科技创新房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督

房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程格式文本（试行）山西省住房和城乡建设厅制建设工程安全监督注册申报书— 1 —施工安全监督注册申 报 书工程名称：建设单位： （公章）申报日期： 年 月 日注册编号： 晋安监建设工程安全监督注册申报书— 2 —填报说明1、建设单位提交的申报资料应装订成册。

2、工程类型：新建、扩建和改建的房屋建筑工程和市政基础设施工程。

3、建设单位应如实、逐项填写本表，各方安全责任主体的单位名称应填写全称并对报送资料的真实性、有效性负责。

4、注册编号由监督机构依据附录“施工安全监督注册编号使用说明”填写。

5、《施工安全监督注册申报书》一式两份，监督机构、建设单位各一份。

特别提醒：根据住房和城乡建设部《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》（建质〔2014〕153号）第七条规定，建设单位应当在取得施工许可证后，正式开工建设之前，及时书面告知我单位。

我单位于五个工作日内组织有关单位召开施工安全监督告知会议后，开始进入施工现场实施安全监督。

建设工程安全监督注册申报书一、工程概况工程名称工程地址资质建设单位等级资质勘察单位等级资质设计单位等级资质施工单位等级资质监理单位等级拟创建标准化工程类型工地等级建设规模结构类型/层数计划开工日期计划竣工日期— 3 —建设工程安全监督注册申报书工程简况：二、建设单位名称地址邮编法定代表人组织机构代码证项目负责人联系电话资质/等级资质证号姓名年龄职务职称专业分工备注— 4 —建设工程安全监督注册申报书三、勘察单位名称地址邮编法定代表人组织机构代码证项目负责人联系电话资质/等级资质证号姓名年龄职务职称专业分工备注四、设计单位名称— 5 —建设工程安全监督注册申报书地址邮编法定代表人组织机构代码证项目负责人联系电话资质/等级资质证号姓名年龄职务职称专业分工备注— 6 —建设工程安全监督注册申报书— 7 —五、施工单位 名 称地 址 邮 编组织机构代码证安全生产许可证编号资质等级、证号安全生产许可证有效期截至日期 法定代表人安全考核证号 企业技术负责人安全考核证号 企业分管安全负责人安全考核证号 项目负责人 姓 名联系电话 资格等级及证书号安全考核证号 项目技术负责人安全考核证号 安 全 员安全考核证号 安 全 员安全考核证号 安 全 员安全考核证号 安 全 员 安全考核证号 特种人员概况（可附页）姓 名年龄 工种 证书编号 有效截止日期建设工程安全监督注册申报书—8 —建设工程安全监督注册申报书专业承包单位名称地址组织机构代码证安全生产许可证编号资质等级、证书号安全生产许可证有效期截至日期法定代表人安全考核证号单位技术负责人安全考核证号单位分管安全负责人安全考核证号项目负责人姓名联系电话资格等级及证书号安全考核证号项目技术负责人安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号劳务分包名称地址组织机构代码证安全生产许可证编号资质等级、证书号安全生产许可证有效期截至日期建设工程安全监督注册申报书单位法定代表人安全考核证号单位分管安全负责人安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号六、监理单位名称地址邮编资质等级资质证书号法定代表人组织机构代码证项目总监姓名联系电话注册证书号总监代表姓名联系电话注册证书号监理工程师姓名姓名注册证书号注册证书号监理工程师姓名姓名注册证书号注册证书号监理工程师姓名姓名注册证书号注册证书号建设工程安全监督注册申报书其他监理人姓名 年龄职务职称专业分工证书号七、危险性较大的分部分项工程清单分部分项工程内 容预计实施时间一、基坑支护、降水工程□ 开挖深度超过3m （含3m ）或虽未超过3m 但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程二、土方 开挖工程 □ 开挖深度超过3m （含3m ）的基坑（槽）的土方开挖工程三、模板工程及支撑体系 □ 各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程□ 混凝土模板支撑工程：搭设高度5m 及以上；搭设跨度10m 及以上；施工总荷载10kN/m 2及以上；集中线荷载15kN/m 及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程 □ 承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系四、起重吊装及安装 拆卸工程□ 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN 及以上的起重吊装工程□ 采用起重机械进行安装的工程□ 起重机械设备自身的安装、拆卸建设工程安全监督注册申报书五、脚手架工程□搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程□附着式整体和分片提升脚手架工程□悬挑式脚手架工程□吊篮脚手架工程□自制卸料平台、移动操作平台工程□新型及异型脚手架工程六、拆除、爆破工程□建筑物、构筑物拆除工程□采用爆破拆除的工程七、其它□建筑幕墙安装工程□钢结构、网架和索膜结构安装工程□人工挖扩孔桩工程□地下暗挖、顶管及水下作业工程□预应力工程□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程安全管理措施（可另附页）：建设工程安全监督注册申报书施工单位项目负责人（签字盖章）：年月日监理单位总监理工程师（签字盖章）：年月日建设单位项目负责人（签字盖章）：年月日填写说明本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”建设工程安全监督注册申报书八、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单分部分项工程内容预计实施时间一、深基坑工程□开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程□开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程二、模板工程及支撑体系□工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程□混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总载荷15kN/m2及以上，集中线载荷20kN/m及以上□承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上三、起重吊装安装拆卸工程□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN以上的起重吊装工程□起重量300kN及以上的起重设备安装工程、安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程四、脚手架工程□搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程□提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程□架体高度20m及以上悬挑脚手架工程五、拆除、爆破工程□采用爆破拆除工程□码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程□可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程□文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程六、其他□施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程□跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程□开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程□地下暗挖、顶管及水下作业工程□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程建设工程安全监督注册申报书安全管理措施（可另附页）：施工单位项目负责人（签字盖章）：年月日监理单位总监理工程师（签字盖章）：年月日建设单位项目负责人（签字盖章）：年月日填写说明本项目工程所含的超过一定规模的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”。

