脑出血个案护理(急诊)PPT课件
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完整版脑出血的护理个案分享解读PPT课件
病人情况：GCS为3分，瞳孔等大等圆
病人情况：GCS为7分
信息互动部分指的是xxxx管理论坛，在这里实现异地的实时交流，便于施工技术的讨论、施工中问题的解决等，所有信息均可在这里交流，保证了施工顺利进展，出现问题及时解决。 ③、柜（屏、箱）的垂直度允许偏差不应大于1.5mm/m，柜（屏、箱）间的空隙不应大于2mm。
NURSING CASE SHARING
通过以上监测，对xxxx建设区域水土流失防治指标达标情况进行定量、定性分析，分析说明所有造成流失的区域是否都实施了防治措施，各项水土保持措施实施后防治区域内的水土流失是否得到有效控制。 3.1.1坑壁四周应清除3m范围空地，并不得堆放材料机具等，应根据不同地质情况，确定坑壁坡度。允许偏差内。 经统计可知，损坏水土保持设施总占地面积为1.7903m2。
时间 10月19至30日
护理问题 意识障碍 有误吸的风险 排便型态改变-便秘 排尿异常-与泌尿系感染有 有营养失调的风险
自理能力缺陷、移动障碍
有皮肤完整性受损 焦虑 疼痛
解决程度
级，右上肢II级， 右下肢III级。 2Barthel指数评分 由0分20分，可坐 ，勉强洗脸
29/1坐位训练
鼓励患者左手做力所能及的日常生活活动：洗脸、梳头等。
浆砌片石采用座浆法施工，先外后内，每层大致找平，然后将片石间的间隙用砂浆灌满，大的空隙再用适应的小片石填满，所有大小片石间的空隙都应用砂浆填满。 9、 电站观察窗，门框安装方向正确。
NURSING CASE SHARING
如146.2-83货车满载加固及超限货物运输规则。 d、严格按材料进场计划供货，保证安装材料进场必须有足够的超前量，不应因材料供应不及时而延误工期;
病史护理讨论
NURSING CASE SHARING
病人情况：GCS为7分
信息互动部分指的是xxxx管理论坛，在这里实现异地的实时交流，便于施工技术的讨论、施工中问题的解决等，所有信息均可在这里交流，保证了施工顺利进展，出现问题及时解决。 ③、柜（屏、箱）的垂直度允许偏差不应大于1.5mm/m，柜（屏、箱）间的空隙不应大于2mm。
NURSING CASE SHARING
通过以上监测，对xxxx建设区域水土流失防治指标达标情况进行定量、定性分析，分析说明所有造成流失的区域是否都实施了防治措施，各项水土保持措施实施后防治区域内的水土流失是否得到有效控制。 3.1.1坑壁四周应清除3m范围空地，并不得堆放材料机具等，应根据不同地质情况，确定坑壁坡度。允许偏差内。 经统计可知，损坏水土保持设施总占地面积为1.7903m2。
时间 10月19至30日
护理问题 意识障碍 有误吸的风险 排便型态改变-便秘 排尿异常-与泌尿系感染有 有营养失调的风险
自理能力缺陷、移动障碍
有皮肤完整性受损 焦虑 疼痛
解决程度
级，右上肢II级， 右下肢III级。 2Barthel指数评分 由0分20分，可坐 ，勉强洗脸
29/1坐位训练
鼓励患者左手做力所能及的日常生活活动：洗脸、梳头等。
浆砌片石采用座浆法施工，先外后内，每层大致找平，然后将片石间的间隙用砂浆灌满，大的空隙再用适应的小片石填满，所有大小片石间的空隙都应用砂浆填满。 9、 电站观察窗，门框安装方向正确。
NURSING CASE SHARING
如146.2-83货车满载加固及超限货物运输规则。 d、严格按材料进场计划供货，保证安装材料进场必须有足够的超前量，不应因材料供应不及时而延误工期;
病史护理讨论
NURSING CASE SHARING
脑出血护理ppt课件
↓↓
↓
亡。
脑组织水肿―→颅内压↑
压迫
脑疝―→脑干→死
5
脑出血的最主要病因
高血脂 吸烟 肥胖 活动少
高血 压
血 薄弱 脑 压 的脑 血 骤 动脉 肿 升 破裂
颅高压
脑组织 缺血、 缺氧、 坏死
危险因素
用力、情绪激动时
6
四、临床表现
