老年人肺部感染临床诊疗方案
长期卧床老年住院患者肺部感染分析及临床护理
长期卧床老年住院患者肺部感染分析及临床护理摘要：目的探讨长期卧床老年住院患者肺部感染特点及护理对策。
方法对我院2006 年至2011 年85 例合并肺部感染的长期卧床老年住院患者进行临床分析。
结果观察组肺部感染率8.48% ,观察组病死率明显高于非医院感染组患者病死率χ2= 9.52, P < 0. 01; 住院> 30 d 者感染率明显高于住院< 30 d 者感染率χ 2=46.98, P < 0. 01 冬春季的发病率明显高于夏秋季χ2=7.31, P < 0. 01；使用2 种以上抗生素患者肺部感染率明显高于使用1 种抗生素患者χ2 =4.79, P <0. 05;抗生素使用时间>14 d的患者感染率明显高于抗生素使用时间< 14 d的患者χ2 =10.02, P <0. 01。
结论通过控制抗生素的应用、缩短住院时间、提高机体抵抗力、减少侵入性操作等诱发因素降，并采取针对性护理措施，可有效预防和控制长期卧床老年住院患者感染/关键词：老年；卧床；肺部感染；院内感染中图分类号：R473．5 文献标识码：B老年人在社会中的比例日渐增高，因各种原因导致的老年卧床患者也相应增加。
老年人免疫功能下降，常合并多种基础疾病，加之长期卧床引起吞咽、咳嗽等生理反射不同程度减弱或消失，使痰液排出困难，因而近年来老年长期卧床患者肺部感染明显增加。
1临床资料1. 1一般资料回顾性分析我院我院2006年~2011年长期卧床的老年住院患者1002例，男615人，女387人，年龄60~95岁, 平均年龄75. 43±8.34岁。
其中并发肺部感染患者85例，感染率8.48%(85/1002），85例患者男53人，女32人，年龄60~93岁, 平均年龄77. 05±8.58 岁。
所有肺部感染患者结合症状、体征、血常规、胸片及痰培养结果进行综合诊断，均符合医院获得性肺部感染的诊断标准[1],长期卧床的标准为连续卧床时间≥30天2结果2. 1病死率85例长期卧床合并肺部感染老年患者住院期间死亡8 例, 病死率9.41% , 同期917例非医院感染长期卧床的老年住院患者病死率为2.62%(24/917) , 两者相比较，差异具有统计学意义χ2= 9.52, P < 0. 012. 2长期卧床的老年住院患者肺部感染与住院时间的关系住院> 30 d 者感染发生率45/199,20.60%明显高于住院< 30 d 者感染率 40/803， 5.48%，两者相比较，差异具有统计学意义χ2=46.98,表1长期卧床的老年住院患者肺部感染与住院时间的关系2. 3长期卧床的老年住院患者肺部感染与季节的关系春季患者242例，发生肺部感染24例, 夏季患者248例，发生肺部感染13例，秋季患者258例，发生肺部感染18例,, 冬季患者254例，发生肺部感染 30例,。
肺部感染的中医诊疗方法有哪些
肺部感染的中医诊疗方法有哪些关键信息项：1、中医诊断方法望闻问切的具体内容症状分析与判断标准2、中医治疗原则扶正祛邪原则标本兼治原则3、中药治疗方案常用中药方剂药物组成与剂量用药疗程与注意事项4、中医特色疗法针灸疗法的穴位选择与操作拔罐疗法的部位与时间推拿按摩的手法与重点5、饮食调理建议适宜食物禁忌食物6、生活起居注意事项作息规律运动锻炼情志调节11 中医诊断方法111 望诊中医通过观察患者的神色、形态、舌苔、痰液等方面来初步判断病情。
例如，患者面色苍白可能提示气血不足；舌苔黄厚腻可能表示体内有湿热；痰液黄稠可能为肺热炽盛。
112 闻诊闻诊主要包括听患者的呼吸声、咳嗽声、语言声等。
呼吸急促、咳嗽声重浊多为实证；呼吸微弱、语音低微多为虚证。
113 问诊详细询问患者的症状，如发热、咳嗽、咳痰、胸痛、气喘等的特点、持续时间、诱发因素等，以及患者的既往病史、生活习惯、饮食偏好等，以全面了解病情。
114 切诊切诊包括切脉和触诊。
脉象的变化如浮脉、沉脉、数脉、迟脉等能反映出疾病的性质和正邪盛衰。
触诊胸部可了解有无压痛、胸廓的形态等。
