2018年临床助理医师资格考试辅导课件实践技能病例分析题讲义

2018年临床助理医师资格考试辅导课件《实践
技能》病例分析题讲义
病例分析题
病例分析题
概述
病例分析题考试模式也为笔试，总分22分，时间15分钟。

本章特点：时间短，难度大，需要考生快速准确写出答案，需要有良好的心理素质。

应试方法
这部分内容较难，考生容易出现错误的地方主要是：
1.诊断出现问题：一是主诊断出错，这里错了，意味着整道题的失败，二是漏写副诊断，造成丢分，这里咱们只要能掌握诊断公式，就可以轻松得高分。

2.诊断依据：考生只要诊断写对了，不漏写，都能答对，但注意2013年起评分标准增加“未分别列出各自诊断依据，扣1分”，考生须注意细节，减少不必要的丢分。

3.漏写鉴别诊断：大多数考生都不能写全，建议大家按照同系统疾病、相关疾病相鉴别的原则。

多写几个鉴别诊断，因为评分标准是加分制，即多写不扣分，即使写错也不扣分，但漏写会扣分。

这部分内容需要一定的功底，建议大家结合笔试部分一同复习，也可以根据本书中的例题进行复习。

4.进一步检查和治疗原则：这部分是大家最容易漏写的，我会将每个系统常用的检查和治疗原则总结在一起让大家一同记忆，我称之为“应急工具箱”。

答题模板
——诊断4～5分。

（1）最重要，答错玩完。

注意：这里的诊断绝无可能超纲，所以严格按照大纲要求来答题，容易漏写的第二、三诊断如何避免——公式解题法。

（2）诊断名称应确切，主次分明，顺序正确，顺序如下：
①主要疾病——患者因为什么不舒服来看病（注意：高血压写明几级，危险分级，糖尿病写明1型或是2型）。

②并发症。

③伴发病。

（3）对于难以肯定的诊断，可在病名后加“？”。

（4）要明确注明左、右侧，急、慢性，弥漫性、局限性等，如局限性腹膜炎。

诊断依据——学会耍流氓（抄题干）4－6分
①病史
②症状（概况＋拓展主诉）
③体征（查体）
④辅助检查
⑤治疗
⑥既往病史
漏写鉴别诊断（4分）
-同系统、相关系统疾病鉴别，仅写病名
-根据症状体征鉴别
-尽量不写英文缩写
-应考对策：礼尚往来＋良恶性相互鉴别
进一步检查（4分）书写不全
对策：按逻辑关系写
-1.一般检查：血尿便三大常规、生化，胸片心电图
-2.第一诊断的金标准检查（副诊断检查呢？）
-3.各鉴别诊断的金标准检查
-4.第一诊断病情发展的检查
-5.备注：一些万金油（更多见后）
5.各种系统常用检查小结
呼吸系统：胸部X线或CT、血气分析（晕菜＋吐＋泻＋衰）
循环系统：BNP、心肌酶、心脏彩超；冠心病（DSA，心脏负荷试验）；动态心电图
消化系统：腹部B超或CT，腹部平片＋淀粉酶（腹痛可用）
肿瘤：肿瘤标记物及影像学及核素扫描明确肿瘤分期
泌尿系统：血尿（尿相差位相），蛋白尿（24小时尿蛋白定量），静脉肾盂造影检查
风湿系统：ANA，ENA，抗SM，抗dsDNA，RF，ASO，血沉
脑血管病：头颅MRI或CT，颈动脉彩超，MRA，CTA，TCD
血液系统：骨髓细胞学、染色体（白血病）、铁蛋白、转铁蛋白饱和度、叶酸、VitB12等（贫血）
其他：有液体的（痰液、尿液、粪便、积液）均可行细菌性及结核抗体检查，抗酸染色等，积液（常规＋生化检查）
发热：＞38.5℃血培养，血常规＋CRP＋血沉（结核）
治疗原则书写不全（4分）
对策（具体化原则）：
1.一般治疗：休息、吸氧、食疗、支持、运动治疗
2.对症治疗（缺啥补啥）：止痛、止咳、祛痰，补水、电解质，纠正酸碱平衡等
3.病因治疗：
药物：抗感染（细菌、病毒）、抗过敏、化疗、降血压、纠正心律失常等手术：必要时手术治疗（具体术式）
4.健康教育（慢性病）
心脏病、糖尿病病史及药物过敏史。

吸烟40年，每日20支，戒烟1年。

否认遗传病家族史。

肺部感染
长期慢性反复咳痰，呼吸困难＋老烟鬼＝COPD
主诉信息：慢性病的急性发作
查体：T 38.5℃，P 102次/分，R 28次/分，BP 136/84mmHg，神志清楚，半卧位，喘息状。

口唇发绀，颈静脉无怒张。

双肺叩诊呈过清音，双肺可闻及散在哮鸣音，右下肺可闻及湿性啰音。

心界不大，心率102次/分，律齐，未闻及杂音及附加音。

腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（－），双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：Hb143g/L，WBC13.5×109
/L，N 0.86，PLT285×10
9
/L。

动脉血气分析（鼻导管吸氧1L/min）示：pH7.32，PaCO256mmHg，PaO260mmHg，
HCO3－
28mmol/L。

胸部X线片：右下肺可见斑片状渗出影，双肺透亮度增高，膈肌低平。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分
别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：15分钟。

一、初步诊断（4分）
1.右下肺肺炎（1分）
2.慢性阻塞性肺疾病（1.5分）
3.Ⅱ型呼吸衰竭（1.5分）
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分：未分别列出各自诊断依据，扣1分。

）（6分）
1.右下肺肺炎：
（1）发热、寒战、咳嗽、脓性痰。

（0.5分）——症状
（2）查体：右下肺湿性啰音。

（0.5分）——体征
2.慢性阻塞性肺疾病：
（1）老年男性，大量吸烟史。

（1分）——病史
（2）长期间断咳嗽、咳痰，呼吸困难。

（1分）——症状
（3）查体：双肺叩诊呈过清音，双肺可闻及散在哮鸣音；胸部X线片；双肺透亮度增高，膈肌低平。

提示肺气肿。

（1分）——体征
3.Ⅱ型呼吸衰竭：动脉血气分析示低氧血症合并二氧化碳潴留。

（1分）
三、鉴别诊断（4分）——间断咳嗽、咳痰10余年，发热伴呼吸困难2天。

1.支气管哮喘（1.5分）——呼吸困难，喘的病。

2.支气管扩张（1分）——慢性咳的病。

3.左心衰竭（1.5分）——心肺不分家，患者不能平卧。

四、进一步检查（4分）
1.肝、肾功能，血电解质（1分）——万金油。

2.心电图，超声心动图（1分）——鉴别诊断金标准及万金油。

3.痰病原菌培养及药敏（1分）——主诊断金标准。

4.肺功能检查（治疗后）。

（1分）——副诊断金标准。

五、治疗原则（4分）
1.休息，持续低流量吸氧，止咳、祛痰。

（1分）——一般＋对症。

2.静脉点滴广谱抗生素（1分）——病因。

3.使用支气管舒张剂，短期使用糖皮质激素（1.5分）——对症。

4.必要时机械通气（0.5分）——病情发展用。