张三根疾病护理查房
月护理查房总结演示课件
相关检查-肾功能
8.8
8.11
8.13 8.15 8.16
cr 195 cr 171 cr 198 cr 138 Cr 163
BUN 7.5 BUN 8.2
UA 578.4
相关检查-其他
尿五蛋白均升高（高分子蛋白尿为主） HGB为90g/L →105g/L ALB为26g/L →27.4g/L TPU为1787mg/24h 血糖波动在4.1-14mmol/L 痰找TB：未找到抗酸杆菌 左颈部B超提示左侧颈动脉球部及颈内动脉斑块形成 复查CT提示双肺部散在炎症
8月14日 自理能力下降 与年老体弱及视力 下降有关
目标：患者的基本生活需求得到满足 措施: 1、四送到床头，满足患者的基本生活需要
2、加强巡视，及时给予帮助 3、如有需要请按铃 评价：8月16日患者基本需要得到满足 8月19日患者基本需要得到满足 8月22日患者基本需要得到满足
潜在并发症：心衰
8月15日患者焦虑感有所缓解
8月19日患者焦虑有所缓解，主动配合治疗
8月8日有意外伤害的危险：与体质虚弱及 视力下降有关
目标：患者在住院期间没有出现意外伤害
措施：1.嘱患者穿合适的防滑鞋 ，室内光线适宜，物品摆
放整齐，使用双侧床栏，告知使用注意事项.
2.严密监测血压变化
3.遵医嘱用药，及时纠正贫血
8月8日有跌倒坠床的危险：与体质虚弱及 视力下降有关
目标：患者在住院期间没有出现意外伤害
措施：1.嘱患者穿合适的防滑鞋 ，室内光线适宜，物品摆
放整齐，使用双侧床栏，告知使用注意事项.
2.严密监测血压变化
3.遵医嘱用药，及时纠正贫血
4. Morse评分为70分，床头放警示牌
5.留陪护一人，24小时不间断陪护，加强宣教，做
三级医师查房记录(3篇)
三级医师查房记录(3篇)患者信息姓名：张三性别：男年龄：45岁入院日期：2023年3月1日住院号：123456查房时间：2023年3月3日查房医师：李四（主任医师）病情概述患者张三因“反复胸痛、心悸3个月”入院。
入院后查体：体温36.5℃，脉搏80次/分钟，呼吸20次/分钟，血压130/80 mmHg。
心脏彩超提示：左心室肥厚，二尖瓣轻度关闭不全。
冠状动脉CT提示：前降支粥样硬化性狭窄。
查房内容1. 病情分析：患者反复胸痛、心悸，可能与冠状动脉粥样硬化性狭窄有关。
心脏彩超提示左心室肥厚，可能与长期高血压有关。
二尖瓣轻度关闭不全，需进一步观察。
2. 治疗方案：给予抗血小板聚集、降脂、扩血管治疗，以改善冠状动脉循环。
控制血压，降低心脏负荷，预防心衰。
观察二尖瓣关闭不全情况，必要时进行手术治疗。
3. 医师建议：患者需规律作息，避免过度劳累。
保持良好的心态，避免情绪激动。
定期复查心脏彩超，观察二尖瓣关闭不全进展。
查房记录字数：约700字三级医师查房记录二患者信息姓名：李华性别：女年龄：32岁入院日期：2023年3月5日住院号：123457查房时间：2023年3月7日查房医师：王五（副主任医师）病情概述患者李华因“间断头痛、恶心、呕吐2个月”入院。
入院后查体：体温36.8℃，脉搏90次/分钟，呼吸22次/分钟，血压150/100 mmHg。
头颅MRI提示：右侧颞叶占位性病变。
查房内容1. 病情分析：患者间断头痛、恶心、呕吐，可能与右侧颞叶占位性病变有关。
头颅MRI提示右侧颞叶占位性病变，需进一步明确性质。
2. 治疗方案：给予脱水、降颅压治疗，以缓解头痛症状。
术前评估，准备手术治疗。
术后进行病理检查，明确病变性质。
3. 医师建议：患者需保持良好的心态，积极配合治疗。
术后定期复查，观察病情变化。
注意休息，避免劳累。
查房记录字数：约700字三级医师查房记录三患者信息姓名：赵六性别：男年龄：60岁入院日期：2023年3月10日住院号：123458查房时间：2023年3月12日查房医师：赵七（主治医师）病情概述患者赵六因“反复咳嗽、气促、咯血1年”入院。
三级医师查房记录【推荐】
