风险管理鱼骨图
质量风险管理-思维导图

潜在的应用领域
鉴别假设可能会发生过失的原因分析方法
定义
结合过失产生原因的多种可能假设,基于对过程的认识做出正确的判断
模式
故障树分析图 详见图5-6 这种方法可被用于建立一个途径以找到错误的根源
故障树分析
在对投诉或者偏差进行调 查时,可以利用FTA充分了解造成错误的根本原因,确保针对性的改进方法能根本性地解决一个问题 分析结果既包括了对错误模式的一种形象化描述,又包括了对每一个错误模式发生可能性的量化评估
风险控制
定义
接受风险的决策 一个接受剩余风险的正式决策,或者是当剩余风险不明确时被动接受的决策
当确定风险管理策略,且风险已降低到可接受水平,风险管理的驱动者应根据讨论情况,形成存档的风险评估记录或报告
记录或报告
相应的质量风险管理报告或评估记录需经过风险决策者审核批准 具体的记录形式可与风险管理活动的正式程度相关联
可能对系统引入新的风险或显著提高其他已存在的风险
风险降低
注意1
为降低风险而引入的风险或产生变化的风险,也应同时进行风险评估,以保证其是否能够接受或处于受控状态 风险评估必须重复进行以确定和评估风险可能的变化
注意2
如不改变风险评估的情形,在现有风险点(危害源)识别后, 风险中伤害的严重性不应改变 可通过降低风险中伤害发生的可能性和提高危害发生的可检测性来降低风险的级别
项目专家
能够对风险评估某一方面或全部给出积极的建议,或提出问题、项目科学理论知识的专业人士
有能力和权力及时做出恰当的质量风险决策的人
决策者
通常为公司高级管理层
应能负责企业组织内各部门间的质量风险管理的决策 确保质量风险管理机制已建立,相应的资源保障和经审核的质量风险管理体系
鱼骨图模板大集(应有尽有满足需要)

06
如何获取更多鱼骨 图模板资源
官方网站和论坛推荐
官方网站:官方 网站提供丰富的 鱼骨图模板资源 用户可以根据自 己的需求选择合 适的模板进行下 载和使用。
论坛推荐:在论 坛中用户可以找 到许多关于鱼骨 图模板的讨论和 分享同时也可以 向其他用户请教 和交流。
模板库:模板库 中包含了大量的 鱼骨图模板用户 可以根据自己的 需求进行选择和 下载。
流程优化类鱼骨图模板
目的:用于分析 流程中存在的问 题和改进点
结构:包括输入、 输出、过程、控 制、反馈等环节
应用:适用于生 产、服务、管理 等领域的流程优 化
特点:直观、清 晰、易于理解和 操作
培训与教学类鱼骨图模板
模板类型:培 训与教学类鱼
骨图模板
适用场景:适 用于培训、教 学、学习等场景模板特点:简 洁明了易于理
案例二:某公司生产效率 问题
案例三:某公司客户满意 度问题
案例四:某公司员工流失 问题
项目管理类案例
项目进度管理: 使用鱼骨图模 板监控项目进 度及时发现问
题并解决
项目风险管理: 使用鱼骨图模 板分析项目风 险制定应对措
施
项目质量管理: 使用鱼骨图模 板监控项目质 量确保项目达
到预期效果
项目成本管理: 使用鱼骨图模 板监控项目成 本控制项目预
案例四:某企业通过鱼骨图分析 发现供应链流程中的问题并采取 措施优化降低了成本。
培训与教学类案例
案例一:使用鱼骨图模板进行课程设计 案例二:使用鱼骨图模板进行教学效果分析 案例三:使用鱼骨图模板进行学生成绩评估 案例四:使用鱼骨图模板进行教学反馈收集与分析
问题解决类案例
案例一:某公司产品质量 问题
风险管理:用于风险识别和评估找出风 险因素
安全鱼骨图

管业务必须管安全
签订责任书
人 领导层牵头 制度
协作 管理前置 各部门安全职责 部门定位
各部门 安全责任制
配齐 法人 省区 细化规则 风险风险和评估
安全员 层层落实 体系文件
提高安全技能 培训覆盖率 管理制度
省区资产岗 资金计划 提取使用
资质准入 宣教 执行 安全奖励 文件编写
供应商(车主) 资金投入
提高意识 技能培训 参与度 应急预案 演练 事故处理
人档“三证”审核 驾驶员 应急处理
车辆基础信息 年审违章提醒 脱审措施 年审前置 风险系数
下线、罚款 上线前 保险拒赔
