从医疗安全角度看全面医疗质量管理

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全面质量管理（total quality management,TQM）系指组织中所有成员、 部门和系统，大家一起不断改进组织的产 品及服务过程（即全面），以满足或超越 顾客的期望及需求（即质量），使组织得 以持续发展的一套原则和程序（即管理）。
• 全面质量管理旨在通过系统的原则和方法， 引领组织中所有部门及人员不断为满足顾 客的需求或超越顾客的期望而努力，使得 组织可永久的生存与发展。
3、风险无处不在（包括医疗以外的安全保障）
质量为本 防范为先
坚持质量为本是医院工作永恒的主题，加 强质量管理，是为患者提供良好的医疗服务与 就医环境确保医疗安全的根本保证。医疗质量 与医疗安全相辅相成、相互促进，提升质量、 增加安全系数。确保和谐医患关系。
• 医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、 条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊 断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规 范要求，给予患者医疗照顾的程度。 • 医疗质量管理：指按照医疗质量形成的规 律和有关法律、法规要求，运用现代科学 管理方法，对医疗服务要素、过程和结果 进行管理与控制，以实现医疗质量系统改 进、持续改进的过程。
• 以客为尊。全面质量管理以顾客满意为核 心，提供广受欢迎的产品及服务。全面质 量管理强调兼顾内外顾客的满足。 • 全员参与。全面质量管理则强调组织中的 所有部门、所有人员都肩负着品管的责任， 也享受生产高质量产品之后所带给每一个 人的成就感。这种“伙伴关系”的建立， 是实施全面质量管理的重要策略。
两种方案： 医嘱方案：500mg*2支=26794元 理想方案：500mg*1支+100mg*2支= 21031.7元
价格相差5763元
审方药师接到医嘱后……
审方药师电话询问胸科二病区： “是否更换医嘱？” 护士答复：“就这样吧！”
审核药师认为：“就这样吧”=“就这样配置吧” 按现有医嘱调配好药品，除去外包装，粘贴标 签， 从传递窗传递至配制间。
（医疗的特殊性和持续改进）
全面质量管理以事先预防、系 统、动态、前瞻四大理念为核心
• 事先预防：全面质量管理强调事先预防的 概念，希望能“每一次的第一次就对” • 系统导向。凡是要从整体团队来思考，从 设计到生产到售后服务，每一部门、每一 个人的表现都会影响到质量的好坏。其中 的一个环节出了差错，产品的质量就有问 题。因此，环环相扣、相互依赖是全面质 量管理所强调的第二个理念。


护士：继续联系医生，询问是否更改医嘱
事情发展……
医生更改医嘱，审方药师同意退药 审方药师电话通知配制药师
审方药师：“普外科着急，力比泰先不配”。 本意：2件事： （1）普外科的药品多，优先配置普外科的药品 （2）胸外科的力比泰暂时不配置 配制药师（理解）：先配普外科的全部药品再配胸 外科的力比泰
评价结果与PDCA的关系
Ａ
优秀
Ｂ
良好
Ｃ
合格
Ｄ
不合格
有持续改进，成 效良好
有监管有结果
有机制且能有效 仅有制度或规章或 执行 流程，未执行
ＰＤＣＡ
ＰＤＣ
ＰＤ
仅Ｐ或全无
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用药链条
A: 医生开具医嘱
B: 护士整理医嘱
C: 药师审核医嘱 + 调剂药品
物流人员 E: 护士给药 D: 药师配置药品
差错产生
配置药师 按照500mg*2支取700mg配制， 丢弃300mg 损失：5763元
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差错的处理
1. 保证患者按时用药 当班药师、护士、医生很快达成一致： 药品本身没有问题，仅仅是经济的损失， 保证患者按时用药 2. 报告科室领导，解决经济损失 第二天解决，经济损失由医院承担
绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。相信通过这些先进
的管理工具的推广和普及必将对我国医院医疗质量管理水平的 提高起到巨大的推动作用，也为医院管理职业化、专业化、科 学化产生巨大的推动作用。
第一章 总则
