急性非结石性胆囊炎的临床体会

【关键词】胆囊炎，急性;临床急性非结石性胆囊炎(acute acalculous cholcystitis,aac)是指胆囊有明显炎症而其内无结石存在。临床少见，但死亡率高。我院近4年来共诊治6例，现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料本组患者共6例，男4例，女2例，年龄59～83岁。包括术前未明确诊断而在术中及术后病理证实为aac者，除外肝内外胆管结石、胆囊癌、肝癌、胰腺炎等并发的胆囊急性炎症病例。术前影像学检查、手术及术后病理均未发现胆囊有结石。编辑。 1.2 临床情况 6例患者均有合并症：2例合并糖尿病，1例合并糖尿病及冠心病，另外3例分别合并慢性阻塞性肺疾病、肺部感染、肾病综合征和卵巢癌。6例均有轻重不等的上腹部疼痛，3例伴发热，2例伴恶心呕吐，3例为内科住院期间发病而转入外科。查体：右上腹压痛反跳痛5例，中上腹压痛1例，murphy征(+)5例，触及肿大的胆囊2例，局限性肌紧张4例。超声：表现胆囊壁增厚4例，胆囊增大4例，胆囊周围有积液3例，胆囊浆膜下水肿3例。 1.3 术中所见 6例均见胆囊壁增厚水肿，4例血管扩张，5例有纤维素和脓性渗出液，3例胆囊局限性坏疽并穿孔，2例局限性腹腔积液。 1.4 治疗及结果均于发病当日行急诊胆囊切除术治疗，术后恢复顺利，3周内均出院。 2 讨论1844年duncon首次报道了aac，近年随着人口老龄化及医疗技术的提高，危重患者生存期延长，aac发病率上升，老年病例增加。aac在急性胆囊炎中占2%～12%,但死亡率高达6.5%～67%[1,2]，越来越受临床重视。病因尚不十分清楚，可能为多重因素所致，可归结为下列因素协同时对胆囊造成损害而发病：胆囊管梗阻、胆汁淤滞、胆囊缺血及脓毒血症。本病常见于严重创伤、手术或烧伤后，也易在脓毒症、结节性多发性大动脉炎、多次输血和分娩、长期胃肠外营养(tpn)等危重患者中发生，也有恶性肿瘤等非结石性因素压迫胆囊管致病。胆囊管扭曲黏连，癌肿或淋巴结压迫，胆囊先天畸形等改变可致胆囊管机械性梗阻。而tpn、禁食、脱水、麻醉剂止痛药的应用等可造成胆管口括约肌收缩，致胆囊功能性梗阻，结果高浓度的胆液积聚于胆囊。高浓度的胆汁或胆泥刺激胆囊上皮分泌前列腺素和白介素等炎性介质，使胆囊产生炎症、静脉/淋巴回流受阻、缺血和坏死。上述多种情况多可发生不同程度不同时间的低血压/低灌注状态，如胆囊受到低灌注的损害，则黏膜糜烂，胆囊壁受损。重症感染或危重患者免疫功能受到损害时，病菌可经血液或胆管侵入胆囊，使胆囊黏膜损害加重，胆囊壁出现局限性炎症甚至坏死。胆囊缺血后其微血管屏障受到损害，造成对毒性物质和细菌的通透性增加，胆囊更易被损害。而老年患者又有其特殊的病理生理，机体老化时胆囊壁内的缩胆素(cck)和胆碱能受体数量减少，且对cck的敏感性也下降，导致胆囊排空延迟，胆液淤滞、浓缩。另外老年人多并发动脉硬化、糖尿病等，且胆囊动脉为终末血管，一旦阻塞多导致胆囊坏疽穿孔[3]。由于病因学的特点，aac并发胆囊坏疽高达50%[2]，甚至穿孔，其他并发症有胰腺炎、结肠穿孔和多器官功能衰竭。aac多发生存在基础疾病的患者和老年人，起病隐匿，症状多不典型，有时被原有疾病掩盖，或因全身情况复杂不能快速确诊，但病情进展快，胆囊坏疽穿孔率高，并发症严重，死亡率高，因此提高对本病的认识是早期诊断、尽快采取治疗、降低死亡率的关键。凡急危患者及患上述多种疾病者，出现右上腹痛、不明原因发热等应考虑是否合并本病。一旦确诊，应考虑尽快手术。由于患者的特殊性，术前准备要充分，心肺功能评估及术中术后可能的并发症要有充分认识和相应对策。