12 中医治疗原则121 扶正祛邪原则扶正即扶助正气，增强机体的抵抗力；祛邪即祛除病邪，消除致病因素。
在肺部感染的治疗中，根据患者的体质和病情，权衡扶正与祛邪的主次。
122 标本兼治原则标是指疾病的症状，本是指疾病的根本原因。
在治疗时，既要缓解症状，又要针对病因进行治疗，以达到根治疾病的目的。
13 中药治疗方案131 常用中药方剂如麻杏石甘汤、桑菊饮、清金化痰汤等。
这些方剂具有清热解毒、宣肺化痰、止咳平喘等功效。
132 药物组成与剂量以麻杏石甘汤为例，其药物组成包括麻黄、杏仁、石膏、甘草等。
具体剂量需根据患者的病情、体质、年龄等因素进行调整。
133 用药疗程与注意事项一般来说，中药治疗肺部感染的疗程根据病情轻重而定。
在用药期间，应注意饮食清淡，避免食用辛辣、油腻、生冷等食物，以免影响药效。
肺部感染的治疗和预防策略研究
肺部感染的治疗和预防策略研究肺部感染，也称为呼吸道感染，是一类常见的上呼吸道感染疾病，其病原体主要为细菌、病毒、真菌等。
肺部感染发病率高、病情严重，给人类健康带来了很大的危害。
针对这一问题，许多医学学者和研究人员致力于寻找更有效的治疗策略和预防措施，以减少肺部感染的发生和对人类健康造成的危害。
一、肺部感染的治疗策略1. 抗生素治疗抗生素是目前治疗细菌感染的主要药物，广谱抗生素可应用于各种细菌感染。
临床上，根据病原菌的类型和分离培养的结果，选择敏感的抗生素进行治疗。
抗生素的治疗时间一般为7天左右，尤其是在重症患者中，治疗时间可能更长。
此外，由于抗生素滥用容易导致细菌耐药性增加，因此应避免无必要的抗生素使用。
2. 支持性治疗支持性治疗是针对肺部感染患者的病情，采用调节体内生理功能，加强机体免疫力等措施的治疗。
其中，包括增加水分摄入、低氧治疗、营养支持、开展必要的呼吸道护理和体位治疗等。
3. 中药治疗中药治疗作为一种古老的疗法，在治疗肺部感染方面也有一定的疗效。
中药治疗主要是在抗生素治疗的基础上，加以中成药、中药汤剂等药物的辅助治疗。
例如，黄芪、人参、枸杞等中药可以提高机体的免疫力和抗炎能力，从而对治疗肺部感染具有辅助作用。
二、肺部感染的预防策略1. 加强个人防护个人防护是预防肺部感染最基本的方法。
主要包括勤洗手、不吐口水、不用手摸眼睛、口鼻遮挡、避免人多场合等措施。
2. 加强环境卫生定期清洁房间、通风透气、室内空气湿度适宜，可以有效减少细菌和病毒的生长和繁殖，减少肺部感染的发生。
3. 预防接种疫苗接种疫苗可以有效预防一些病毒和细菌所致的肺部感染，例如流感疫苗、肺炎球菌疫苗等。
4. 科学饮食保持良好的饮食习惯可以增强机体免疫力，预防肺部感染的发生。
建议饮食清淡，多吃新鲜蔬菜水果、少食辛辣油腻食物。
总之，肺部感染治疗和预防策略的研究为我们提供了有效的控制和预防肺部感染的方法，对改善人民健康水平和降低医疗负担具有重要意义。
老年人肺部感染125例临床分析
岁； 合并 基础疾病主要为高血压 、 冠心 病 、 慢性阻塞性肺疾病 、 尿病 、 糖 脑血管病 等。
而有些患者 因 出现其他 系统 症状 而就诊 于其他科 室 ， 时 因患者症 状不 典 型 ， 有 肺 部体征无特 异性 ， 造成漏 诊或 误诊 ， 易 从
而导致老年肺 炎 的早期 确诊率 低 于非老
以及合并基 础疾病 多等 因素是 造成 老年 人肺部感染发病率高 的原 因。 本组显示 ， 老年 人肺 炎起 病 隐匿 、 症 状不典型 ， 敏感 性降低 ， 自觉症状轻微 ， 体 温调节能力低 ， 热不 如年 轻人 明显 ， 发 甚 至在严重感 染情 况下也 是如 此。大多 数
剂 ） 第二 三代头孢 菌素 、 、 阿奇霉素 等 ， 对
肺炎 的肺 实变较少见 』 。
径， 但液体量不 宜过 多 ， 液 速度 不宜过 输
快， 以免加重 心脏负 担 ， 至诱 发 心功能 甚
（０４ ，ｇ＞Ｑ７ １．％）Ｓ ５者 １７例 （３６ ， １ ９．％） 核
左移或含 中毒颗 粒 ４ ０例 （１７ 。ｘ线 ３．％） 示： 两肺纹理增 多、 增粗 、 紊乱 ， 一侧或两侧 中或下肺斑点状 、 小片状密度增高形， 边界