三级医师查房记录【推荐】一、基本信息1. 病人姓名：张三2. 性别：男3. 年龄：45岁4. 职业：职员5. 入院时间：2021年9月10日6. 出院时间：2021年9月20日7. 病历号：1234567898. 病区：内科病区二、病例摘要1. 主诉：间歇性胸痛、心悸1个月。
2. 现病史：患者1个月前无明显诱因出现间歇性胸痛，呈钝痛，位于胸骨后，每次发作持续约35分钟，休息后可缓解。
同时伴有心悸，无明显出汗、恶心、呕吐等症状。
患者就诊于当地医院，行心电图、心脏彩超等检查，诊断为“冠心病、不稳定型心绞痛”。
给予抗血小板、抗凝、扩冠等治疗，症状有所缓解。
为进一步治疗，转入我院。
3. 既往史：否认高血压、糖尿病、高脂血症等病史。
否认传染病史、手术史、外伤史。
4. 个人史：吸烟史20年，每日20支，饮酒史10年，每日50克。
5. 家族史：父亲患有高血压、糖尿病。
三、查房经过1. 第一次查房（9月11日）（1）查体：体温36.5℃，脉搏75次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。
神志清楚，精神可，全身浅表淋巴结无肿大，两肺呼吸音清晰，无干湿性啰音。
心脏听诊无病理性杂音，腹部无压痛、反跳痛、肌紧张，神经系统无异常。
（2）辅助检查：心电图：V1V3导联ST段压低0.1mv，T波倒置。
心脏彩超：左室壁运动减弱，左室射血分数（LVEF）45%。
（3）治疗方案：继续给予抗血小板、抗凝、扩冠治疗，监测心率、血压、血脂等指标。
2. 第二次查房（9月15日）（1）查体：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg。
患者自觉症状有所缓解，无胸痛、心悸发作。
（2）辅助检查：复查心电图：V1V3导联ST段恢复正常，T波低平。
心脏彩超：左室壁运动改善，LVEF 50%。
（3）治疗方案：继续给予抗血小板、抗凝、扩冠治疗，加强健康教育，指导患者戒烟、限酒、低脂饮食。
3. 第三次查房（9月20日）（1）查体：体温36.5℃，脉搏70次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg。
多根多处肋骨骨折的护理查房
保持呼吸道通畅
协助患者取半卧位，保持 呼吸道通畅，避免因呼吸 道分泌物或呕吐物引起窒 息。
维持正常体温
注意保暖，保持室内温度 适宜，防止患者因体温过 低而影响伤口愈合。
疼痛护理
评估疼痛程度
对患者进行疼痛评估，了解疼痛的性 质、部位和程度，以便采取相应的护 理措施。
药物治疗
心理支持
给予患者心理支持，鼓励患者表达疼 痛感受，帮助患者树立战胜疾病的信 心。
症状
患者因车祸导致多根多处肋骨骨 折，右侧胸壁塌陷，呼吸困难， 疼痛剧烈。入院时血压偏高，心 率较快。
02
诊断与治疗方案
诊断过程
01
02
03
病史采集
了解患者受伤情况、疼痛 部位和程度，以及是否有 其他并发伤。
体格检查
观察患者呼吸、循环、胸 廓运动情况，以及局部压 痛和胸廓稳定性。
影像学检查
通过X线或CT等影像学检 查，确定肋骨骨折的数量 和位置。
05
康复与预后
康复训练指导
呼吸功能训练
指导患者进行深呼吸、有效咳嗽 和腹式呼吸等训练，以促进肺功
能恢复和预防肺部感染。
疼痛管理
评估患者的疼痛程度，采取适当 的疼痛控制措施，如药物治疗、
物理治疗和心理支持等。
康复锻炼
根据患者的具体情况，指导患者 进行适当的康复锻炼，如四肢关 节活动、肌肉力量训练等，以促
预防
鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，促进痰液排出；定期为患者翻身、叩背，保持呼 吸道通畅。
处理
对于已经出现肺部感染的患者，应根据痰培养结果选择敏感抗生素进行治疗， 同时加强护理，保持呼吸道通畅。
急性呼吸窘迫综合征的预防与处理
预防
密切监测患者的呼吸频率、血氧饱和度等指标，及时发现并 处理呼吸窘迫的征兆；保持呼吸道通畅，避免痰液堵塞。
肺心病护理查房-(1)
肺心病患者心脏负荷加重，容易出现心力衰竭，表现为心悸、气促、 水肿等症状。
