侵袭性肺部真菌感染的影像学特点

男、 28岁，反复咳嗽，发热1年余，咳血2周
5
CT扫描
2014-6-27
2013-3-25
2013-4-12
男，47岁 咳嗽、咳痰1月余
左下肺见单发团 块影，抗真菌治 疗后病灶吸收
2013-6-5
2013-7-3
低密度征（Hypodense sign）
• 在CT平扫上表现为实变或结节出现中心性 低密度区
AGIA病变的CT演变过程
斑片状GGO→结节伴晕征→实变伴晕征 →中心低密度征→形成空洞→空气半月征 →空洞分隔征
IPA CT征象小结
• 多发实变影、结节或肿块影为主，常常混合 存在；
• 实变影、结节周围可见“晕征”； • 结节主要以支气管血管束周围分布；实变灶
位于胸膜下多见；
• 病灶容易出现坏死，并形成空洞； • 空洞出现空气半月征或空洞分隔征，是IPA
侵袭性肺曲霉菌病
Invasive Pulmonary Aspergillosis
• 多发生于免疫功能受损病人，尤其易发生于急性 白血病和淋巴瘤患者，属机遇性感染。由于曲霉 菌的吸入或血行播散至肺所致。
• 少部分是免疫机能相对健全患者，主要包含严重 COPD以及因各种重症入住ICU的患者。
侵袭性肺曲霉菌病分型
• 病理： 血管侵犯, 组织坏死, 肺部渗出。
• 组织学改变为霉菌浸润气道壁侵犯邻近肺 动脉（小到中等大小肺动脉）导致闭塞， 形成出血性小结节，或以胸膜为基底的楔 形出血性梗死。
CT征象
• 肺段或肺叶性楔形实变， 胸膜下分布
• 结节或肿块 • 磨玻璃样变 • 铺路石征 • 晕征 • 支气管血管束增粗 • 胸腔积液
• 早期发现和确诊肺部真菌感染尤其是IPFI ，以便 行及时有效的抗真菌治疗，是治疗肺部真菌感染 和降低死亡率的关键。
真菌病的发生和发展取决于三个方面 • 真菌的特性和接触的数量， • 人体的免疫功能状态， • 不同环境条件下真菌侵入机体的途径。
• 由于广谱抗生素、免疫抑制剂、抗癌药物和 激素的大量应用，IPFI的发病率有增加的趋 势。
• 部分病例合并胸水。
骨髓移植患者，气道IPA。（a）CT示右下肺沿支气管分布结节病灶。 （b）大体标本示多发浅黄色肺腺泡结节。（c）镜下可见曲霉菌破坏支 气管壁。
Franquet T, Muller N L, Gimenez A, et al. Spectrum of pulmonary aspergillosis: histologic, clinical, and radiologic findings[J]. Radiographics,2001,21(4):825-837.
24.4 75.6 肺曲霉病
31.9 68.1 总计
无免疫缺陷
有免疫缺陷
16家医院肺真菌病10年回顾性调查结果
• IPFI的主要CT表现是结节（或肿块）、实 变、GGO
• IPFI的最常见的CT表现为结节或肿块影
• 病灶以双侧分布为主，而结节(3/4)倾向于 肺外周带分布，实变(2/3)更倾向于在肺下 野分布。
主要按曲霉菌侵犯的组织部位分类 （1）气道侵袭性曲霉菌病 （2）血管侵袭性曲霉菌病
气道侵袭性曲霉病
（airway invasive aspergillosis,AWIA）
• 组织学改变为曲霉菌侵犯气道基底膜，通 常没有或很少血管浸润和凝固性坏死；
• 按定位细分为：气管支气管炎；支气管肺 炎；细支气管炎；阻塞性支气管曲霉病。
• 抗炎2周后，复查CT
空洞分隔征
• 空洞壁厚，内壁光整或不规则，空洞内可见线 状分隔，是IPA相对特异的征象；
• 外缘模糊，外周可见斑片状模糊影。
男性，64岁 半月前无明显诱因 出现咳嗽，咳痰
8
CT扫描
2014-6-27
女，59岁，2型 糖尿病 咳嗽、咳痰、发 热伴气喘20天
两肺结节、实变 影内见多发空洞， 部分空洞内见液 平，部分空洞内 见细线状分隔
• 对IPA有一定诊断价值 • 晕征-低密度征-空气半月征
低密度征 男，58岁，反复咳嗽、咯血一年半。
男，42岁，急性髓系白血病，AGIA。 （a）CT示结节周围伴晕征；（b）大 体标本示类圆形结节为肺梗死；（c） 镜下示曲霉菌侵犯血管。
Franquet T, Muller N L, Gimenez A, et al. Spectrum of pulmonary aspergillosis: histologic, clinical, and radiologic findings[J]. Radiographics,2001,21(4 ):825-837.
