侵袭性肺部真菌感染的影像学特点
2020年侵袭性肺部真菌感染的诊治指南(PPT课件)
侵袭性肺部真菌感染的诊治指南
11
IPFI的诊断因素
宿主因 素
临床特征 微生物学检查
组织病理学
侵袭性肺部真菌感染的诊治指南
12
微生物学检查：
1. 合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性（包括 曲霉属、镰刀霉属、接合菌）；
侵袭性肺部真菌感染的诊治指南
16
确诊IPFI的微生物学或组织病理学依据
• 霉菌： • 肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体 （非酵母菌的丝状真菌），并发现伴有相应的肺组织损害。 肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液中的曲霉 菌属和青霉属（除外马尼菲青霉）真菌培养阳性时需结合 临床，要排除标本污染。
20
拟诊IPFI
• 至少符合1项宿主因素 • 肺部感染的1项主要或2项次要临床特征
侵袭性肺部真菌感染的诊治指南
21
诊断IPFI的三个级别
宿主因素
确诊
＋
临床诊断
＋
拟诊
＋
临床特征 ＋ ＋ ＋
微生物学 ＋ ＋ －
组织病理学 ＋ － －
注：＊原发性者可无宿主因素，△肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢
10
临床特征：
• 主要特征： • ⑴侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征为： • 早期出现胸膜下密度增高的结节实变影， • 数天后病灶周围可出现晕轮征， • 约1015d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征； • ⑵肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为： • 两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症。
肺部真菌感染
一、流行病学概况
• 309例生前诊断的内脏真菌病 呼吸系占58.2％
念珠菌 52.7％ 曲霉菌 25.5％ 放线菌 11.6％ 真菌 11.25％ 其中曲霉菌 66.7％ 新生隐球菌 6.6％ 毛霉菌 2.73％ 组织胞浆菌 2.55％
⑤靶向治疗
2.制定指南
3.发展新的诊断技术
抗原检测
• 半乳甘露聚糖（galactomannan,GCM）
组织中生长的曲霉菌释放此种抗原，可以在血、尿、 BALF、心包液、CSF中测得。Plateria试剂盒仅能测 得曲霉和青霉。 以病理对照研究敏感性92.6％，特异性95.4％，先于 临床和影像学改变。可能与预后相关。 假阳性：细胞毒药物治疗损伤粘膜屏障，GCM吸收 假阴性：不同菌株释放GCM能力不同； 宿主因素如产生高滴度抗体，影响测定； 血管损伤程度
•抗原和PCR技术在应用上存在的问 题
与HRCT不同，目前不能证明在高危人群应用抗原 和PCR技术作为筛选技术能改善病人的最终结果； 用于筛查其PPV与侵袭性曲霉菌的发生率有关， 如果发病率<20％，其PPV低于80％，普遍筛查则 增加医疗费用。 也有人认为应用CT结合上述技术可以使经验性治 疗或预沏治疗的病人显著减少，特别是使用毒副 作用低但价格昂贵药物的使用减少。
•葡聚糖（glucan）
除接合真菌和隐球菌外，是一种广谱抗 原和系统性真菌感染的较好检测指标
敏感性90％，特异性近100％
• PCR
目前已有测定广谱真菌包括酵母菌和霉菌的PCR 引物。
能测得1-10fg真菌DNA，全血标本敏感率100％， 并且可用于监测治疗效果，但不同标本和不同 检测方法结果不同。 曲霉菌等组织真菌其DNA如何释放和清除机制不 清楚，因此目前不可能成为一种有意义的诊断 技术。
侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)
一、定义 ＩＰＦＩ是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌 感染，分为原发性和继发性２种类型。引起ＩＰＦＩ常见的真 菌主要是念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌（主要指毛 霉）和肺孢子菌等。ＩＰＦＩ的诊断由宿主因素、临床特征、微生 物学检查和组织病理学四部分组成。临床诊断ＩＰＦＩ时要充 分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染或非感染 性疾病。诊断ＩＰＦｌ分确诊、临床诊断及拟诊３个级别。 二、确诊ＩＰＦＩ 至少符合１项宿主因素（附录１），肺部感染的１项主要 或２项次要临床特征（附录２）及下列１项微生物学或组织 病理学依据。 １．霉菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌 丝或球形体（非酵母菌的丝状真菌），并发现伴有相应的肺 组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液 中的曲霉菌属和青霉属（除外马尼菲青霉）真菌培养阳性时 需结合临床，要排除标本污染。 ２．酵母菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出 酵母菌细胞和（或）假菌丝。肺组织标本、胸液或血液酵母 菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。 ３．肺孢子菌：肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰 液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。 三、临床诊断ＩＰＦＩ 至少符合１项宿主因素（附录１），肺部感染的１项主要
通信作者：周新，上海交通大学附属第一人民医院呼吸科，
２０００８０，Ｅｍａｉｌ：ｘｚｈｏＩｌ５３＠１６３．ｃｏｒｎ
何礼贤，复旦大学附属中山医院肺科，上海，２０００３２，Ｅｍａｉｌ：
ｌｉｘｉａｎｈｅ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｉｎ．ｃｎ
万方数据
或２项次要临床特征（附录２）及１项微生物学检查依据（附 录３）。
四、拟诊ＩＰＦＩ 至少符合１项宿主因素（附录１），肺部感染的１项主要 或２项次要临床特征（附录２）。ＩＰＦＩ的各自诊断标准可简 要概括为表１。
儿童侵袭性肺部真菌感染诊治指南
微生物学证据
有临床诊断意义的微生物学证据: ①合格痰标本直接镜检发现菌丝，且培养2次以上分离到同种
真菌； ②支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性； ③合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养发现新生隐
球菌； ④血液标本曲霉菌半乳甘聚糖(GM）实验连续2次吸光度指数
值（GMI）>0.8或单次GMI>1.5； ⑤血液标本真菌细胞壁成分1，3-B-D葡聚糖抗原（G试验）
• 原发性免疫缺陷病: 各类原发性免疫缺陷病，尤其 是联合免疫缺陷病、细胞免疫缺陷病和慢性肉芽肿 病等
• 继发性免疫功能低下: 抗肿瘤药物导致外周血中性 粒细胞减少，长期应用广谱抗菌药物、糖皮质激素 以及其他免疫抑制剂；骨髓移植和器官移植后以及 HIV感染和其他严重病毒感染等。
• 侵入性操作: 包括血管内留置导管、留置导尿管、 气管插管或气管切开、机械通气、腹膜透析、血液 透析和胃肠外营养等。