临床特点 1.多见于50岁以上有高血压病史者，冬季发病率高； 2.体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状； 3.起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰； 4.血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和 意识障碍等局灶定位和全脑症状。
与意识障碍和肢体瘫痪致长期卧床有关。 7、有废用综合征的危险
与意识和运动障碍及长期卧床有关。
23
十、护理措施
1.休息与体位：急性期24—48h内不能搬动患者，2-4 周卧床休息，头抬高15°～30°。
2.用甘露醇护理：备无结晶甘露醇15－30min滴完， 防药外渗，观察尿量，电解质情况。
3.严密监护:观察意识、瞳孔、生命体征、血压监测。
31
17
七、治疗要点 一般治疗
卧床休息，密切观察生命体征，保 持呼吸道通畅，吸氧，保持肢体的功能位， 鼻饲，预防感染，维持水电解质平衡。
18
七、治疗要点
控制脑水肿 药物：20％甘露醇、速尿、甘油果糖 脑出血后48小时脑水肿达高峰，可使颅内压增高，
致脑疝形成。 控制脑水肿、降低颅内压示脑出血急性期治疗的重
脑出血的护理
1
一、概述
脑出血指原发性非外伤性脑实质内出血。 急性期脑出血病死率为30%～40%。脑出血 中大脑半球出血占80%
2
二、病 因
病因
脑出血的护理个案分享PPT课件
这些工作均需建设方与总包方给予配合。 e 板材定位前作水平度、垂直度复检，认真调整无误后再固定。
时间 依据 护理问题
护理措施
结局评价
19/1
1.左上肢I 1.躯体移动障 1.入院第一天给予良肢位摆放 ，防止下肢屈曲挛缩和足下垂 1.左侧肢体肌力IV
级，左下 碍 肢II级， 2.废用性肌萎 右侧I级 缩 2Barthel 指数评分 由0
护理个案分享
02
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患者左面瘫， 患者左侧面瘫 、流涎、吞咽 启动延迟、音 质嘶哑、洼田 饮水V
吞咽障碍 ：与疾病 有关
1.颜面部按摩
2.口腔操、鼓腮、
3.请康复科会诊
1. 患者能配合吞咽功能
指导家属购买凝固粉：每日用凝固粉训练患者的吞咽功能 训练
床边吞咽功能训练（腹式呼吸、有效咳嗽、推撑运动、唇
舌练习、咽部电刺激）
10. 排风口部防密门开启侧防爆呼唤按钮须在浇筑侧墙前预埋到位,防爆电缆井请注意不要漏掉施工。 3.人防门的安装对门框墙的垂直度要求很高，施工单位应与人防门生产厂家密切配合,在支模时注意不得使用大模板, 门框模板支好后施工单位应作复核
NURSING CASE SHARING
b 现场产生的垃圾于每日下午6 点下班前全部清走，运至甲方指定的地点； 主要的水土保持设施为有林地和耕地。
病史护理讨论
NURSING CASE SHARING
完整版脑出血的护理个案分享专题PPT课件
白细胞 *109/L
血红蛋白 红细胞总数
g/LΒιβλιοθήκη *109/L4-10 14.89↑
110-150 126
3.5-5.3 4.28
8.95
112
3.79
总蛋白 g/L
60-85 78.9
白蛋白 g/L
34-54 43.6
K+
mmol/L
3.5-5.3 3.1↓ 3.6 3.4↓ 3.6 3.6
Na+
mmol/L
29/1坐位训练
鼓励患者左手做力所能及的日常生活活动：洗脸、梳头等。
1.9 由总包方召开成品保护措施会议，组织专人进行成品监护； （13）装拆模时，作业人员要站立在安全地点进行操作，防止上下在同一垂直面工作。
时间
依据 护理问题
护理措施
结局评价
19/1
患者左面瘫， 患者左侧面瘫 、流涎、吞咽 启动延迟、音 质嘶哑、洼田 饮水V
护理个案分享
02
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护理个案分享
01
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个案护理汇报PPT课件
间诉头颈部胀痛，予红外线照射及外涂扶他林， 床边吞咽功能训练及肢体训练
1月30
患者仍诉右颜面部及右颈部放电样疼痛，请疼痛科会诊
用药情况
用药情况
脱水药：20%甘露 醇 降压药：硝酸甘油
止血药：尖吻蝮蛇 血凝酶
营养神经：申捷、 依达拉奉、纳美芬