• 第四条 医疗质量管理是医疗管理的核心， 各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一 责任主体，应当全面加强医疗质量管理， 持续改进医疗质量，保障医疗安全。 • 第五条 医疗质量管理应当充分发挥卫生行 业组织的作用，各级卫生计生行政部门应 当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造 条件。
第五章 医疗安全风险防范
• 第三十四条 国家建立医疗质量（安全）不 良事件报告制度，鼓励医疗机构和医务人 员主动上报临床诊疗过程中的不良事件， 促进信息共享和持续改进。 医疗机构应当建立医疗质量（安全） 不良事件信息采集、记录和报告相关制度， 并作为医疗机构持续改进医疗质量的重要 基础工作。 • 医疗不良事件上报管理
度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交
接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术 前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核 查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、 危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、
临床用血审核制度、信息安全管理制度等。
• 三、引入了当下最新的质量管理工具概念 • 管理是指在特定的环境下，管理者通过执行计划、组织、 领导、控制等职能，整合组织的各项资源，实现组织既定目标 的活动过程。这次《办法》吸收了当下最新的质量管理成果， 引入了6项医疗质量管理工具，即全面质量管理（TQC）、质量 环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）
处理： 积累经验 全面推广 持续改进 计划：
分析现状 提出问题 诊断原因 改进计划
检查：
收集资料 满意程度 检查评价 纠正措施 预防措施
执行：
成立组织 明确分工 运行程序 记录
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促进医院持续改进的进程
应用PDCA的循环的理论评价结果
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促进医院持续改进的进程
• • • （同质化：从制度层面进一步加强保障和约束，实现全行 业的统一管理和战线全覆盖）
• 二是建立医疗机构医疗质量管理评估制度。 完善评估机制和方法，将医疗质量管理情 况纳入医疗机构考核指标体系。
• （用质量管理情况和结果考核医疗机构）
• 三是建立医疗机构医疗安全与风险管理制度。鼓 励医疗机构和医务人员主动上报医疗质量（安全） 不良事件，促进信息共享和持续改进。
全面质量管理一词于1985年由美国海 军行为科学家华伦所提出，目的在为海军 建立一套日本式的质量改建模式。此模式 源自美国品管大师戴明等人在日本企业推 动建立的“全公司质量管理制”。
全面质量管理源自产业界追求产品质 量运动，继之传播到餐饮、交通、建筑等 一般服务业。 • 非营利事业机构，如图书馆、医疗业、 政府机关，为应市民导向的趋势，随后也 加入全面质量管理的使用者行列。 •
• 事实管理。一个组织如要持续改进质量以 满足顾客的需求，必须随时掌握可靠地信 息，因此，事实管理或信息的有效搜集、 处理与解读是实施全面质量管理必须掌握 的重要原则。
• 随时掌握“每一次的第一次就做对”“环 环相扣、相互依赖”“推陈出新”“掌握 先机”“满足顾客”“追求质量”“逐步 改进”“搜集证据”的要领，做到持续提 升质量、继而创新品牌的目标。在事事重 视质量的年代，从制造业、服务业无不推 广TQM的精神及管理模式，在提供民众健 康及医疗服务的医院亦同。
• 《办法》共分8章48条。在高度凝练总结我
国改革开放以来医疗质量管理工作经验的
基础上，充分借鉴国际先进做法，重点进
行了以下制度设计:
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（讲解从过错到结果，简单复杂的关系）
• 一、《办法》建立起了国家医疗质量管理制度，特别 强调医疗安全与风险管理 • 1、建立国家医疗质量管理相关制度
• 一是建立国家医疗质量管理与控制制度。确定各级卫 生计生行政部门依托专业组织开展医疗质量管控的工 作机制，充分发挥信息化手段在医疗质量管理领域的 重要作用。
• 3.强化监督管理和法律责任 • 进一步明确各级卫生计生行政部门的医疗 质量监管责任，提出医疗质量信息化监管 的机制与方法。同时，在鼓励地方建立医 疗质量管理激励机制的前提下，明确了医 疗机构及其医务人员涉及医疗质量问题的 法律责任。
