医保中心人大调研汇报材料新整理

根据《**调研座谈会的预通知》文件要求，现就2014年我区城乡居民基本医疗保险资金安排使用情况，取得的主要效果，存在的主要问题及改进措施做如下汇报：

一、基本情况

2014年底我区城镇职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险参保人数分别为*人、*人，参保率达到*以上，基本实现了“人人享有基本医疗保障”的目标。2014年全年共接收医保住院病人*万人次,住院率为%，其中接收城镇职工住院病人万人次,住院率为%，接收城乡居民住院病人万人次，住院率为%。

2014年征收各项职工医保基金*万元，市局核定基金支出11000 万元，累计支出各项职工医保待遇万元。

2014年筹集城乡居民医保基金万元，其中：征收万元，各级财政补贴万元；2014年共计支出城乡居民医保基金万元，其中：统筹基金支出万元、个人账户支出万元；累计结余万元（其中统筹基金万元，个人账户万元）。

二、需要说明的两个政策

（一）医疗保险的支出基本原则是“以收定支、收支平衡、略有结余”。

（二）医保付费总额控制。从医保工作启动到现在，医保管理部门的支付方式一直都在不断调整和完善。2012年人社部、国家卫计委、财政部出台了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）文件，要求在所有统筹地区范围内开展总额控制工作，按照“以收定支、收支平衡、

略有结余”的基本原则，以定点医疗机构历史费用数据和医疗保险基金预算为基础，测算医院医保总额，采用“结余留用、超支分担”的激励约束机制，原则上以月为结算周期，未超部分按时足额结算，超支部分暂缓拨付。

我市也按照中央的要求从2012年开始强力推行医保付费总额控制工作。在当前大环境未能根本改变的情况下，只有总额控费才能有效解决医疗费用的过快增长。而我区2014年的医疗增幅由2013年的38%下降到17%也是总额控费作用体现的一个明显证明。

我区总额控制按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则预算收支，按照“结余留用、超支分担”形成激励约束机制，遵循“公开透明”的原则，商财政、人力社保、卫计委等部门，并征求定点医疗机构代表、参保人员代表、人大代表、政协委员等意见由总额控制领导小组制定分配方案。通过“二上二下”编制程序确定各定点医疗机构总额控制预算和指标。

三、取得的主要效果

一是参保人群全面覆盖。2007年实施新型农村合医疗，2008年实施居民医疗保险以来，医疗保险制度不断完善，参保范围不断扩大，截止到2014年底，参保率98%以上，基本实现了“人人享有基本医疗保障”的目标。

二是医保待遇大幅提高。实施医疗保险制度以来，参保人员医疗保险待遇不断提高，由“小病拖、大病杠”不敢看病，到目前的敢于看病发生了根本性的改变。城乡居民合作医疗保

险全年报销封顶线达到32万元，二级及以下医院政策范围内的报销比例达到75%。

三是基金收支显着加大。2014年，我区征收各项医疗保险基金亿元，支出亿元。

四是财政投入逐年增加。从2007年实施新农合医疗制度，财政补助40元，到2015年的补助360元，增长了9倍。

五是医疗机构长足发展。实施医疗保险制度特别是城乡居民合作医疗保险以来，我区各级医疗机构得到高速发展，特别是镇街卫生院，由最初的濒临倒闭到目前的全面发展，离不开政府的投入和医疗保险政策的实施。经统计，我区医疗机构2014年底医疗总收入达到亿元，是2008年总收入亿元的倍。

六是“联合医疗救助”成效显着。继续与财政、民政、卫生、残联等单位共同推进“联合医疗救助”工程。“爱佑童心”项目已有66名儿童接受了心脏手术，并恢复了健康。按总费用的90%报销救助了22名白血病儿童。实施了“雨露”计划，免费为32名肢残儿童做肢体矫正手术。实施了“农村孕产妇免费生育”和结核病患者救助工程等，为困难群体节约了大量的医疗费用。

四、存在的主要问题及改进措施

存在的问题：一是国家体制未能根本解决以药养医的问题，造成医生趋利的情况明显。医疗服务行为还不够规范，门诊住院化和过度医疗现象明显，参保人员对经办机构和医疗机构意见较大；二是筹资方式还比较单一，长效筹资机制还未建立，

筹资成本较高。三是居民医保基金的增幅在12%左右，而近年来，医疗机构医疗费用的增幅在30%左右，有限的医保基金满足不了高速增长的医疗费用，基金支付压力大；四是现有办事效率和服务水平还不能满足参保群众的需求，服务能力还有待进一步提高。

下一步措施：一是精心安排部署，扩大医保覆盖范围。把扩面工作作为实现医保制度可持续发展的重要工作进行部署，保证扩面工作稳步推进。二是强化监督管理，确保基金安全。细化完善总额预付方案，加大对总额预付制度的执行力；细化、量化医保服务协议。加大对大额医药费支出的监控，加大对违规行为的处罚力度，对出现问题的定点单位要进行通报整改。三是加大宣传力度，化解医保矛盾。让医保政策家喻户晓，及时了解参保对象的需求，从而化解参保群众对医保的错误观念，加强工作的针对性。四是加强培训管理，提升业务经办质量。将培训工作作为年度重点工作之一，开展不同形式、不同层次的教育培训，不断加强医保队伍建设，切实提升创新能力、经办能力、组织能力和协调能力，进一步提升医疗保险经办质量、经办水平和经办效能。