北京市电力公司进出有限空间作业申请单

北京市电力公司进出有限空间作业申请单

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有限空间名称及作业范围：

作业内容：

申请单位：

申请人及联系电话：

作业负责人：监护人：作业人员：共人

作业起止时间：年月日时分至年月日时分

具备有限空间作业要求的通风、气体测试、防护等条件，所有作业人员已接受过有限空间作业安全培训，并经考试合格，监护人具有特种作业操作证，能够确保现场作业安全。

作业负责人确认签名：

审批意见：

批准人：批准时间：年月日时分

（以上由申请单位填写）

发包方意见：发包方（盖章）

签字：

（承发包时填写此项）日期：年月日

有限空间设施管理单位：

经现场检查（或电话核实），施工单位现场具备测试仪、通风设备及个人防护用品，监护人具有特种作业操作证，可以开始作业。

许可人：许可时间：年月日时分备注：安全监察质量部签字：

北京市电力公司进出有限空间作业申请单

进入前检测数据检测项目氧含量

易燃易爆

物质浓度

有毒有害气体（粉尘）浓度检测人员

检测时间检测结果检测位置

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