瑜伽会员健康档案表格模板
合集下载
自测：私教会员健康调查表
骨骼：
颈椎骨刺（骨质增生）□、肩部关节炎□、姿势不良□、垂肩□、驼背□
背痛□、背部区域的关节炎□、强制性脊柱炎□、腰椎间盘突出□、
坐骨神经痛□、跟骨刺□、扁平足□、脚踝□
肌肉：
中风（卒中）□、痛风□、冠状动脉硬化□、痔疮□、腘旁腱肌肉损伤□、腿部痉挛□、腰部风湿□、静脉曲张□
个人
病例
头部：
记忆衰退□、听力下降□、头痛□、脱发□、喉部不适□、甲状腺亢进□、甲状腺低下□、扁桃体炎□、近视□、老花□、散光□（附：度数＿＿＿）
呼吸道：
哮喘□、呼吸不畅□、支气管炎□、肺气肿□、肺结核□、咳嗽□、感冒□
内脏：
心脏病□、心悸□、肺炎□、胸膜炎□、糖尿病□、胰腺□、消化不良□、胃气胀□、胃炎□、胃酸过多□、胃溃疡□、阑尾炎□、十二指肠溃疡□、泌尿功能失调□、肾脏毛病□、结石沉积□、腹痛□、便秘□、腹泻□
3食欲不振常会有食欲异常亢进的情况胃痛或胃胀气容易腹鸣或下痢身上容易淤青经期延长肌肉衰退畏寒突然站立会感到眩晕4有过敏性皮肤炎皮肤炎等疾病容易哮喘喉咙和支气管较弱经常感冒背上汗毛很多容易便秘容易浮肿5容易疲劳体力不容易恢复畏寒手脚无力手脚容易发热容易浮肿泌尿不畅午后体温偏高耳鸣或中耳炎很难做到腹式呼吸部部位其其他症状
脸颊：
脸颊赤红发热□颧骨部位有皱纹□脸颊上有痘子□脸颊毛孔粗大□脸颊苍白□（脸色：泛红□发白□发青□发黑□发黄□）
牙齿：
容易蛀牙□牙齿呈现灰色□牙龈红肿□牙龈容易出血□牙龈炎□
头发：
发质变细□少年秃□少年白□容易脱发□头皮松软缺乏弹性□
皮屑过多□头发卷曲□分叉或断裂过多□
指甲：
指甲有纵向裂痕□横向裂痕□指甲容易断裂□
匙状指甲□杵状指甲□云母指甲□白色半月形消失□
颈椎骨刺（骨质增生）□、肩部关节炎□、姿势不良□、垂肩□、驼背□
背痛□、背部区域的关节炎□、强制性脊柱炎□、腰椎间盘突出□、
坐骨神经痛□、跟骨刺□、扁平足□、脚踝□
肌肉：
中风（卒中）□、痛风□、冠状动脉硬化□、痔疮□、腘旁腱肌肉损伤□、腿部痉挛□、腰部风湿□、静脉曲张□
个人
病例
头部：
记忆衰退□、听力下降□、头痛□、脱发□、喉部不适□、甲状腺亢进□、甲状腺低下□、扁桃体炎□、近视□、老花□、散光□（附：度数＿＿＿）
呼吸道：
哮喘□、呼吸不畅□、支气管炎□、肺气肿□、肺结核□、咳嗽□、感冒□
内脏：
心脏病□、心悸□、肺炎□、胸膜炎□、糖尿病□、胰腺□、消化不良□、胃气胀□、胃炎□、胃酸过多□、胃溃疡□、阑尾炎□、十二指肠溃疡□、泌尿功能失调□、肾脏毛病□、结石沉积□、腹痛□、便秘□、腹泻□
3食欲不振常会有食欲异常亢进的情况胃痛或胃胀气容易腹鸣或下痢身上容易淤青经期延长肌肉衰退畏寒突然站立会感到眩晕4有过敏性皮肤炎皮肤炎等疾病容易哮喘喉咙和支气管较弱经常感冒背上汗毛很多容易便秘容易浮肿5容易疲劳体力不容易恢复畏寒手脚无力手脚容易发热容易浮肿泌尿不畅午后体温偏高耳鸣或中耳炎很难做到腹式呼吸部部位其其他症状
脸颊：
脸颊赤红发热□颧骨部位有皱纹□脸颊上有痘子□脸颊毛孔粗大□脸颊苍白□（脸色：泛红□发白□发青□发黑□发黄□）
牙齿：
容易蛀牙□牙齿呈现灰色□牙龈红肿□牙龈容易出血□牙龈炎□
头发：
发质变细□少年秃□少年白□容易脱发□头皮松软缺乏弹性□
