抗血小板药物消化道损伤预防与处理
急性心肌梗死合并消化道出血的诊治策略(全文)
急性心肌梗死合并消化道出血的诊治策略（全文）急性心肌梗死与消化道出血均为内科急危重症，当两者同时出现时患者的死亡率明显升高，当今是冠心病尤其急性冠脉综合征患者积极抗栓治疗时代，合并消化道出血的患者明显增多。
一、AMI合并消化道出血的诊断标准诊断标准必须符合下列标准中的某一项：①新近出现的大便潜血强阳性，伴随或者不伴随血红蛋白下降20g/L以上;②急性心肌梗死在治疗过程中出现的黑便,柏油样便或者血便；③急性心肌梗死在治疗过程中出现呕血或者胃液潜血强阳性。
二AMI合并消化道出血的发生机制：①应激可导致消化性溃疡；②AMI后心脏泵衰竭或恶性心律失常，导致体循环低血压、外周灌注不足；③AMI发病早期大量阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素联合使用大大增加消化道出血风险。
三、AMI合并消化道出血的处理临床评估：应结合症状与体征评估血流动力学是否稳定，是否需要给予液体复苏治疗。
实验室评估：HCT<25%或者Hb<80g/L伴心率加快、鼻胃管抽出红色血液提示为严重上消化道出血；对于血尿素氮（BUN）<6.5mmol/L （18.2mg/dl）,Hb>130g/L（男性）或>120g/L（女性），收缩压>110mmHg，脉搏<100次/min，且无黑便、心功能不全、晕厥和肝脏疾病者为低危患者，可暂不进行干预。
内镜检查危险评分：内镜检查结合患者年龄、休克状况、伴发病等进行Rockall评分，以评估患者的死亡风险，其取值范围为0-11分，0-2分提示再出血和死亡风险均较低。
对消化性溃疡出血患者，还应结合内镜下表现进行Forrest分级，有助于优化止血治疗方案。
2、消化道出血抗栓治疗策略的调整ACS抗栓治疗过程中一旦发生消化道出血，应综合评估缺血与出血风险:①小出血（如BARC出血分型<3型）患者，可在充分止血及监测下继续服用抗栓药物;②严重出血（如BARC出血分型A3型）患者应考虑减少药物种类及剂量。
PPI最新相关指南更新
抑制剂（PPIs）临床应用相关指南、临床路径或共识
具体内容
1.对于长期服用抗血小板药物的高危人群应筛查并根除Hp，可联合应用PPI或H2RA进行防治，首选PPI。 2．对于阿司匹林所致的溃疡、出血患者，不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗，推荐阿司匹林联合PPI治疗。 3．双联抗血小板治疗时，如需合用PPI，建议连续使用不超过6个月，此后可换用H2RA或间断使用PPI。 应激性溃疡的药物预防： 1抑酸药： （1）术前预防：对拟做重大手术的患者，估计术后有并发SU可能者，可在手术前开始应用口服PPI或H2RA以提 高胃内PH值 （2）对严重创伤、高危人群的预防PPI比H2RA更能持续稳定的升高胃内PH值，降低SU相关出血风险的效果明显 优于H2RA。 诊断： 质子泵抑制剂(PPI)试验： PPI试验简便、有效，可作为GERD的初步诊断方法，标准剂量连用14d或双倍剂量连用7d，患者症状消失或显著好 转。 治疗： 药物治疗： （1）PPI是GERD治疗的首选药物，单剂量治疗无效可改用双倍剂量；在食管炎愈合率、愈合速度和反流症状缓解 率方面，PPI均优于H2RA；单剂量PPI治疗未完全缓解的患者，更换另一种PPI或者改用双倍剂量，两种方法无显 糖皮质激素不良反应： 诱发或加剧胃十二指肠溃疡，甚至造成消化道大出血或穿孔。 注意事项： 加服预防消化道溃疡及出血等不良反应的药物 第四章糖皮质激素在不同疾病中的治疗原则： 肾上腺皮质危象： 防止应激性溃疡，给予胃黏膜保护剂和质子泵抑制剂。 