治愈 １６例 ， 亡 ９例。死亡原 因为 １ 死
验性 治疗 ， 明确病 原菌 以后 ， 在 再根 据药
中 国社 区 医师 ・ 医学专 业 ２ １ ０ ０年 第 ６期 （ ２ 第１ 卷总 第 ２ １ ３ 期）３ ５
类 。若 患者高龄 ， 基础 状况 差 ， 中毒症 状
１４ ０ １２０辽宁海城市 中心 医院检验科
摘 要 目的 ： 讨 老 年 人 肺 部 感 染 的 临 探
肺 部感 染是 老年人 最常 见 的感染 性 床特 点、 治疗 的方 法及特 殊 性。方 法 ： 对 近几年收 治的 １５例 老年 肺部 感 染住 院 ２ 病例进行 回顾性分析 。结果 ： 老年肺部 感
中国老年社区获得性肺炎急诊诊疗专家共识2023(完整版)
中国老年社区获得性肺炎急诊诊疗专家共识2023（完整版）我国老年患者（≥65岁）因高龄、合并多种基础病以及宿主免疫受损常发生社区获得性肺炎（CommUnity-acquiredpneumonia,CAP）β老年CAP病情复杂多变,发病急骤，是主要的老年急症之一。
老年CAP发病率高,症状不典型、致病菌复杂、合并症和多器官衰竭发生比例高，常导致较高的病死率和沉重的医疗经济负担。
基于我国尚无老年CAP的急诊相关诊疗规范，中华医学会急诊分会组织国内急诊、呼吸危重症、微生物和临床药学的多学科专家，成立中国老年社区获得性肺炎急诊诊疗共识（指南共识注册编号：PREPARE-2023CN141）专家组，结合国内、外文献和临床实践，采用德尔菲调查法，经所有参加共识制定的专家对每项推荐进行表决，对有争议的问题进行公开讨论并改进，共同探讨和制定我国老年CAP的急诊诊疗路径（见图1）,以规范老年CAP的急诊诊疗并改善其预后。
1老年CAP的流行病学特点社区获得性肺炎（CommUnity-acquiredpneumonia,CAP）是下呼吸道感染的常见类型之一，全球发病率较高，危害较大。
2023年第7次全国人口普查结果显示，我国人口老龄化形势异常严峻，人口基数大，老龄化后所表现的问题更加严重，≥65岁的人口占13.50%,比上次增加了4.63%,CAP已经成为我国老年人的主要疾病之一，特别在高龄（80岁以上）老年人群中达到峰值[1]o老年CAP发病率呈明显的季节波动特征,多为秋冬季高发,夏季｛氐发；从地域上来看东北、华东地区是老年CAP的高发地区[2]o由于老年人基础疾病多，全身器官功能减退，呼吸免疫系统及防御功能低下，CAP患者有更高的病死率，与年龄呈明显相关性，年龄越大则病死率相应增大，特别是65岁以上患者的病死率明显上升[3]o调查显示我国老年CAP的住院病死率为5.7%,高龄老年CAP住院病死率高达11.9%[4]β此外,超过75%的老年CAP患者合并基础疾病，最常见的前三位是心血管疾病、慢性呼吸疾病和脑血管病[4]o推荐意见1：老年CAP发病率呈明显的季节波动和地域差异；心血管疾病、慢性呼吸疾病和脑血管病是老年CAP最常见的合并症；随着年龄和合并症的增加，发病率和病死率均明显升高。
呼吸内科小讲课肺部感染的常见致病菌和治疗方案
病毒性肺炎
流感病毒
01
流感病毒A型和B型均可引起病毒性肺炎，表现为高热、咳嗽、
全身酸痛等症状，严重者可出现呼吸困难、休克等。
呼吸道合胞病毒
02
主要引起婴幼儿病毒性肺炎，表现为发热、咳嗽、喘息等症状
，严重者可出现呼吸衰竭。
其他病毒
03
如腺病毒、鼻病毒等也可引起病毒性肺炎，症状较轻，多表现
为发热、咳嗽等。
其他微生物所致肺部感染
支原体
是介于细菌和病毒之间的微生物，可引起支原体肺炎，表现为发 热、咳嗽、乏力等症状。
衣原体
主要通过飞沫传播，可引起衣原体肺炎，表现为发热、咳嗽、咽 痛等症状。
立克次体
主要通过蜱虫叮咬传播，可引起立克次体肺炎，表现为发热、头 痛、皮疹等症状。
03
治疗方案及药物选择原则
抗感染治疗策略
未来发展趋势预测
精准医疗的应用
随着精准医疗技术的发展，未来有望通过基 因测序等技术手段，实现肺部感染的精准诊 断和治疗。
新型抗生素的研发