皮屑过多□头发卷曲□分叉或断裂过多□
指甲：
指甲有纵向裂痕□横向裂痕□指甲容易断裂□
匙状指甲□杵状指甲□云母指甲□白色半月形消失□
顾客美体档案表
碧斯FreeSpa顾客美体档案表
编号：
基本资料：
姓名：年龄：出身年月：婚姻状况：已□未□
职业：电话：手机号码：有否子女：有□无□
通讯地址：
身体状况资料：
身体健康状况
良好□一般□体质弱□多病□
胸部乳房状况
良好□一般□发育不良□松弛下垂□
乳房问题成因
遗传□营养□发育不良□佩带胸罩不当□
是否做过美胸疗程
是□否□做过何种疗程效果如何
月经初期：良好□腰痛□痛经□下腹坠胀□四肢乏力□
生产方式
顺产□剖腹产□
精神与压力
精神状况：良好□一般□郁闷□颓废□烦躁□
工作状况：轻松□一般□压力大□忙碌□
睡眠状况：良好□一般□不好□长期失眠□多梦□
身体状况反应：
避孕药
长期服用□偶尔服用□
妇科病
有□无□长期患病□
分泌物
粘绸□稀□多□少□发黄□发白□有异味□无味□
小腿围：
上臂围：
年月日：
大腿围：
年月日：
碧斯FreeSpa顾客美体档案表
面部状况资料：
皮肤颜色
白□黄□偏黄□晦暗□发青□
皮肤肤质
干性□油性□混合性□敏感性□色斑□暗疮□
黑眼圈
严重□少许□没有□
眼袋
严重□少许□没有□
黑头
鼻部□鼻两侧□下巴□
色斑
额头□眼角□两颊□鼻部□口周□全面□
色斑属性
雀斑□黄褐斑□肝斑□黄斑□老年斑□
平均每日几餐：二餐□三餐□四餐□五餐□六餐□
饮食爱好：甜□淡□酸□辣□零食□
煎炸食物□肉类□水果□蔬菜□
宵夜习惯：经常□偶尔□没有□
饮料爱好
可乐□咖啡□果汁□矿泉水□茶□开水□
编号：
基本资料：
姓名：年龄：出身年月：婚姻状况：已□未□
职业：电话：手机号码：有否子女：有□无□
通讯地址：
身体状况资料：
身体健康状况
良好□一般□体质弱□多病□
胸部乳房状况
良好□一般□发育不良□松弛下垂□
乳房问题成因
遗传□营养□发育不良□佩带胸罩不当□
是否做过美胸疗程
是□否□做过何种疗程效果如何
月经初期：良好□腰痛□痛经□下腹坠胀□四肢乏力□
生产方式
顺产□剖腹产□
精神与压力
精神状况：良好□一般□郁闷□颓废□烦躁□
工作状况：轻松□一般□压力大□忙碌□
睡眠状况：良好□一般□不好□长期失眠□多梦□
身体状况反应：
避孕药
长期服用□偶尔服用□
妇科病
有□无□长期患病□
分泌物
粘绸□稀□多□少□发黄□发白□有异味□无味□
小腿围：
上臂围：
年月日：
大腿围：
年月日：
碧斯FreeSpa顾客美体档案表
面部状况资料：
皮肤颜色
白□黄□偏黄□晦暗□发青□
皮肤肤质
干性□油性□混合性□敏感性□色斑□暗疮□
黑眼圈
严重□少许□没有□
眼袋
严重□少许□没有□
黑头
鼻部□鼻两侧□下巴□
色斑
额头□眼角□两颊□鼻部□口周□全面□
色斑属性
雀斑□黄褐斑□肝斑□黄斑□老年斑□
平均每日几餐：二餐□三餐□四餐□五餐□六餐□
饮食爱好：甜□淡□酸□辣□零食□
煎炸食物□肉类□水果□蔬菜□
宵夜习惯：经常□偶尔□没有□
饮料爱好
可乐□咖啡□果汁□矿泉水□茶□开水□
瑜伽形体管理档案.pdf
E 、体雕期间忌暴饮暴食，无需节食。 F 、脂肪减尺呈“阶梯状”下降，个别身体有生理调节平衡期，属正常现象。 二、特别说明
