普外科中医护理查房--腹腔镜胆囊切除术病人的护理

普外科中医护理查房--腹腔镜胆囊切除术病人的护理

普外科中医护理查房腹腔镜胆囊切除术病人的护理 7>2014--01--26 查房流程

查房流程

1、介绍胁痛(胆囊结石)相关医疗资料

2、责任护士汇报专科病例

3、床边查体,发现并解决患者现存护理

问题(省略)4、专科知识提问

5、针对查房需要解决的问题进行讨论,

领导、护士长点评、指导

6、查房结束查房者:

责任护士:

查房患者:656床费某某

费某某诊断 ---西医:胆囊结石伴胆囊炎诊断 ---西医:胆囊结石伴胆囊炎--- 中医:胁痛(肝胆湿热证) --- 中医:胁痛(肝胆湿热证)

查房目的:1、评估患者现存护理问题,解决患者护理问题; 2、探讨中医特色护理在LC腹腔镜下胆囊切除的运

用; 3、讨论、发现护理过程中的不足,不断整改;接受各

位护士长的指导提高科室护理质量。病史介绍

病史介绍

一般资料:

一般资料:656床,费某某,男,63岁,已婚,苏州人,退休,初中文化,有医保656床,费某某,男,63岁,已婚,苏州人,退休,初中文化,有医保主管医生:金某某住院号:231000发病季节:小寒后主管医生:金某某住院号:231000发病季节:小寒后主诉:因右上腹痛一周加剧2小时于1-17入院

主诉:因右上腹痛一周加剧2小时于1-17入院

诊断:西医:胆囊结石伴胆囊炎

诊断:西医:胆囊结石伴胆囊炎中医:胁痛(肝胆湿热证) 中医:胁痛(肝胆湿热证)

既既往往史史: :否否认认““高高血血压压””““糖糖尿尿病病””““冠冠心心病病””等等慢慢性性病病史史, , 否否认认传传染染病病史史, , 否否认认输输血血、、外外伤伤、、手手术术史史。。

过过敏敏史史: :否否认认药药物物、、食食物物过过敏敏史史。。

家家族族史史: :否否认认家家族族性性遗遗传传病病史史。。护理评估

T:36.6℃P:80次/分R:17次/分 BP:120/80mmhg望诊:神志清精神软,发育正常形体肥胖扶入病房巩膜及皮肤无黄染皮肤完整舌质红、苔黄腻;腹痛难忍不得平卧闻诊:口中无异味声音正常

问诊:睡眠易醒无辅助用药汗正常饮食纳呆厌油腻二便正常听视力正常情绪焦虑感知右上腹痛持续性绞痛无烟酒不良嗜好,嗜食肥甘厚味右上腹

痛

切诊:脉象数弦滑脘腹腹胀,右上腹压痛存在,墨菲征(+)

家庭关系:和睦经济情况:好

生活自理能力:可自理对疾病知识的认知:不了解

(中医辩证:肝胆湿热证胁肋胀痛或灼热疼痛,口苦口黏,胸闷纳呆,恶心呕吐,小便黄赤,大便

不爽,或兼有身热恶寒,身目发黄,舌红苔黄腻,脉弦滑数)阳性指标

阳性指标B超:胆囊结石(嵌顿)伴胆囊炎血液检查:

碱性磷酸酶ALP:54U/L 谷丙转氨酶ALT:9U/L

淀粉酶AMY:57U/L 谷草转氨酶AST:19U/L

肌酐CREA:79.0umol/L 直接胆红素DBIL:2.0umol/L

葡萄糖GLU:5.39mmol/L 总胆红素TBIL:11.3umol/L

间接胆红素UBIL:9.3umol/L治疗护理经过

1-17 入院后予解痉止痛抗感染治疗,完善术前准备654-2 10mg、盐酸哌替啶75mg肌注禁食补液

1-19 06:00 T:38.1℃予温水擦身、地米10mg静注14:00 T:36.8℃

1-20 12:00在全麻下行腹腔镜胆囊切除术13:50回房一级护理禁食吸氧监护带入右上腹负压引流球一个术后17h引出淡血性液体70ml 1-21 二级护理流质停吸氧监护生命体征平稳1-23 停引流改半流质1-25 出院术前护理护理诊断

1、疼痛--与湿热郁于肝胆,肝胆失于疏泄有关(与胆道结石、胆道梗阻致胆汁流出不畅及Oddi括约肌痉挛、胆道感染有关)

2、不寐--与肝郁化火上扰心神有关 (与胆道疾病反复发作,担心手术及预后有关)

3、知识缺乏--缺乏疾病及手术相关治疗知识

4、体温过高--与湿热内蕴,阻遏肝胆有关(与胆道感染有关)

5、潜在并发症:胆囊穿孔术前护理预期目标

1、疼痛减轻

2、睡眠改善、情绪稳定

3、了解疾病及手术相关治疗知识

4、体温恢复正常

5、并发症得到及时发现和处理或无并发症发生术前护理

1.疼痛护理措施

1.1观察生命征的变化,如有寒战高热、腹痛加剧及时汇报医

生,积极处理。

1.2评估疼痛的部位、性质、持续时间、诱因等。

1.3理解同情病人的感受,协助患者卧床休息并取舒适的体

位。指导患者采用放松术来缓解疼痛的方法:如深呼吸,

转移注意力。

1.4禁食禁饮,经静脉补充热量、氨基酸、维生素、电解质。

1.5遵嘱于解痉镇痛药:654-2 10mg、盐酸哌替啶75mg肌注.

1.6穴位按摩:常用穴为阳陵泉、丘墟、太冲、期门、日月、

曲泉和胆囊穴等,以拇指指腹点按穴位,力量稍重,局部

有明显酸胀感为度,每穴按摩约1分钟。阳陵泉:腓骨头前下方凹陷处。 (足

少阳之脉所入为合,为筋之会穴)功效:清泻肝胆、通经活络

丘墟:外踝前下方,趾长伸肌腱外侧凹陷中。 (足少阳胆经所过为原)功效:疏肝利胆,消肿止痛,通经活洛。

太冲:第一、二跖骨结合部之前凹陷处功效:平肝泄热、清头明目、调理下焦

期门:乳头直下,第6肋间隙。(为足厥阴肝经穴,是肝之募穴) 功效:疏肝理气、化瘀活血

日月:乳头直下,第七肋间隙(胆的募穴) 收募胆经气血

曲泉:屈膝,当膝内侧横纹头上方凹陷中 (足厥阴肝经所入为合)功效:舒筋活络、清湿热、利下焦

胆囊穴:当腓骨小头前下方凹陷处(阳陵泉)直下2寸经外奇穴功效:利胆通络术前护理

2、不寐护理措施

2.1保持病房环境安静,光线柔和,床单元整洁,及时更换污

湿被服,保持病人舒适。

2.2安定情绪,嘱其注意精神调摄,喜怒有节,勿思虑过度。

2.3睡前温水泡脚,听悠闲和缓的音乐,或中国古典音乐中的

古琴等,以颐养心神。

2.4耳穴埋籽:神门、心、肝、胆,指导按压方法及注意事项。神门:三角窝外1/3上部心:耳甲腔中心最凹陷处肝:胃、十二指肠穴的后方胰(胆):肝、肾穴之间,左耳为胰,右耳为胆术前护理

3、知识缺乏护理措施