针对耐药性强的致病菌，未来将有更多新型抗生素 的研发和应用，提高治疗效果。
多学科协作诊疗模式的推 广
肺部感染涉及多个学科领域，未来多学科协 作诊疗模式将得到更广泛的应用，提高诊疗 效率和准确性。
保证药物在肺组织和血液中的浓度，以达到 有效的杀菌作用。
疗程要足够
肺部感染的治疗疗程一般为7-14天，严重感 染者可适当延长疗程，以确保彻底清除病原 体。
辅助治疗措施
保持呼吸道通畅
通过吸氧、雾化吸入等方式，保 持呼吸道通畅，有利于痰液的排 出和药物的吸收。
营养支持
给予高热量、高蛋白、高维生素 的食物，以增强患者的免疫力， 促进康复。
肺部感染怎么治疗(养生小贴士)
肺部感染怎么治疗
肺部很容易受到细菌感染，特别是对于体质较差的儿童和老年群体，常常是受到肺病困扰的人群，肺部感染在冬春季节，换季之时容易发病。
那么肺部感染怎么治疗呢？一起来看看。
一、诊断检查
1.注意有无吸入性损伤，气管切开或插管，误吸、肺水肿、肺不张、休克、手术麻醉、创面侵袭性感染、化脓性血栓性静脉炎等。
2.注意有无呼吸困难，体温变化、咳嗽、痰量增多与痰液性状。
临床症状应注意与烧伤毒血症或败血症鉴别。
3.体检。
严重烧伤病人，胸部多有烧伤，较难获得准确的胸部体征。
因此，应注意仔细检查，有无呼吸变化及啰音等。
4.为明确感染细菌，应定期作气道内分泌物培养，最好作支气管肺灌洗液培养，以防止污染。
5.胸部X线检查。
烧伤后多数肺部感染的确诊有赖于X线检查。
伤后应常规行胸部摄片，以后定期复查。
肺炎的X线表现可分为小病灶性、大病灶性和大叶性三种，小病灶性肺炎最常见。
二：治疗方案
1.清除原发病灶。
有吸入性损伤或面颈部严重烧伤者应加强气道管理，有效地清除气道分泌物和坏死脱落的粘膜，促进气道创面愈合。
血源性肺炎应控制败血症，清除远隔病灶。
2.根据痰培养或参考创面或血中的细菌检查结果，一般应静脉给药，也可同时雾化吸入抗生素或在灌洗液中加入适量抗生素。
3.并发呼吸功能不全时按呼吸功能不全处理。
肺部感染怎么治疗好得快
肺部感染怎么治疗好得快1. 确定感染类型1.1 细菌性感染细菌性肺炎是最常见的肺部感染类型，其治疗原则是及时使用针对性的抗生素。
根据病原体的不同，可选择以下治疗方案：●青霉素类：适用于肺炎链球菌感染，如青霉素G或阿莫西林。
●头孢菌素类：适用于多种细菌，包括肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌，如头孢噻肟钠或头孢曲松钠。
●大环内酯类：对支原体和衣原体等非典型病原体有效，如阿奇霉素。
●氟喹诺酮类：适用于多种细菌，包括耐药菌株，如左氧氟沙星。
●抗厌氧菌药物：对于吸入性肺炎，可能需要覆盖厌氧菌，如甲硝唑。
治疗时需注意药物的剂量、给药途径（口服或静脉注射）以及疗程，通常为7-14天，严重感染可能需要更长时间。
1.2 病毒性感染病毒性肺炎的治疗通常依赖于对症治疗和支持治疗，抗病毒药物的使用取决于具体病毒类型：●流感病毒：奥司他韦是治疗流感的有效药物，早期使用可减少病程和并发症。
●呼吸道合胞病毒：利巴韦林在某些情况下可用于治疗严重的RSV感染。
●腺病毒：目前尚无特效抗病毒药物，治疗以支持治疗为主。
对于病毒性肺炎，充足的休息、保持水分、退热药物（如对乙酰氨基酚）和缓解咳嗽症状是常见的治疗措施。
1.3 真菌性感染真菌性肺炎的治疗需要使用抗真菌药物，具体药物选择取决于感染的真菌种类：●念珠菌感染：氟康唑是治疗侵袭性念珠菌感染的首选药物。
●曲霉感染：伏立康唑是治疗侵袭性肺曲霉病的首选药物。
●隐球菌感染：氟康唑或两性霉素B可用于治疗隐球菌感染。
抗真菌治疗通常需要较长的疗程，并且可能需要联合用药。
1.4 其他特殊病原体感染包括但不限于肺结核、肺吸虫病、肺包虫病等，这些感染的治疗需要特定的抗感染药物：●肺结核：通常需要长达6个月的抗结核药物治疗，包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙酰丙氨酸。
●肺吸虫病：吡喹酮是治疗肺吸虫病的首选药物。
●肺包虫病：阿苯达唑是治疗包虫病的常用药物。