A 、体雕前期由于平时不爱运动血液循环不好，有头晕、心跳加快属正常现象。
B 、多加运动瑜伽症状可即可消失。 C 、体雕期个别客人会出现少量尺寸回升属个人自身调节修复，月经后恢复正常。
□睡眠 □毛孔 □暗疮 □色斑 □黑眼圈
□宫寒小腹赘肉 □胃寒脾虚松驰
饮食摄取情况：□偏重早餐 □偏重午餐
□偏重晚餐 □偏重宵夜
饮 食 口 味：□喜辣咸
□清淡
□经常饮酒 □口重
□肉类
运 动 情 况：□运动
□偶尔保持运动 □很少运动
□仅有日常作家务、步行、上下楼活动
□是否长期习练瑜伽
有淋巴不通部位：□腹部
□臂部
□大腿
…………………………………………………………………………………………………………
日期 前 后 前 后 前 后 前 后 前 后 前 后
日期
腰围
大腿
手臂
日期
前 后
前 后
前 后
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
前 后
前 后
前 后 已购买项目
腰围 大腿 手臂 项目单次
日期 前 后 前 后 前 后 前 后 前 后 前 后
金额
腰围
D 、因体质、皮肤状况不同，个别顾客做仪器，皮肤微红会自行消退。
E 、建议体雕顾客做完仪器一小时后饮水，进食，此期间身体吸收好，会影响减尺效果。
F 、月经期间不可操作腹部。
G 、体雕在过程中如腹内有多余胀气，会有打嗝现象是脂肪代射的表现，属正常现象。
三、成功减尺后请必须坚持瑜伽，坚持运动加良好的生活习惯。
私教会员健康信息记录表(综合)
会员签课
下次预约时间
您对本次课程的评价
私教授课态度
较好一般较差
私教课程效果
较好一般较差
私教课程趣味性
较好一般较差
4
上课时间
私教姓名
练习内容
会员签课
下次预约时间
您对本次课程的评价
私教授课态度
较好一般较差
私教课程效果
较好一般较差
私教课程趣味性
较好一般较差
5
上课时间
私教姓名
练习内容
会员签课
下次预约时间
您对本次课程的评价
是否
定制的课程是否对您有效？
是否
课程训练的强度是否合理？
是否
您对私人教练课程的其它意见和建议：
非常感谢您的认真填写，我们会认真查看您的反馈和意见并结合这些情况对我们的工作进行调整，再次感谢您提出的宝贵意见！祝您健身愉快，生活快乐！
科学健身 健康管理
私教会员健康信息记录表
姓名
性别
年龄
电话
私教课目
会员要求
日常生活需要注意事项
体测情况：（每10节课做一次体测）
身高
体重
腰围
胸围
臀围
左右上臂围
左右小臂围
BMI
1
2
3
4
脂肪率
皮下脂肪
腰臀比
骨肌率
左右大腿围
左右小腿围
1
2ห้องสมุดไป่ตู้
3
4
体测分析：
第一次体测
情况说明
第二次体测
情况说明
第三次体测
情况说明
第四次体测
情况说明
上课情况记录
1
上课时间
私教姓名
练习内容
下次预约时间
您对本次课程的评价
私教授课态度
较好一般较差
私教课程效果
较好一般较差
私教课程趣味性
较好一般较差
4
上课时间
私教姓名
练习内容
会员签课
下次预约时间
您对本次课程的评价
私教授课态度
较好一般较差
私教课程效果
较好一般较差
私教课程趣味性
较好一般较差
5
上课时间
私教姓名
练习内容
会员签课
下次预约时间
您对本次课程的评价
