眼科手术同意书

甘肃中医药大学附属医院眼科

眼睑肿物手术同意书

姓名性别年龄

血压/ mmHg 糖尿病□有□无

手术日期：年月日

一、术前诊断：□有□无□上□下

二、麻醉选择：□表麻□局麻□全麻

三、拟行手术名称：

四、术中术后可能发生的情况（意外、并发症、后遗症）

1、麻醉意外，需行抢救或暂停手术；

2、术中出血、疼痛；

3、术后感染；

4、术后矫正不足或过矫，或睑缘外翻，或睑裂闭合不全；

5、术后有疤痕，或上/下睑皮肤下坠；

6、其他术后复发

术中术后可能出现的意外及并发症已向患者及其家属作详细说明和解释，病员，家属，组织意见：患者及家属是否愿意承担手术风险同意手术：

□是□否

患者签名：

患者家属签名：与患者关系：

主诊医生签名：

结膜手术同意书

一、基本信息：

姓名：性别：年龄：职业：

家庭住址：联系电话：

高血压：□有□无血压：糖尿病□有□无手术日期：年月日

二、术前诊断：

□左□右□睑结膜□球结膜

□结膜囊肿、结膜淋巴结扩张□表皮样瘤□皮脂瘤□乳头状瘤□沙眼滤泡□结膜包块性质特定

□球结膜松弛

三、麻醉选择：

□表麻□局麻□其他

四、拟施手术名称：

□结膜包块切除术□结膜包块切除联合病理检查

□结膜新月形切除□沙眼滤泡挤压术

五、术中术后可能发生的情况（意外、并发症、后遗症）

1、麻醉意外，需行抢救或暂停手术；

2、术中出血、疼痛；

3、局部组织损伤；

4、术后感染；

5、术后复发，再次结膜堆积；

6、穹窿变浅眼球运动受损；

7、术后异物感染、疼痛、流泪、眼干等眼部不适症状；

其他：

第二天务必到我院眼科门诊复诊，否则后果自负。

术中术后可能出现的意外及并发症已向患者及其家属作详细说明和解释，病员，家属，组织意见：患者及家属是否愿意承担手术风险同意手术：

□是□否

患者签名：

患者家属签名：与患者关系：

主诊医生签名：

倒睫与睑内翻手术同意书

一、基本信息：

姓名：性别：年龄：职业：

家庭住址：联系电话：

高血压：□有□无血压：糖尿病□有□无手术日期：年月日

二、术前诊断：

□左□右□上□下□睑内翻倒睫

□老年型□瘢痕型□先天性□机械性

三、麻醉选择：

□表麻□局麻□其他

四、拟施手术名称：

□睑板楔形切除术□眼轮匝肌

□缝线法□其他

五、术中术后可能发生的情况（意外、并发症、后遗症）

1、麻醉意外，需行抢救或暂停手术；

2、术中出血、疼痛；

3、局部组织损伤；

4、术后感染；

5、术后矫正不足或过矫，或睑缘外翻，或睑裂闭合不全；

6、术后形成重睑、双眼不对称

7、素有结缔组织病，皮肤切开，有瘢痕形成的可能；

8、术后复发

9、其他：第二天务必到我院眼科门诊复诊，否则后果自负。

术中术后可能出现的意外及并发症已向患者及其家属作详细说明和解释，病员，家属，组织意见：患者及家属是否愿意承担手术风险同意手术：

□是□否

患者签名：

患者家属签名：与患者关系：

主诊医生签名：

年月日

甘肃中医药大学附属医院眼科

翼状胬肉手术同意书

一、基本信息：

姓名：性别：年龄：职业：

家庭住址：联系电话：

高血压：□有□无血压：糖尿病□有□无手术日期：年月日

二、术前诊断：

三、麻醉选择：

四、拟行手术名称：

五、术中术后可能发生的情况（意外、并发症、后遗症）

1、麻醉或手术过程中，由于特殊原因，不能耐受或配合手术，需要暂停手术；

2、麻醉意外可能，需行抢救；

3、术中患者不能遵循医嘱，造成后果，患者自负。如角膜擦伤，角膜穿透伤，结膜撕裂伤，眼睑撕裂伤等。

4、手术可造成局部组织损伤。

5、术后有复发、睑求粘连等可能。

6、术后感染。

7、术后异物感染、疼痛、流泪、眼干等眼部不适症状；

8、手术不能提高视力。

9、个别病人术后产生不规则散光、瘢痕导致不同程度视力下降。

10、第二天务必到我院眼科门诊复诊，否则后果自负。

术中术后可能出现的意外及并发症已向患者及其家属作详细说明和解释，病员，家属，组织意见：患者及家属是否愿意承担手术风险同意手术：

□是□否

患者签名：

患者家属签名：与患者关系：

主诊医生签名：