车务系统 年审
全面推广 智能防御 事故调查 代处理 罚款 提交黑名单 一车一 档档建立
ADAS
研发 线上培训签到 违章
抖音、快手 周期维护 车况检测 车辆维护档案 培训app
维修保养
灭火器 安全带 反光条
安全设施设备
科技 车辆 资产与安全管理部。
鱼骨图分析法

无人阻止 人
巡护率低
3、高危林地长期雇用林业员 4、高危时期林业员增加巡护频率
5、防牛案例的分析总结 管理
3、禁牛的进入的标牌。
责任部门
时间
林务部、研发
人事处、经营区
总务处
谢谢聆听
我们永远 没有最好 只有更好
经营区
4、建立防火、救火的SOP
林务部
5、定期防火、救火的培训
人事处、经营区
举例:针对原因的“行动对策计划”(初步)
牛羊害的原因
防牛羊害的对策
改善防护条件
清除草
加强公关与考核
增加防护设施
针对原因的“行动对策计划”(初步)
原因
对策
草 草高且多
1、用除草剂全面除草。 2、开发种植牛羊不吃的绿肥。
路边林
1、对造林小班周围环境分类进行管理
牧场边林 环境
山地林
2、高危的路边林、牧场边林、山地林建防护牛栏 3、高危的林班雇护林员
Байду номын сангаас村边林
4、设定护林员标准及考核办法
防护设施 无防护栏
1、林地周边种能防牛的篱笆 2、山地就地取材低成本的建护栏
3、护栏的维护
故意放入
1、给造成重大损失的报案打击
周边村民关系不和 2、和周边村民建立良好关系
林业员 林业员
1、举报奖励制度
林政处
故意放火
2、对不法分子要依法惩治
林政处
3、加大宣传及巡护频率。
林业员
燃烧介质 草高且多
1、及时彻底的除草并清理(除草剂\阻燃剂) 2、阻燃绿肥的开发
经营区、总务处 研发
防火带
1、高风险林地列入SOP开防火带 2、防火带维护除草
PMP项目经理的风险分析工具

PMP项目经理的风险分析工具项目管理专业人士(PMP)在项目执行过程中,需要采用多种工具和技术来进行风险分析,以及制定相应的应对策略。
本文将介绍几种常用的风险分析工具,包括故事板、鱼骨图、风险概率与影响矩阵和SWOT分析。
故事板是一种可视化的工具,用于收集、组织和展示项目风险信息。
故事板通常包括四个主要区域:风险描述、风险原因、风险影响和风险应对措施。
项目团队成员可以通过填写故事板上的相关信息,共同了解项目中存在的各种风险,并进行讨论和分析。
通过故事板,项目经理可以更好地与团队成员合作,制定相应的风险应对策略。
鱼骨图(也称为因果图或石墨图)是一种解决问题的工具,也可用于风险分析。
它以中心主题为鱼骨的头部,将问题的各种可能原因作为鱼骨的骨架。
在风险分析中,项目经理可以使用鱼骨图来识别并组织潜在的风险原因。
这些原因可以分为人员、过程、设备、材料和环境等方面。
通过鱼骨图,项目团队可以深入研究每个原因,并制定相应的应对措施,以减轻风险对项目的影响。
风险概率与影响矩阵是一种定量分析工具,用于评估项目风险的发生概率及其对项目目标的影响程度。
通常,矩阵的横轴表示风险发生的可能性,纵轴表示风险对项目目标的影响程度。
项目经理可以将各个具体风险根据其概率和影响程度分别定位在矩阵的相应位置上,以便更好地评估和优先处理风险。
借助风险概率与影响矩阵,项目经理可以快速确定风险管理重点,采取适当的风险应对策略。
SWOT分析是一种常用的战略分析工具,可以帮助项目经理评估项目风险和机遇,并制定相应的策略。
SWOT代表了四个方面,即优势、劣势、机会和威胁。
项目经理可以使用SWOT分析来识别项目的主要优势和劣势,以及外部环境中的机会和威胁。
通过分析SWOT,项目经理可以了解项目的内外部条件对风险的影响,从而设计出更有效的风险管理和应对策略。
除了上述提到的工具,项目管理专业人士还可以根据实际需要,结合其他方法和工具进行风险分析,如决策树分析、假设测试和情景分析等。
修改后不良事件鱼骨图

人
料
患者头部在氧气瓶 正下方
设备、耗材本身 问题
为
什
经验不足
氧气瓶口
么
未认真检查
损坏
会
出
现
氧
气
瓶
掉
治疗带连接口松
落
动
?