观察方法和技巧培训
观察病情
密切观察患者的生命体征，如呼吸、心率、血压等，及时发现异 常情况。
观察症状
注意患者咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状的变化，评估病情严重程度 。
观察体征
观察患者的口唇、面色、指端等部位的色泽变化，判断是否存在缺 氧、发绀等情况。
注意事项
遵医嘱按时服药，注意观 察药物副作用，及时调整 用药。
非药物治疗措施氧疗 Nhomakorabea心理护理
给予长期低流量吸氧，改善缺氧症状 。
关注患者心理变化，给予心理支持和 疏导，减轻焦虑、抑郁等不良情绪。
呼吸锻炼
指导患者进行呼吸锻炼，如缩唇呼吸 、腹式呼吸等，以改善呼吸功能。
并发症预防与处理
肺部感染
保持呼吸道通畅，加强口 腔护理，避免受凉感冒等 诱发因素，一旦发生感染 应及时治疗。
心律失常
密切观察患者心率、心律 变化，发现异常及时处理 。
肺性脑病
如出现神志恍惚、嗜睡、 昏迷等症状，应立即就医 并采取相应治疗措施。
04
护理评估与计划制定
评估患者当前状态和需求
生命体征监测
密切观察患者的呼吸、心率、血 压及体温等生命体征，评估其病
情严重程度。
症状评估
了解患者咳嗽、咳痰、呼吸困难等 症状的发作频率、程度及影响因素 。
保持呼吸道通畅
定期清理呼吸道分泌物，保持室内空气流通，避 免刺激性气体吸入。
正确使用吸入装置
指导患者正确使用吸入装置，如雾化吸入器等， 确保药物有效吸入。
呼吸锻炼
指导患者进行呼吸锻炼，如深呼吸、缩唇呼吸等 ，以改善呼吸功能。
颈椎骨折病人的护理查房
颈椎在屈曲状态下受到纵向牵拉，导 致椎间隙分离或棘突撕脱。
爆裂性骨折
强大的屈曲或旋转外力导致椎体碎裂 ，常伴有脊髓损伤。
颈椎骨折的并发症
脊髓损伤
颈椎骨折常伴有脊髓损 伤，导致截瘫或不完全
截瘫。
神经根损伤
颈椎骨折可引起神经根 受压或损伤，导致上肢 麻木、疼痛、肌肉萎缩
等症状。
血管损伤
颈椎骨折可引起椎动脉 或颈内动脉损伤，导致
05
CHAPTER
颈椎骨折病人的健康教育
安全教育
1 2 3
安全教育
向病人及家属强调颈椎骨折后应避免突然的颈部 活动，尤其是过度屈伸和旋转，以防加重损伤。
正确姿势
指导病人在日常生活中保持正确的坐、站、卧姿 势，如长时间坐立时，可适时活动颈部，减轻颈 椎压力。
防护措施
提醒病人外出时佩戴颈托，提供合适的颈托使用 方法和注意事项，以维持颈椎稳定性。
折愈合。
维生素补充
多食用新鲜蔬菜和水果，补充维 生素和矿物质，促进骨折愈合。
康复训练指导
颈部肌肉锻炼
指导病人进行颈部肌肉锻炼，如抬头、低头、左右侧弯等，以增 强颈部肌肉力量。
肩部和背部肌肉锻炼
进行肩部和背部肌肉的锻炼，如耸肩、扩胸等，以改善血液循环， 缓解疼痛。
康复训练计划
根据病人的具体情况，制定个性化的康复训练计划，逐步恢复颈椎 功能。
术后病人可能会出现疼痛症状 ，需要进行疼痛评估和护理，
缓解疼痛。
康复训练
颈椎骨折病人需要进行康复训 练，包括肌肉锻炼、关节活动
等，以促进康复。
饮食护理
术后需要给予营养丰富的食物 ，以促进伤口愈合和身体恢复
。
04
CHAPTER
2024年男科外伤护理查房PPT
保持伤口清洁， 避免感染
定期更换敷料， 保持伤口干燥
观察伤口愈合 情况，及时调
整护理方案
指导患者进行 自我护理，提 高自我管理能
力
定期进行效果 评价，调整护 理方案，提高
护理质量
评估指标：疼 痛程度、伤口 愈合情况、感
染风险等
评价方法：问 卷调查、临床 观察、实验室
检查等
评价结果：护 理措施的有效 性、患者质量
保持伤口清洁，避免感染
定期检查伤口，及时发现 并处理异常情况
保持良好的生活习惯，避 免过度劳累和情绪波动
遵医嘱用药，避免滥用药 物或过度治疗
出血：及时止血，必要时进行 手术治疗
感染：使用抗生素，保持伤口 清洁
尿潴留：使用导尿管，保持尿 道通畅
伤口愈合不良：加强换药，保 持伤口清洁，必要时进行手术 治疗
倾听患者需求，了解患者心理状 态