抗感染：甲磺酸左 氧沙星 护胃：奥美拉唑
氯化钾缓释片 硝苯地平片 氟哌噻吨美利曲辛 片 氨酚羟考酮
ADL评分：0分,重度依赖 精神状态：昏迷
诊疗经过
1月19日7:10分
病人情况：GCS为3分，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。左上肢I级，左下肢 II级，右侧I级。入院后呕吐两次Bp：176/104mmHg,血钾：3.1mmol/L 处理：予止血、脱水、补钾等对症治疗，予ＮＧ静脉滴注,滴速3ml/h。禁食 。
护理问题
➢ 意识障碍 ➢ 潜在并发症：脑疝 ➢ 清理呼吸道无效 ➢ 排尿型态改变－尿
潴留 ➢ 误吸的风险 ➢ DVT风险
➢有皮肤完整性 受损的危险 ➢营养失调－低 于机体需要量 ➢废用性肌萎缩 危险
➢ 自理能力缺陷 ➢ 躯体移动障 ➢ 知识缺乏
时间
19/1
依据
护理 问题
1. GCS评 分3分， 四肢肌力 I级-II级 ；
1月24
GCS为12分，瞳孔等大等圆，左上肢IV级，左下肢III级，右上 肢III级,右下肢II级。 予拔出尿管后仍不能自排小便重置尿管。
诊疗经过
1月28
GCS为14分，左侧肢体肌力IV级，右侧肢体肌力II级。 示意头部胀痛予氨酚羟考酮330mg胃管注入。 予拔除尿管后仍无法自排脑干 出血，出 血量为 5ml
潜在 并发 症： 再出 血， 脑疝
护理措施
脑出血病人的护理PPT课件
头痛
头痛是脑出血最常见的症状， 通常表现为剧烈的胀痛或撕裂 样疼痛。
偏瘫
脑出血可导致不同程度的偏瘫 ，包括肢体瘫痪和面部瘫痪。
其他症状
如语言障碍、视力障碍、眩晕 、抽搐等。
02
脑出血病人的护理原则
BIG DATA EMPOWERS TO CREATE A NEW
ERA
基础护理
保持病室环境清洁
定期开窗通风，减少病菌滋生 ，维持适宜的室内温度和湿度
认知康复训练
通过认知训练和记忆训练 等方法改善病人的认知功 能。
03
脑出血病人的护理措施
BIG DATA EMPOWERS TO CREATE A NEW
ERA
急性期护理
密切观察病情
观察病人的意识状态、 瞳孔变化、体温、血压 等指标，及时发现并处
理异常情况。
保持呼吸道通畅
确保病人呼吸道畅通， 及时清理呼吸道分泌物 ，防止窒息和吸入性肺
应急处理
向病人和家属宣传应急处理知识，如出现异 常情况应及时就医。
04
脑出血病人的心理护理
BIG DATA EMPOWERS TO CREATE A NEW
ERA
心理评估与诊断
评估病人的心理状态
通过观察、交流等方式了解病人的情 绪、认知和行为表现，判断是否存在 焦虑、抑郁、恐惧等心理问题。
诊断心理问题
通过渐进性肌肉放松、深呼吸等技巧 ，帮助病人缓解紧张情绪，减轻焦虑 和疼痛。
家属的心理支持
家庭支持
向家属提供心理支持和指 导，帮助他们理解和应对 病人的心理问题，共同为 病人提供心理支持。
家属培训
组织家属参加培训课程， 提高家属的护理技能和应 对能力，让他们更好地照 顾病人。
脑出血护理PPT医学课件
重型 高热、昏迷、瞳孔改变 呕吐咖啡色样物（应激性溃疡） 丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致
临床表现
• 脑桥出血 脑干出血最常见部位。 立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐 咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性 呼吸衰竭、四肢瘫痪。
多于48小时内死亡。
临床表现
• 小脑出血 轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平 衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。 重者发病时或发病后12－24小时内出现颅 内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而 死亡（血肿压迫脑干之故）。
意识障碍的分类
3）昏迷
意识活动丧失，对外界各种刺激或自身