管理者督导不到位
设备科未能及
时检查
法
4月份护理不良事件坠床/跌倒原因分析鱼骨图
护士
患者
健康宣教不 到位
风险防范意识差 依从性差
年龄大、自理能力
差
为
制度落实
评估不到位
什
不好
视力障碍
么 会
发
生
坠
危重病人多
制度与流程 不完善
床
/
培训情况
跌 倒
地面滑
?
护士轮休
护理风险教育
不到位
环
管理
11月份标本准备不到位原因分析鱼骨图
人
法
存在惰性心理
未遵守相关 规章制度
违反操作流程
查对意识差
资历浅
为
什
未有效指导 患者
考核力度不够
么
标
制度及流程 不完善
护理风险教育
本
不到位
准
备
培训情况
不
护士长监督 不到位
到
未与绩效考核挂
位
钩
?
管理
6月份护理不良事件药物事件原因分析鱼骨图
人
法
培训不到 位
护士对摆 药流程不 熟悉
护士安全 考核流于 意识薄弱 形式
护士未做到三 查八对
CCU搬床多
药品 配送不 及时
检查力度不够
鱼骨图分析方法案例
通过鱼骨图分析,本研究成功识别了影响的关键因素,并提出了相 应的优化建议,对于实践具有一定的指导意义。
可推广性
本研究的研究方法和结论具有一定的普适性,可以为其他类似问题 的研究提供借鉴和参考。
研究不足与展望
数据局限性
本研究的数据来源相对单一,未来可以进一步拓展数据来 源,提高研究的全面性和准确性。
案例二:优化产品质量
分析原因
原材料质量不稳定、生产工艺 不规范、质检标准不明确等。
实施改进
与供应商协商提高原材料质量、 修订生产工艺文件、培训质检 人员等。
识别问题
产品合格率低下,客户投诉率 高。
制定措施
加强原材料质量控制、规范生 产工艺、明确质检标准等。
评估效果
产品合格率提高,客户投诉率 降低,客户满意度提升。
05
鱼骨图分析方法实施建议
明确问题与目标
确定问题范围
明确需要解决的具体问题,以及问题的边界和范围。
设定目标
根据问题性质,设定清晰、可衡量的目标,为后续分析提供方向。
收集相关数据与信息
数据收集
收集与问题相关的历史数据、现状数据等,确保数据的准确性和完整性。
信息整理
对收集到的数据进行分类、整理,提取有用信息,为后续分析提供基础。
鱼骨图优缺点
优点
能够直观地展示问题与其原因之间的 逻辑关系,有助于全面、系统地分析 问题;可以激发团队成员的创造性和 参与性,提高解决问题的效率。
缺点
对于复杂问题或存在多种可能性的情 况,鱼骨图可能难以全面覆盖所有原 因;在分析过程中可能存在主观性和 偏见,影响结果的客观性。
03
鱼骨图分析方法应用场景
营销效果评估
利用鱼骨图对营销活动的执行效果进行评估,总结经验教训,优化后续营销策 略。
鱼骨图在静脉输液精品PPT课件
远端静脉炎的发生 率明显高于近端, 下肢明显高于上肢, 可能与下肢静脉瓣 多,远端血液回流 缓慢,血液在血管 内滞留,易形成血 栓有关。
2护士静脉穿刺时对穿刺部位、工具 的选择不当(第2、6根鱼骨代表的程序)
输液工具 的选择
头皮钢针容易损伤 血管内膜、刺破血 管导致液体外渗
。套管针选择不当 ,同样会导致穿刺 失败、静脉炎、导 管堵塞等并发症。
的程序)
在静脉输液治疗时,对患者年龄、 病程、活动状况、皮肤状况、血液是 否正常缺乏了解,在静脉输液过程中 所选的静脉输液工具及血管的选择不 当则可能造成一些相关的静脉输液并 发症。
某些疾病因素
① ②③ ④
癌症是外 渗的危险 因素。
外周血管 疾病如血 管硬化, 易发生外 渗。
糖尿病患者 由于糖、脂 肪代谢障碍, 血管硬化, 也容易发生 外渗。
鱼骨图
1 治疗方案评估 输液的目的、疗 程、速度、药液
性质: --pH