是否
定制的课程是否对您有效？
是否
课程训练的强度是否合理？
是否
您对私人教练课程的其它意见和建议：
非常感谢您的认真填写，我们会认真查看您的反馈和意见并结合这些情况对我们的工作进行调整，再次感谢您提出的宝贵意见！祝您健身愉快，生活快乐！
科学健身 健康管理
私教会员健康信息记录表
姓名
性别
年龄
电话
私教课目
会员要求
日常生活需要注意事项
体测情况：（每10节课做一次体测）
身高
体重
腰围
胸围
臀围
左右上臂围
左右小臂围
BMI
1
2
3
4
脂肪率
皮下脂肪
腰臀比
骨肌率
左右大腿围
左右小腿围
1
2ห้องสมุดไป่ตู้
3
4
体测分析：
第一次体测
情况说明
第二次体测
情况说明
第三次体测
情况说明
第四次体测
情况说明
上课情况记录
1
上课时间
私教姓名
练习内容
瑜伽馆会员档案表格模板34253
编号：
卡项：
卡期：
会员档案表
姓名：QQ：
职业：电话：
生日：年龄：地址：
身ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
体
状
况
健康□欠佳□超重□便秘□疝气□高血压□贫血□
胃肠疾病□抽筋□关节疼痛□风湿疼痛□
痔疮□坐骨神经痛□肩周炎□颈椎病□
心脏病□眩晕症□颈椎外伤□腰椎□
精神状况
十分疲劳□容易疲劳□精力充沛□紧张□
生活方式
日常生活：有规律□无规律□工作压力大□
睡眠情况：失眠□不足6小时□良好□
个性特点
内向□外向□活泼□喜静□易生气□乐观□
饮食状况
刺激性食物□烟□酒□甜食□零食□素食□
妇科
经期规律：经期不规律□痛经□血块□
白带：多□有异味□色黄□清稀□
训练目的
健身□雕塑形体□消除紧张、缓解压力□其它□
请假记录
填表日期：年月日本人签字：经办人：
卡项：
卡期：
会员档案表
姓名：QQ：
职业：电话：
生日：年龄：地址：
身ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
体
状
况
健康□欠佳□超重□便秘□疝气□高血压□贫血□
胃肠疾病□抽筋□关节疼痛□风湿疼痛□
痔疮□坐骨神经痛□肩周炎□颈椎病□
心脏病□眩晕症□颈椎外伤□腰椎□
精神状况
十分疲劳□容易疲劳□精力充沛□紧张□
生活方式
日常生活：有规律□无规律□工作压力大□
睡眠情况：失眠□不足6小时□良好□
个性特点
内向□外向□活泼□喜静□易生气□乐观□
饮食状况
刺激性食物□烟□酒□甜食□零食□素食□
妇科
经期规律：经期不规律□痛经□血块□
白带：多□有异味□色黄□清稀□
训练目的
健身□雕塑形体□消除紧张、缓解压力□其它□
请假记录
填表日期：年月日本人签字：经办人：
瑜伽馆会员档案表之欧阳索引创编
编号：
欧阳家百（）
卡项：
卡期：
会员档案表
姓名：QQ：
职业：电话：
生日：年龄： 地址：
身
体
状
况
健康□欠佳□超重□便秘□疝气□高血压□贫血□
胃肠疾病□抽筋□关节疼痛□风湿疼痛□
痔疮□坐骨神经痛□肩周炎□颈椎病□
心脏病□眩晕症□颈椎外伤□腰椎□
精神状况
十分疲劳□容易疲劳□精力充沛□紧张□
生活方式
日常生活：有规律□无规律□工作压力大□
睡眠情况：失眠□不足6小时□良好□
个性特点
内向□外向□活泼□喜静□易生气□乐观□