建设工程安全监督注册申报书九、安全防护、文明施工措施费支付情况表工程名称合同价（万元）投资规模拨付时间应付金额合同价的2%（万元）应付比例实付金额（万元）3亿元以下年月日100%3亿元以上年月日40%以上备注：1、3亿元以下的工程，建设单位应将安全防护、文明施工措施费一次性支付到位；2、3亿元以上的工程，首次支付安全防护、文明施工措施费不得少于40%，剩余60%应按进度支付。

（拨付凭证复印件粘贴处）建设工程安全监督注册申报书十、其他需要审验的资料1、施工中标通知书2、施工合同3、施工单位安全生产许可证4、项目负责人、专职安全员安全生产考核合格证5、建筑施工特种作业人员操作资格证6、施工组织设计及安全技术措施、临时用电方案7、建设、监理、施工单位项目负责人的法定代表人委托书8、建设单位与勘察、设计、施工、监理及其他与工程建设有关的单位签订安全生产责任书建设工程安全监督注册申报书建设单位意见该项工程已具备安全生产条件，请予审查注册。

建设单位（公章）年月日施工准备情况及安全目标该项工程的施工准备工作已具备正常施工要求，拟创建目标为：项目安全生产标准化考评达到，请予审查。

施工单位（公章）年月日安全监督机构审查意见该项工程符合有关工程建设管理规定的安全监督注册条件，准予注册。

注册机关（公章）年月日注册编号晋安监建设工程安全监督注册申报书建筑工程项目安全生产承诺书建设工程安全监督注册申报书工程项目建设工程安全监督注册申报书建筑工程项目安全生产承诺书：（监督机构）为切实做好工程项目的安全生产工作，建设单位、勘察单位、设计单位、施工单位、监理单位参建五方做出以下郑重承诺：保证目标：1、生产安全事故死亡人数为0；2、杜绝发生重大火灾事故；3、杜绝发生重大食品安全事故。

创建目标：项目安全生产标准化考评达到合格（或优良）。

（一）依法落实安全生产主体责任，认真贯彻落实和执行国家、省有关安全生产的法律、法规、标准、规范、规程，搞好本项目的安全生产工作。

（二）依法签订安全生产责任书，定期召开会议，分析施工现场安全生产状况，研究制定对应措施，解决本项目安全生产管理有关重大问题。

（三）建立健全安全生产责任制，按规定配备专职安全管理人员。

项目负责人、专职安全员、特种作业人员持证上岗，要做到人证相符，严格执行施工现场领导带班制度。

建设工程安全监督注册申报书（四）切实加强建设工程“安措费”的管理和使用，建设单位按照支付计划支付“安措费”，施工单位做到有计划、有步骤地使用“安措费”，监理单位做好“安措费”的使用监督。

（五）加强安全教育培训，扎实做好本项目、班组安全培训工作，建立培训档案。

通过班前教育和岗前教育，切实提高安全管理人员和一线作业人员的安全意识和安全素质。

（六）以危险性较大的分部分项工程为重点，严格执行安全专项施工方案编制、审批、论证制度和安全技术交底制度。

（七）根据国家、省有关要求和项目实际情况，深入开展安全生产专项治理活动。

明确目标，突出重点，措施得力，达到明显的整治效果。

（八）要按照住房城乡建设部《建筑施工安全生产标准化考评暂行管理办法》（建质〔2014〕111号）开展安全生产标准化自评工作，达到创建目标。