浅谈经皮肾镜穿刺技巧
经皮肾镜取石术
2021/4/26
21
四、关于皮肾通道
通道 大通道 标准通道 微通道
2021/4/26
5
一、关于体位
仰卧位 腰肋悬空
优点： 1、既适合X线引导穿刺，也 适合B超引导穿刺。 2、病人舒适，利于麻醉管理。
缺点：操作范围受限，大多 医生不能适应。
2021/4/26
6
一、关于体位
侧卧位
优点：
1、病人舒适； 2、利于麻醉管理； 3、适合所有病人。 4、侧卧位时肾盂在下，结石 可汇聚在最低点，更容易取 出。
2021/4/26
No Image
No Image
13
二、关于肾穿刺引导方法
B超引导穿刺 优点: 1、适合各种体位，目前推广的方法； 2、对病人和医生，没有X线辐射损伤。 3、实时监测肠管和胸膜，少有损伤； 4、彩超可以判定肾脏血供情况，避开大血管。 缺点 1、需要医生熟悉B超技术。
2021/4/26
手术的3个快感：一针见尿；建好通道；支架放好。
2021/4/26
3
一、关于体位
体位 俯卧位
优点
既适合X线引导穿刺， 也适合B超引导穿刺。
缺点
1、病人不舒适； 2、容易出现血压波动的麻醉意外； 3、不利于病人抢救； 4、不适合肥胖或合并心肺功能差 及脊柱畸形病人。
仰卧位
1、既适合X线引导穿刺，也适合B超引 导穿刺。
•
14、抱最大的希望，作最大的努力。2 021年7 月31日 星期六 上午1 时12分4 2秒01: 12:4221 .7.31
•
15、一个人炫耀什么，说明他内心缺 少什么 。。202 1年7月 上午1 时12分2 1.7.310 1:12Jul y 31, 2021
《经皮肾穿刺手术》PPT课件
+ 3、穿刺方法及要领： + 穿刺方法一般常用Seldingel法或Jrocal needle法。
穿刺点的位置是腋后线与第十二交点以下2公分 或稍偏内，穿刺路径应是皮肤至收集系统的最短 距离。
+ 如选择完全俯卧位，穿刺针应与手术台成45°～ 50°进针（示意图10）；
㈢术前准备
1. 仔细询问病史，了解有无出血 倾向
2. 做好解释工作，消除病人恐惧 心理，取得 术中密切配合
3. 作好血、尿常规，凝血功能等 检查；如有可能作KUB +IVP检查
㈣ 穿刺方法
㈤术后并发症:
1. 血尿：占穿刺病例的88 ～90 % 2. 肾周血肿：发病率0.5～1.5 % 3. 腰痛 4. 低血压 5. 少尿 6. 感染 7. 肾盂撕裂：穿刺位置过高后，可能发生。
☆P C N径路一般是由第十二肋下侧后方 皮肤、后腹壁、肾实质及拟定的肾盏进 入集合系统，然后置管引流尿液的一种 技术和治疗手段。
☆P N L是通过P C N所创设的通道，经由 X线荧光透视监控或肾镜直视之下，借助 取石或碎石器械达到去除结石，解除梗 阻的一种技术和治疗手段。
☆P N B径路一般是在背部第十二肋缘下 0.5~1.0公分，距脊柱中线6.5~7.5公分处， 穿刺至肾脏下极实质内，即至肾下盏到 下极边缘的中点或肾外缘内1.0公分处的 肾实质内，然后通过特制的切割或抽吸 针具，获取组织，进行活体组织检查的 一种诊断技术。