饮食状况
刺激性食物□烟□酒□甜食□零食□素食□
妇科
经期规律：经期不规律□痛经□血块□
白带：多□有异味□色黄□清稀□
训练目的
健身□雕塑形体□消除紧张、缓解压力□其它□
请假记录
填表日期： 年 月 日 本人签字：经办人：
欧阳家百（）
卡项：
卡期：
会员档案表
姓名：QQ：
职业：电话：
生日：年龄： 地址：
身
体
状
况
健康□欠佳□超重□便秘□疝气□高血压□贫血□
胃肠疾病□抽筋□关节疼痛□风湿疼痛□
痔疮□坐骨神经痛□肩周炎□颈椎病□
心脏病□眩晕症□颈椎外伤□腰椎□
精神状况
十分疲劳□容易疲劳□精力充沛□紧张□
生活方式
日常生活：有规律□无规律□工作压力大□
睡眠情况：失眠□不足6小时□良好□
个性特点
内向□外向□活泼□喜静□易生气□乐观□
饮食状况
刺激性食物□烟□酒□甜食□零食□素食□
妇科
经期规律：经期不规律□痛经□血块□
白带：多□有异味□色黄□清稀□
训练目的
健身□雕塑形体□消除紧张、缓解压力□其它□
请假记录
填表日期： 年 月 日 本人签字：经办人：
瑜伽私教会员档案记录表
会员确认签字：
私教会员上课记录 上课数及时间 1 月 日 ( ) 2 月 日 ( ) 3 月 日 ( ) 4 月 日 ( ) 5 月 日 ( ) 6 月 日 ( ) 7 月 日 ( ) 8 月 日 ( ) 9 月 日 ( ) 10 月 日 ( ) 课程内容 签字确认
私教会员档案记录表
办卡日期：
姓名 年龄 手机 身高 腰围 臀围 私教 课目 会员 要求 身体状况 良好 失眠 期望效果 减肥塑身 身体柔韧 上课时间 怀孕
性别 生日 微信号 体重 胸围 肌力
高血压Βιβλιοθήκη 便秘颈椎腰椎病 提高体质 产后恢复
其他（ ） 改善睡眠 缓解压力 其他（ ）
身体评估
授课教练 备注
节数
备注：1.入会会员一经报名，由于个人问题不能参加，恕不退还会费
2.请在上课前3小时预约，如取消预约，需提前半小时电话联系 3.如预约未到，并且没有和教练取得联系，按私教全价收取费用 4.迟到半小时以上，在原价格基础上多收取30元教练误工费
私教会员上课记录 上课数及时间 1 月 日 ( ) 2 月 日 ( ) 3 月 日 ( ) 4 月 日 ( ) 5 月 日 ( ) 6 月 日 ( ) 7 月 日 ( ) 8 月 日 ( ) 9 月 日 ( ) 10 月 日 ( ) 课程内容 签字确认
私教会员档案记录表
办卡日期：
姓名 年龄 手机 身高 腰围 臀围 私教 课目 会员 要求 身体状况 良好 失眠 期望效果 减肥塑身 身体柔韧 上课时间 怀孕
性别 生日 微信号 体重 胸围 肌力
高血压Βιβλιοθήκη 便秘颈椎腰椎病 提高体质 产后恢复
其他（ ） 改善睡眠 缓解压力 其他（ ）
身体评估
授课教练 备注
节数
备注：1.入会会员一经报名，由于个人问题不能参加，恕不退还会费
2.请在上课前3小时预约，如取消预约，需提前半小时电话联系 3.如预约未到，并且没有和教练取得联系，按私教全价收取费用 4.迟到半小时以上，在原价格基础上多收取30元教练误工费
瑜伽会员 评估表
会员评估情况汇总表
一、会员健康基本信息登记表
姓名：性别：
年龄：联系电话：
1. 您是通过什么渠道了解？
朋友介绍□大众点评□电梯广告□宣传单□
