2018胃癌NCCN临床实践指南更新及解读
胃癌分型
众所周知胃癌在我国十分常见，然而胃癌还可分为不同的类型，不同类型的治疗措施各不相同。
早期胃癌是指局限而深度不超过粘膜下层的胃癌，且不论其有无局部淋巴结转移。
进展期胃癌深度超过粘膜下层，已侵入肌层者称中期，已侵及浆膜层或浆膜层外组织者称晚期。
胃癌可发生于胃的任何部位，半数以上发生于胃窦部、胃小弯及前后壁，其次在贲门部，胃体区相对较少。
一、具体形态分型胃的任何部位皆可发生胃癌，胃窦部最常见(48．8%～52．5%)，大弯、小弯、前壁、后壁皆可受累，其次是贲门部(16．1%～20．6%)，胃体部和累及全胃者相对较少(7%～16．6%)。
胃癌多为单发，少数也可多发。
胃癌发病起始于黏膜上皮层，多为单中心发生，少数为多中心发生。
后者也多因相距不远逐渐发展融合成一个癌灶，偶形成双癌。
癌灶逐渐发展，同时向水平方向和深层浸润和扩散，逐渐累及胃壁各层甚至周围脏器，也可通过多种途径转移。
病期早期对疗效和预后的影响很大。
按照胃癌侵犯胃壁的深浅，被分为早期胃癌与进展期胃癌。
侵犯深度不超过黏膜下层者称早期胃癌，侵至肌层者称中期胃癌，侵及浆膜及浆膜以外者称晚期胃癌，中、晚期胃癌合称进展期胃癌。
(1)早期胃癌：是指癌组织局限于胃黏膜或黏膜下层的胃癌，不论其有无淋巴结转移。
它的最大直径一般在5cm以下，直径小于1cm的称小胃癌，小于0．5cm称微小胃癌。
原位癌是指未突破固有膜的癌肿也属早期胃癌，但难于识别。
①日本早期胃癌分型：1962年日本早期胃癌大体形态分为3型：隆起型、浅表型和凹陷型。
A、隆起型(Ⅰ型)：肿瘤表面呈结节状隆起或息肉状，边界清楚，高出周围黏膜约2倍以上。
B、表浅型(Ⅱ型)：肿瘤表面高低与周围黏膜差别不甚大，癌灶较平坦，无明显隆起和凹陷，依其隆起或凹陷的程度又分3个亚型。
表浅隆起型(Ⅱa)：肿瘤隆起高度不超过周围黏膜厚度的2倍。
表浅平坦型(Ⅱb)：癌灶与周围黏膜同高。
表面无隆起或凹陷。
表面凹陷型(Ⅱc)：癌灶较周围黏膜稍凹陷，侵犯深度不超过黏膜厚度。
2011版NCCN胃癌指南更新解读
NCCN即美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network），是由美国最顶尖的21家美国癌症中心组成的学术联盟。
该组织通过文献回顾、专家共识等对常见恶性肿瘤的诊断、治疗进展每年进行更新，“为医生和患者提供当前最佳的治疗建议，改善和提高肿瘤治疗水平”。
2006年NCCN首次与中国肿瘤专家合作，推出NCCN中国版。
新近2011年第一版NCCN胃癌指南推出，笔者以本文作一解读，以飨读者。
2011年第一版指南的修订较为广泛，调整内容包括检查及分期、病理学分析和HER2检测、内窥镜分期和治疗、围手术期辅助治疗、支持治疗原则以及随访等。
值得注意的是，本次修订着重强调新版TNM分期的采用，增加了内窥镜、病理学分析、HER2检测和曲妥珠单抗的使用强调采用新版TNM分期胃癌的合理分期对综合治疗方案的选择、疗效及预后判断均具有重要意义。
自1977年第1版发布以来，TNM分期一直是胃癌临床分期的主要方法之一。
自2010年起，美国癌症联合会（AJCC）及国际抗癌联盟（UICC）的第7版TNM分期标准颁布实施，与2002年第6版TNM 分期相比，新版分期系统对肿瘤浸润、淋巴结转移等判定进行了比较大的调整，主要内容包括如下及表。
TNM分期：（1）将原T1N1（3~6）M0/T2bN0M0由ⅠB期改为ⅡA期；（2）将原T2aN1（1~2）M0由Ⅱ期改为ⅡA期，原T2bN1（3~6）M0由Ⅱ期改为ⅢA期，原Ⅱ期的其余情况则调整为ⅡB期；（3）将原T2bN2M0/T3N1（3~6）M0由ⅢA期改为ⅢB期；（4）原ⅢB期调整为ⅢC 期；（5）原Ⅳ期中M0的情况按照T、N的变化分别调整为ⅡB、ⅢA、ⅢB及ⅢC期，新Ⅳ期仅包括M1。
新版分期发布后，有不少学者从不同角度进行验证。
Qiu等对1000例胃癌患者进行回顾性分析，发现第七版NCCN分期在预测5年生存率方面较第六版没有优势。