临床症状
• 约1/3无症状；多数有咳嗽、咳痰、胸痛等 ；少数呈急性肺炎表现。
• 部分病例起病急，病情进展迅速，短时间 内出现呼吸衰竭
• 病变具有一定的自限性
影像表现
• 肺部CT表现形式的多样性与病程及机体的 免疫状况相关。
• 急性早期病变以炎性渗出及凝固性坏死为 主,CT表现为片状、斑片状影或大片实变影, 可伴空洞影。
• 低密度征 • 空洞 • 空气半月征 • 空洞分隔征
• 单发或多发病变 与患者免疫功能 状态有关
• 邹男，反复咳嗽、咳痰气促3年加重1个月
治疗后反应
• 威凡抗真菌治疗48天后复查
女性 26岁 咳嗽，咳血1月
4
2014-6-27
女性、38岁、白血病患者咳嗽，咳血2周
治疗后复查
2010-11-11
2010-12-18
2周后
急性淋巴细胞白血病, IPA 的CT表现为双肺多发结节、肿块影，伴有 晕征,2周后病灶范围加大，出现空气半月征。
图片来自谢丽璇等，侵袭性肺部真菌感染影像学特征的临床及动物实验研究。
7
男，61岁，反复咳嗽、咳痰15年，加重伴发热半月，39°， WBC明显升高，临床考虑COPD急性加重期。
2014-6-27
占真菌20%。
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Βιβλιοθήκη Baidu
2014-6-27
发病人群
• 好发于免疫功能低下者,包括：HIV感染者，糖尿 病、恶性肿瘤患者、实体器官移植受者、接受免 疫抑制治疗者。其中AIDS患者年发病率为80％～ 90％。
• 约50%感染者为免疫功能正常的宿主。
• 男女之间的发病率约为2∶1,发病年龄主要为19～ 75岁,多为青壮年男性，婴幼儿及老年人中报道较 少,无明显职业倾向性。
血管侵袭性曲霉病
（angio-invasive aspergillosis,AGIA）
• 组织学改变为霉菌侵犯肺的小到中等大小 肺动脉导致闭塞，形成出血性坏死性小结 节，或以胸膜为基底的楔形出血性梗死。
• CT特征包括：结节及其周围晕征，以及空 气半月征或空洞。
2
2014-6-27
气道型IPA在CT上主要表现为 ：
的肺部真菌感染 • 继发性IPFI 是伴有宿主因素和( 或) 免疫功能受损
的肺部真菌感染，临床上较常见 • 由于症状的不典型和实验室检查的延后，IPFI 有
时与普通细菌的肺部感染难以鉴别 • 影像学误诊率高，可达 60%
• 霉菌广泛存在于自然界，有的寄生于正常的人体 内，如白念珠菌，是人类消化道包括口腔的正常 菌丛。
• 随着病程的迁延,部分渗出灶转变为增生性 病灶,即肉芽肿;CT表现为结节或肿块影。
影像特点
1、孤立性肿块、结节； 2、多发结节、肿块； （免疫功能正常多表现为以上两型，发生率最高达91%）
3、单发或多发性斑片状浸润影； 4、厚壁空洞 5、间质性肺炎型（少数）； 6、弥漫性粟粒影（少数）； 7、结节影与斑片影混合；
PPC有逐年上升的趋势,主要与下列因素有关:
(l)慢性消耗性疾病患者增多,如糖尿病、肺结核、恶性 肿瘤、艾滋病、器官移植受者等导致细胞免疫功能 降低者易伴发本病。
(2)免疫抑制剂、肾上腺皮质激素、抗癌药、广谱抗生 素的广泛应用引起机体防御系统的破坏及功能失调, 易诱发隐球菌感染。
(3)近几年发病原因不明者有增多,且以中年男性为主。
（后两型常见于免疫功能低下者）
男，73岁， 体检发现右 上肺部阴影
• 霉菌的毒力较弱，所以正常人群不易患病。但在 人体抵抗力减弱时，或接触较多被霉菌孢子所污 染的物质或尘土时，则可能发生肺霉菌病。
• 如近年来，播散性念珠菌病已成为较常发生在免 疫缺陷或全身衰竭病人身上可危及生命的疾病。
• IPFI大多发生在有严重基础疾病的患者,预后差, 病 死率高。
• 念珠菌病病死率可达40%, 侵袭性曲菌病在肾移植 、肝移植、骨髓移植、肺移植患者中的发病率分 别为1%, 2%, 7%和9%，平均死亡率高达 55～ 92% 。
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2014-6-27