百度□微信□微博□
2. 您从何处到本会馆比较方便？
住所□单位□其它生活场所□
二、健康咨询：
1. 您是否有被确诊的疾病：
2. 您的关节，韧带和肌肉是否受过任何损伤：
3. 您的直系亲属中是否有人有心脏病史或其他遗传病史
4. 您现在是否在服用任何处方类药物
5. 您的生育情况：
是否生育；分娩方式；
宝宝年龄；孕前与产后体重差；
是否做过其他产后修复。
6. 您曾经加入过其他普拉提/瑜伽会馆吗？
是□名称什么原因不再继续否□7. 您曾做过哪些运动：；是否持续规律练习；
坚持的时间；
在之前的运动经历中是否有受伤或加剧身体疼痛经历。
8. 训练需求
产后恢复；减轻疼痛；减脂塑形；
调整体态；减轻压力；改善睡眠；
其他（补充）
9. 您一周可练习普拉提次数？
1次□ 2-3次□ 3次以上□
10. 您一般练习普拉提的时段？（可多选）
上午□下午□晚上□
11. 您选择普拉提会馆最关注的（可多选）
环境□服务□老师授课□品牌□课程□其他□12. 您愿意在个人健康上投资多少费用？（可多选）
3000以上□6000以上□10000以上□。
瑜伽学员信息登记表
精品文档瑜伽学员信息登记表姓名性别年龄身高体重职业家庭住址联系电话您了解瑜a了解瑜伽
瑜伽学员信息登记表
姓名
性别
年龄
身高
体重
职业
家庭住址
联系电话
您了解瑜伽吗？
A、了解瑜伽；B、不了解，但很想尝试；
C、有点了解；D、完全不了解；
您练过瑜伽吗？
A、以前练过，并且现状还一直坚持练习；
B、过去练过，但有段时间不练了；
C、看别人练过，自己没练过；
你了解瑜伽相关信息的途径？
A、报刊，杂志；B、海报，宣传单；
C、网络，电视等；D、家人或朋友推荐；
E、瑜伽节目演出；F、其他__________；
您习练瑜伽的主要目的?
A、减脂瘦身，塑身美体；B、强身健体，增强体质；C、缓解慢性病；
D、缓解压力，调节身心；E、调节内分泌，排毒养颜；F、提升气质和修养；
G、改善睡眠；H、其他
您方便练习瑜伽的时间？
□早晨；□上午；
□午间Байду номын сангаас□下午；
□晚上；
您练习瑜伽的频率？
□1次/周；□2次/周；
□3次/周；□4次/周；
□5次/周；□6-7次/周；
您喜欢那种风格的瑜伽?
A、轻柔舒缓；B、动感活力；
C、养生理疗；D、高温高耗；E、其他___________.
您的身体有哪些不适或禁忌？
□半年或一年内动过手术；□高血压；□心脏病；
□动脉硬化；□糖尿病；□低血糖；□胃病；
□哮喘；□关节疼痛__________；□其他:____________
请将瑜伽练习后的感受或变化记录下来？（一般一月记录一次）
欢迎您的下载，
资料仅供参考！
瑜伽学员信息登记表
姓名
性别
年龄
身高
体重
职业
家庭住址
联系电话
您了解瑜伽吗？
A、了解瑜伽；B、不了解，但很想尝试；
C、有点了解；D、完全不了解；
您练过瑜伽吗？
A、以前练过，并且现状还一直坚持练习；
B、过去练过，但有段时间不练了；
C、看别人练过，自己没练过；
你了解瑜伽相关信息的途径？
A、报刊，杂志；B、海报，宣传单；
C、网络，电视等；D、家人或朋友推荐；
E、瑜伽节目演出；F、其他__________；
您习练瑜伽的主要目的?