内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激
均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度：
意识障碍的分类
• 浅昏迷：患者意识大部分丧失，无自主运动，对 声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表 情或肢体退缩等防御反应，角膜反射、瞳孔对光 反射、眼球运动、吞咽等脑干反射可存在，肢体 可呈伸直性去脑强直，出现病理反射，呼吸、脉 搏、血压等尚无显著改变。
自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱动作 6
呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5
刺痛睁眼 2 只能说话 3 刺痛躲避 4
不睁眼 1 只能发音 2 刺痛屈曲 3
无语言 1 刺痛强直 2
无反应 1
神经系统功能监测
肌力 指肢体做随意运动时肌肉收缩的力量
采用0－5级的六级分级法评估肌力。
• 0--Ⅰ级为完全性瘫 • Ⅱ--Ⅲ级为不完全性瘫 • Ⅳ级为轻瘫
脑出血病人护理
目录
1
病因
2
临床表现
3
辅助检查
4
治疗
5
护理
6
出院指导
临床表现
• 脑桥出血 脑干出血最常见部位。 立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐 咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性 呼吸衰竭、四肢瘫痪。
多于48小时内死亡。
临床表现
• 小脑出血 轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平 衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。 重者发病时或发病后12－24小时内出现颅 内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而 死亡（血肿压迫脑干之故）。
意识障碍的分类
3）昏迷
意识活动丧失，对外界各种刺激或自身
内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激
均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度：
意识障碍的分类
• 浅昏迷：患者意识大部分丧失，无自主运动，对 声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表 情或肢体退缩等防御反应，角膜反射、瞳孔对光 反射、眼球运动、吞咽等脑干反射可存在，肢体 可呈伸直性去脑强直，出现病理反射，呼吸、脉 搏、血压等尚无显著改变。
自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱动作 6
呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5
刺痛睁眼 2 只能说话 3 刺痛躲避 4
不睁眼 1 只能发音 2 刺痛屈曲 3
无语言 1 刺痛强直 2
无反应 1
神经系统功能监测
肌力 指肢体做随意运动时肌肉收缩的力量
采用0－5级的六级分级法评估肌力。
• 0--Ⅰ级为完全性瘫 • Ⅱ--Ⅲ级为不完全性瘫 • Ⅳ级为轻瘫
脑出血病人护理
目录
1
病因
2
临床表现
3
辅助检查
4
治疗
5
护理
6
出院指导
完整版脑出血的护理个案分享PPT课件
疼痛为6分
底板、侧墙、顶板上、下层钢筋绑扎时须设梅花形布置的拉结筋。 于自然恢复期，水土流失强度逐渐减轻并趋于无明显流失，按照同类工程建设情况，确定恢复时间为1年。
护理个案分享
03
CLICK HERE TO ENTER YOUR TEXT, CHANGE THE COLOR OR SIZE OF THE TEXT. YOU CAN ALSO FORMAT THE APPROPRIATE TEXT AND ADJUST THE LINE SPACING OF THE TEXT.
