胆囊结石

胆道疾病

一、成人先天性胆管囊状扩张症（俗称先天性胆总管囊肿）

1.流行病学：可发现任何年龄，好发于婴幼儿，成人以下发病者占2/3，男女比例：1:4-5，多数学者都认为胆胰管汇合异常是成人先天性胆管囊状扩张症的主要病因之一，正常是胆胰管在十二指肠内段汇合，共同通道长度多在0.14-1.12cm,如果共同通道长度大于1.15cm 或胆胰管在十二指肠壁外侧汇合则定为胆胰管合流异常，胆胰管合流异常根据注入方式的不同分为：1、P-C型（胰管注入胆总管），常见2、C-P型（胆管注入胰管）

2.病理：成人先天性胆管囊状扩张症部分胆管壁由致密的结缔组织和平滑肌束交织而成，已无典型的胆管黏膜；狭窄部胆总管整个管壁4层结构完整存在，但可见上皮细胞复层化，后者认为是癌变的基础。

3.分型：

4.临床表现：主要是腹痛、黄疸和腹部肿块典型三联症。

5.治疗：治疗目的：缓解症状、防止癌变；

目前公认的标准的治疗方法是囊肿切除+肝胆管空场Roux-en-Y吻合术，其次囊肿内引流术，目前认为此术后疗效差，再手术率高，并能加速癌变的发生率。作为控制性或过度性手术。如患儿小或年龄大，不能耐受囊肿切除+肝胆管空场Roux-en-Y吻合术，才考虑此手术，以囊肿空场Roux-en-Y吻合术为首选。另外囊肿外引流术：胆总管囊肿切开、T管外引流术仅适用于早期肝衰竭、严重梗阻性黄疸、重症胆管炎、囊肿穿孔引起胆汁性腹膜炎等不能耐受其他手术治疗的急症重症患者，借以为2-4周后+肝胆管空场Roux-en-Y吻合术争取机会。

上述手术方法多适用于成人先天性胆管囊状扩张症I、II、V型患者，III型普遍采用囊肿切除术、十二指肠乳头切开及成型术。V型治疗较困难，局限于一段或一叶的病变可行肝段或肝叶切除术，以消除病变、防止癌变。

二、胆道蛔虫病

蛔虫是似蚯蚓虫，是常见的肠道寄生虫，正常寄生在小肠的中段。胆道蛔虫病多见于儿童及青少年，尤以21-30岁多见，占所有病例的50%，女性多于男性。

病理：胆道蛔虫进入胆道时，由于机械性刺激，引起Oddi括约肌的强烈痉挛，所以发生剧烈的绞痛。进入胆道后，持续性绞痛可以突然停止，并转为阵发性绞痛。蛔虫进入左肝胆管多见，进入胆囊少见。蛔虫在胆管内生存时间通常1周至1个月，即使死亡并逐渐解体，其角皮层仍可保存较长时间，并作为异物成为胆结石的核心，雌性蛔虫进入胆道内，仍可继续排卵，蛔虫卵在肝组织内。刺激周围组织反应，

引起肝的蛔虫性肉芽肿。

临床表现：随即性突然发生强烈的上腹部绞痛，疼痛常位于剑突下方，持续性，可为强烈的“钻顶样”疼痛，可向右肩背部放射。

辅助检查：可发现嗜酸性粒细胞计数增高，大便集卵测定阳性。彩超：蛔虫的典型的平行双边形条状影和胆管扩张的表现。

治疗：1、非手术治疗A:解痉止痛，可针刺鸠尾、上脘、足三里、太冲、肝俞、内关等穴位。药物可用阿托品，山莨菪碱等B、药物驱虫如枸橼酸哌嗪（驱虫灵）、肠虫清（阿苯达唑）C、中药利胆排虫方剂。