A、减脂瘦身，塑身美体；B、强身健体，增强体质；C、缓解慢性病；
D、缓解压力，调节身心；E、调节内分泌，排毒养颜；F、提升气质和修养；
G、改善睡眠；H、其他
您方便练习瑜伽的时间？
□早晨；□上午；
□午间Байду номын сангаас□下午；
□晚上；
您练习瑜伽的频率？
□1次/周；□2次/周；
□3次/周；□4次/周；
□5次/周；□6-7次/周；
您喜欢那种风格的瑜伽?
A、轻柔舒缓；B、动感活力；
C、养生理疗；D、高温高耗；E、其他___________.
您的身体有哪些不适或禁忌？
□半年或一年内动过手术；□高血压；□心脏病；
□动脉硬化；□糖尿病；□低血糖；□胃病；
□哮喘；□关节疼痛__________；□其他:____________
请将瑜伽练习后的感受或变化记录下来？（一般一月记录一次）
欢迎您的下载，
资料仅供参考！
瑜伽会所会员身体评估表
头
头前引□
脊柱
脊椎正位：是□否□
会员动态身体评估
关节灵活性
1前屈脊柱髋状态：良好□好□差□
2深蹲髋膝踝状态：良好□好□差□
3仰卧髋内外旋状态：良好□好□差□
4桥式状态：良好□好□差□
协调及平衡
①树式左状态：良好□好□差□
右状态：良好□好□差□
②侧支撑左状态：良好□好□差□
右状态：良好□好□差□
力量测试
瑜伽会所会员身体评估表
年月日
会
员
自
填
姓名
性别
出生日期
年月日
电话
居住地址
练习历史
瑜伽：初学□练习一年以下□练习一年以上□
健身：练习一年以下□练习一年以上□舞蹈：练习等级级
其它：。
工作性质
□办公室□销售工作□技村研发工作□教师□学生
其它：。
身体状况自测
1、心理状况：忧郁症□抑郁症□恐惧症□焦虑症□
其它：。
手臂力量女式俯卧撑10个良好□好□差□
男式俯卧撑10个良好□好□差□
腿部力量箭步蹲：30秒良好□好□差□
核心力量：船式：30秒良好□好□差□
肘板：60秒良好□好□差□
脚踝
足内翻□足外翻□
横纹左高□横纹右高□
小腿
肌内外翻□
膝
O型腿□X腿□膝内扣□前超伸Βιβλιοθήκη 后超伸□膝眼正位：是□否□
髋
假胯髋□
臀线水平：是□否□
骨盆
高□低□左右平移□
前倾□后倾□回旋□
腰线
左高□右高□
肋骨
外翻□内扣□
胸
高□低□
驼背□
外扩□
肩
左高□右高□
肩内扣□
头前引□
脊柱
脊椎正位：是□否□
会员动态身体评估
关节灵活性
1前屈脊柱髋状态：良好□好□差□
2深蹲髋膝踝状态：良好□好□差□
3仰卧髋内外旋状态：良好□好□差□
4桥式状态：良好□好□差□
协调及平衡
①树式左状态：良好□好□差□
右状态：良好□好□差□
②侧支撑左状态：良好□好□差□
右状态：良好□好□差□
力量测试
瑜伽会所会员身体评估表
年月日
会
员
自
填
姓名
性别
出生日期
年月日
电话
居住地址
练习历史
瑜伽：初学□练习一年以下□练习一年以上□
健身：练习一年以下□练习一年以上□舞蹈：练习等级级
其它：。
工作性质
□办公室□销售工作□技村研发工作□教师□学生
其它：。
身体状况自测
1、心理状况：忧郁症□抑郁症□恐惧症□焦虑症□
其它：。
手臂力量女式俯卧撑10个良好□好□差□
男式俯卧撑10个良好□好□差□