治疗这些特殊病原体感染时，需要根据病原体的特性和患者的具体情况制定个性化的治疗方案。
肺部感染临床路径
肺部感染临床路径一、肺部感染临床路径标准住院流程（一）适用对象。
社区起病、免疫缺陷（包括HIV感染、粒细胞缺乏、肿瘤及放化疗、器官移植、接受糖皮质激素及细胞因子拮抗剂）的肺炎患者，或者在院期间发生医院获得性肺炎（包括呼吸机相关肺炎）(ICD-10：J98.414) （二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社）I. 免疫缺陷状态，包括HIV感染、粒细胞缺乏、肿瘤及放化疗、器官移植、接受糖皮质激素及细胞因子拮抗剂。
II.医院获得性肺炎定义为住院≥48小时后在医院内发生的肺炎；呼吸机相关肺炎指气管插管/切开和机械通气48小时后发生的肺炎。
III.临床诊断依据同社区获得性肺炎：（1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难、咯血。
（2）发热。
（3）肺实变体征和（或）闻及湿啰音。
（4）外周血白细胞（WBC）>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。
但需要注意：（1）咳嗽、脓痰是肺部感染主要症状，但可能因咳嗽反射受抑制而不明显；在机械通气患者可仅表现为缺氧加重、呼吸支持条件提高或人机不协调。
（2）在因应用糖皮质激素或基础疾病导致机体反应性减弱的患者中，发热或白细胞升高等表现可不明显。
（3）肺实变体征和（或）啰音的诊断意义较小。
IV. 胸部影像学检查新出现或进展的肺部浸润性病变。
符合以上I+II+III中任何1项和（或）IV，并除外肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。
应当注意的是，粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可能阴性；正压通气模式对胸部影像学可能产生影响；接受机械通气、脓痰增加但影像学表现阴性，可诊断气管-支气管炎而不一定诊断肺炎。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会感染学组，2018年版），《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2016年版）1.支持、对症治疗。
老年病科常见疾病诊疗要求规范
急性上呼吸道感染疾病概述急性上呼吸道感染系指自鼻腔至喉部之间的急性炎症的总称，是最常见的感染性疾病。
90％左右由病毒引起，细菌感染常继发于病毒感染之后。
本病四季、任何年龄均可发病，通过含有病毒的飞沫、雾滴，或经污染的用具进行传播。
常于机体抵抗力降低时，如受寒、劳累、淋雨等情况，原已存在或由外界侵入的病毒或/和细菌，迅速生长繁殖，导致感染。
本病预后良好，有自限性，一般5-7天痊愈。
常继发支气管炎、肺炎、副鼻窦炎，少数人可并发急性心肌炎、肾炎、风湿热等。
临床表现1.急性起病。
2.早期有咽部不适、干燥或咽痛，继之出现喷嚏、流涕、鼻塞、咳嗽。
3.可伴有头痛、发热、声音嘶哑、乏力、肢体酸痛、食欲减退。
4.鼻、咽、喉明显充血、水肿，颌下淋巴结肿大、压痛。
鉴别诊断：注意与急性传染病如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎、脑膜炎、肺炎、肾综合征出血热及钩端螺旋体病等前驱症状鉴别。
治疗原则1.病因治疗、2.对症治疗、3.一般治疗、4.并发症治疗。
用药原则1.轻症病人口服板蓝根冲剂、复方感冒灵、蓝芩口服液、清开灵等及对症治疗为主。
2.有中度发热的病人可肌肉注射病毒唑或双黄连注射液。
3.合并细菌感染者口服复方新诺明或肌注青霉素治疗，高龄及病情严重者可以静脉使用1~2代头孢菌素类，过敏者可以选用喹诺酮类。
4.早期应用干扰素，可快速产生细胞抗病毒作用，使临床情况好转；可以使用免疫增强剂。