2、手术治疗：适应症：1，早期经纤维十二指肠镜取虫失败者2、非手术治疗3天以上症状无缓解

3、伴有急性胆囊炎或急性化脓性胆管炎

4、腹膜刺激征明显

5、合并胆管结石级明显梗阻性黄疸

6、合并肝脓肿或急性胰腺炎怀疑有胰管蛔虫者

7、有胆道出血并发症。

手术胆总管切开取虫术+T管引流，术后需方面用胆道镜检查或治疗，术后需定期驱虫治疗。

其并发症：常见时肝脓肿，还可见胆囊和胆管化脓性炎症、胆道出血、胆道穿孔、急性胰腺炎、感染中毒性休克、慢性胆囊炎、胆道结石、肝硬化等。

三、胆石症。

随老龄人人口的增加和生活水平的提高，胆囊结石的发病率有增加的趋势。城市人高于农村，肥胖者高于正常体重人群，多次妊娠的妇女和拥有印第安族基因的人群有较高的胆囊结石发病率。另外，肝硬化、

糖尿病、高血脂等疾病患者胆囊结石发病率较高。

结石分类：胆固醇结石：1.胆囊胆固醇结石的发病机制：胆汁中的“微胶粒”不足以使胆固醇全部溶解，胆汁呈过饱和状态，从而析出胆固醇结晶，形成胆固醇结石；正常情况下，胆囊胆汁中存在促/抗成核因子，且两种因子力量相对平衡；当包括胆囊粘蛋白和钙在内的促成核因子增加时，则发生胆囊结石；胆囊功能异常，胆囊黏膜功能异常，胆囊收缩功能异常等，可以导致胆囊胆固醇结石的发生。

2.胆红素结石，形成机制:胆红素结石以“胆红素钙”为主要成分，胆红素成分高于胆固醇成分。胆囊中的胆色素结石又按其临床特点分2类：即是棕色胆色素结石和黑色胆红素结石。棕色胆红素结石的形成机制与反复胆道感染有关，而黑色胆色素结石无反复发作的胆道感染史，黑色胆红素结石中含有较多的糖蛋白等蛋白质。

临床表现：胆绞痛，常提示胆囊内结石的移动移动引起的胆囊管梗阻。进油腻食物或体位的改变常为胆绞痛的诱因。胆绞痛常表现阵发性的上腹部疼痛，疼痛可向肩背部放射，常伴有恶心呕吐。急性胆囊炎，可出现发热、右上腹触及增大的胆囊、Murphy阳性，右上腹压痛，甚至出现肌紧张和反跳痛。当胆囊结石引起继发性胆管结石、急性胰腺炎等并发症，则出现相应表现。非特异性症状，包括消化不良，上腹饱胀感、嗳气等非特异性消化道症状，临床上常被当作“胃病”进行治疗。

治疗：1、非手术治疗：a、无症状的胆囊结石是否需要治疗目前仍有争论。B、药物溶石治疗：口服鹅去氧胆酸（CDCA）溶解胆固

醇结石，1-15mg/kg，每日3次，饭后服用，连服12-24个月或用熊去氧胆酸（UCDCA）8-13mg/kg，服药同CDCA，药物溶石适用于肝功能正常、胆囊功能良好、结石直径＜1cm的阴性结石，此疗法病程长，费用贵、停药后结石复发率高。C、中医中药利胆化瘀治疗。

手术治疗：胆囊切除术：a、存在症状的胆囊结石；b、无症状但合并糖尿病的胆囊结石c、胆囊结石＞2cm;d、瓷化胆囊；e、充满型胆囊结石; f、小结石或泥沙样结石。

其并发症：1.结石性急性胆囊炎：有20%发生率，可出现严重并发症胆囊坏疽、穿孔。

2、继发性胆总管结石：14%胆囊结石有继发胆管结石，可出现梗阻性黄疸、急性胆管炎。

3、急性胰腺炎：胆囊结石引起急性胰腺炎的70%的是小结石。

4、Mirizzi综合征：胆囊管结石或胆囊颈部结石压迫胆总管或肝总管引起的反复腹痛、发热寒战、黄疸等一系列胆管炎和梗阻性黄疸的症候群。

5、胆囊肠瘘：常见的是胆囊与十二指肠或横结肠的内瘘。较大的结石引起机械性肠梗阻、表现为胆囊积气和肠道内结石影。