腿部力量箭步蹲：30秒良好□好□差□
核心力量：船式：30秒良好□好□差□
肘板：60秒良好□好□差□
脚踝
足内翻□足外翻□
横纹左高□横纹右高□
小腿
肌内外翻□
膝
O型腿□X腿□膝内扣□前超伸Βιβλιοθήκη 后超伸□膝眼正位：是□否□
髋
假胯髋□
臀线水平：是□否□
骨盆
高□低□左右平移□
前倾□后倾□回旋□
腰线
左高□右高□
肋骨
外翻□内扣□
胸
高□低□
驼背□
外扩□
肩
左高□右高□
肩内扣□
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
生活方式
日常生活
有规律□无规律□工作压力大□
睡眠情况
睡眠□不足6小时□良好□大于8小时□
个性特点
内向□外向□易生气□乐观□
饮食状况
刺激性食物□酒□烟□甜食□零食□素食□肉食□
妇科
经期规律
经期不规律□痛经□血块□量多□量少□
白带
多□有气味□色黄□清桸□
有无大病史
有（）无□
训练目的
健身□雕塑形体□消除紧张□缓解压力□其他□
特别要求：
会员须知：1、本馆年卡在特殊原因下可停卡2个月，其余卡不能停卡，会员卡种的变更，只能将你格低的卡种变更为价格高的卡种，（会员卡的变更只能在一个星期结束前办理）会员卡除次卡可以多人使用，其它卡只限本人使用，不能转借。2、在练习前后1小时内需保持空腹及不得沐浴。3、为确保您和他人有一个良好安静的练习环境，请您在进入教室前将手机调成静音或者关机，开课15分钟后不得进入教室。4、两人或者两以上才开设课程。
瑜伽会员健康档案表
姓名
性别
身高
体重
电话
职业
地址
生日
卡期
卡号
办卡类型
健康状况
身体状况
健康□欠佳□超重□便秘□高血压口一般□
胃肠疾病□抽筋病□
心脏病□眩晕症□颈椎外伤□低血糖□
高血压□高血脂□糖尿病□心脏病□
精神
十分疲劳□容易疲劳□精力充沛□紧张□忧郁□
谢谢各位会员的理解与支持
备注：
日常生活
有规律□无规律□工作压力大□
睡眠情况
睡眠□不足6小时□良好□大于8小时□
个性特点
内向□外向□易生气□乐观□
饮食状况
刺激性食物□酒□烟□甜食□零食□素食□肉食□
妇科
经期规律
经期不规律□痛经□血块□量多□量少□
白带
多□有气味□色黄□清桸□
有无大病史
有（）无□
训练目的
健身□雕塑形体□消除紧张□缓解压力□其他□
特别要求：
会员须知：1、本馆年卡在特殊原因下可停卡2个月，其余卡不能停卡，会员卡种的变更，只能将你格低的卡种变更为价格高的卡种，（会员卡的变更只能在一个星期结束前办理）会员卡除次卡可以多人使用，其它卡只限本人使用，不能转借。2、在练习前后1小时内需保持空腹及不得沐浴。3、为确保您和他人有一个良好安静的练习环境，请您在进入教室前将手机调成静音或者关机，开课15分钟后不得进入教室。4、两人或者两以上才开设课程。
瑜伽会员健康档案表
姓名
性别
身高
体重
电话
职业
地址
生日
卡期
卡号
办卡类型
健康状况
身体状况
健康□欠佳□超重□便秘□高血压口一般□
胃肠疾病□抽筋病□
心脏病□眩晕症□颈椎外伤□低血糖□
高血压□高血脂□糖尿病□心脏病□
精神
十分疲劳□容易疲劳□精力充沛□紧张□忧郁□
谢谢各位会员的理解与支持
备注：