Ahn等对9998例胃癌患者，使用两种分期标准，第七版分期中每一期5年生存率都存在统计学差异；进一步对比T2和T3、N1和N2的病例，发现5年生存率均存在统计学差异；在第六版中处于同一期的病例，采用第七版重新分期，也发现存在5年生存率的差异。
NCCN指南在肿瘤学课程教学中的应用
大纲 ， 采用病例教学 和多媒体教学使学生对 肿瘤有一 个全面 、 系统 的认识 ， 培养肿瘤学 专科人 才是我们当前 的重要课题 。 传统 的教学系 统是 由老师 、 学生 和教 材这 三个要 素构 成 的， 特点是 由教师通过讲 授、 板书 的形 式把教学 内容传递给 学
生 Ｊ Ｃ Ｎ由 ２ 。Ｎ Ｃ １家顶尖肿瘤 中心的专家 进行 编写 ， 这些 中 心不仅是肿瘤诊治技 术与设 备最 先进 的 中心 ， 是 当前 肿瘤 更 领域基础研究 和临床研究 的核心 单位 ， 其成 员也 是大 型肿瘤
两组学生见 习成绩 见表 １ 两 组学 生带 教满 意度 比较 见 ，
表 ２ 。
表 ２ 两组学生带教满意度比较（ ） 例
瘤发病率 的 ９ ％ 以上 。支 持治疗 方面 ， ６ ０多位各 学科专 ０ 由 ０ 家组成 的 ４ ８个指南专家小组 负责制订 ， 目前 已在 广大临床 医
生 中推广 使用 ， 本文 探讨 将其 引人肿 瘤学 课程 中会起 到怎样
表 １ 两组学生见习成绩 比较 （ ±ｓ ）
和临床实践相结合 ， 能够及 时掌握 国际最前沿 的肿瘤信 息 ， 增
强长久 的记忆 ｊ 。 ＮＣ Ｃ Ｎ是肿瘤综合治疗的倡导者和推动者 ， 每个指 南都 由
多学科专家合作制订 ， 面考 虑各 种治疗手 段的作用 和价值 。 全
每年定期对最 近发 表 的临床研究 进行 总结 ， 以循证 医学证 据 为基 础更新指 南 ， 持指 南的正 确性 和时效 性。对于 规范 临 保
１２ 方 法 ．
肿 瘤 已经成 为现代 化 的产物 ， 重侵 蚀着 人类 的健 康 。 严
近年来 ， 随着肿瘤学的不断研究和发展 ， 肿瘤学 的 内容不 断更 新， 要求教师的教学 内容尽 量与之 同步 Ｊ 。如 何丰 富肿瘤 教 学的内容 ， 针对不同层 次 的学 生建立 相应 的合 理规范 的教 学
2016年NCCN胃癌指南第三版解读
靶向治疗
雷莫卢单抗
血管内皮生长因子受体பைடு நூலகம்2拮抗剂
前景好：接受过其他治疗的晚期或转移性胃或EGJ腺癌患者
III期随机试验 REGARD III期随机试验 RAINBOW
OS
OS PFS ORR
安慰剂组 3.8个月 安慰剂+ 紫杉醇 7.36个月 2.86个月 16%
雷莫卢单抗治疗组 5.2个月 雷莫卢单抗 + 紫杉醇 9.63个月 4.4个月 28%
FDA批准雷莫芦单抗或与紫杉醇联合用于治疗难治性或含氟嘧啶或铂
类化疗方案失败的胃癌或EGJ腺癌患者
（晚期或转移胃癌患者的二线治疗1类）
总 结
总 结
THANK YOU
外科治疗原则
外科治疗原则
系统治疗原则
系统治疗原则
术前化疗
常用化疗方案与剂量
术后化疗
围手术期化疗
最佳支持治疗原则
最佳支持治疗原则
靶向治疗
曲妥珠单抗
抗HER-2的单克隆抗体
III期随机试验
单纯化疗 曲妥珠单抗联合化疗
ToGA
OS
11个月
13.8个月
中位随访时间 17个月
19个月
标准治疗：联合化疗在HER-2阳性的晚期或转移性胃或EGJ腺癌患者 推荐曲妥珠单抗联合化疗（联合顺铂和氟尿嘧啶为1类；联合其他化学药 物为2B类）
NCCN肿瘤学临床实践指南解读
胃癌
2016年 第3版
罗康宁 2017.3.2
临床分期
c c
c
分期
c c c
c
2b类
p p p
N0，yp任何T N+，yp任何T
视临床需要行胸腹部增强CT 或上消化道内镜
胃癌的诊断及治疗主题课件ppt
第十七页，共四十四页。
（三(San)）晚期或转移性胃癌的化疗
1. 单药化疗 S-1
S-1（替吉奥胶囊）是一种新一代的口服氟尿嘧啶类药物 ，它由氟尿嘧啶的前体药物替加氟以及两种生化调节剂吉美 嘧啶、奥替拉西钾组成，两种生化调节剂通过发挥对酶的抑 制作用(Yong)，使氟尿嘧啶的有效浓度保持更长时间，并减小 对胃肠道的毒副作用(Yong)。