鼓励患者参与治疗，提高患者自 信心
提供心理支持，帮助患者缓解焦 虑和恐惧
提供心理疏导，帮助患者调整心 态，适应治疗过程
查房目的：了解男科外伤患者的病情和治疗情况 查房过程：对患者进行了详细的检查和询问 查房结果：发现患者病情有所好转，但仍需继续治疗 建议：加强护理，注意饮食，保持良好的生活习惯，定期复查。
室检查等
评估方法：采 用问卷调查、 访谈、观察等 方法进行评估
评估结果：根 据评估结果制 定护理计划， 包括护理目标、 护理措施、护 理效果评价等
病史：患者受伤原因、受伤部位、受伤时间等 体格检查：伤口大小、深度、出血情况等 实验室检查：血常规、尿常规、生化检查等 影像学检查：X线、CT、MRI等 专科检查：泌尿外科专科检查，如尿道探查、膀胱镜检查等 病理检查：组织病理学检查，如活检、穿刺等
三级医师查房记录本(一)
三级医师查房记录本(一)一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：工程师入院日期：2021年5月1日出院日期：2021年5月15日住院号：123456789诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛二、首次查房记录1. 主诉与病史患者主诉：胸痛、心悸、气促3天。
病史：患者3天前无明显诱因出现胸痛，位于胸骨后，呈压榨性，向左肩部放射，伴心悸、气促，休息后症状缓解。
患者有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，规律服用降压药，血压控制尚可。
否认糖尿病、高脂血症等其他病史。
2. 体格检查体温：36.5℃脉搏：80次/分钟呼吸：20次/分钟血压：150/90mmHg神志清楚，精神可，全身皮肤无黄染、皮疹，浅表淋巴结无肿大。
双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音。
心脏听诊：心率80次/分钟，律齐，心音低钝，未闻及病理性杂音。
腹部无压痛、反跳痛、肌紧张，肝、脾肋下未触及。
3. 辅助检查心电图：V1V3导联ST段压低0.1mV，T波倒置。
心脏彩超：左室壁增厚，室间隔厚度12mm，左室舒张末期内径50mm，左室射血分数60%。
血脂：总胆固醇6.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L。
4. 初步诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛。
5. 治疗方案（1）一般治疗：休息，吸氧，低盐低脂饮食。
（2）药物治疗：阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，硝酸甘油扩张冠状动脉，美托洛尔降低心率，降低心肌氧耗，阿托伐他汀降低血脂。
（3）病情监测：定期复查心电图、心脏彩超、血脂。
三、第二次查房记录1. 治疗情况患者经过药物治疗，胸痛、心悸、气促症状有所缓解，血压控制稳定。
2. 辅助检查复查心电图：V1V3导联ST段压低0.05mV，T波倒置。
心脏彩超：左室壁增厚，室间隔厚度12mm，左室舒张末期内径50mm，左室射血分数60%。
血脂：总胆固醇5.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L。
一例脑梗塞病人的整体护理查房课件
03
护理措施
监测病人的呼吸、心率等生命体征，及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
保持呼吸道通畅
监测病人的血压和血糖，及时调整用药，保持血压和血糖在正常范围内。
控制血压和血糖
急性期病人需要卧床休息，预防压疮、肺炎等并发症。
预防并发症
急性期护理
03
调整饮食
根据病人的营养需求和健康状况，调整饮食结构，给予高蛋白、低脂肪、低盐、低糖的饮食。
相关研究报告
《中国脑梗塞流行病学报告》
