的重要性和书写的基本原则。
2. 掌握各类护理文书的书写规范及要求。
3. 能够独立完成各类护理记录的准确、规范书写。
三、教学难点与重点1. 教学难点：护理记录的实时性、准确性、完整性。
2. 教学重点：各类护理文书的书写规范及注意事项。
四、教具与学具准备1. 教具：PPT课件、书写示例、护理文书样本。
2. 学具：书写纸张、笔、护理文书模板。
五、教学过程1. 导入：通过实际案例分析，强调护理文书在临床工作中的作用及重要性。
2. 理论讲解：a. 护理文书的概念、分类及书写原则。
b. 各类护理文书（如护理评估单、护理计划、护理记录等）的书写规范及要求。
3. 例题讲解：针对不同类型的护理文书，给出实际案例，指导学生如何进行准确、规范的书写。
4. 随堂练习：学生根据所学的书写规范，完成指定的护理文书书写任务。
5. 互动环节：学生互相评阅，教师点评并给出修改意见。
六、板书设计1. 护理文书分类及书写要求2. 护理记录的规范与要求3. 常见问题及注意事项七、作业设计1. 作业题目：完成一份完整的护理评估单、护理计划及护理记录。
八、课后反思及拓展延伸2. 拓展延伸：a. 探讨护理文书书写在临床护理工作中的实际应用。
b. 研究护理文书书写规范的发展趋势及改革方向。
重点和难点解析1. 教学难点：护理记录的实时性、准确性、完整性。
2. 教学重点：各类护理文书的书写规范及注意事项。
3. 例题讲解：针对不同类型的护理文书，给出实际案例，指导学生如何进行准确、规范的书写。
4. 随堂练习：学生根据所学的书写规范，完成指定的护理文书书写任务。
护理文书书写规范PPT学习课件
考核方式
采用笔试、实操考核和案例分 析等多种形式，全面评估护理
人员的书写能力。
考核标准
制定明确的评分标准和要求， 确保考核的公正性和客观性。
提高书写能力的途径
加强日常练习
鼓励护理人员在日常工作中多 加练习，注重提高自己的书写
技能。
学习交流
组织经验交流会，让有经验的 护理人员分享自己的书写经验
和技巧，促进共同进步。
通过平台定期发布护理文书相关 的资讯、培训资料和研究成果， 提高护理人员的写作水平和专业 素养。
利用平台的互动功能，组织在线 讨论和交流活动，促进护理人员 之间的合作与共同进步。
THANKS
03
护理文书管理
文书管理流程
文书收集
01
护理人员需及时收集各类文书，确保信息的完 整性和准确性。
文书分类
02
根据文书类型进行分类，便于后续的整理和查 阅。
文书审核
03
对收集的文书进行审核，确保信息的真实性和 规范性。
文书整理
04
将审核后的文书进行整理，按照时间顺序或分 类进行归档。
文书保存与归档
培训方式
采用PPT演示、案例 分析、实践操作等多 种形式，注重理论与
实践相结合。
培训时间与周期
每年至少组织一次培 训，并根据实际情况 进行调整和补充。
考核标准与方法
01
02
03
04
考核目标
检验护理人员对护理文书书写 规范的掌握程度和应用能力。
考核内容
涉及书写规范、内容要素、病 历完整性等方面，以及实际操 作中常见问题的处理能力。
护理文书书写规范PPT学习课件
$number {01} 汇报人：可编辑
护理文书书写规范新版培训课件
护理文书书写规范新版
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体温单
• ④大便
• a.记录频次：应当将前1日24小时大便次数记 录在相应日期栏内,每24小时填写1次（新入 院当天在14:00入院后不用记录大便次数）。
• b.特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌 肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数， 例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后 无排便；11/E表示自行排便1次及灌肠后排 便1次；腹泻患者*（以主诉为主‘没有主诉 腹泻者填写次数）；“※”表示大便失禁， “☆”表示人工肛门护理文。书书写规范新c版.单位：次/日。 18
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体温单
• ①体温 • a.40℃－42℃之间的记录：应当用黑色笔
在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转 入、手术、分娩、出院、转院、死亡等。除 入院写具体时间，精确到分钟外，其余书写 项目即可。如以上项目时间重叠，则先填写 发生时间早的项目，然后在邻近相应时间格 内填写其他项目内容。