疾病描述急性上呼吸道感染系指自鼻腔至喉部之间的急性炎症的总称，是最常见的感染性疾病。
90％左右由病毒引起，细菌感染常继发于病毒感染之后。
症状体征注意发热、头痛、咽痛、喷嚏、鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰等症状。
体检：注意上呼吸道局部炎症改变及眼部表现。
注意心音强弱及心律有无异常。
疾病病因注意受凉、淋雨等诱因，有无感冒流行及与感冒患者接触史。
诊断检查1.血象白细胞计数及分类。
2.胸部X线检查以排除肺部疾病。
3.鉴别诊断注意与急性传染病如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎、脑膜炎、肺炎、肾综合征出血热及钩端螺旋体病等前驱症状鉴别。
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老年人肺部感染临床诊疗方案 老年人肺部感染起病隐匿,老年人全身和局部反应性降低,自觉症状轻微,症状不典型。体温调节能力低,发热不如年轻人明显,甚至在严重感染情况下也是如此。 大多数老年肺炎患者对于一般肺炎症状,如咳嗽、咳痰、胸痛反应不明显,而常出现食欲减退、心动过速、呼吸急促、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、意识模糊等非特异性症状,故导致有些患者自以为是上呼吸道感染、胃炎、脑供血不足而自行服药,未及时到医院呼吸科就诊。 有些患者因出现其他系统症状而就诊于其他科室,有时因患者症状不典型,肺部体征无特异性,医生缺乏经验而造成漏诊或误诊,导致老年肺炎的早期确诊率低于非老年组。部分患者无白细胞及中性粒细胞增高,所以给肺部感染的早期诊断带来一定困难,故对老年患者要仔细观察病情变化,认真查体,争取做到早诊断、早治疗。
1.老年人肺部感染的流行病学及常见病因 20世纪90年代感染性疾病致死者占全球死亡人数的1/3,其中肺部感染居各类感染之首。老年人肺部感染率高,>65岁人群中,每10万人就有1 012例罹患肺部感染。
肺部感染在老年人各种直接致死原因中占第4位,≥80岁老年人肺部感染为第1死因。国外老年人肺部感染病死率为24%～35%,年轻人仅为%～%,而国内老年人肺部感染病死率高达%～%。
肺部感染是老年人最常见的感染性疾病,占老年感染性疾病的57%。正常情况下肺具有较完善的自然防御机制,可抵抗病原菌入侵。
老年人易发生肺部感染的原因有:①老年人呼吸系统老化,体液及细胞免疫功能降低,呼吸道局部免疫球蛋白分泌减少,T细胞数目减少且功能异常,若受到细菌入侵和寒冷应激等刺激时易引起肺部感染,尤其在秋冬季节易患感染; ②呼吸道纤毛运动能力减低,消除呼吸道分泌物能力下降,造成呼吸道分泌物聚集,使呼吸道黏膜上皮易受损害;③老年人喉反射降低,吞咽功能减退,胃内容物和咽喉分泌物容易误吸入气管内,带入的病原微生物或理化致病因子易诱发吸入性肺炎; ④老年人多合并慢性疾病,如慢性支气管炎、肺结核、糖尿病等全身性疾病,使机体抵抗力下降,在疾病诱发因素的作用下,容易引起肺部感染。 2.老年人肺部感染的临床特点 病原体多样化?老年人肺炎的病原体中细菌仍占主要地位。肺炎链球菌较一般人群感染为少,流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯杆菌属以及其他革兰阴性杆菌(G-)、厌氧菌为常见菌群。
以厌氧菌为主的复数菌吸入性肺炎为老年人常见的肺部感染性疾病。据国外报道,吸入性肺炎在老年人社区肺炎中可高达15%,其他如病毒、衣原体亦常见。总之,老年人社区获得性肺炎的病原体较青壮年复杂。老年人医院获得性肺炎中G-杆菌约占75%,多重感染尤其常见,占1/3或更高。 临床和X线表现不典型老年人肺炎的临床表现常不典型。一般症状如畏寒、寒战、高热、咳嗽、胸痛可不明显,而呼吸急促甚为常见。在伴有基础疾病患者中可有嗜睡、意识模糊、表情迟钝等特殊表现。 老年人肺炎常伴发菌血症而出现相应症状,40%可有脓毒症。体征除局部可闻及湿啰音外,通常无实变体征。 X线胸片检查是发现及确诊老年肺部感染的最直接辅助检查。