《脑梗塞患者生活质量的影响因素》
《脑梗塞的预防与控制》
网络资源推荐
《国家卫生健康委员会脑梗塞诊疗规范》
《中国卒中学会脑梗塞专业委员会推荐意见》
《中国脑血管病防治指南》
专业医学网站有关脑梗塞的最新进展和研究成果
THANKS
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焦虑和恐惧
观察患者是否有抑郁、自卑等情绪，以及对自身状况的接受程度。
抑郁和自卑
评估患者的睡眠质量，判断是否有失眠、多梦、易醒等问题。
睡眠质量
了解患者的教育程度，以便更好地与其沟通。
社会文化背景评估
教育背景
了解患者的职业，以便为其制定更合适的康复计划。
职业背景
评估患者的家庭支持情况，判断是否有足够的家庭支持。
计划
护理目标与计划
02
护理评估
身体状况评估
包括体温、心率、呼吸、血压等指标，以评估患者的生理状态。
生命体征
意识状态
肢体活动
语言表达
观察患者的意识是否清醒，有无意识障碍。
检查患者的肢体活动能力，判断是否有偏瘫或瘫痪。
评估患者的语言表达能力，判断是否有失语或语言障碍。
三支病变病人的的护理查房
三支病变病人的的护理查房
(1)主查人说明查房目的。
(2)责任护士报告病人情况,重点说明病人现存护理诊断/问题、护理计划、采取的护理措施,达到的护理效果及尚需解决的护理诊断/问题。
(3)护理体检。
主查人根据责任护士的报告和护理病历记录情况询问病人并进行护理体检。
(4)评价与指导。
主查人依据获取的资料,如病人护理诊断/问题、护理计划落实情况等相关问题组织护士进行讨论,做出评价。
扩展资料：
1.护理查房是检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平的重要举措，其内容包括基础护理的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实。
2.目的及作用：护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果，了解护士工作性质的一种最基本、最常用、最主要的方法，其本身是护理管理系统中的一个子系统，随着医学科学的发展，护理学的研究范围越来越大，临床护理所面临的难题也愈来愈多，因此开展临床护理业务查房有其必要性，，另外护理业务查房制度是护理核心制度之一，要提高全院护理业务水平，规范护理核心制度，就必须组织护理业务查房。
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护生教学查房记录
一、汇报简要病史。
责任护士彭丽萍：简要病史：患者张三根，男性，74岁，因“头部外伤后昏迷4小时”于2013－8－14－15：55入住外科，入院后有呕吐，无抽搐，查体：浅昏迷，GCS评分8分，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5mm，对光反射消失，右侧颞顶部头皮明显肿胀，外耳道及鼻腔无血性物渗出，颈项强直，四肢肌力无法检测，肌张力较高，生理反射存在，左侧巴氏征（＋），右侧巴氏征（－）。
查头颅CT提示：（1）双侧额叶、右侧顶叶脑挫裂伤；（2）右侧颞额顶硬膜下出血（出血量约35ml）；（3）蛛网膜下腔出血；（4）右侧顶骨骨折；（5）右侧顶部头皮血肿。
入院诊断：急性颅脑损伤：（1）双侧额叶、右侧顶叶脑挫裂伤；（2）右侧颞额顶硬膜下出血（出血量约35ml）；（3）蛛网膜下腔出血；（4）右侧顶骨骨折；（5）右侧顶部头皮血肿。
入院后行术前准备，患者病情在继续变化，到手术室时，患者双瞳孔不等大，左侧瞳孔直径约1.5mm，右侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射消失，急诊在局麻下行右侧颞顶部微创血肿引流术，手术顺利，术后双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径1.5mm，右侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射消失。