病人情况：GCS为7分
高度在50cm以上的承台、系梁，采取分层浇筑、分层振捣的方式。 要求齿侧间隙适当，接触面大且均匀、无噪音及撞击声。
提示存在感染及电解质紊乱
项目
日期
正常范围 2015-1-19 2015-1-20 2015-1-21 2015-1-23 2015-1-27 2015-1-28
白细胞 *109/L
护理个案分享
04
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29/1坐位训练
鼓励患者左手做力所能及的日常生活活动：洗脸、梳头等。
根据方案编制设计水平年的有关规定，该xxxx水土保持方案设计水平年为完工后的第一年，因此本方案设计水平年为2015年。 波纹管安装好后，严禁焊接作业，以防止烧伤管壁而漏浆。
时间
依据 护理问题
护理措施
结局评价
19/1
底板、侧墙、顶板上、下层钢筋绑扎时须设梅花形布置的拉结筋。 于自然恢复期，水土流失强度逐渐减轻并趋于无明显流失，按照同类工程建设情况，确定恢复时间为1年。
护理个案分享
03
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病人情况：GCS为7分
高度在50cm以上的承台、系梁，采取分层浇筑、分层振捣的方式。 要求齿侧间隙适当，接触面大且均匀、无噪音及撞击声。
提示存在感染及电解质紊乱
项目
日期
正常范围 2015-1-19 2015-1-20 2015-1-21 2015-1-23 2015-1-27 2015-1-28
白细胞 *109/L
护理个案分享
04
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29/1坐位训练
鼓励患者左手做力所能及的日常生活活动：洗脸、梳头等。
根据方案编制设计水平年的有关规定，该xxxx水土保持方案设计水平年为完工后的第一年，因此本方案设计水平年为2015年。 波纹管安装好后，严禁焊接作业，以防止烧伤管壁而漏浆。
时间
依据 护理问题
护理措施
结局评价
19/1
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给予脱水剂，减轻脑水肿，以防加重出血，必要 时给予呼吸兴奋剂。
11
四 护理措施
▪ （二）绝对卧床休息
卧床休息4～6周，切忌长途运送及过多搬动， 翻身应保护头部，动作轻柔，抬高床头15°～ 30°，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。加床栏 或适当约束以防坠床、塑料袋盛装冰块置于头枕 部及沿颈动脉走行处，以利于止血、降低脑代谢 ，体温降至36℃～37℃为宜。对于复发患者应卧 床2月，过早活动可引起再出血。护理人员应耐心 地向患者及家属做解释工作，必须让患者养成卧 床大小便的习惯，避免再出血。
▪ （1）躯体移动障碍：与脑缺血、缺氧导致运动功
能受损有关。 预期目标：患者能适应卧床状态，配合进行肢体功
能康复训练，日常生活活动能力逐渐加强。
▪ （2）生活自理缺陷：与脑出血致肢体活动障碍、
意识障碍和绝对卧床休息有关。 预期目标：患者住院期间，在家属和护理人员照 顾
下生活得到基本满足。
8
三 护理诊断
管内分泌物，一套用于吸口腔、鼻咽腔分泌物，两者不能 混用。 4.内套管每日清洗煮沸3次，每天换药1次，套管外口要用湿 纱布覆盖，保持空气湿度适宜，气管套管带松紧要合适， 系好后以能放入一指为宜，系结时要用死结。 5.吸痰方法：动作要轻柔，在气管内移动要慢，遇到痰多时 稍停留一下，吸净后拔除吸痰管，避免用“拉锯式”的方 法吸痰，以防损伤气管黏膜，引起出血。
▪ （3）有窒息、肺部感染的危险：与病人卧床，
吞 咽不利有关. 预期目标：未发生窒息及肺部感染。
▪ （4）有皮肤完整性受损的危险：与躯体运动障碍
有关。 预期目标：患者住院期间未发生压疮。
▪ （5）有受伤的危险：与患者肢体活动障碍有关。