由于老年人机体反应性差,终末细支气管弹性减弱,黏膜、腺体萎缩使气道管腔狭窄,气道分泌物不易排除等原因,使得老年人肺部感染多为支气管肺炎,约占76%,影像学上表现为肺纹理增粗、紊乱、边缘模糊的斑点、斑片状阴影。老年人的支气管肺炎与其他年龄组的支气管肺炎相比,以下叶多见,且范围较广,>75%患者病变常累及多数肺叶,呈多灶性分布,而典型的大叶性肺炎的肺实变较少见。
若患者伴有脱水,特别在白细胞偏低时,可减缓肺部浸润灶的出现;肺部基础病变如心力衰竭常使肺炎难以识别;肺气肿、肺大疱常导致不完全实变;老年人肺炎吸收可延迟至6周,与老年人阻塞性肺炎或肺结核不易鉴别。
诊断治疗限制因素多老年人较青壮年口咽部定植的G-杆菌增加。年迈卧床、生活难以自理者口腔卫生状况差,口咽部细菌包括厌氧菌进一步增加。所以,老年人咳痰标本细菌学检查的诊断价值进一步降低。
加之,老年人常常无力咳嗽或者咳嗽反射减弱,很难获取来自下呼吸道深部的咳痰标本。而老年人由于体质或合并多种基础疾病等原因,限制了侵袭性诊断技术的应用。在抗菌治疗方面,老年人胃酸分泌减少,胃液pH值高,使某些药物离子化和溶解度改变,如酯化口服抗生素(头孢呋辛等)吸收减少。 老年人内脏血流量减少,黏膜表面具有吸收功能的细胞数量减少,以及体力活动少,肌肉血流降低,均影响口服和肌注抗生素的吸收。老年人水分和肌肉组织减少,而体脂相对增多,使药物分布发生变化,水溶性抗菌药物分布容积(Vd)降低,而脂溶性药物则增高。
随着年龄增长,血清蛋白浓度降低,使药物的血清蛋白结合率下降,游离浓度升高,对高蛋白结合率药物影响尤其明显。更为重要的是,老年人肝肾功能减退,药物代谢转化和排泄清除均受影响,对药物的耐受能力降低,易出现不良反应。 并发症多老年常患有多种慢性基础疾病,如慢性阻塞性肺病、糖尿病、心脑血管病、帕金森病等,既是发病危险因素,也是导致并发症的重要原因之一。老年人肺炎并发症远较青壮年患者多。
最常见的并发症是心力衰竭和循环功能衰竭,特别是已有缺血性心脏病或高血压心脏病的患者,心律失常亦颇常见。约1/3老年肺炎患者特别是年龄>85岁的患者并发急性意识障碍,从轻微的定向力障碍到幻觉、谵妄等严重障碍。
有研究表明,意识障碍程度与肺炎的严重程度无关,虽然部分患者与低氧血症有关,经氧疗可以改善,但并不都与低氧相关。此外,老年人重症肺炎容易发生呼吸衰竭和其他脏器的功能损害,预后较差。
3.诊断方法及要点 老年人肺部感染临床和X线表现不典型,关键在于警惕,及早发现,准确作出诊断,而确诊的根本是病原学诊断,但是病原学检查又受诸多因素限制。
临床上比较实际和通行的做法是根据症状、X线和经验性抗生素治疗有效作出临床诊断,但会有风险,即容易造成特殊病原体肺部感染和非感染性肺部疾病延误诊断,或者因经验性治疗抗生素选择性和针对性不强,不仅影响疗效,而且导致抗生素不合理使用和细菌耐药。
所以临床上应在经验性抗生素治疗前留取细菌或其他可疑微生物的检查标本,如血液、胸液和深部咳痰。在经验性治疗无效和病原(因)诊断不明者,侵袭性病原学诊断技术或其他鉴别诊断措施,只要估计患者能够胜任和没有绝对禁忌指征,仍应采取积极态度。
致病菌 院内感染、多次感染、混合感染以及细菌耐药率高是老年肺部感染病原学的特点。 老年人肺部感染最常见的致病菌仍以革兰阴性杆菌为主,其中肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌占主导地位。革兰阳性球菌以肺炎链球菌为主,近几年金黄色葡萄球菌有增多趋势。患者痰培养阳性率较低,考虑是由于老年患者排痰能力降低、咳嗽无力、意识障碍,无法留取标本,或留痰不规范以及多次住院反复用药等因素有关。
此外,真菌感染在老年人肺部感染中已逐渐成为重要条件致病菌,白色念珠菌为真菌感染的主要致病菌,致病性最强,且具有抑制机体免疫功能的能力。