术后转ICU监护。
转入查体：T36.5℃，HR72次/分，R18次/分，BP168/119，98%，浅昏迷，GCS评分6分（1－1－4），头颅五官端正，右侧颞顶部头皮明显肿胀，右顶部放置2条硬膜下引流管，引流通畅。
双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径约2mm，右侧瞳孔直径约4mm，对光反射消失，外耳道及鼻腔无血性物渗出，颈项强直，双肺呼吸音弱，未闻明显罗音，心率72次/分，律齐，未闻病理性杂音，腹软，未扪及包块，肠鸣音正常，四肢肌力无法检测，张力明显增高，双侧巴氏征阳性。
转入诊断：急性颅脑损伤：（1）双侧额叶、右侧顶叶脑挫裂伤；（2）右侧颞额顶硬膜下出血（出血量约35ml）；（3）蛛网膜下腔出血；（4）右侧顶骨骨折；（5）右侧顶部头皮血肿。
转入后予心电监护、吸氧、胃肠减压、清除自由基、营养神经、抑酸护胃、止血、营养支持治疗，并遵嘱予脱水、用尿激酶溶解血肿、抗炎等治疗，密切观察病情变化，防治并发症
2013-8-16-4:00患者血压74/46mmHg，右侧顶部硬膜下引流明显增多，引出暗红色液体700ml，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径1.5mm，右侧瞳孔直径3mm，对光反射消失，球结膜水肿。
治疗上，加用去甲肾上腺素升压处理
2013-8-16-8：10
7：25患者出现呼吸不规则（约6~8次/分）、指尖血氧饱和度下降，伴心率快、血压低，予放置口咽通气管、增大吸氧流量后症状无改善，予紧急行经口气管插管术、接呼吸机辅助通气（PSIMV模式，100%，PC16,PS15,PEEP2，f,16次/分），并予加快补液扩容、增大去甲肾上腺素滴速等抢救处理
入院后护理： 1.认真执行基础护理，保持床单位清洁，干燥，平整，抬高床头30度。
口腔护理Q6H，会阴抹洗BID等。
2.人工气道的护理：无菌操作适时吸痰、雾化及气道湿化。
3.及时更换中心静脉导管敷料、输液系统，气管插管边带及各种引流管。
4.Q2h翻身，拍背，翻身时注意尽量将病人抬起，避免拉，拽，损伤皮肤。
5.使用电动防压疮气垫床预防剪切力，予以肢体被动运动，腹部按摩帮助肠蠕动。
6.及时观察气管插管及呼吸机各管道是否通畅。
7.饮食宜少量多餐避免反流及胃肠胀气。
8.预防便秘：腹部按摩每日三次每次15分钟。
9.加强营养支持。
目前护理问题有：1：清理呼吸道无效与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤积有关
2：潜在并发症：脑疝
3：潜在并发症:感染（肺部，泌尿系）
4：营养失调：低于机体需要量与脑损伤后高代谢高热等有关
5：有废用综合征的危险与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关
6：自理缺陷与意识障碍有关
二、对病人进行体检：急诊在局麻下行右侧颞顶部微创血肿引流术，手术顺利，术后双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径1.5mm，右侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射消失。
术后转ICU监护。
转入查体：T36.5℃，HR72次/分，R18次/分，BP168/119，98%，浅昏迷，GCS评分6分（1－1－4），头颅五官端正，右侧颞顶部头皮明显肿胀，右顶部放置2条硬膜下引流管，引流通畅。
双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径约2mm，右侧瞳孔直径约4mm，对光反射消失，外耳道及鼻腔无血性物渗出，颈项强直，双肺呼吸音弱，未闻明显罗音，心率72次/分，律齐，未闻病理性杂音，腹软，未扪及包块，肠鸣音正常，四肢肌力无法检测，张力明显增高，双侧巴氏征阳性。