血行感染或肺部感染发生播散者, 多呈弥 漫粟粒状阴影
肺炎曲霉菌病典型影像学表现
早期出现胸膜下密 度增高影的结节实 变影和（或）楔形 实变影、团块阴影, 病灶周围有晕轮征。
数天后肺部实变区液化、坏死, 出现空腔 阴影或新月型空气征。
肺炎隐球菌病典型影像学表现
免疫功能正常儿童: 多见结节状阴影，单发或多发， 常位于胸膜下，大小不一。 免疫功能低下儿童: 多见斑片状或大片状实变，单侧 或多侧，与其他病原学肺炎难以区别。
抗真菌常用药物适应征
真菌 药物
氟康唑
念曲 珠霉 菌菌
+-
伊曲康唑 + + 伏立康唑 + +
卡泊芬净 + + 两性霉素B + +
侵袭性肺真菌病 ppt课件
齐鲁医院
侵袭性肺部真菌感染诊断—微生物学
1. 合格痰液经直接 镜检发现菌丝，真菌 培养2次阳性（包括 曲霉属、镰刀霉属、
接合菌）
2. 支气管肺泡灌洗液 经直接镜检发现菌丝
，真菌培养阳性
3. 合格痰或支气管 肺泡灌洗液新生隐球
菌培养阳性
微生物学
4. 血液标本曲霉半乳 甘露聚糖抗原（GM）连 续2次阳性（Elisa）
➢临床诊断IPFI时要充分结合宿主因素，除外其他病 原体所致的肺部感染或非感染性疾病
➢诊断IPFl分确诊、临床诊断及拟诊3个级别
齐鲁医院
侵袭性肺部真菌感染诊断—宿主因素
1. 外周血中性粒细 胞减少，中性粒细 胞计数<0.5×109/L
，且持续>10d
2. T <36℃ 或 > 38℃ 和以下之一： ① 60d内有过持续性中性粒细胞减少
主要特征
1. 侵袭性肺曲霉的影象像学 特征：
早期结节实变影 数天后出现晕轮征 10-15天肺实变区液化 出现空洞，或新月征
2. 肺孢子菌的影像学特征 ：
毛玻璃样间质病变 低氧血症（细胞免疫抑制
患者）
临床 特征
次要特征
1. 肺部感染的症状 和体征
2. 出现新的肺部浸 润影
3. 持续发热96小时 ，经积极抗菌治疗无
预后
患者数
临床诊断/拟诊
（N=104） IPA患者(n=29)
气道定植 (n=75)
P值
ICU平均入住时间（天） 90
预期死亡率 实际死亡率
35.5% 50%
0
35.8% 59%
23.5
0.11
35.5%
0.95
47%
0.38
肺部真菌感染的ct诊断及鉴别诊断
138影像研究与医学应用 2020年3月 第4卷第5期近年来，随着抗生素及激素的应用，器官移植，肿瘤患者的放化疗及靶向治疗，艾滋病患者的增多等因此造成了真菌感染患者的日益增多[1]，然而由于对真菌的培养需要较高的检验技术，往往假阴性率较高，临床上对于真菌感染的诊断存在着一定的困难，HRCT（high resolution computer tomography）由于分辨率高，对于肺部真菌感染的诊断有很大的作用；其次，肺部真菌不同菌群的感染在临床上诊断也是很大的挑战。
笔者通过收集肺部真菌的CT 图像并对不同菌群进行总结分析，提高对该病的认识及CT 诊断能力。
1 资料与方法1.1 一般资料收集本院2011年1月—2019年10月间收治的经病理及临床证实的肺部真菌感染患者56例，其中男36例，女21例，年龄18～79岁，平均（56）岁。
其中曲霉菌感染26例，（26/56），隐球菌感染21例（21/56），念珠菌感染6例，（6/56），其他真菌感染3例（3/56）。
56例患者中有恶性肿瘤患者25例，器官移植患者5例，慢性支气管炎患者8例，AIDS 患者2例，糖尿病患者12例，其余4例患者未能提供明确的临床病史。
上述患者中微生物确诊25例，纤维支气管镜活检14例，临床诊断17例，包括痰液2次培养阳性15例，肺泡灌洗培养阳性2例。
1.2 检查方法56例患者均行胸部CT 检查，其中36例平扫，21例同时做了增强检查。
CT 机为Toshiba-Activion 16层螺旋CT 机，扫描范围包括胸廓入口到肺底，管电压120kV，管电流使用智能毫安：40～230mAs，X 线球管转速：0.5s/r，FOV 300mm, 采集矩阵512×512。