系统性硬化症： 质子泵抑制剂对胃食管反流性疾病、食管溃疡和食管狭窄有效。 1.酸药能提高胃内pH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防 再出血，又可治疗消化性溃疡。 2.①PPI的止血效果显著优于H2RA，起效快并可显著降低再出血的发生率. 3.尽可能早期应用PPI，内镜检查前应用PPI可以改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血的需要。 4.内镜介入治疗后，应用大剂量PPIs可以降低患者再出血的发生率，并降低病死率 5.静脉注射PPIs剂量的选择：推荐大剂量PPI治疗适用于大量出血患者；常规剂量PPIs治疗适于基层医院开展。 抑酸剂: 一般处理： 目前广泛应用于FD的治疗,适用于非进餐相关消化不良中以上腹痛、烧灼感为主要症状者。小剂量PPI 能有效治 疗FD, 常用PPI制剂有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑等。
抗血小板凝集药物
特异性结合的低分子多肽：依替巴肽。
非肽类拮抗剂药物：替罗非班、拉米非班。
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口服抗血小板药的历史
氯吡格雷
西洛他唑 普拉格雷
1997
1991
噻氯匹定 1988
阿司匹林
2009 替格瑞洛
2011
药物获SFDA 批准的时间
1961 双嘧达莫
沃拉帕沙
2014
FDA批准
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阿司匹林
负荷量：300mg嚼服，或250~500mg快速iv，维持量： 75~100m g终生口服 禁忌：活动性消化道出血、阿司匹林过敏、曾服阿司匹林不能耐受， 严重肝病 没必要强调最佳服药时间：夜间血液粘度高，血小板易于聚集，理论 上晚上服用最佳，但无循证医学证据；阿司匹林的作用为持续性。
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替格瑞洛
主要代谢产物能可逆地与血小板P2Y12ADP受体相互作用，阻断信 号传导和血小板活化。 可饭前或饭后服用。起始剂量为单次负荷量180mg，此后每次1片， 每日2次。 主要是出血风险
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替格瑞洛的优势及临床意义
• 抗血小板凝集力强，用药时起效快；停药时失效快，作用持续时间短 。
• 抑制血小板聚集是可逆的，直接活性药物，受干扰的因素小，效果稳 定。
• 上述特性对于外伤止血，急诊手术至关重要。
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药物的分类比较
项目
药物
抗血小板的作用方式
抗血小板的作用强度
出血风险
是否前体药物
起效时间
作用持续时间
急诊CABG停药时间
氯吡格雷
不可逆 中等 有 是 2-4h
3-10天 5天
内源途径
长期服用非甾体类抗炎药患者的消化道保卫战
消化道损伤的常见症状有哪些？
溃
疡 中上腹
症
不适
状
反酸
呕血
溃
疡
黑便
出 血
症
状
1. 中华消化杂志编委会. 中华消化杂志, 2016, 36(8):508-513. 2. 中华内科杂志, 等. 中华消化杂志.2015;35(12):793-798.
服用非甾体类抗炎药如此伤胃 ——怎样更好的保护胃肠道
与其“亡羊补牢” ，不如“未雨绸缪”
非甾体类抗炎药 减少前列腺素，削弱胃黏膜屏障
使胃更易损伤
中华消化杂志编委会. 中华消化杂志, 2016, 36(8):508-513.
