特殊手术审批表

特殊手术审批表

申报科室：普外科 申报日期： 年07月11日 注：特殊手术必须进行科内术前讨论，并有病历记录，经科主任签字后报医教科审核，由

副主任医师以上人员签发手术通知单。异地行医手术，需按《执业医师法》及《医师外出会诊管理暂行办法》的要求办理相关审批手续。

此表一式两份，一份科室保留，一份交医务科

患者姓名： 性别： 年龄： 手术日期：2016年07月 13日09时00分 手术名称：无张力疝修补术

手术级别：□一级 □二级 □三级 □四级 麻醉方式：连硬外麻醉（备全麻）

特殊手术类型（在□中打√） 1.患者系□外宾、□华侨、□港、□澳、□台同胞；患者系特殊保健对象，如□高级干部、□著名专家、□学者、□知名人士、□民主党派负责人。

2. □ 各种原因导致毁容或致残；

3. □ 涉及法律风险，可能引起司法纠纷的；

4.□同一病人24小时内需再次手术者；

5.高风险手术（□患者年龄超过70岁、□基础病较多、□病情较严重、□特殊体质、□致残手术、□紧急手术无人签署知情同意书）。

6.□邀请外院医师来院参加手术者；

7.□人体器官移植手术；

8.□虽已广泛应用于临床，但在本院属首次开展的手术；

9.□重大的新手术以及临床试验、研究性手术；

10.□卫生部和省卫生厅有其他特殊技术准入要求的。

术前讨论结果：（包括针对特殊情况的处理、患者对手术耐受性的评估、术

中可能预

见情况及

处理预

案）

“1.左侧腹股沟斜疝（嵌顿还纳后）2.双侧精索静脉曲张 3.脑膜炎后遗症 4.继发性癫痫 5.高血压病 6.冠心病 7.智障。”患者，需行无张力疝修补术，连硬外麻醉估计患者不能配合，请麻醉科会诊商讨麻醉、手术相关问题。意见如下：1.告知患者家属麻醉风险；2.征得患者本人同意，拟行镇静后椎管内麻醉下行手术治疗，备气管插管全身麻醉；3.术中密观生命体征。协同麻醉科向患者讲明麻醉及手术相关风险，及拟采取的措施，患者家属表示理解，并签字同意麻醉方案及手术。

患者知情 同意情况 详细向患者家属说明病情、手术必要性及可能发生的并发症，患者家属表示理解，已签署麻醉、手术同意书。

术者及职

称 助手及职称

科主任签署意见 签字： 日期： 年 月 日

医务科审

批意见 签字： 日期： 年 月 日

院领导审

批意见 签字： 日期： 年 月 日