--渗透压
5 病人情况评估 病程、年龄、性 别、活动状况、 病人配合程度、
教育
2 穿刺部位评估 皮肤状况、穿刺 部位、静脉能 见度、弹性、静 脉瓣、直径、长
短
3 执行穿刺者 普通医护人员、 专业静脉输液
护士
– IV Team
4 输液工具的应 用止血带、针方 法、穿刺角度、 绷ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ、穿刺、送 导管的方法、
肝素的浓度应为不引起系统抗凝,且保持导管通畅的最低浓度。冲洗液的最少量
应为导管和附加装置容量的2倍。封管应采用脉冲式封管方法,正式封管(余 0.5~1ml时边推肝素液边拔针,推液速度大于拔针速度)。若这些技术操作不当,可 导致导管堵塞、感染、导管脱落等并发症,引发护患纠纷。
带电宝典——配网不停电作业安全风险管控
4)应根据地形环境,确定现场围栏的装设范围、工器具摆放位置等。
配网不停电作业安全风险管控
气象
配网不停电作业安全风险管控
配网不停电作业作业应在良好的天气下进行:
1)湿度大于80%时,应使用防潮型绝缘工器具,对工器具进行绝缘检测以保证绝缘工器具的绝缘性
配网不停电作业安全风险管控
机
机的因素始终贯穿于不停电作业工器具、装备的全寿命管理周期之内。
在采购环节应确保能提供性能、机能合格的不停电作业工器具、装备。
在使用环节,应按照相关规程和标准做好不停电作业工器具、装备使用、维护和保养
等工作。
配网不停电作业安全风险管控
1 绝缘工器具应具备良好的机械性能和电气性能
配网不停电作业安全风险管控
2 技能能力
1)作业人员应具备配电线路安装、运维、检修等方面技能能力或工作经验。熟悉现场设备和接
线。配网自动化改造对作业人员知识和技能能力提出新要求,如带负荷安装或更换柱上智能开关。
2)作业人员应具备与作业项目相符的不停电作业能力。只具有简单项目证的人员不得从事复杂
项目作业。还应具有高压电工和高空作业等特殊工种的上岗资质证书。
运维班应提前退出开关的保护装置,闭锁其跳闸回路。
这些作业条件,在现场作业复勘时应加以确认。
配网不停电作业安全风险管控
地形环境
配网不停电作业安全风险管控
应通过现场勘查,了解地形环境,确定:
1)应根据地形环境,选择绝缘斗臂车绝缘手套作业法或脚扣登杆绝缘杆作业法等合适的作业方法。
2)应根据地形环境,确定绝缘斗臂车的停位距离、支腿方式、斗臂车保护接地位置等。
配网不停电作业安全风险管控
护理文书鱼骨图分析法
1
结果
鱼骨图分析法的步骤
②特性和主骨。 特性写在右端,用四方框圈起来。 主骨用粗线画,加箭头标志。
2
主骨
1
特性
鱼骨头分析法的步骤
③大骨和要因。
大骨上分类书写3~6个要因,用四方框圈起来。
要因
要因
支干
支干
主干
中原因
大骨
4
小骨
孙骨 曾孙骨
中骨
鱼骨图分析法的步骤
⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。
要因记入 [没有对策的反馈」。 例:「漏入院时间」 「填写不完整」 「出院漏评估」 「漏评估人签字」 「学习不足」 「注意不足」
反复寻找为什么,摸索探询的话比较好 要因是 「主语+谓语」的形式比较好。
例:「对标准了解不够→责任心欠佳 」 「制度执行不好 → 流程不严格」
安全使用 杀虫剂
夏日来临 出现蚊虫
组长监督
更换
有血 、尿渍的
床单未及时更换
急救 车表 面时 有药 滋和 灰尘
规范各项操作流程 抽查执行情况
操作 无菌 技术 及三 查八 对执 行欠 严格
严格执行 各项规章 制度及 操作流程
护理缺陷