预期目标：患者住院期间安全措施妥善，未发生受 伤的意外事件。
9
三 护理诊断
3
一 典型案例
▪ 现病史：
2017-3-2 18:30许，患者无明显诱因晕厥，由 床上摔下，家属发现患者趟地上且意识不清，见 地上大量呕吐物（具体情况不详）。未见肢体抽 搐、大小便失禁、面色苍白、肢体畸形。入科后 立即给予建立静脉通道、心电监测、吸氧，急诊 床边心电图检查，报告：窦性心律，顺钟转位，T 波低平，U明显。行头颅CT检查，报告：右侧额 叶脑出血，血肿破入脑室系统；少量蛛网膜下腔 出血待排；左侧眼球外软组织损伤。
脑出血个案护理
宝医（集团）二院急诊科
1
大纲
▪ 一、典型案例 ▪ 二、治疗要点 ▪ 三、护理诊断 ▪ 四、护理措施 ▪ 五、护理体会
2
一典型案例
患者男性，33岁，因“突发意识障碍 3小时余”由家属报“120”于2017年3 月2日21时22分平车护送入院。入院后 查患者神志呈模糊状;双侧瞳孔等大等圆 ，直径3.0mm，对光反射灵敏;左眼睑皮 肤挫伤肿胀；T36.0℃,P77次/分，R12次 /分，BP136/69mmHg。
14
四 护理措施
▪ （四）营养的供给及口腔护理
发病72 h内禁食，昏迷不能进食者鼻饲流食， 4～5次/d，每次200～300 ml，如牛奶、果汁、菜 汤、鱼汤、面类、豆腐、豆浆、藕粉、蒸蛋、瘦
肉等。急性期患者给予低脂、高蛋白、高维生素 、高热量饮食。入院开始7天内输液量不宜过多，
每天控制在1500 ml左右，并限制钠盐摄入（＜3 g/d），以免加重脑水肿。食物温度适宜，对于尚 能进食者，喂水或喂食不宜过急，防止食物呛入 气管引起窒息或吸入性肺炎。定时回抽胃液，观 察有无上消化道出血，保持口腔清洁。
▪ 婚育史：未婚未育。 ▪ 家族史：否认有家族遗传病史及类似病史。
6
二 治疗要点 ▪ 1．I级护理，病重，绝对卧床休息，吸氧、心电监
护，监测生命征，注意神志瞳孔变化；
▪ 2．予甘露醇快速静滴脱水降颅内压等对症支持治
疗；
▪ 3．采集静脉血标本送检、心电图等相关检查 ▪ 4. 送脑科三区进一步治疗
7
三 护理诊断
症。
10
四 护理措施
▪ （一）按昏迷护理常规进行护理
保持呼吸道通畅，头偏向一侧，有利于分泌物 的排出，防止呼吸道阻塞，定时更换体位，防止 坠积性肺炎的发生，定时翻身做好皮肤护理，预 防褥疮的形成。注意观察T、P、R、BP和瞳孔的
变化，如果血压升高、两侧瞳孔不等大且呼吸不 规律，则可能是脑疝的形成，应立即报告医生，
▪ （6）营养失调/电解质紊乱/体液不足：低于机体
需要量，与吞咽困难、脱水治 疗等各种原因导致 营养素摄入不足、消耗增加或丢失过多有关。 预期目标：机体获得足够热量，水电解质和各种营 养物质，营养状态得到改善。
▪ （7）潜在并发症：脑疝、再出血、消化道出血、
心力衰竭、猝死、低血糖等。 预期目标：未发生并发症或理措施 ▪ （五）失语症及肢体的护理
有失语症时应给予语言训练，从简单的字开， 或多让患者听广播，并给患者按摩患侧肌肉及被 动运动，待出现自主运动时，可协助患者自主运 动，防止关节畸形和肌肉萎缩等。
16
四 护理措施
▪ （六）保持大小便通畅
长期卧床者肠蠕动减弱致便秘，排便用力过猛 可使血压突然上升导致再出血。应预防予以口服 缓泻剂或排便时开塞露肛入，必要时护理人员用 手指帮患者抠出大便，另外在每次进食后2 h，嘱 陪护按摩患者腹部30 min，以促进肠蠕动，帮助 排便。严禁灌肠，因灌肠可增加颅内压，易引起 脑疝。
4
一 典型案例
5
一 典型案例
▪ 既往史：否认“高血压”、“糖尿病”、“心脏病”
病史。否认“肝炎”、“伤寒”、“结核”等传 染性病史，否认药物、食物过敏史人，无手术， 外伤史，否认输血史，预防接种史不详。
▪ 个人史：出生原籍，现居深圳。否认毒物放射性
物质接触史，否认疫区疫水接触史，否认嗜烟嗜 酒史。
12
四 护理措施
▪ （三）呼吸道的护理
确保呼吸道通畅，预防肺部感染。如病情许 可，可将床头抬高15°～30°，清除口腔血块、 呕吐物，头偏向一侧，以利于口腔及咽部分泌物 排出；对昏迷或昏迷时间较长、呼吸道不畅及痰 液难以吸出的患者要适时做气管切开。