※P N L的发展过程大致可分为X线荧光取石技术， 肾镜直视取石技术和超声、液电等碎石技术三个阶 段。1976年，Fernstrom等最先报道通过PCN所创设 的通道在X线荧光透视下套石成功。5年后，Alken 等试行在肾镜直视下取石技术，同时初步显示了超 声碎石PVL在PNL中的 重要作用。1983年,clayman等 又在PCL中应用液电碎石EHL获得成功。此后便发展、 提高。
经皮肾镜操作规范
经皮肾镜操作规范一、术前准备1.常规检查及尿细菌培养2.术前IVP检查及CT检查。
3.尿细菌培养阳性者抗生素治疗3-7天4.预防性应用抗生素，术前1小时给药5.备血6.清洁肠道7.术前定位二、手术操作：1.截石位，经输尿管镜向患侧置入F5输尿管导管，并留置双腔气囊尿管。
2.俯卧位：腹部垫枕，清毒铺巾。
B超机定位，经输尿管导管注入生理盐水。
3.选择穿刺点：根据结石部位可选择腋后线十二肋下、十一肋间进针。
4.穿刺见尿后留置斑马导丝。
经穿刺针切开皮肤，退针后，筋膜扩张器F8—F16依次扩张至可容纳F16薄鞘，建立经皮肾通道，其间由输尿管导管注入生理盐水。
5.碎石取石：输尿管镜由经皮肾通道进入予以碎石取石。
6.取石后留置双“J”管，拔除输尿管导管，留置肾造瘘管，退鞘并固定肾造瘘管。
三、应急方案1.因最常见及严重并发症为出血，除术前备血外，应作好手术准备，或行开放手术止血。
严重者需切除患肾。
必要时送上级医院介入栓塞止血。
2.严重气胸者行胸腔闭式引流。
3.肝、脾、肠管损伤者手术探查。
四、知情同意书1.术后主要脏器出现意外（如心绞痛、心肌梗塞、脑出血、脑栓塞、肝功能不全等）的可能。
2.术中出血较多，需终止手术，择期再手术的可能，有输血的可能，有需要介入栓塞止血或开放手术止血、甚至切除肾脏止血的可能。
3.术中肾脏集合系统穿孔或者肾实质撕裂，需终止手术或者需开放手术处理、甚至需切除肾脏的可能。
4.术中造瘘通道脱出，需当时或择期重新造瘘的可能，同时有出现腹膜后积液、积血和感染的可能。
5.术中邻近脏器、组织（如胸膜、肠管、肝脏、脾脏、大血管、输尿管等）损伤，导致相应并发症的可能。
6.术后结石残留、或者复发的可能。
7.术后相关症状不缓解、甚至加重的可能。
8.切除肾脏有肾功能不全甚至肾功能衰竭，需要长期透析治疗的可能。
9.术后泌尿生殖系统感染、肺部感染、全身感染，出现菌血症或毒血症，长期发热的可能。
10.术后尿道狭窄，需长期扩张尿道甚至需手术处理的可能。
经皮肾镜的体位和穿刺通道部位选择及通道的建立
（Ｖ 、 声 波 和 Ｃ 片 。 Ｉ Ｕ） 超 Ｔ 了解 结 石 的 位 置 、 小 、 大 集 合 系统 解 剖 结 构 以及 肾 积水 程 度 等 ．并 综 合 考 虑 患 者 的身 体 状 况 和结 合 术 者 经 验来 选 择 体 位 和 确
考虑 ： 由于 身 体 重 力 压 迫 胸 腹 ， 起 肺 呼 气 末 容 积 引 及肺活量下降 ． 者可能无法耐受长时间手术 ： 患 下
较 大 ． 中结 石 不 易 冲 出 ． 术 如采 用 气 压 弹 道联 合 超 声组合式碎石清石系统 ． 也是 一 种 不 错 的 体 位 ： 扩
张 通 道 时 肾 脏 活 动 度 较 大 ． 引起 通 道 建 立 困难 ： 可 同 时也 存 在 体 位 不 舒 适 感 方法 ： 高腰桥 ， 侧卧位 ， 垫 健 患侧 朝 上 ． 及 下 头