1.3 图像分析由两名放射诊断医师（分别为5年及14年CT诊断经验）对肺真菌感染患者的胸部CT 征象进行观察分析；包括结节的大小（小结节定义为直径＜1cm，大结节定义为直径1～3cm）、肿块定义为直 径＞3cm），分布、数量，形态，空洞，晕征等影像学表现进行描述，归纳其影像学表现并进行对比分析。
最新：肺毛霉病的诊疗
最新：肺毛霉病的诊疗毛霉病是一种侵袭性真菌病，是由毛霉目真菌引起的危害较大的感染性疾病，通常发生千免疫力功能低下的患者或糖尿病患者。
肺毛霉菌病(p ulmonary mucormycosis,PM)是病原菌抱子经呼吸道或经血液、淋巴播散至肺部所致的侵袭性肺部真菌感染性疾病。
近年来，由千患慢性病、基础疾病、器官移植以及免疫抑制剂使用的增多，使得免疫力低下人数逐年增长，随之PM的发病率亦不断上升。
本文总结了PM的诊疗要点，以飨读者。
01临床特点PM感染者大部分为血液系统恶性肿瘤和造血干细胞移植患者，常发生在有长期中性粒细胞缺乏或发生严重移植物抗宿主病治疗过程中，其次为糖尿病酮症酸中毒患者。
我国PM病死率接近40%。
PM病程多呈急性、亚急性，进展快，缺乏特异性的临床表现，常见的症状有发热（多为持续性高热）、咳嗽，呼吸困难、胸痛、咯血，少见的霍纳综合征等，早期呈进行性非特异性支气管炎表现，病情进展可出现坏死性肺炎表现。
当侵犯肺动脉时，可引起致命性大咯血。
临床体征以发热和肺部湿昵音最常见，其次为呼吸音减弱，哮鸣音较少见。
肺部影像学表现包括肺结节（初次就诊即发现10个以上结节对诊断有较强提示意义）、樱形实变、空洞、反晕轮征。
PM的CT表现多样、特异性差，需要与肺部其它疾病鉴别：►肺门型，特别是表现为支气管内肿块，应与中央型肺癌鉴别，前者感染征象明显、病情进展快、易出现液化坏死，后者具有一段时间病史，节段性支气管狭窄／闭塞，常伴阻塞性炎症；►肿块／结节型，可以是单发或多发，单发的肿块或结节可有分叶状及毛刺征象，应与周围型肺癌鉴别，多发肿块或结节时要与转移瘤等进行鉴别诊断，当前者伴有晕征、液化坏死时有助千鉴别；►肺炎型、厚壁空洞型，应与普通肺炎、肺脓肿、肺结核及空洞型肺癌等相鉴别，普通肺炎多以渗出／实变为主，肺脓肿常常是单发病灶，肺结核具有优势发病肺段、常伴卫星灶、钙化，空洞性肺癌常见壁结节、强化明显。
►PM还需要与其他侵袭性肺真菌感染以及肺部少见疾病鉴别，如韦格氏肉芽肿、卡波氏肉瘤等。
肺部真菌感染的分级诊疗
C
侵袭性肺曲霉病
为粒细胞缺乏或接受广谱抗 生素、激素、免疫抑制剂治 疗过程中出现不能解释的发 热、干咳、胸痛，咯血等
过敏性支气管肺曲霉病（ABPA）
反复哮喘样发作； 外周血嗜酸粒细胞增高≥1X109/L； 血清总IgE浓度≥1000mg/ml； 影像学一过性或游走性肺部浸润；中央囊状支气管扩张。 曲霉抗原皮试阳性；血清沉淀素抗体阳性；特异性抗曲霉IgE和IgG滴度升高；
G试验的评价：
高特异性，连续2次或以上阳性，提高敏感性； 比临床症状早10天，比HRCT早9天； 敏感性与感染严重程度相关（真菌负荷量）； 可用于动态观察感染程度和治疗疗效；
G试验：侵袭性真菌感染
• EORTC/MSG:163 proven or probable IFI &170 control • Fungitell cut-off:60ng/ml • Sensitivity69.9%, specificity87.1%,PPv83.3%,NPV75.1%
间机械通气、体内留置导管、全肠
外营养
1 发热
持续发热 >96h，经积 极抗生素治疗 无效
临床特征
2
肺部感染症 状及体征
咳嗽、咳痰、咯 血、胸痛、呼吸 困难、肺部啰音、 胸膜摩擦音等
3 影像学
典型的影像学 特征，或新的 非特异性肺部 浸润影
微生物学检查
1 真菌涂片
KOH湿片、 六胺银染色、 墨汁染色、革 兰染色
临床表现
----缺乏特异性