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手术用物清点记录单
• 一、 表格内的器械、敷料等清点数必须用 数字说明，不得用“√”表示。清点数目必 须清晰，不得漏项，不得采用刮、粘、涂等 方法涂改。不能涵盖的重要内容记录在“备 注”栏内。不能涵盖的手术器械，医院可根 据实际设定器械名称。
• 二、手术器械、敷料应在手术开始前、手术 结束关闭体腔及皮肤缝合前、后分别清点核 对一次，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写 在相应栏内，每一栏均顶格填写。
• 3 护士长是护理文书管理的第一责任人。 • 4 护理文书的保存分为科内和病案室保存两
部分。
护理文书书写规范新版
标准医护人员护理文书规范书写培训ppt【144页】
临床护理文书：指护士在临床护理活
动过程中形成的全部文字、符号、图表等 资料的总和，是护士在观察、评估、判断 患者护理问题，以及解决患者问题而执行 医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。
护理文书包括
体温单 医嘱单
护理记 录单
手术清 点记录 单
二 、护理文书的作用
1♂根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱 单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的 范畴，体现护理工作核心制度（《护理工作管理规 范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书 规范》）和《临床护理技术规范》的具体实施，是 重要的法定资料。
（四）二级护理、三级护理患者，除首次护理记 录和出院护理记录书写外，住院过程中根据病情 和医嘱进行记录。
（五）术后患者护理记录：自患者回病房时间算 起每小时写一次记录，连续记录六小时后按医嘱 护理级别和病情变化进行护理记录书写。
（六）有管道护理病人：包括尿管，引流管等护理 记录每班一次记录，记录时间为08-16-20。留置针 患者在置管、更换、拔管时记录。
临时医嘱中常见的问题
• 处理后不签名。 • 皮试医嘱的时间与结果的时间一致。
• 特殊检查医嘱：没有结果，便不签名。
无需等结果 开完医嘱便签名
输血及血液制品需两人核对后方可执行，两名核 对者均在签名栏内签名。
各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端， 用圆括弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签 做皮试的时间。阳性结果 “（+）”；阴性结果 “（—）”。
（四） 血压
（1）记录频次：新入院患者当日应测量记录血压， 根据患者病情及医嘱测量并记录，如下肢血压应当 标注。 （2）记录方式：收缩压／舒张压（120／80） （3）单位：毫米汞柱（mmHg) （4）5岁以上患儿测量脉搏，体温，7岁以上测量 体温，脉搏、血压（14岁以下用小儿血压计）
护理文书书写规范PPT学习课件
培训效果评估
定期对培训效果进行评估 ，根据评估结果调整培训 计划和内容，提高培训效 果。
持续改进
鼓励护理人员在日常工作 中不断总结经验，持续改 进护理文书书写质量，提 高护理服务质量。
THANKS
感谢观看
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护理文书培训与考核
培训计划与实施
01
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培训目标
提高护理人员对护理文书 书写规范的认识，掌握正 确的书写技巧和方法。
培训内容
包括护理文书的基本要求 、书写格式、内容要点、 注意事项等。
培训方式
采用PPT演示、案例分析 、实践操作等多种形式进 行培训，提高护理人员的 实际操作能力。
考核标准与方法
作用
护理文书是医院医疗工作的重要记录 ，是医生诊断和治疗的重要依据，也 是处理医疗纠纷的重要证据。
护理文书的种类
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体温单
记录病人的体温、脉搏、呼吸 等生理指标。
医嘱单
记录医生开出的医嘱内容及执 行情况。
护理记录
记录病人的病情状况、护理措 施及效果评价。
其他
如手术护理记录、特殊护理记 录等。
02
护理文书书写规范
书写基本要求
文字工整、清晰、准确，不得涂改。
书写过程中如有错误，应当用双横线 划去错误部分，保持原记录清晰可辨 ，并在划去文字的上方或下方写出正 确的文字。