（2） ELF方(Fang)案
药物
剂量
给药途径 给药时间 给药间隔
依托泊苷 亚叶酸钙
氟尿嘧啶
120mg/m2 500mg/m2 500mg/m2
静滴
静滴 静滴或静注
第1-3天
第1-5天 第1-5天
每3-4周
重复1次
每3-4周为一周期，3周期为一疗程，有效率23%-53%，其优点是副作用少，
主要表现为骨髓抑制，尤其适用于老年、心脏疾患和晚期体弱患者。
晚期或转移性胃癌占胃癌总数的60-80%，进展期胃癌必须行综 合治疗，进展期胃癌的化疗在整个胃癌的治疗中占了重要的地位， 是当今治疗难题。
四项研究比较了化疗与不化疗的支持治疗，结果发现化 疗可延长进展期胃癌病人的生命达6个月，中位生存时间从34个月延长至9-10个月，同时可改善生活质量。就目前来看，
进行辅助化疗的 3 年生存率、无进展生存期和复发
率均有改善。重点是Ⅲ期患者，针对亚临床灶辅助 化疗，防止复发与转移，提高5年生存率。
第十页，共四十四页。
（二）术(Shu)后化疗
以往的经典化疗药物和联合方案研究均不能证实对胃癌根治术后 辅助化疗的作用。Macdonald等的SWOG9008/ INT0116 试验采用术
《胃癌治疗指南》word版
美国国家癌症中心(NCI)胃癌治疗规范(2007)一、证据级别和推荐等级证据来源Ⅰ多项设计好的控制研究、随机研究、具有低假阳性和低假阴性错误。
Ⅱ至少一项设计好的实验研究，具有高假阳性或高假阴性错误或两者都有的随机研究。
Ⅲ设计好的准实验研究，如非随机性控制研究、单组、术前一术后比较、组别、时间或可匹配的病例控制研究。
Ⅳ设计好的非实验研究，如比较性和相关描述性的以及病例研究。
Ⅴ病例报告和临床举例。
推荐等级1级：基于高水平证据，NCCN已达成统一的共识，建议适用。
2A级：基于（包括临床经验）的低水平证据，NCCN有统一的共识，建议适用。
2B级：基于（包括临床经验）的低水平证据，NCCN没有统一的共识（但没有较大分歧），建议适用。
3级NCCN对于标准治疗方案存在较大分歧。
二、概述在美国，胃癌的发病率排在第十四位，该病的确切病因尚不明确，其较公认的危险因素包括：幽门螺杆菌感染、高龄、男性、不良的饮食习惯包括：食用腌制、烟熏、霉变的食物、某些胃病如：慢性萎缩性胃炎、胃粘膜肠化生、恶性贫血、胃息肉、Menetrier病等，吸烟、胃癌家族史，家族性息肉病等也是胃癌的高危因素。
胃癌的组织学类型最常见的是腺癌，大约占所有胃恶性肿瘤的90％到95％。
传统上胃癌的好发部位是胃窦，但最近几十年却发生了很大的变化，远端胃癌明显减少，而贲门和胃食管交接处的肿瘤却快速增长，这在年龄小于40岁的病人中特别明显。
胃癌的预后决定于原发肿瘤的大小、淋巴结受累的范围及胃壁侵犯的深度，肿瘤的病理分级也可能和预后相关。
生长于胃远端的早期胃癌预后较好，50％的病人可以获得治愈，但在美国这种早期胃癌所占的比例很低，只有10％－20％，而超过80％的病人发现时已经是局部晚期或者有远隔转移，即使那些可以切除的局部晚期病人的5年总生存率也只有50％，有远处转移的病人预后更差，其5年总生存率几乎是0。
近端胃癌比远端胃癌的预后差，即使是非常局限的肿瘤其5年生存率也只有10％－15％。
2021 CSCO：转移性胃癌治疗指南更新解读(全文)
2021 CSCO：转移性胃癌治疗指南更新解读（全文）更新要点一：指南框架的更新相较于2020版，新版《CSCO胃癌诊疗指南》进一步将晚期转移性胃癌的治疗细分为转移性胃癌的治疗与支持治疗两部分，前者新增了胃癌腹膜转移的综合治疗，后者包括了在胃癌治疗中不可忽视的营养治疗与常见并发症处理。
更新要点二：免疫治疗在HER2阴性胃癌的一线治疗推荐具体内容：对于HER2阴性胃癌的一线治疗，Ⅰ级推荐新增：“PD-L1 CPS≥5人群可采用化疗（FOLFOX/XELOX）联合纳武利尤单抗（1A 类证据）”；Ⅲ级推荐新增：“PD-L1 CPS≥1人群可采用帕博利珠单抗单药（1B类证据）”。