真菌感染与老年患者自身免疫功能低下,反复感染及广谱抗生素的大量及不合理应用有关。老年患者在治疗过程中,若痰不易咳出,痰黏稠,发热,抗生素治疗无效时,应考虑真菌感染可能,及时送痰培养检测真菌,及时应用抗真菌药物,但要注意抗真菌药物的肝毒性,并注意加强口腔护理。
诊断依据 ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道症状加重,并出现脓性痰,伴或不伴胸痛;②发热;③肺实变体征和(或)湿性啰音;④WBC>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴核左移;⑤胸部X线检查显示片状或斑片状浸润阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。 以上1～4项中任何1项加第5项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,即可诊断。
病情评估 ①意识障碍;②呼吸频率>30次/分;③PaO2<60 mm Hg、PaO2/FiO2<300,需行机械通气治疗;④血压<90/60 mm Hg;⑤胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院48小时内病变扩大≥50%;⑥尿量<20 ml/小时,或<80 ml/4小时,或急性肾衰竭需透析治疗。
另外,年龄>65岁,基础疾病较重或相关因素较多,白细胞数>20×109/L或<4×109/L,或中性粒细胞计数<1×109/L;PaCO2>50 mm Hg;血肌酐>10 μmol/L或血尿素氮> mmol/L;血红蛋白<90 g/L或血细胞比容<;血浆白蛋白<25 g/L,也可作为重症肺炎的诊断依据。
4.治疗方案 一般治疗 ①休息;②降温:指征体温>℃时,给予物理疗法或药物;③镇咳、化痰:及时给予祛痰剂及支气管扩张剂以解除呼吸道阻塞,改善通气;④吸氧:老年人患病时易发生低氧血症以及呼吸衰竭,而持续低浓度吸氧可使症状得到改善;
⑤营养支持、水电解质和酸碱平衡:改善患者的营养,可提高机体免疫力,缩短病程,减少抗感染药物的用量。对于不能进食、昏迷的患者应鼻饲给予充分的高热量、高蛋白、高维生素饮食,酌情给予静滴丙种球蛋白或白蛋白、血浆、氨基酸或高营养液等,保证机体的能量供应;⑥当老年肺炎患者出现严重并发症和中毒症状时,要严密监护。 合并感染中毒性休克时,应及时给予抗休克治疗,及时纠正心力衰竭、心律不齐,维持心血管状态的稳定,为保持气道通畅和纠正严重的缺氧和二氧化碳潴留需及时行机械通气治疗;⑦长期卧床患者应注意下肢静脉血栓形成或肺栓塞的发生。
抗生素治疗老年人肺部感染以混合感染多见,且有耐药菌感染。一旦确诊肺部感染,应及早使用抗生素,早期(<8小时)合理的抗生素治疗能降低肺部感染的病死率,是治疗老年细菌性肺炎的关键。在病原菌尚未明确前,应根据临床经验选择抗生素,采用联合治疗,宜选用静脉给药途径,但液体量不宜过多,输液速度不宜过快,以免加重心脏负担。
由于老年人肺部感染吸收慢,所以,抗感染治疗的疗程宜稍长,一般疗程10～14天或体温、血象正常5～7天后方可考虑停药,且应避免长期使用1种抗生素,以免造成细菌耐药及继发真菌感染。待痰培养结果回报后,再根据药物敏感试验结果和经验性治疗的初始反应来决定是否更换或调整抗生素,必要时联合用药并适当延长疗程,一般3～4周。在抗生素的疗程中,不良反应的发生率也高于中青年人,故应按老年人的特点拟订个体化治疗方案。
若患者不是高龄,可选用一般抗生素,如β-内酰胺类、喹诺酮类、大环内酯类。若患者高龄,对高龄或已有慢性肾功能不全患者禁用氨基糖苷类,应用喹诺酮类药物时,应加强血药浓度监测,可根据肾功能减退程度合理选择药物和剂量。
5.老年人肺部感染抗菌治疗需要注意的几个问题 单环β-内酰胺类氨曲南在老年人肺部感染治疗中的地位 氨曲南的特点:①抗G-杆菌窄谱抗生素,选择性、针对性用药可以避免不必要的过多使用广谱抗生素,减少菌群紊乱和二重感染。②与青霉素没有交叉过敏反应。③肾脏毒性极低或无肾毒性,虽然经肾排泄,但无蓄积作用,对老年人感染尤其适用,疗效甚佳。