生生腔镜泌尿外科杂志（ 电子版） ０７年 １ ２０ ２月第 １ 卷第２ 试刊 Ｃ ｉ Ｊ ｎ０ｒ０ＹＥｃ ｎ ＇ｓ ）Ｄｃｍ ｅ ２０ ， ｏ １ ｏ 期 ｈ Ｅｄｕ０ ｇ （ｅｍｉ￣ ｉ ， ｅｅ ｂｒ ０７ Ｖ １，Ｎ． ｎ １ ｌ【 ｃ ｅ０ ｒｎ ２
・
继 续 教 育 讲 座 ．
刺 （ — ） 图４ ６ 。
完 善 、 术 的进 步 及 经 验 的积 累 ， 皮 肾镜 手 术 在 技 经 我 国条 件 较 好 的 医院 已得 到 广 泛 推广 和普 及 经 皮 肾镜 手 术 成 功 的 关 键 是 建 立 合 适 的 通
道 在 进 行 经皮 肾 镜 手 术 前 应 详 细 阅读 腹 部 平 片 （ Ｕ 、正 侧 位 及 斜 位 照 片 、排 泄 性 尿 路 造 影 Ｋ Ｂ）
经皮肾镜取石术——穿刺
经皮肾镜取石术——穿刺ReviewBJU Int. 2022 Jan;129(1):17-24.doi: 10.1111/bju.15564. Epub 2021 Aug 25.Percutaneous nephrolithotomy - the puncturePeter Alken 1Affiliations expandPMID: 34365712DOI: 10.1111/bju.15564经皮肾镜取石术——穿刺确定当前泌尿外科文献中经皮肾镜取石术(PNL) 中穿刺和辅助技术的重要性。
在PubMed 中搜索关键词的英文出版物和评论：“percutaneous nephrolithotomy”、“percutaneous nephrostomy”、“puncture”。
搜索仅限于过去 5 年，即 2016 年1 月至 2021 年 2 月。
基于 183 篇摘要，选择、阅读和审查了 121 篇出版物。
如果它们有助于更好地理解，则阅读和引用参考文献、较旧的或开创性的论文。
共有198 篇参考文献构成了这篇叙述性评论的基础。
穿刺通常被称为PNL 中最关键的部分。
相比之下，穿刺对PNL 失败率和特定穿刺相关并发症的影响似乎在个位数百分比范围内较低。
然而，没有普遍接受的定义和标准来衡量穿刺的质量。
因此，尚未系统地研究穿刺对一般 PNL 并发症、预测成功率的结石评分和评估外科医生表现的学习曲线的影响。
辅助技术依赖于透视和超声检查，后者正在成为监测整个过程的首选成像方式。
针弯曲是一个与所有穿刺技术相关的问题，在泌尿科文献中没有涉及。
在当前泌尿外科文献中，PNL 中穿刺的重要性主观上很高，但客观上却很低。
一些穿刺的基础知识在泌尿外科还不是很清楚。
泌尿科以外的学科更积极地参与了穿刺技术的发展。
介绍和搜索策略经皮肾镜取石术(PNL) 最关键的方面是建立通路。
这是许多出版物的标准开场白。
近年来发表了几篇关于穿刺和术中辅助技术的综述[ 3-5 ]。
经皮肾穿刺前后你应知晓的事儿
经皮肾穿刺前后你应知晓的事儿临床上所出现的肾脏病的种类非常多，针对不同的肾脏病所开展的临床治疗方式均不相同，但有些肾脏病所表现出的症状却很相似，所以，利用肾活检明确疾病诊断已成为现阶段临床肾脏病治疗的一项重要工作。
而我们平常所说的肾穿刺就是目前肾活检方式中应用最为广泛的一种，全称为“经皮肾穿刺活检”。
