消毒灭菌效果监测发现问题的应急预案

广饶县人民医院

消毒灭菌效果监测发现问题的应急预案

制定日期：2014年8月

一、发现消毒灭菌监测不合格：如果化学检测不合格，说明高压蒸锅存在问题，联系厂家维修。

二、使用部门发现消毒灭菌监测不合格：如果包内指示卡变色异常，把该包立即退回，及时查找原因。

三、生物监测不合格：生物监测不合格应视为灭菌失败。召回与复做生物监测同时进行。

灭菌失败处理流程：一旦出现物品灭菌失败，应立即停止使用该灭菌器，并马上确认该炉号及批次全部物品的流向，报告护士长，确认物品对病人可能造成伤害程度，并根据物品发放状况执行以下不同的处理程序：

（一）未发出的物品处理：迅速停止发放该炉号批次的所有灭菌物品，积极分析原因，并对事件发生过程及环节分析的过程进行详细记录并归档备查。所有物品重新处理。

（二）发出物品但未使用处理：根据记录马上通知该炉号批次的灭菌物品已发放的科室，立即停止使用并马上召回，确保所有潜在不安全物品全部召回。

（三）发现物品已经使用的紧急处理：使用部门发现包内指示卡变色异常，把该包立即退回，及时查找原因，迅速检查灭菌设备、压力表，并通知设备工程师和厂商代表执行维修和评估功能；通知医院感染及主管部门进行风险评估，告知完整事实经过，一旦证实错误发生，通知可能受到影响的科室，假设可能出现的情况，并开始采取改正措施。要找出可能受到影响的病人，包括姓名、住院号、接触暴露日期、使用何种被污染器械、列出感染的风险、病原体及感染部位和评估在病人身上的不良事件。病区应详细记录病人的情况，密切观察相关的临床表现，必要时进行检查和治疗措施。

（四）核查每次的物理监测、化学监测的工作记录参数，生物监测不合格的同炉次的灭菌全过程的物理监测参数与包内、包外化学监测结果。

（五）复核生物监测的结果，复做生物监测，避免污染造成假阳性。