13
▪ 气管切开患者的护理：
1.随时观察有无出血、皮下气肿等意外情况。 2.注意呼吸情况及内套管是否通畅，定时吸痰。 3.吸痰时严格执行无菌操作，准备2套吸痰管，一套用于吸气
11
四 护理措施
▪ （二）绝对卧床休息
卧床休息4～6周，切忌长途运送及过多搬动， 翻身应保护头部，动作轻柔，抬高床头15°～ 30°，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。加床栏 或适当约束以防坠床、塑料袋盛装冰块置于头枕 部及沿颈动脉走行处，以利于止血、降低脑代谢 ，体温降至36℃～37℃为宜。对于复发患者应卧 床2月，过早活动可引起再出血。护理人员应耐心 地向患者及家属做解释工作，必须让患者养成卧 床大小便的习惯，避免再出血。
▪ （1）躯体移动障碍：与脑缺血、缺氧导致运动功
能受损有关。 预期目标：患者能适应卧床状态，配合进行肢体功
能康复训练，日常生活活动能力逐渐加强。
▪ （2）生活自理缺陷：与脑出血致肢体活动障碍、
意识障碍和绝对卧床休息有关。 预期目标：患者住院期间，在家属和护理人员照 顾
下生活得到基本满足。
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三 护理诊断
管内分泌物，一套用于吸口腔、鼻咽腔分泌物，两者不能 混用。 4.内套管每日清洗煮沸3次，每天换药1次，套管外口要用湿 纱布覆盖，保持空气湿度适宜，气管套管带松紧要合适， 系好后以能放入一指为宜，系结时要用死结。 5.吸痰方法：动作要轻柔，在气管内移动要慢，遇到痰多时 稍停留一下，吸净后拔除吸痰管，避免用“拉锯式”的方 法吸痰，以防损伤气管黏膜，引起出血。
▪ （3）有窒息、肺部感染的危险：与病人卧床，
吞 咽不利有关. 预期目标：未发生窒息及肺部感染。
▪ （4）有皮肤完整性受损的危险：与躯体运动障碍
有关。 预期目标：患者住院期间未发生压疮。
▪ （5）有受伤的危险：与患者肢体活动障碍有关。
预期目标：患者住院期间安全措施妥善，未发生受 伤的意外事件。
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三 护理诊断
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一 典型案例
▪ 现病史：
2017-3-2 18:30许，患者无明显诱因晕厥，由 床上摔下，家属发现患者趟地上且意识不清，见 地上大量呕吐物（具体情况不详）。未见肢体抽 搐、大小便失禁、面色苍白、肢体畸形。入科后 立即给予建立静脉通道、心电监测、吸氧，急诊 床边心电图检查，报告：窦性心律，顺钟转位，T 波低平，U明显。行头颅CT检查，报告：右侧额 叶脑出血，血肿破入脑室系统；少量蛛网膜下腔 出血待排；左侧眼球外软组织损伤。
脑出血个案护理
宝医（集团）二院急诊科
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大纲
▪ 一、典型案例 ▪ 二、治疗要点 ▪ 三、护理诊断 ▪ 四、护理措施 ▪ 五、护理体会
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一典型案例
患者男性，33岁，因“突发意识障碍 3小时余”由家属报“120”于2017年3 月2日21时22分平车护送入院。入院后 查患者神志呈模糊状;双侧瞳孔等大等圆 ，直径3.0mm，对光反射灵敏;左眼睑皮 肤挫伤肿胀；T36.0℃,P77次/分，R12次 /分，BP136/69mmHg。
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四 护理措施
▪ （四）营养的供给及口腔护理
发病72 h内禁食，昏迷不能进食者鼻饲流食， 4～5次/d，每次200～300 ml，如牛奶、果汁、菜 汤、鱼汤、面类、豆腐、豆浆、藕粉、蒸蛋、瘦