转入诊断：急性颅脑损伤：（1）双侧额叶、右侧顶叶脑挫裂伤；（2）右侧颞额顶硬膜下出血（出血量约35ml）；（3）蛛网膜下腔出血；（4）右侧顶骨骨折；（5）右侧顶部头皮血肿。
转入后予心电监护、吸氧、胃肠减压、清除自由基、营养神经、抑酸护胃、止血、营养支持治疗，并遵嘱予脱水、用尿激酶溶解血肿、抗炎等治疗，密切观察病情变化，防治并发症。
护师陈淑林：针对这几个护理问题，有以下的护理措施
实习生骆发娣：护理诊断1：清理呼吸道无效与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液积有关
护理目标：
护理措施：
①保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。
②随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。
③翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。
④吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间<15秒，防止脑缺氧。
痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1
次，持续气道湿化或雾化吸入。
⑤气管插管者，注意无菌操作，做好气管插管护理。
⑥给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。
实习生邓秋梅：护理诊断2：潜在并发症：脑疝
护理目标：患者未出现脑疝或出现脑疝征象时能被及时发现和处理
护理措施：
①体位：抬高床头30º，以利脑静脉回流，减轻脑水肿，保持头与脊柱在同一直线上；
②密切观察及记录病人的意识状态、瞳孔、生命体征。
若出现血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，应警惕脑疝发生；观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现，注意最近一次的CT 扫描结果；
③遵医嘱采用降低颅内压的方法，如脱水，过度换气，冬眠低温治疗；
④避免造成颅内压骤然增高的因素：躁动，呼吸道梗阻，高热，剧烈咳嗽，便秘，血压高等。
实习生梁秀芳：护理诊断3：潜在并发症:感染（肺部，泌尿系）
护理目标：患者体温高时能及时处理，使体温在正常范围
护理措施：
①定时监测体温，以及时发现体温变化；
②保持呼吸道通畅，加强肺部护理，包括呼吸机管道的护理；
③加强会阴部护理，夹闭导尿管并定时放尿以训练膀胱储尿功能，注意观察尿液的颜色、性状和量；
④体温居高不降时，遵医嘱定期监测痰培养、尿培养及血培养，以辅助用药
实习生黄毓敏护理诊断4：营养失调：低于机体需要量与脑损伤后高代谢高热等有关
护理目标：患者营养状态维持良好（体重或皮下脂肪在正常范围）
护理措施：
①定期评估患者营养状况：如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电解质等，以便及时调整营养素的供给量和配方
②肠内外营养：早期肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过渡至肠内营养支持，遵医嘱予抑酸药，观察患者有无腹胀，胃潴留，胃液和大便的颜色。
当患者肌张力增高或癫痫发作时，应预防营养液返流所致呕吐、误吸
实习生陈晓雯护理诊断5：有废用综合征的危险与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长
期卧床有关
护理目标：病人未出现因活动受限引起的并发症
护理措施：
①压疮的预防：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，不可忽视敷料或约束带覆盖部位；。