更新依据：CheckMate 649研究建立了免疫检查点抑制剂用于PD-L1 CPS≥5、HER2阴性转移性胃癌的一线治疗新标准。
该研究评估了纳武利尤单抗+化疗对比化疗用于HER2阴性转移性胃癌一线治疗的疗效和安全性。
初步分析结果显示，在CPS≥5的人群中，纳武利尤单抗+化疗与化疗相比能显著降低死亡风险（29%），中位总生存期（OS）达到14.4个月，较化疗组延长3.3个月。
次要研究终点分析显示，在CPS≥1和意向性治疗（ITT）人群中，纳武利尤单抗+化疗对比化疗均观察到显著的无进展生存期（PFS）获益，获益随CPS评分提高而增加。
此外，2021 AACR公布的CheckMate 649研究中国人群的数据显示，在PD-L1 CPS≥5、CPS≥1及意向性治疗（ITT）人群中，纳武利尤单抗联合化疗的OS、PFS和客观缓解率（ORR）均显著优于化疗。
总人群中纳武利尤单抗+化疗组的中位OS为14.3个月，中位PFS 为8.3个月，ORR为59%。
此外，ATTRACTION-4研究旨在评估纳武利尤单抗+化疗对比化疗用于不可切除或复发性胃/胃食管结合部腺癌一线治疗的疗效。
中期分析显示，纳武利尤单抗+化疗组和化疗组的中位PFS分别为10.45个月和8.34个月（HR=0.68，P=0.0007）；两组的中位OS结果类似。
2020NCCN胃癌诊疗指南中文版v2护理课件
2020nccn胃癌诊疗指南中文版v2的更新内容
病理学诊断
强调了病理学诊断在胃癌诊疗中 的重要性，并更新了病理学诊断
的相关标准。
治疗策略
针对不同分期的胃癌，提出了更为 具体的治疗策略和建议。
随访和监测
对胃癌患者的随访和监测方案进行 了更新和完善。
nccn指南的解读和使用方法
解读
需要深入理解nccn指南中的各项建议和策略，结合患者的具体情况制定个体化 的治疗方案。
2020nccn胃癌诊疗指南中文版v2护理课件
目录 CONTENTS
• 胃癌概述 • 胃癌的症状和诊断 • 胃癌的nccn指南解读 • 胃癌的治疗和护理 • 胃癌的预防和健康教育 • 未来展望和研究方向
01
胃癌概述
胃癌的定义
01
02
03
胃癌
是一种起源于胃黏膜上皮 的恶性肿瘤，是常见的消 化道肿瘤之一。
临床试验和研究的进展
新药研发
01
积极开展新药研发，探索新的治疗手段和药物，提高治疗效果
。
临床试验
02
加强临床试验的开展和研究，为胃癌治疗提供更多有效的治疗
方案和策略。
国际合作与交流
03
加强国际合作与交流，引进国际先进的治疗理念和技术，推动
胃癌诊疗水平的提高。
。
提高健康意识
倡导健康生活方式，鼓励人们关 注自身健康状况，及时就医。
提供心理支持
针对胃癌患者和家属提供心理支 持，帮助他们面对和克服治疗过
程中的困难。
提高胃癌的公众认知度
媒体宣传
利用电视、广播、报纸等媒体宣传胃癌的预防和 早期发现知识。
社区活动
组织胃癌防治宣传活动，提高社区居民的胃癌防 治意识。
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2021/3/26
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6.病理检查原则和生物标志物检测原则
该章节进行了大幅度的修改，主要增加了“微卫星不稳定（MSI） 或错配修复（MMR）检测”和“PD-L1检测”的推荐。
●微卫星不稳定（MSI）或错配修复（MMR）检测
►对于适合接受PD-1抑制剂治疗的局部晚期、复发或存在远处转移 的胃癌患者，应考虑进行MMR或MSI检测。检测标本为福尔马林固 定、石蜡包埋（FFPE）的组织，结果按结直肠癌标本指南以“MSIH或错配蛋白修复缺陷”进行报告。参见NCCN遗传/家族性高风险 评估指南：结直肠癌。 MMR或MSI检测只能在美国临床实验室改进 法案修正案（CLIA）认证的实验室进行。
►治疗选项“给予氟尿嘧啶类药物（氟尿嘧啶或卡培他滨），接着 行氟尿嘧啶为基础的放化疗，然后再给予氟尿嘧啶类药物（氟尿嘧 啶或卡培他滨）（1类证据）”新增了适应症的说明：如果淋巴结 清扫未达D2。