溃疡 出血 穿孔
容易发生消化道损伤的8大高风险人群
合并疾病包括：心血管疾病、消化不良、胃食管反流病、严重类风湿性关节炎 联合用药包括：低剂量阿司匹林、皮质激素、抗凝剂、双联抗血小板治疗、选择性五羟色胺再摄取抑制剂 (抗抑郁药) 1. Melcarne L, et al. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2016 Jun;10(6):723-33 2. 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组. 中华内科杂志, 2013, 52(3):264-70
中华消化杂志编委会. 中华消化杂志. 2016;36(8):508-13
减少胃肠道刺激，服药时间有讲究
• 饭前30分钟服用 胃肠道保护药物 （质子泵抑制剂）
树立胃肠道屏 障，保护黏膜
减少胃肠道不适
• 饭后服用非甾体 类抗炎药
1. 张石革. 中国医院用药评价与分析, 2013, 13(1):1-4. 2. 程丽, 等. 蚌埠医学院学报 2007; 32(1): 105-106
(三部分)专业选修课执业教育继续教育
2024年专业选修课执业药师继续教育（三部分）脑血管疾病的药物治疗单选题1.对于脑血管病后并发癫痫，以下的说法错误的是（）您的答案：A 正确正确答案：AA.推荐预防性应用抗癫痫药物B.孤立发作1次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物C.脑卒中后2~3个月再发癫痫患者，按癫痫常规治疗D.脑卒中后癫痫持续状态建议按癫痫持续状态治疗原则处理2.以下哪种药物通过不可逆结合血小板表面二磷酸腺苷（ADP）受体，抑制血小板聚集您的答案：B 错误正确答案：CA.阿司匹林B.华法林C.氯吡格雷D.肝素3.对于脑血管病后并发排尿障碍与尿路感染，以下的说法错误的是（）您的答案：B 正确正确答案：BA.建议对排尿障碍进行早期评估B.尿失禁者建议留置尿管C.尿潴留者应测定膀胱残余尿D.有尿路感染者应给予抗菌药物治疗4.在脑血管疾病的治疗中，对于肝肾功能正常的患者，以下的药物用法用量正确的是（）您的答案：A 错误正确答案：CA.桂哌齐特注射液300mg+0.9%氯化钠注射液50ml ivgtt QdB.依达拉奉注射液60mg+0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt QdC.长春西汀注射液30mg+0.9%氯化钠注射液500ml ivgtt QdD.疏血通注射液60ml+0.9%氯化钠注射液25ml ivgtt Qd5.溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓后多长时间开始使用（）您的答案：A 错误正确答案：BA.12小时B.24小时C.36小时D.48小时6.血管再通的首选办法是（）您的答案：A 正确正确答案：AA.溶栓治疗B.降纤治疗C.神经保护剂治疗D.脱水降颅压治疗7.以下为脑血管疾病可干预的危险因素的是（）您的答案：A 正确正确答案：AA.高血压B.年龄C.男性D.种族8.脑水肿时进行脱水降颅压治疗，可以选用以下哪些药物（）您的答案：A 正确正确答案：AA.甘露醇注射液B.阿司匹林肠溶片C.丙戊酸钠缓释片D.舒血宁注射液多选题1.关于脑出血的病因治疗，以下的说法正确的是（）您的答案：ABC 正确正确答案：ABCA.使用抗栓药物发生脑出血时，应立即停药B.新型口服抗凝药物相关脑出血，有条件者可应用相应拮抗药物C.对普通肝素相关性脑出血，推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗D.