一、经皮肾穿刺是一个怎样的过程在常规情况下所开展的肾穿刺治疗都是通过使用超声引导作用完成的。
通常情况下会让患者保持俯卧位或者侧卧位的状态，为其施以局部麻醉后，使用穿刺针在超声引导作用下直接穿刺进入肾脏，勾取组织后完成化验。
肾穿刺一般情况下所产生的疼痛症状都较轻，基本能够耐受，一般情况下都不需要在椎管内或者全身麻醉状态，即可完成相应操作。
二、经皮肾穿刺手术的适应症针对出现以下情况的患者，可以选择实施肾穿刺活检：1、肾病综合征：当患者所出现的肾病综合征的病因不清晰的时候，需要考虑其是否是出现继发于全身性疾病的患者；2、肾小球肾炎肾功能减退较快的患者，需要为患者施以肾活检从而确定其所出现的肾损害的实际病理类型。
3、急进性肾炎综合征，实施肾活检治疗能够让患者确认其炎症以及免疫沉积物的具体形态以及病变程度，通过对急进性肾炎的患者施以早期诊断和治疗非常重要，通常患者所表现的临床症状是不典型的原发性急性肾炎或急性肾炎数月后不愈、肾功能下降。
4、原发性肾病综合症这一症状的多发群体为成年人，为了确定患者的组织类型，需要为患者使用激素治疗前为其开展肾活检，避免盲目使用激素，从而导致各种副作用的产生，特别是针对于一些治疗无效的患者而言，其更加需要开展肾活检。
5、血尿患者需要通过实施各项检查判断其是否出现非肾小球性血尿，对于没有确定诊断的患者则需要考虑为其实施肾活检，对于出现持续性血尿而无临床症状表现以及血尿伴随有蛋白尿症状，24小时尿蛋白定量超过1g的患者则需要实施肾活检。
6、单纯蛋白尿所持续的时间较长而没有出现任何症状的患者，需要为其实施肾活检从而确定其病理类型，能够更好的便于后续药物使用以及预后工作。
超声引导下经皮肾模拟穿刺教学
超声引导下经皮肾模拟穿刺教学超声引导下经皮肾模拟穿刺教学既往临床通常使用X线定位进行肾盂穿刺，既不能观察到肾盂的解剖结构，又无法看到穿刺针的径路和针尖达到的位置，显然有一定的盲目性。
近年来，临床上多采用超声引导下穿刺，可以清晰显示肾脏及其周围结构，选择最安全的径路和部位引导穿刺，操作过程简便而安全。
超声引导下经皮肾盂造瘘术主要用于尿路造影、尿液实验室检查和尿动力学检查、引流尿液，改善肾功能、对感染性疾病进行引流减压，控制感染以及通过造瘘口对肾盂和上尿路疾病进行诊断和治疗。
若有出血倾向者、无安全路径、非梗阻原因引起的严重肾功能衰竭者、未控制的严重高血压患者、穿刺局部皮肤感染或严重皮肤病者是超声引导下经皮肾盂造瘘术的禁忌证。
一、穿刺技术的要点1.穿刺部位需在 Brodel无血管区肾造瘘部位尽可能选在后侧方Brodel无血管区，穿刺针尽可能通过肾盏或肾盏进展，以防损伤叶间或弓形动脉。
2. 注意避开肝、脾和结肠及胸膜腔穿刺路径必须注意避开肝、脾和结肠及胸膜腔。
加用彩色多普勒成像避免血管损伤。
穿刺须避开胸膜腔，尽可能不经过腹膜腔。
3.超声多角度模拟进针后，尽量一次穿刺到位，4．双侧肾积水时穿刺肾的选择：①一般不作双侧肾同时穿刺造瘘；②双侧肾积水程度均较严重时，宜先穿刺积水程度相对较轻的肾或梗阻发生较晚的肾，以挽救可能尚未完全丧失功能的肾；③双侧肾积水程度较轻时，宜先穿刺积水相对较重的肾，以减轻积水对肾功能的损害。
二、穿刺的方法1.器械准备采用3．5 MHz的电子凸阵扫描探头，18G穿刺针1枚，斑马导丝末端呈直线形和呈J形各1条，双刃式腰部筋膜切开刀1把，肾穿刺扩张器(F6～F12)1套，Peel—away鞘作为工作通道。