►治疗选项“如果初始手术做了D2淋巴结清扫，行化疗”的证据/监测
2●021/P3/2D6 -L1检测
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7.遗传风险评估原则
●对遗传性弥漫型胃癌的随访建议做了修改，修改后的内容为： “对于CDH1突变携带者，建议在18岁-40岁进行预防性全胃切除术。 在行预防性全胃切除术之前有指征进行基础的内窥镜检查。”
原2017.5版的指南，对于该类患者，建议行预防性胃切除和手术前 的基础内窥镜检查及随机多点活检，新版指南明确了进行全胃切除。
●对于接受全胃切除术的患者，特别强调了术后应注意监测营养缺 乏（如：B12和铁）。
●对于p II/III期或yp I-III期（接受新辅助治疗±辅助治疗）的患者， 添加了如考虑行PET-CT监测随访应根据临床指征而定的说明。
2021/3/26
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5.姑息治疗
●对于无法切除的局部晚期、局部复发或远处转移的患者，如果 KPS评分≥60%或PS评分 ≤2，添加了“放化疗（仅适用于局部无法切 除且先前没有接受过放化疗的患者）”作为一个治疗选项。
2.初始治疗
●对于全身状况适合手术、可能可以手术切除、cT2或cT2以上,任
何N的局限性胃癌（cM0）患者，将初始治疗选项“围手术期化疗
2（021/13/2类6 证据）”作为首选推荐；
3
3.术后管理
●对于未接受术前化疗或术前放化疗、术后结果为“R0切除、病理 分期为pT3, pT4, 任何 N 或任何 pT, N+”的患者，术后管理做了修改：
►删除了以下化疗方案：
◊ECF（表柔比星、顺铂和氟尿嘧啶）（2B类证据）
◊ECF改良方案（所有改良方案均为2B类证据）
2—021/表3/26 柔比星、奥沙利铂和氟尿嘧啶
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9.生存原则 ●对于平均患癌风险的胃癌生存者，新增了筛查肺癌的建议。
10.分期
由第7版AJCC胃癌分期更新为第8版。
●T、N、M的分期定义仅作了一处修改，Tis的定义中添加了“重 度不典型增生”。
●林奇综合征的随访建议中，删除了“鉴于MSH6和PMS2突变携带 者预期患胃癌的风险较低，仅建议对MLH1，MSH2和EPCAM突变携 带者进行胃癌筛查”。
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8.全身治疗
●围手术期化疗做了修改
►将“奥沙利铂和氟尿嘧啶”作为首选推荐。
►新增“氟尿嘧啶、甲酰四氢叶酸、奥沙利铂和多西他赛（FLOT） （1类证据）”作为一个治疗选项，并作了说明：由于毒性原因， 三药联合方案仅推荐用于全身情况能够耐受的选择性患者。
●解剖分期/预后分组分为临床分期（cTNM）、病理分期
（pTNM）、新辅助治疗后分期（ypTNM），并进行了大幅度的修
改，修改后具体内容如下：
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祝各位身体健康、工作顺利、家 庭幸福。
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胃癌NCCN临床实践指南更新及解读 (2018v1)
肿瘤内科 陈蕊
2021/3/26
1
检查部位：从颅底至大腿中部。
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1.检查
●对于无M1证据且临床有指征行PET/CT检查评估的患者，PET/CT 检查的部位作了说明：从颅底至大腿中部。
●超声内镜（EUS）检查的适应症，由“无M1证据（首选）”改为 “如果疑似早期胃癌或如果早期胃癌或局部晚期胃癌需要鉴别才能 确定（首选）”