对溶栓药物相关脑出血，不需要进行处理2.关于蛛网膜下腔出血，以下的说法正确的是（）您的答案：ABCD 错误正确答案：ACDA.最常见病因为颅内动脉瘤B.病死率较低C.吸烟为危险因素之一D.头痛为临床表现之一特殊人群抗栓药物的正确选择和管理单选题1.ACS合并缺血性卒中/TIA的患者建议抗血小板治疗描述正确的是？您的答案：A 错误正确答案：DA.合并TIA的ACS患者使用P2Y12受体抑制剂建议优选替格瑞洛B.卒中发生1年内的患者建议优选氯吡格雷C.卒中发生超过1年者仍建议优选替格瑞洛D.以上均不能2.严重肝损害禁用的药物是？您的答案：A 错误正确答案：DA.阿司匹林B.氯吡格雷C.替格瑞洛D.以上均对3.PPI是预防和治疗抗血小板药物致消化道损伤的首选药物（）您的答案：A 正确正确答案：AA.对B.错4.双联抗血小板药物治疗出现消化道出血，对于无法或需延迟进行内镜检查的患者，建议立即给予静脉PPI，必要时可联合胃黏膜保护剂治疗? 您的答案：A 正确正确答案：AA.对B.错5.胃肠出血风险较高者应使用PPI预防双联抗血小板药物消化道出血的疗程疗程？您的答案：A 正确正确答案：AA.3-6个月B.6-12个月C.12个月D.12个月以上6.服用替格瑞洛发生消化道出血的患者，建议停用替格瑞洛，如轻、中度出血可考虑直接换用氯吡格雷，重度出血需停用P2Y12抑制剂治疗者，在出血停止后换用氯吡格雷。
特发性血小板减少性紫癜护理常规
特发性血小板减少性紫癜护理常规一、概述特发性血小板减少性紫癜是一种自身免疫性出血综合征，也称自体免疫性血小板减少，是血小板免疫破坏，外周血中血小板减少的出血性疾病。
[临床表现]自发性皮肤、粘膜及内脏出血，骨髓巨核细胞发育、成熟障碍，血小板计数减少、生存时间缩短和抗血小板自身抗体出现。
急性型多见于儿童，慢性型多见 40岁以下的女性。
[特殊检查] 血象和骨髓检查。
[治疗要点] 卧床休息，防止外伤:肾上腺糖皮质激素及免疫抑制剂应用;脾切除、输血及输血小板悬液。
二、护理诊断1、有感染的危险与使用肾上腺糖皮质激素有关。
2、潜在并发症:颅内出血。
三、护理措施1、病情观察注意出血部位和出血量，观察病人生命征及神志变化。
监测血小板计数、出血时间、抗血小板抗体等。
血小板计数<20x10°/L时，常自发出血，护理病人时要警惕内脏及脑出血。
2、营养支持少渣饮食，预防消化道出血。
3、用药护理长期服用激素者向病人解释该药可引起库欣综合征、易合并感染、高血压、糖尿病等。
用药期间，定期检查血压、尿糖、白细胞分类计数。
勿做较强体力活动，预防各种外伤，避免用可能引起血小板减少或功能抑制的药物，如阿司匹林、潘生丁、消炎痛、保泰松、右旋糖酐等。
定期复查血小板。
4、并发症的预防与护理避免一切可能造成身体受伤害的因素，保持皮肤清洁，穿棉质宽松衣服。
避免皮肤受刺激而引起出血。
便秘、剧烈咳嗽会引起颅内压升高，可能引起脑出血，因此要积极处理。
便秘者口服石蜡油或使用开塞露，剧咳者应用镇咳药、抗生素治疗。
5、健康教育(1)给病人讲述本病的有关知识，使其能正确认识疾病，避免情绪紧张及波动，保持乐观态度，积极配合治疗。
(2)嘱病人注意休息和营养，增强机体抵抗力。
(3)不要滥用药物，特别是对血小板有损伤作用的药物。
门诊定期复查血小板，出现出血征象时及时就医。
氯吡格雷用于冠心病治疗的效果以及不良反应
对于老年人、肾功能受损者和合并其他疾病的患者，可能需要调整氯吡格雷的剂量或使用方法，因此在使用氯吡格雷前应该告知医生相关的个人健康状况。
【关键词】
氯吡格雷、冠心病、治疗效果、不良反应、应用范围、用药注意事项、剂量和用法、有效、注意不良反应、重要作用
1. 引言