男，41岁。双肺移植术后。
• 抗炎10天后，出现坏死、空洞
• 抗炎10天后，出现坏死、空洞
空气半月征( Air crescent sign)
• 空气半月征是肺空洞性病变的一种，出现于结节 、肿块或实变灶中，中央坏死结构及外周出血的 肺实质之间形成了新月形的裂隙
• 是IPA 的相对特异性征象 • 是IPA的后期表现，提示感染预后良好
相对特异的征象。
青海湖
原发性肺隐球菌病
Primary pulmonary cryptococcosis，PPC
• PPC由新型隐球菌感染引起的一种亚急性或慢性肺 部真菌病；首次发病部位为肺或肺为单一受侵犯器 官。
• 新型隐球菌多存在于土壤和鸽粪中，也可见于水果 • 、蔬菜中，是一种带厚荚膜的酵母菌。 • 在肺部真菌感染患者中发病率仅次于肺曲菌病，约
男、61岁，右肺移植术后；右侧移植肺结节及楔形实变影
男、51岁，双肺移植术后
男，54岁，AECOPD
两肺多发结节伴 晕征，沿支气管 血管束分布
部分结节中央 坏死 胸膜下实变影 内见支气管充 气征
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男，76岁，发热、咳嗽20天，气促1周
2014-6-27
血管侵袭性曲霉病 （angio-invasive aspergillosis,AGIA）
2014-6-27
侵袭性肺部真菌感染的影像学表现
曾庆思
广州医科大学附属第一医院 广州呼吸疾病研究所 放射科
侵袭性肺部真菌感染
( Invasive pulmonary fungal infections ，IPFI)
• IPFI 分为原发性和继发性2 种类型。 • 原发性IPFI 是指免疫功能正常、有或无临床症状
• 常见致病菌：曲霉菌、新型隐球菌、念珠菌
• 少见致病菌：毛霉菌等
1
2014-6-27
百分比，%
肺隐球菌病合并免疫缺陷的比例低于其他各组P<0.01
100.0 90.0 80.0 70.0 60.0 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0
12.0 88.0 肺隐球菌病
40.7 59.3 肺念珠菌病
气道型IPA在CT上主要表现为 ：
• 大片实变，可见支气管气相征，周围边缘模糊影；
• 多发结节（小结节、粟粒样结节、小叶中心结节或树芽征）；
• 小叶间隔增厚，磨玻璃影； • CT晕征；
多发病变
• 多数病变沿支气管分布；
• 支气管血管束增粗，支气管壁增厚，支气管扩张
• CT增强后无论片状实变影及结节影都可有强化
空气半月征
男，54岁，AGIA。CT示空洞内球形团块形成，前缘可见新月形透亮影； 大体标本示厚壁空洞与团块之间形成新月形缝隙。
Franquet T, Muller N L, Gimenez A, et al. Spectrum of pulmonary aspergillosis: histologic, clinical, and radiologic findings[J]. Radiographics,2001,21(4):825-837.
晕征(Halo sign)
• 晕征表现为围绕在实变影、结节或肿块影周围的 磨玻璃影
• 晕征常提示肺组织出血，因此在各种原因引起的 出血性结节均能出现
• 早期IPA的表现，IPA活动性的标志
结节+晕征—AGIA早期特征
• CT早期表现“晕征”，出现率相对较高 • 随着病情的发展晕征的出现率逐渐降低。
• Horger等报道46例侵袭性肺曲菌病患者中出现“ 晕征”的阳性率为82%。Pedro S.Pinto.MD调查 的25个侵袭性肺曲菌病患者中，“晕征”出现的 频率从第一天的96%下降到第14天的19%。
• 大片实变，可见支气管气相征，周围边缘模糊影； • 多发结节（小结节、粟粒样结节、小叶中心结节或树芽征）； • 小叶间隔增厚，磨玻璃影； • CT晕征； • 多数病变沿支气管分布； • 支气管血管束增粗，支气管壁增厚，支气管扩张 • CT增强后无论片状实变影及结节影都可有强化 • 部分病例合并胸水。