翼点入路解剖

翼点入路
• 该入路是利用发际内弧形切口，行额颞骨 瓣，通过切除蝶骨嵴和分开侧裂，暴露深 部基底池和鞍区结构的开颅方式。
• 手术暴露范围：同侧前颅窝底、鸡冠、大 脑镰、蝶骨平台、视神经和视交叉、颈内 动脉及其分支、海绵窦前外侧壁、动眼神 经、鞍膈、垂体柄、鞍背。
适用范围
• ⑴ 同侧前颅窝； ⑵ 同侧的眶区； ⑶ 鞍区、鞍旁、海绵窦、斜坡和斜坡后区； ⑷ 同侧的中颅窝和颞区的内底； ⑸ 整个Willis环，包括同侧的MCA区、ICA、 PcoA、AcoA、AchoA、A1、A2近端、基 底远端、P1、SCA、P2近端和对侧ICA、 A1、ICA分叉处、M1近端，鞘内的眼动脉 部分。
– 发自上颌动脉，分为前、中、后 三个主支。
– 颞前深动脉供应颞肌前部 – 颞中深动脉及颞后深动脉供应颞
肌中后部。
面神经颅外段
• 主干走行于腮腺实质内，在腮腺前缘呈分支状辐射穿出， 支配面部表情肌。
• 主要的分支：
– 颞支：眼轮匝肌和额肌 – 颧支：眼轮匝肌 – 颊支 – 下颌缘支 – 颈支
• 帽状腱膜
• 切口下端不要超过颧弓水平，以免损伤面 神经主干（颧弓下方1cm）。
• 为了避免损伤颞浅动、静脉和减少出血， 可在可能情况下适当调整切口。神经血管 伴行，避开血管，也就减少了神经损伤。
开颅步骤 <1>
• 将帽状腱膜自骨膜及颞筋 膜上分离，在颞肌的前1/4、 距眶缘4cm时，将皮瓣向 眶部牵拉。
颧突
颞浅筋膜浅层切开从其 在颞线的附着部直至接 近其在颧弓的附着部， 并将其与颞浅筋膜深层 分离，与皮瓣一起翻开。
颧弓
开颅步骤 <2>
• 颞浅筋膜深层切开起于额骨的 颧突，终止于颧弓的内表面。
• 骨膜及颞深筋膜的切开起自额 骨颧突内侧，颞线上5mm平 行其呈半弧形向后，止于冠状 缝后的皮肤切口缘。
开颅步骤 <3>
第三间隙后交通动脉暴露
• 向前牵拉颈 内A,第三间 隙暴露扩大， 可见后交通 A与大脑后A 连接，脉络 膜前A向后 进入环池， 后部深面可 见基底A分 叉及其分支。 大脑后A和 小脑上A分 别位于动眼 神经前上和 后下，血管 神经后方为 脑干。
颈内动脉分叉上暴露
• 牵拉颈内动脉分 叉部额叶底面， 可以暴露起自大 脑中动脉的外侧 组和大脑前动脉 的内侧组的穿支 动脉，以及起自 深部基底动脉系 统的后组穿支动 脉。这些动脉向 内上达到前穿质， 供应基底节和内 囊，避免损伤。
• 颞深筋膜
– 在颞肌深方，虽然很薄，但能使术者将颞肌从 深面的骨板上完全分离。
头位
• 后仰20度，向对侧偏30-45度 • 将额骨隆突置于术区最高点 • 额叶在手术过程中可以自然下垂，使得额叶与额
底骨板分离 • 蝶骨嵴垂直向下，使得显微镜能够无任何阻挡的
观察到蝶骨嵴至前床突的任何解剖结构
体位
第一间隙眼动脉暴露
• 多数眼动脉于 视神经的内下 1/3起自颈内 动脉床突上段 的起始部内上 方。由于角度 关系，翼点入 路对于对侧眼 动脉的暴露优 于同侧。
第三间隙垂体柄暴露
• 后交通动脉起 自颈内动脉后 壁，向后与发 自基底动脉的 大脑后动脉交 通。垂体柄位 于后交通动脉 内侧视交叉下 方，上连视丘 下部，下经鞍 背上缘连接垂 体，动眼神经 起自脚间窝， 穿行于大脑后 动脉和小脑上 动脉之间。
• 上半身抬高15-20度 • 双下肢微屈曲并抬高5-10
度 • 病人身体呈V字形 • 利于颅内及下肢的静脉回
流
切口设计
• 取决于病变的部位、病人的发际以及颅骨的形态。 • 通常的原则：
– 起自颧弓上耳屏前1cm，尽可能的贴近耳屏，垂直向上达颞线水 平后，即转向前内侧，终止于发际内、中线旁开1-2cm。
经翼点额底暴露1
• 牵拉额叶底面向 上，暴露颈内动 脉分叉以内同侧 前动脉A1段和前 交通动脉，甚至 对侧大脑前动脉 A1段，视交叉位 于动脉下方，前 方为两侧视神经 和视交叉池。
经翼点额底暴露2