• 二、确定了18项医疗质量安全核心制度 • 医疗质量安全核心制度是指医疗机构及其医务人员在诊疗 活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：首诊负责制
• 四是建立医疗质量安全核心制度体系。总结提炼 了18项医疗质量安全核心制度，要求医疗机构及 其医务人员在临床诊疗工作中严格执行。
• 2、明确医疗质量管理的责任主体、组织形 式、工作机制和重点环节，明确医疗机构是 医疗质量的责任主体，医疗机构主要负责人 是医疗质量管理第一责任人。要求医疗机构 医疗质量管理实行院、科两级责任制，理顺 工作机制。对门诊、急诊、药学、医技等重 点部门和医疗技术、医院感染等重点环节的 医疗质量管理提出明确要求。 •
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1990年后，世界先进国家再现教育改 革浪潮，产业界以及服务界使用全面质量 管理转型成功的经验开始受到欧美教育理 论及实务工作者的重视，相关理论探讨以 及实际的应用也大量出现。
• 全面质量管理的发展可以从以下三个方面 来说明： • 1、从质量管理到全面质量控制再到全面质 量管理 • 2、起于美国，传到日本，回到美国，再到 英澳，最后到世界各地。 • 3、从产业界，到一般服务业，再到非营利 机构。
• 质量承诺。上层人员必须重视并全力推动 品管工作，全面质量管理才有实施的可能。 其次，组织必须营造追求高质量的气氛， 使所有人员齐心一致共同为提升产品及服 务质量而努力。 • 持续改进。持续改进的工作包括两个部分， 第一部分是指组织内部的持续性质量改进， 第二部分是指不断了解外顾客的需求情形， 推出新产品。
PDCA循环
• 全面质量管理活动的全部过程，就是计划的制订
和组织实现的过程，
• 这个过程按照PDCA循环，周而复始地运转。
• PDCA循环主要包括四个阶段：计划（Plan）、实
施（Do）、检查（Check）和处理（Action）
（质量标准、质量控制、质量评估）
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医院评审标准的评价结果 应用PDCA的循环方式表达
• 动态导向。多数人对于使用的产品有喜新 厌旧的倾向，因此，如果要长期掌握顾客， 必须配合顾客的心理，不断推陈出新，求 新求变。 • 前瞻导向。强调要能带领风潮以“掌握 先”。如何推出具有前瞻性的产品，带起 流行风潮，以完全掌握顾客，是全面质量 管理最终的追求目标
TQM遵循以客为尊、全员参与、质量 承诺、持续改进、事实管理的原则：
第二章 组织机构和职责
国家级
• 国家医疗质量管理与控制体系
省级
地市级、县级
• 各级、各专业医疗质量控制组织
院级
• 医疗质量管理委员会、医疗质量管理专门部门
科级
• 医疗质量管理工作小组
第四章 医疗质量持续改进
• 第二十六条 医疗机构应当建立本机构全员参与、 覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工 作制度。医疗机构应当严格按照卫生计生行政部门 和质控组织关于医疗质量管理控制工作的有关要求， 积极配合质控组织开展工作，促进医疗质量持续改 进。 医疗机构应当按照有关要求，向卫生计生行政 部门或者质控组织及时、准确地报送本机构医疗质 量安全相关数据信息。 医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展 医疗质量管理与自我评价，根据卫生计生行政部门 或者质控组织发布的质控指标和标准完善本机构医 疗质量管理相关指标体系，及时收集相关信息，形 成本机构医疗质量基础数据。 • 全方位、全过程质量管理、监控、评价
以上均为百度下载图片
事件经过
时间：2017年10月15日（周日） 患者：男，65岁，非小细胞肺癌（胸科二病区）
医嘱：
注射用培美曲塞二钠 500mg/支*2支
700mg，ivgtt
培美曲塞有2种规格
培美曲塞（通用名）——力比泰（商品名）
两种规格： 500mg/支 100mg/支
价格：13397元 价格： 3817.35元
从医疗安全角度看全面医疗质量管理
北京医院医务处 魏亮瑜
明确概念
• 一、医疗纠纷
• 二、医疗损害 • 三、医疗损害责任
医疗安全体系构建
• 第一层级
• 第二层级 • 第三层级
不出事
不生事 不闹事
医务人员医疗风险意识的树立
• 明确认识： 1、风险来源于医疗技术独特性:医疗技术是基于患者利 益而向其提供却可能使患者成为受害者的缺陷技术 2、医疗纠纷不可能杜绝，但在很大程度上可以防范