1.1 氯吡格雷的定义
氯吡格雷，又称氯吡格列，是一种用于抗血小板药物，常用于治疗冠心病患者。它属于ADP受体拮抗剂，通过抑制ADP受体，阻止血小板聚集，从而预防和治疗血栓性疾病。氯吡格雷在循证医学研究中被证实有效，被列为冠心病治疗的标准药物之一。其作用机制主要是通过抑制ADP受体P2Y12，阻断ADP介导的血小板激活和聚集，减少心血管事件的发生率。氯吡格雷在冠心病患者中广泛应用，并取得了良好的治疗效果。
3.3 氯吡格雷在冠心病治疗中有着重要的作用
氯吡格雷通过抑制血小板凝集和血栓形成，保护冠状动脉的通畅性，降低患者的心脏负荷，改善心脏功能，减少心脏损伤和心脏事件的发生。氯吡格雷还可以延长血管内膜修复的时间，促进血管的愈合和重塑，提高患者的生存率和生活质量。
氯吡格雷在冠心病治疗中扮演着不可或缺的角色，其重要性不言而喻。患者在使用氯吡格雷时需注意严格遵医嘱，避免不良反应的发生，以确保治疗效果的最大化。通过合理的用药和定期的监测，氯吡格雷将继续为冠心病患者的健康带来福音。
为了降低不良反应的发生，患者在使用氯吡格雷的过程中应该注意以下几点：严格按照医生的处方用药，不可自行增减剂量或停药；定期监测血小板数量和功能，及时调整药物剂量；避免与其他药物相互作用，尤其是抗凝药物和非甾体抗炎药；密切观察身体症状变化，如出现不适应立即向医生报ห้องสมุดไป่ตู้。
如何选用抗血小板药
如何选用抗血小板药动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是威胁人类健康的致死率最高的疾病。
ASCVD 的病理基础是动脉粥样硬化斑块（AS），而血小板激活以多层次、多机制参与了 AS 的发生和发展，与 ASCVD 血栓事件的形成直接相关。
抗血小板药物可阻断血小板黏附、活化以及聚集，对预防血栓形成、降低心血管不良事件以及改善患者预后起到了极大的作用。
因此合理应用抗血小板药物是 ASCVD 一级预防和二级预防的重要措施。
目前临床最常用抗血小板药物有三大类：•环氧酶抑制剂（代表药物阿司匹林）；•血小板二磷酸腺苷（ADP）P2Y12 受体拮抗剂（代表药物氯吡格雷和替格瑞洛）；•血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂（GPI）（代表药物替罗非班）。
下面就来详细谈谈这 3 类药物的合理使用问题。
一、环氧酶抑制剂通过抑制花生四烯酸环氧酶（COX），使 Ser-529 和 Ser-516 不可逆的乙酰化，从而阻断血栓素 A2（TXA2）的合成，发挥抗血小板的作用。
代表药物阿司匹林是目前临床上 ASCVD 一级预防和二级预防应用最为广泛的抗血小板药物，广泛用于急性冠状动脉综合征（ACS），经皮冠状动脉介入治疗（PCI）及冠脉成形术后缺血性事件的预防。
已诊断为 ASCVD 的患者，遵医嘱长期应用小剂量阿司匹林，可以显著降低心肌梗死、脑卒中、以及心源性死亡的发生。
1 用法用量普通片或肠溶片，75 mg 或 100 mg/ 次，口服。
疑似急性心梗发病时，首次剂量 300 mg 嚼服。
2 不良反应及禁忌证常见不良反应是胃肠道不适和消化道出血，出血危险与剂量相关；少数还可发生过敏反应，主要表现为哮喘、荨麻疹。
禁用于：出血性疾病、活动性出血、活动性消化性溃疡、严重控制不良的高血压、严重过敏反应或不能耐受（表现为哮喘及鼻息肉）及孕妇分娩前２～３周。
3 使用注意选择正确的服药时间关于服药时间目前没有定论，有认为晚上睡前服药效果好，但从药效来讲目前专家们的共识是，长期服用阿司匹林的作用是持续性的，早晚没有多大区别，关键是坚持。
抗凝药物所致胃肠道黏膜损伤及其防治