本季度 出现 五例 护理 差错
交接班时认真检查 及时处理
夜间新入 病人的指 趾甲护理 执行率下降
操作流程与临床脱节
工作量大 未及时审核 质量监管不到位
制度流程
护士长
2015年7月5日 护理部:白丽
肛四科半年护理质量分析
病区管理
院感控制 急救器材管理 护理技术操作
整理杂物 放入床头
柜及衣柜 患者床下
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风险管理鱼骨图
一、引言
风险管理鱼骨图是一种常用的工具,用于识别和分析潜在的风险因素,并帮助
管理团队制定相应的应对措施。
本文将详细介绍风险管理鱼骨图的标准格式,并结合一个实际案例进行解析。
二、鱼骨图的构成
风险管理鱼骨图,又称为因果图或石川图,由一个“鱼骨骨架”和“鱼骨头”组成。
鱼骨骨架是一条水平的直线,代表问题或目标。
鱼骨头是一条垂直的直线,代表问题或目标的根本原因。
鱼骨骨架上的分支代表具体的因素或因素类别,鱼骨头上的分支代表根本原因。
三、风险管理鱼骨图的步骤
1.明确问题或目标:在鱼骨骨架上写下要解决的问题或实现的目标。
例如,我
们以一个软件开发项目的延期问题为例。
2.确定因素类别:在鱼骨骨架的分支上写下可能的因素类别。
常见的因素类别
包括人员、过程、技术、设备等。
以软件开发项目为例,我们可以将因素类别分为人员、时间、需求、技术等。
3.识别具体因素:在每个因素类别的分支上写下具体的因素。
例如,在人员类
别下,我们可以列举项目经理、开发人员、测试人员等。
4.分析根本原因:在鱼骨头的分支上写下根本原因。
根本原因是导致问题或目
标无法实现的根本原因。
例如,在软件开发项目的延期问题中,根本原因可能是人员不足、需求变更频繁等。
5.分析因果关系:通过分析各个因素之间的因果关系,确定主要的风险因素。
例如,项目经理的不合理安排可能导致人员不足,进而导致项目延期。
6.制定应对措施:针对识别出的主要风险因素,制定相应的应对措施。
例如,
针对人员不足的问题,可以考虑加强招聘、培训或外包等。
四、案例分析
假设某公司正在开发一款新的移动应用程序,但项目进展缓慢,无法按时交付。
我们可以使用风险管理鱼骨图来分析延期问题的根本原因和主要风险因素。
1.明确问题或目标:项目延期问题。
2.确定因素类别:人员、时间、需求、技术。
3.识别具体因素:在人员类别下,我们列举了项目经理、开发人员、测试人员等;在时间类别下,我们列举了时间安排不合理、工作量估计不准确等;在需求类别下,我们列举了需求变更频繁、需求不明确等;在技术类别下,我们列举了技术难题、技术设备故障等。
4.分析根本原因:我们发现根本原因可能是人员不足、需求变更频繁等。
5.分析因果关系:我们发现项目经理的不合理安排可能导致人员不足,需求变
更频繁可能导致开发人员无法按时完成任务。
6.制定应对措施:针对人员不足的问题,我们可以考虑加强招聘、培训或外包等;针对需求变更频繁的问题,我们可以加强需求管理、与客户进行有效沟通等。
通过风险管理鱼骨图的分析,我们可以清晰地识别出延期问题的根本原因和主
要风险因素,并制定相应的应对措施,从而提高项目的管理效率和成功交付的可能性。
五、总结
风险管理鱼骨图是一种简单而有效的工具,可用于识别和分析潜在的风险因素,并帮助管理团队制定相应的应对措施。
通过明确问题或目标、确定因素类别、识别具体因素、分析根本原因、分析因果关系和制定应对措施,我们可以更好地管理风险,提高项目的成功交付率。
在实际应用中,我们可以根据具体情况灵活运用风险管理鱼骨图,并结合其他工具和方法,以达到更好的风险管理效果。