01 隐匿性感染 02 流感样症状 03 肺炎或支气管炎 04 肺脓肿或脓胸 05 肿瘤样改变 06 肺栓塞 07 弥漫性肺间质病变、或类结节病表现
侵袭性肺真菌病分级（3级）诊断标准
侵袭性肺部真菌感染诊断进展
一
２Ｏ ０ ８年 ４月第 ２ ５卷第 ４期
ＪＣｉ Ｉｔｒ ｅ ，ｏ ｌ ０ ８ Ｖ １ ５ Ｎ ． ｌ ｎｅｎＭ ｄ Ａ ｆ ０ ． ｏ． ． ｏ４ ｎ ｉ２ ２
・
２９・ ２
・
综 述 与讲 座 ・
侵 袭 性 肺 部 真 菌感 染 诊 断 进 展
作者单位 ：０ ０ ３上海 ， ２００ 上海交通大学附属第一人 民医院呼吸内科
不 同疾病及疾病的不同时期影像学表现不同。目 前 ， 内外 多 数学 者就 典型 的影像 学改 变 已达成共 识 ， 国 并将其分为以下几种类型 ： ①肺炎型， 显示中下肺野小
参
考
文
献
中华医学杂志 。９ ６，６：５ －５ ． １９ ７ ３ ２３ ４ ［ ］曾木英 ， ９ 纪小龙 ， 君．５ 谭汉 ７ 例深部真菌感染尸体解剖及临床分 析．
北 京 医 学 ，９ ４。６：７ ． １９ １ ４ ４８
［ ］ Ｓｅｏ Ｋ Ｏ ｐｒ ｎ ｔ ｎａ ｉ ｅｔｎ ｅｃ ｔａ ｙｉ ． ｒ １ ｈ ｈｎ Ｂ ． ｐ ｏ ｕｉ ｉ ｆ ｇ ｆ ｉ ｓｉ ｔ ｒ ｃｌ ｌ Ｃｉ ｔ ｓｃ ｕ ｌ ｎ ｃ ｏ ｎ ｈ ｉ ｌ １ ｔ ｉ
＜． ０５×１ Ｌ 且 持 续 ＞１ ０／ ， ０天； 体 温 ＞３ ② ８ｏ Ｃ或 ＜ ６ｏ 并伴 有 以下情况之一。①之前 ６ ３ Ｃ， ０天 内出现 过持续 的中性粒 细胞减少 （ １ ） ②之前 ３ ＞ ０天 ； ０天 内 曾接受过或正在接受免疫抑制剂治疗 ； 有侵袭性真 ③ 菌感染病史 ； ④有艾滋病史 ； ⑤存在移植物抗宿主病的 症状和体征 ； ⑥持续应用类固醇激素 ３ 周以上 ； ⑦有慢 性基础疾病 ， 或外伤、 手术后长期住 ＩＵ， Ｃ 长期使用机 械通气 ， 体内留置导管 ， 胃肠外 营养和长期使用广谱 全
肺部感染性疾病的影像学诊断课件ppt
细菌、病毒、真菌或原虫等致病微生物引起 肺部感染的途径
气道、肺血管、也可直接来自纵隔、膈肌 或胸壁的感染性病变
最常见的途径是来自气道
肺部感染性病变的分类
病因：最好的分类法 感染区域：社区； 医院内 病程：急性；亚急性；慢性 影像学的形态
社区获得性肺炎
（Community acquired pneumonia,CAP)
长期大量广谱搞菌素使用 激素和免疫抑制剂的使用 各种慢性基础疾病
肺部真菌性感染影像特点
大部分缺乏特异性表现 局灶性或广泛性实变阴影，空洞阴影、结
节影，肺门纵隔淋巴肿大 胸膜改变 与结核病及某些肺部肿瘤的表现相似 确认主要依靠呼吸道分泌物或活检组织的
病理学检查
肺曲霉菌病
可有多种病菌，烟曲霉菌最常见 常见于某些异常个体：
指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡 壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明 确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜 伏期内发病的肺炎
老年CAP指患者年龄超过65岁的CAP
流行病学
美国大于65岁住院患者中肺炎的诊断率 1988 ---16.5% 2002 ---22.5%
北京等9病城市的调查： 大于60岁，肺炎占所患常见病---26%
曲霉菌球
常见于净化空洞，含气囊肿中 CT表现：肺厚壁空洞，内含活动的结节影，
长期存在可钙化 10%未经治疗可吸收
霉菌球的活动
仰卧位
俯卧位
侵入性肺曲霉菌病
见于严重的免疫抑制病人，病情重，不及 时治疗可致死亡
早期仅呈急性气管支气管炎 典型的CT表现：肺内结节或圆形实变影并
周围环状磨玻璃影（日晕征） 进一步发展或吸收期结节影内可出现空
气新月征