使用中文和医学术语，避免使用俗语 和缩写。
书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水， 需复写的文字可以使用蓝或黑色油水 的圆珠笔。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
输标02入题
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个 内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
护理文书书写规范ppt课件
01护理文书概述Chapter护理文书的定义与重要性护理文书的种类与内容护理记录单护理评估单护理计划单护理交班报告01020304客观真实完整连续准确及时清晰易读护理文书的书写原则02患者入院评估与记录Chapter患者入院评估的内容与方法评估内容评估方法评估结果的记录与呈现记录方式呈现形式将评估结果以清晰、简洁的方式呈现，包括表格、图形等，方便医护人员快速了解患者情况。
注意事项及常见问题解析注意事项常见问题解析03医嘱执行与记录Chapter医嘱的种类与执行流程医嘱种类执行流程记录时间记录内容记录人员030201医嘱执行过程中的记录要点医嘱执行记录的审查与核对审查内容核对方法处理措施04护理计划与措施Chapter护理计划的制定与实施01020304评估患者情况制定护理目标制定护理措施实施护理计划生活护理心理护理治疗配合健康教育护理措施的具体内容与要求定期对患者的护理效果进行评估，了解护理措施的执行情况和患者的反馈。
定期评估调整计划更新记录沟通与协作根据评估结果和患者的病情变化，及时调整护理计划和措施，确保患者得到最佳的护理服务。
将调整后的护理计划和措施及时更新到护理记录中，保持护理文书的连续性和完整性。
与医生、患者及其家属保持密切沟通，共同协作，确保患者的治疗与护理工作顺利进行。
护理计划与措施的调整与更新05病情观察与记录Chapter病情观察的内容与方法观察内容观察方法病情观察的记录要点与技巧记录要点准确、及时、客观、完整。
要记录病人的症状、体征变化，以及采取的护理措施和效果。
记录技巧使用医学术语，描述准确具体；避免使用模糊或不确定的词语；注意记录的时间顺序和逻辑关系。
异常情况的发现与处理处理措施发现异常情况根据医嘱和护理计划，采取相应的护理措施，如给予急救措施、调整治疗方案等，同时密切观察病情变化，做好记录。
注意事项06出院指导与随访记录Chapter出院指导的内容与要求药物指导饮食指导活动与休息指导复诊指导随访的方式与频率选择随访方式随访频率随访结果的记录与整理记录内容详细记录每次随访的时间、方式、患者反馈的信息及医护人员的处理措施等。
(2024年)护理文书书写规范ppt课件
如护理交班报告、护理会诊记 录等，用于记录护理工作中的 重要事件、交流护理经验等。
5
护理文书书写基本原则
客观性原则
准确性原则
护理文书应客观记录病人病情、护理措施 及效果，避免主观臆断和虚假记录。
护理文书应准确使用医学术语，描述病情 、护理措施及效果要具体、明确，避免模 糊、笼统的描述。
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护理文书保密性和安全性保障措施
保密性措施
制定严格的保密制度，对涉及患者隐私、医疗机密等敏感信息的护理文书进行加 密处理，限制无关人员接触。
安全性保障
加强护理文书存储环境的安全管理，如设置防火、防盗、防潮等设施，确保文书 的安全性和完整性。
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电子化护理文书管理优势与挑战
2024方法
2024/3/26
直接记录法
将执行结果直接记录在临时医嘱栏内，如灌肠后大便一次，则记录为“灌肠后大便一次 1/E”，如需记录大便性状，则描述为“灌肠后解黄色稀便一次 1/E”。
间接记录法
对于一些特殊的医嘱执行结果，如皮试结果阳性或阴性等，不直接记录在临时医嘱栏内 ，而是通过绘制特殊标记或在护理记录单上进行记录，如青霉素皮试结果阳性，则在医 嘱单青霉素药物栏内用红笔绘制“+”标记，并在护理记录单上记录“青霉素皮试（+
及时性原则
完整性原则
护理文书应及时记录，确保信息的时效性 和完整性。
护理文书应完整记录病人病情、护理措施及 效果，避免遗漏重要信息。同时，书写格式 、签名等也应符合规范要求。
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2023
PART 02
护理记录书写规范
REPORTING