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生 月兰 ９卷第 ２期 ２
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综 述 与讲 座 ・
抗凝 药物 所 致 胃肠 道 黏 膜损 伤 及 其 防治
李景 文献标识码］ Ａ 【 Ｏ ］ ０ ３６ ／． ｓ．０ １９５ ．０ ２０ ．０ Ｄ Ｉ１ ．９ ９ｊｉ ｎ １０ －０ ７ ２ １ ．２０ ４ ｓ
参 考 文 献
［ ］刘红春 ， ６ 刘厚钰． 药草 和其他植物性 药材的肝损 害． 肝脏 ，０ ， ： ２０１６
５ ５ ２＿３．
［ ］刘红杰 ， ７ 金若敏 ， 齐双岩 ， 薄荷 油致大 鼠肝 毒性机制研 究． 等． 毒理 学 杂志 ，０７，１３９ ２０ ２ ：２ ． ［ ］聂坤 ， ８ 李云晓， 赵晓峰 ， 中药 肝毒性损伤 述要． 等． 实用 中医 内科杂
［ ４］ＬｎＧ， ｎ Ｙ， ｉＮ，ｔ ． ｅａｉ ｓ ｕｏ ａ ｏｓ ｕｔ ｎｓｎ ｒｍｅ ｉ ＷａｇＪ Ｌ ｅ Ｈ ｐｔ ｉ ｓｉ ｌ ｂｔ ｃｏ ｙｄｏ １ ａ ｃ ｎ ｄ ｒ ｉ
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［ ５］ｈ ｈＳ Ｍａｕａｉ Ｎｉ ￣ｍ ｅ ａ． ｉ ｒｉ ｕｉｓｉｄ ｃｄｂ ｅｂｌ ｏ ， ｒｔ ｎ Ｋ， ｓ ｉａＴ，ｔ １Ｌｖ ｊｒ ｕｅ ｙｈｒａ ｈ ｅ ｎ ｅ ｎ
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抗血小板药物的药学监护参考模板
抗血小板药物的药学监护1.监护抗血小板药所致出血和消化性溃疡阿司匹林是急性冠脉综合症(ACS)等患者长期抗血小板治疗的基石，包括一、二级预防。
但研究表明，阿司匹林可使消化道粘膜损伤的危险增加2-4倍。
其风险缘于阿司匹林的不良反应，抑制环氧酶，抑制内源前列腺素(PCI)合成，使PCI失去对胃肠粘膜保护作用，致粘膜-碳酸氢盐屏障功能减退，破坏粘膜屏障而致消化性溃疡；阿司匹林抑制血栓烷A2(TXA2)，抑制肝凝血酶原合成，氯吡格雷抑制二磷酸腺苷(ADP)，抑制血小板聚集而致出血反应。
阿司匹林导致消化道损伤随患者年龄和剂量增加而明显增加，服药后1-12个月为消化道损伤的高发阶段，合并幽门螺旋杆菌(Hp)感染和联合用药者更危险。
为减少抗血小板药所致的消化道粘膜损伤，应注意识别高危人群(高龄，有溃疡、出血病史、Hp感染者，联合应用抗血小板药、抗凝血药、非甾体抗炎药、糖皮质激素治疗者)，长期应用抗血小板药阿司匹林、氯吡格雷与华法林时，应将剂量调至最低；阿司匹林75-100mg/d，氯吡格雷75mg/d，监测国际标准化比值(INR)目标值为2.0左右。
或同时服用胃黏膜保护剂，可有效预防胃肠溃疡、出血和损伤。
2.权衡抗血小板药单药或双药治疗利弊氯吡格雷或噻氯匹定与阿司匹林联合应用对血小板的抑制作用增强。
用于非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)合用可减少心血管事件，首先给予氯吡格雷300mg负荷量，继之75mg/d与阿司匹林联用4周。
PCI支架置入术前给予氯吡格雷负荷量300mg，继之75mg/d，置入裸金属支架者至少服用4周，置入药物洗脱支架者至少服用1年(与阿司匹林联用)。
但联合应用，不良反应高于单药，出血风险也增加。
2006年一项研究纳入15603例大于45岁心脑血管事件高危患者，随机分为阿司匹林+氯吡格雷组(阿司匹林75-162mg/d，氯吡格雷75mg/d；n=7802)及单用阿司匹林组(75-162mg/d，n=7802)，随访期28个月。