伤亡事故调查分析方法(正式)

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伤亡事故调查分析方法

(正式)

Deploy The Objectives, Requirements And Methods To Make The Personnel In The Organization Operate According To The Established Standards And Reach The Expected Level.

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文件编号：KG-AO-8439-92 伤亡事故调查分析方法(正式)

使用备注：本文档可用在日常工作场景，通过对目的、要求、方式、方法、进度等进行具体的部署，从而使得组织内人员按照既定标准、规范的要求进行操作，使日常工作或活动达到预期的水平。下载后就可自由编辑。

一、材料分析

对事故调查有关材料按需要进行整理分类，调查组人员可进行阅读、研究分析。

二、伤害分析

事故大多属于事先没有预料到的意外偶然发生的事件。因此，对事故发生的致因研究，不能在直接观察下进行，而是在事故发生之后，通过调查分析，找出事故原因。

按照国家事故分类标准，要从七个方面进行伤害分析：

1. 受伤部位——身体何处受到伤害；

2. 受伤性质——受到何种伤害；

3. 伤害方式——受害者与致害物是如何接触的；

4. 起因物——导致事故发生的物体、物质；

5. 致害物——直接引起伤害事故及中毒的物体或物质；

6. 不安全状态——导致事故发生的物质条件；

7·不安全行为——造成事故的人为错误。

三、原因分析

确定事故原因是事故调查分析中最重要的环节。只有正确分析确定事故原因，才能汲取教训，采取有效防范措施，预防、控制事故的重复发生。但是，事故发生的机理往往很复杂，原因也有多种多样。有时某一起事故往往有多种原因，而各种原因之间又有着复杂的关联。因此，分析确定事故的原因时，应先从直接原因入手，再分析找出事故的全部原因，从全部原因中分析找出起主导作用的事故原因，即是事故的主要原因。

1. 事故直接原因，即直接导致事故发生的原因。属于下列情况者为直接原因：

(1) 机械、物质或环境的不安全状态；

(2) 人的不安全行为；

2. 事故间接原因，是导致事故的直接原因，即不安全状态、不安全行为产生和存在的原因：

(1) 技术和设计上的缺陷。工业构件、建筑物、机械设备、仪器、仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计、施工和材料存在问题；

(2) 教育培训不够或未经培训、缺乏或不懂安全技术知识；

(3) 劳动组织不合理；

(4) 对现场工作缺乏检查或指导错误；

(5) 没有安全操作规程或不健全；

(6) 没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力；

3. 事故主要原因，指生产管理上存在的问题导致事故发生的原因。属于下列情况者为主要原因：

(1) 防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷；

(2) 设备、工具、附件有缺陷；

(3) 个人劳动防护用品、用具缺乏或有缺陷；

(4) 光线不足或工作地点及通道情况不良；

(5) 没有安全操作规程或不健全；

(6) 劳动组织不合理；

(7) 对现场工作缺乏检查或指挥有错误；

(8) 技术和设计上有缺陷；

(9) 不懂操作技术知识；

(10) 违反操作规程或劳动纪律。

相同原因，在不同的事故中所起的作用不同。同一种情况，既可成为某些事故的直接原因，也可成为某些事故的间接原因，又可成为某些事故的主要原因。在调查分析事故时，必须针对事故的不同情况，具体分析某种因素在该事故的发生中所起的作用和地位，来正确地分析确定事故原因。

四、责任分析

1. 根据事故调查所确认的事实，通过事故分析，找出事故直接原因、间接原因、主要原因，依照各级人员的安全生产责任制所规定的职责确定事故的直接责任者和领导责任者；

2. 从事故直接责任者和领导责任者中，根据其在事故发生过程中的作用、地位确定主要责任者；

3. 责任人员：

(1) 直接责任者——其行为与事故的发生有直接的后果关系的人员；

(2) 主要责任者——对事故的发生起主要作用的人；

(3) 领导责任者——对事故的发生负有领导责任的人员；

在领导责任者中，按其职责范围区分为：

(1) 直接领导责任者——是指在规定的职责范围内对其直接主管的工作不履行或不正确履行职责，对造成伤亡事故负有直接领导责任的领导干部。根据“企业负责”的安全管理体制，企业法定代表人是安全生产的第一责任者。对企业的安全工作负有全面直接责任；

(2) 主要领导责任者——是指在规定的职责范围内，对自己分管的工作或应由其参与决定的工作，根

据“谁主管谁负责”的原则，不履行或不正确履行职责，对造成伤亡事故负有重要领导责任的领导干部；

(3) 一般领导责任者——是指对发生伤亡事故负有一定责任的领导干部；

4. 责任区分

(1) 关于具体实施人员的直接责任与领导人员的直接责任的区分：如具体实施人员按领导人员的指示进行实施，或实施中提出纠正意见未被领导人员采纳，而造成伤亡事故的，由领导人员负直接责任。如具体实施人员提出了违反有关法规规定主张、作法，由于领导人员同意实施，或者具体实施人员明知领导的指示违反有关法规规定，但不向领导人反映，仍继续实施而造成伤亡事故的，则具体实施人员和领导人员都负直接责任；

(2) 分清职责范围与直接责任的关系。在自己的规定职责范围和特定义务范围之外，发生伤亡事故的，不负直接责任；如果分工不清，职责不明，就以其实际工作范围和群众公认的职责范围作为认定责任的依