肉等。急性期患者给予低脂、高蛋白、高维生素 、高热量饮食。入院开始7天内输液量不宜过多，
每天控制在1500 ml左右，并限制钠盐摄入（＜3 g/d），以免加重脑水肿。食物温度适宜，对于尚 能进食者，喂水或喂食不宜过急，防止食物呛入 气管引起窒息或吸入性肺炎。定时回抽胃液，观 察有无上消化道出血，保持口腔清洁。
▪ 婚育史：未婚未育。 ▪ 家族史：否认有家族遗传病史及类似病史。
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二 治疗要点 ▪ 1．I级护理，病重，绝对卧床休息，吸氧、心电监
护，监测生命征，注意神志瞳孔变化；
▪ 2．予甘露醇快速静滴脱水降颅内压等对症支持治
疗；
▪ 3．采集静脉血标本送检、心电图等相关检查 ▪ 4. 送脑科三区进一步治疗
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三 护理诊断
症。
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四 护理措施
▪ （一）按昏迷护理常规进行护理
保持呼吸道通畅，头偏向一侧，有利于分泌物 的排出，防止呼吸道阻塞，定时更换体位，防止 坠积性肺炎的发生，定时翻身做好皮肤护理，预 防褥疮的形成。注意观察T、P、R、BP和瞳孔的
变化，如果血压升高、两侧瞳孔不等大且呼吸不 规律，则可能是脑疝的形成，应立即报告医生，
▪ （6）营养失调/电解质紊乱/体液不足：低于机体
需要量，与吞咽困难、脱水治 疗等各种原因导致 营养素摄入不足、消耗增加或丢失过多有关。 预期目标：机体获得足够热量，水电解质和各种营 养物质，营养状态得到改善。
▪ （7）潜在并发症：脑疝、再出血、消化道出血、
心力衰竭、猝死、低血糖等。 预期目标：未发生并发症或理措施 ▪ （五）失语症及肢体的护理
有失语症时应给予语言训练，从简单的字开， 或多让患者听广播，并给患者按摩患侧肌肉及被 动运动，待出现自主运动时，可协助患者自主运 动，防止关节畸形和肌肉萎缩等。
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四 护理措施
▪ （六）保持大小便通畅
长期卧床者肠蠕动减弱致便秘，排便用力过猛 可使血压突然上升导致再出血。应预防予以口服 缓泻剂或排便时开塞露肛入，必要时护理人员用 手指帮患者抠出大便，另外在每次进食后2 h，嘱 陪护按摩患者腹部30 min，以促进肠蠕动，帮助 排便。严禁灌肠，因灌肠可增加颅内压，易引起 脑疝。
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一 典型案例
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一 典型案例
▪ 既往史：否认“高血压”、“糖尿病”、“心脏病”
病史。否认“肝炎”、“伤寒”、“结核”等传 染性病史，否认药物、食物过敏史人，无手术， 外伤史，否认输血史，预防接种史不详。
▪ 个人史：出生原籍，现居深圳。否认毒物放射性
物质接触史，否认疫区疫水接触史，否认嗜烟嗜 酒史。
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四 护理措施
▪ （三）呼吸道的护理
确保呼吸道通畅，预防肺部感染。如病情许 可，可将床头抬高15°～30°，清除口腔血块、 呕吐物，头偏向一侧，以利于口腔及咽部分泌物 排出；对昏迷或昏迷时间较长、呼吸道不畅及痰 液难以吸出的患者要适时做气管切开。
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▪ 气管切开患者的护理：
1.随时观察有无出血、皮下气肿等意外情况。 2.注意呼吸情况及内套管是否通畅，定时吸痰。 3.吸痰时严格执行无菌操作，准备2套吸痰管，一套用于吸气