• 牵拉同侧大脑前 动脉向前，牵拉 同侧额叶底面内 侧向后，暴露前 纵裂内两侧A2段 前动脉，回返动 脉起自前动脉A2 起始部，沿额叶 底面从内侧向外 达前穿质，供应 内囊和基底节， 为前交通动脉瘤 术中需要保护的 重要血管。
谢谢
– 第一孔：关建孔。靠近额 骨颧突部位，额颧缝上方， 颞线下方。
– 第二孔：位于额骨，第一 孔上方3-4cm，眶缘上方 1-2cm，尽可能防止额窦 开放。
– 第三孔：位于顶骨。
– 第四孔：位于颞鳞部，第 三孔下方约4cm、第一孔 后方约3cm的蝶颞缝后方。
开颅步骤 <5>
• 除第一四孔外，其他骨孔间可以应用铣刀锯开。
• 向前方切开额部的骨膜，使其 能呈三角状向眶部翻起。颞上 线上方的骨膜切口向颞窝对侧 翻起。
• 颞肌及其筋膜向下分离至与颧 弓平行，以接近中颅凹底，将 其沿肌腱附着的方向向后下方 牵拉。
骨性结构的显露包括翼点、 颞鳞的大部分、蝶骨、颧骨， 外加额骨及顶骨向颞窝延伸 的部分。
开颅步骤 <4>
• 颅骨钻孔：
• 利用磨钻或咬骨钳在第一四孔间形成与颧弓走行平行的骨 槽，折断蝶骨大翼，取出骨瓣。
• 可进一步向下咬除颞鳞及蝶骨大翼，达中颅凹底及小脑幕 缘，这使得颞叶前部的活动性增加，能够起到减压的效果。
开颅步骤 <6>
• 利用剥离子分离蝶骨嵴周围的硬膜，应用咬骨钳或高速磨 钻去除蝶骨嵴的部分骨Байду номын сангаас直至前床突。
筋膜
– 覆盖了包括颞浅动静脉在内的所有皮下组织。
• 颞浅筋膜
– 颞浅筋膜的前1/4分为深、浅两层。
– 颞浅筋膜浅层内有脂肪、面神经额支以及较大 的颞静脉 。
– 颞浅筋膜深层下有颞肌以及颞深动静脉。
– 颞浅筋膜浅层和深层以弓状形式附着在颞线前 部、额骨颧突和颧弓内外面。
– 在颞浅筋膜下方是一层薄层的筋膜覆盖整个颞 肌，这层筋膜维持着颞肌的形态。
可根 据病 变需 要进 行切 口的 改良
入路要点
• 蝶骨嵴切除的多少将直接影响硬膜下暴露 的角度，蝶骨嵴切除的越多手术暴露就越 充分，但要保证眶外侧壁的完整；
• 侧裂分开有利于术野深部的暴露，也可保 留侧裂完整沿蝶骨嵴直接向深部探查。
切口要点
• 始于耳屏前方，终于矢状线外侧2-3cm发 际前缘，切口两端连线要满足眶外侧缘暴 露。
侧裂分开，蝶顶窦及 其引流静脉暴露上下
• 分开侧裂，可暴露大脑中动脉及其分支，两侧的嗅神经、 视神经、视交叉、颈内动脉与大脑中的关系。
进一步暴露基底池
沿蝶骨嵴 分开额叶 和颞叶， 可直接暴 露第二间 隙。牵拉 视神经和 颈内动脉 向两侧， 可于间隙 前部暴露 后床突， 鞍上池后 部和脚间
池。
• 进一步调整 角度，于第 二间隙后部 可以暴露桥 前池上部和 脚间池，垂 体柄自视交 叉下面斜行 向前经鞍背 的上方入垂 体窝，垂体 柄根部的后 下方可见基 底动脉分叉 及其分支起 始。
表面标志
•翼 点
– 位于颧弓上方4cm及额骨颧突后方3cm处， 是额骨、顶骨、颞鳞部与蝶骨大翼的衔接处。
• 额骨颧突
– 额骨向眼眶外缘突出并与颧骨眶突相连接的 角，又称外侧角突。
•颧 弓
– 由颧骨外侧与眶下缘平行向后至外耳道上缘 0.5cm的骨弓，其深面平行于中颅凹底。
翼点简易定位法
表面标志
•眉 弓 –额骨眶上缘上方1.5cm的隆嵴， 两侧眉弓内侧深面内有额窦。
•颞 线
–由额骨颧突外缘向上后至冠状缝 的弧形线，上下颞线并行，分别 是颞浅、深筋膜的附着缘。
血管
• 颞浅动脉
– 起自颈外动脉，走行于颧弓浅面， 约在颧弓上方2-3cm（眶上缘 平面）分为额支和顶支，位于皮 下，供应额顶区皮肤。
– 位置恒定，管径粗大，具有较大 扩张性，顶支为主干型多见。
• 颞深动脉
• 蝶骨嵴残余的骨性结构不能在垂直线上影响显微镜的视野。
开颅步骤 <7>
• 围绕外侧裂将硬脑膜弧形切开，必要时放射状剪开，翻向 蝶骨嵴，并将硬膜瓣悬吊，保证蝶骨嵴至颅底视野无阻。 硬膜缘电凝止血。如果骨窗附近硬膜外渗血明显，可在骨 缘下垫薄层明胶海绵后悬吊。
切开硬膜，额颞叶分 别位于侧裂上下