2013版肺结核诊治指南PPT课件

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六、肺结核常见并发症和处理
咯血
渗出和空洞病变存 在或支气管结核及 局部结核病变引起 支气管变性、扭曲、 扩张
窒息、失血性休 克、肺不张、结 核支气管播散和 吸入性肺炎等严
重合并症
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六、肺结核常见并发症和处理
自发性气胸
1胸膜下病灶或空洞破入胸 腔 2结核病灶纤维化或疤痕化 导致肺气肿或肺大疱破裂 3栗粒型肺结核的病变在肺 间质引起间质性肺气肿性肺 大疱破裂
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7.3 耐多药肺结核的治疗
定义：对至少包括INH和RFP ≥2种药物产生耐药的结核病 为MDR-TB。
化疗方案：每日用药，疗程延长至21个月；WHO推荐一线和 二线抗结核药混合用于治疗MDR-TB。
一线药物： ①SM，标准化疗方案中只在强化期的2个月使 用，儿童、老年人及注射不方便者以EMB替代②PZA，多在
第2个月末痰涂片仍阳性，强化方案可延长1个月，总 疗程6个月；若第5个月痰涂片仍阳性，第6个月阴性， 巩固期延长2个月，总疗程8个月。栗粒型肺结核（无 结核性脑膜炎）上述方案疗程可适当延长，强化期为3 个月，巩固期为HR方案6-9个月，总疗程为9-12个月。
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7.2 复治肺结核的治疗
定义： ①初治失败的患者②规则用药满疗程后痰菌又 复阳的患者③不规则化疗＞ 1个月的患者④慢性排菌 患者
防其他药物产生耐药性⑥利福布丁，耐RFP菌株部分对此敏
感⑦异烟肼对氨基水杨酸盐，耐INH菌株中部分敏感
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7.3 耐多药肺结核的治疗
WHO推荐的未获得（或缺乏）药敏实验结果单临床考虑 MDT-TB时，可以使用的化疗方案：强化期，AMK（或 CPM）+TH+PZA+OFLX，巩固期，TH+OFLX.强化期≥3个 月，巩固期≥18个月，总疗程＞21个月
四、特殊人群肺结核
症状轻微或者隐匿，可缺乏呼吸道 症状，也可突发高热，进展迅速， 呈暴发。血型播散居多，合并胸膜
炎或费外结核较多。
肺门、纵膈淋巴结肿大、中下肺野
浸润病变多，类似原发肺结核表现， 且合并胸膜炎与肺外结核多，PPD
实验阴性等特点
极度免疫功能低下者，先
高热，侵犯肝、脾和淋巴 结等全身症状
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胸部X线
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二、影像诊断
① 发现胸内隐匿部位病变，包括气 管、支气管内的病变
② 早期发现肺内栗粒阴影 ③ 诊断有困难的肿块阴影、空洞、
孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断 ④ 了解肺门、纵膈淋巴结肿大情况，
鉴别纵膈淋巴结结核与肿瘤 ⑤ 少量胸腔积液、包裹积液、叶间
积液和其他胸膜病变的检出 ⑥ 囊肿与实体肿块的鉴别
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CT补充性诊 断价值
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三、病原学诊断
标本采集和结核菌的监测
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三、病原学诊断
• 结核菌药物敏感性检测
绝对浓度间接法
比例法
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三、病原学诊断
痰、BALF、胸液结核菌聚合酶链反应(PCR)+探针检查
原因：结核菌生长缓慢，分离培养阳性率不高，需要快 速、灵敏和特异的病原学检查和鉴定技术。
优点：提高了检出的灵敏度和特异性。
每片片剂利福平 120mg,异烟肼80mg, 吡嗪酰胺250mg
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7.1 初治肺结核的治疗
定义： ①尚未开始抗结核治疗的患者②正进行标准化 疗方案用药而未满疗程的患者③不规则化疗＜1个月的 患者
初治方案：强化期2个月/巩固期4个月。
常用方案： 2S(E)HRZ/4HR;2S(E)HRZ/4H3R3;2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3;2S (E)HRZ/4HRE；2RIFATER/4RIFINAH
X线特点以渗出干酪为主，可呈大 片状、巨块状，易形成空洞，好发 于肺门区及中下肺野，病变进展快
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多在中下肺野或邻近肺段，由于有 支气管狭窄因素存在，常可合并细
菌感染致病变表现不典型
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五、结核病分类
在诊断肺结核时，可按上述分类名称书写诊断，并应 注明范围(左侧、右侧、双侧)、痰菌和初、复治情况。
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标准短程化疗方案强化期中应用，目前常使用③EMB，抗菌
作用与SM相近，但耐药率低。
二线药物： ①氨基糖苷类阿米卡星和多肽类卷曲霉素②硫
胺类，乙硫异烟胺、丙硫异烟胺③氟喹诺酮类，氧氟沙星
和左氧氟沙星，与PZA联用对杀灭巨噬细胞类结核菌有协同
作用，长期应用安全性和肝耐受性也较好④环丝氨酸，神
经系统毒性大，应用受限⑤对氨基水杨酸钠，抑菌药，预
病灶或空洞破入胸腔， 形成液气胸、脓气胸
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六、肺结核常见并发症和处理
肺部继发感染
肺结核空洞、胸膜肥厚、结核纤维 病变 支气管扩张、肺不张 支气管结核
气道阻塞
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七、肺结核的治疗原则
整个化疗方案分为强化、巩固两个阶段
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抗结核药的简写
每片片剂卫非宁150：利福 平 150mg,异烟肼100mg, 每片片剂卫非宁300：利福 平300mg,异烟肼150mg
若化疗前或中获得药敏实验结果，可在上述药物的基 础上调整，保证敏感药物＞3种。
复治方案：强化期3个月/巩固期5个月
常用方案： 2SHRZE/1HRZE/5HRE;2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3;2S3H3R3Z3E 3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3
复治患者因做药敏，上述方案无效的复治排菌患者可 参考耐多药肺结核的化疗方案，并根据药敏实验加以 调整；慢性排菌者上述方案无效，具备手术条件是可 手术治疗。
研究结果显示：痰液PCR+探针检测可获得比涂片镜检明 显高的阳性率和略高于培养的阳性率，且省时快速， 成为结核病病原学诊断重要参考。
但是尚有一些技术问题需进一步解决。
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三、病原学诊断
血清抗结核抗体检查 血清学诊断可成为结核病的快速辅助诊断手段，但
由于特异性欠强、敏感性较低，尚需进一步研究。
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肺结核诊治指南
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一、临床表现
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二、影像诊断
1. 肺上叶尖后段、肺下叶背段、 后基底段
2. 病变可局限也可多肺段侵犯 3. 影像科呈多形态表现（渗出、
增殖、纤维和干酪性病变）， 也可伴有钙化 4. 易合并空洞 5. 可伴有支气管播散灶 6. 可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘 连 7. 呈球形病灶时（结核球）直径 多＜3cm，周围可有卫星病灶， 内侧端可有引流支气管征 8. 病变吸收慢（ ＜ 1月变化较小）