2.穿刺点及局麻肾穿刺的体表位置在腰肋三角，或十一肋间，外达腋后线。
通常在腋后线与第11肋间、12肋尖交点确定皮肤穿刺点。
常规局麻方法。
3.超声观察超声观察肾形态，肾皮质为低回声，可见肾影轮廓，顺肾长轴纵切肾时，肾的形态最清楚，摆动探头，了解肾所在范围，同时可以多角度多切面了解肾的形态和目标的位置，肾脏位置高或肾上极积水时，经十一肋间的切面肾轮廓也很清楚。
经皮肾镜碎石取石术操作步骤
经皮肾镜碎石取石术操作步骤
经皮肾镜碎石取石术是一种针对肾结石的微创手术，操作步骤如下：
1.麻醉及体位：患者侧卧位或腹卧位，局部麻醉或全身麻醉。
2.穿刺：在肾区进行局部清洁，使用超声或X射线引导，将针头穿入肾脏，造成肾脏的空气或液体。
3.穿刺通路扩张：在穿刺通路处，放置扩张管或扩张球囊，扩张手术通路。
4.放置肾镜：通过扩张通路，将肾镜伸入肾脏。
5.碎石：通过肾镜向肾结石处送入超声、激光或冲击波等装置，进行碎石操作。
6.取出碎石和残石：使用吸管或夹子，将碎石和残石从肾脏内取出。
7.结束手术：将扩张管或扩张球囊取出，并进行止血及缝合。
整个经皮肾镜碎石取石术的操作时间大约在30-90分钟之间，手术风险较低，恢复时间也较短，患者可以快速恢复正常生活。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
成功穿刺三部曲
01
掌握B超基础知识
02
模拟穿刺练习
03
实战
超声基础
• 超声科实习是最快掌握途径之一 • 学会将超声与CT、KUB等影像融合 • 尽量术前一天床旁B超，做到心中有数
模拟穿刺
• 模拟穿刺可以快速掌握如何掌控针道 • 做到人针合一，指哪穿哪
实战
侧方进针 头尾进针
侧方进针
01
穿刺目标位于B超屏幕中间，穿刺 针位于B超探头中间
头尾进针
实战
头尾进针
• 适当平移探头，将穿刺部位放置屏幕1/2-3/4位置 最佳
• 防止肋骨干扰，必要时可以反向握持B超探头
小结
超声理论是 基础
助手经历是 热身
模拟穿刺是 强化
从易到难是 关键
穿刺定位
超声：1.适合各种体位，目前应用最广 2.没有辐射损伤 3.实时监测肠管和胸膜，减少损伤机率 4.彩超可以判断肾血供，避开大血管
X线：过去常用，易于掌握，目前应用较少
穿刺点选择
穿刺范围：上至10肋间，
下到12肋下 前不超过12肋间，后到腰 大肌前缘
穿刺目标： 肾盏穹隆
要点： 皮肤到目标盏选择 最短距离，方向平 行于肾盏长轴
浅谈经皮肾镜穿刺技巧
前言
01
03
贵州是泌尿系结石病高 发地区，经皮肾镜取石 术目前仍是处理上尿路 结石的重要手段之一
越来越多的基层医院开 始开展经皮肾镜取石术
经皮肾镜取石术是一项 高技术、高技巧、高风
险的微创手术
02成功几 率达到80%以上
02
记住常用深度夹角，根据“点”出现的深 浅反推调针，即：探头不动，提前在浅层 看到针尖，需要调小夹角；反之，在越过
结石层面看到，需调大夹角
侧方进针
头尾进针
线与面的融合，可以看到全程针道
面的厚度相当于探头厚度
针须与面平行才能显示针道，如果看不见针的时 候可以保持探头不动以皮肤为支点左右摆针，即 可在平行时重现针道