胆管癌的治疗进展_黄龙
胆管癌的免疫治疗研究进展
胆管癌的免疫治疗研究进展胆管癌是一种罕见但危险的恶性肿瘤，主要起源于肝内和肝外的胆管上皮。
由于该病的特殊位置和侵袭性生长，胆管癌的治疗一直是一个具有挑战性的难题。
近年来，免疫治疗作为一种新的治疗策略，呈现出广阔的应用前景。
本文将探讨胆管癌的免疫治疗研究进展，并分析其在临床实践中的应用价值。
1. 胆管癌免疫治疗的基本原理胆管癌的免疫治疗基于激活和增强患者自身免疫系统的能力，以抗击癌细胞。
主要机制包括：增强免疫细胞的活性，提高免疫细胞对胆管癌细胞的识别和杀伤能力，以及通过抑制免疫抑制通路来恢复免疫系统的正常功能。
2. 免疫治疗的方法和策略胆管癌的免疫治疗方法多种多样，例如：细胞免疫疗法、免疫检查点抑制剂治疗、癌疫苗和靶向抗体治疗等。
其中，免疫检查点抑制剂是近年来备受关注的免疫治疗方法，其通过抑制T细胞上的抑制性信号通路，增强T细胞杀伤癌细胞的能力。
3. 个体化治疗的重要性由于胆管癌的异质性和复杂性，个体化治疗在免疫治疗中显得尤为重要。
通过基因检测、肿瘤突变谱分析等手段，可以对患者进行个体化治疗方案的选择，提高治疗效果。
4. 临床研究进展目前，胆管癌的免疫治疗研究正处于不断发展阶段。
许多临床试验已经证实免疫治疗在胆管癌治疗中的有效性。
例如，一项研究表明免疫检查点抑制剂能够显著延长胆管癌患者的生存期，并取得了显著的临床疗效。
5. 挑战和前景虽然免疫治疗在胆管癌治疗中取得了一定的突破，但仍然面临着许多挑战。
其中包括免疫治疗的毒副作用、耐药性和治疗反应不一致性等问题。
未来的研究方向应重点关注这些问题，并努力寻找更加有效的治疗方案。
综上所述，胆管癌的免疫治疗是一种具有潜力的新治疗策略。
通过激活患者自身免疫系统的功能，免疫治疗能够有效抗击胆管癌。
虽然仍然存在许多挑战，但随着研究的深入，免疫治疗有望成为胆管癌的重要治疗手段，并为胆管癌患者带来更好的预后和生存质量。
胆管癌的治疗措施
胆管癌的治疗措施1.胆管癌手术治疗（1）可切除肝门部胆管癌手术方法的选择：①肝门部胆管、胆总管及胆囊切除、胆肠吻合。
适用于未侵及肝实质之肝总管癌。
②肝方叶或加部分右前叶切除及肝门部胆管、肝外胆管切除、胆肠吻合。
适用于肝总管癌或汇合部胆管癌。
③肝方叶或左半肝切除及肝门部胆管，肝外胆管切除、胆肠吻合。
适用于左肝管及肝总管癌。
④肝方叶或右半肝切除及肝门部胆管、肝外胆医学教`育网搜集整理管切除、胆肠吻合。
适用于右肝管及肝总管癌。
⑤超半肝或三肝切除及肝门部胆管、肝外胆管、部分尾状叶切除、胆肠吻合。
适用于左或右肝管癌侵及二级以上肝管和尾状叶肝管。
⑥姑息性切除。
肝方叶及肝门部胆管、肝外胆管切除、胆肠吻合，并残留部分癌组织如尾状叶肝管或门静脉前壁。
⑦门静脉主干、汇合部或左右干前壁受侵犯者切除其受累部分静脉壁再予血管修补重建，术后辅以腔内放疗。
（2）肝门部胆管癌故息性手术：胆肠内引流术是首选的姑息手术方法。
原则是胆肠吻合口应尽量远离病灶。
根据PTC显示扩张的胆管情况，选择胆肠吻合部位。
部分病例由于病灶侵犯肝门，或因肝萎缩－肥大复合征存在，萎缩叶胆管吻合、引流价值不大。
肥大叶胆管显露困难，使不少无法切除的病例仅能置管引流。
常用的方法是扩张癌性狭窄后放置尽可能粗而较硬的T形管、U形管或内支撑导管。
T形管经胆总管或经肝引出均可。
为了防止滑脱，应将引流管缝合固定于胆管壁及周围组织上，并做一上段空肠造瘘供术后回医学教`育网搜集整理输胆汁及必要时管饲营养。
非手术置管引流常用的方法为PTCD，也可经PTCD 窦道扩大后放置内支撑管。
穿过狭窄段。
（3）中、下部胆管癌切除术：中、下部胆管癌比肝门部及乳头部癌少见。
目前多数学者为其手术方式是胰头、十二指肠切除术。
中下部癌无法切除者，可用上述姑息性方法。
2.化疗：术中经胃网膜有动脉插管至肝动脉留置药物泵导管，皮下埋泵，术后经药物泵给药，常用的化疗药为5－Fu.MMC.3.放疗：术中放疗、术后定位放疗及分期内照射等。
胆管癌的治疗方法
胆管癌的治疗方法
胆管癌的治疗方法取决于许多因素，包括病人的年龄、肿瘤的类型和分级、肿瘤的大小和分布以及病人的整体健康状况。
以下是一些常见的治疗方法：
1. 手术切除：如果肿瘤仍处于早期，并且仅限于胆管的局部区域，可能会进行手术切除。
切除范围根据肿瘤的位置和大小而定，可能包括切除部分胆管、胆囊和部分肝脏。
如果肿瘤已扩散到其他组织或远处的器官，手术可能无效。
2. 化疗：化疗在胆管癌的治疗中常被用于消灭残留的癌细胞或控制术后复发。
化疗药物通过注射或口服进入体内，以杀死癌细胞。
有时化疗也可以用于术前缩小肿瘤的大小。
3. 放疗：放射疗法使用高能射线通过外部机器或内部放射源来杀死癌细胞。
它通常用于术后预防复发，也可以与化疗联合使用。
4. 内镜治疗：内镜治疗是通过胆管内镜进入胆管，用热能或光线摧毁癌细胞。
这种治疗方法通常用于肿瘤较小且局部化且无法手术切除的患者。
5. 靶向治疗：针对特定突变基因或蛋白质的抑制剂可以用于胆管癌的治疗。
这些药物可以干扰癌细胞的生长和扩散。
6. 对症治疗：胆管癌患者经常会面临疼痛、恶心、消化问题和体力衰竭等症状。
对症治疗可以帮助缓解这些症状，并提高患者的生活质量。
需要注意的是，胆管癌的治疗通常需要综合多种方法，如手术切除结合化疗和放疗。
治疗计划需要个体化，由医生根据患者的具体情况制定。
晚期不可切除肝内胆管癌的治疗进展完整版
晚期不可切除肝内胆管癌的治疗进展完整版肝内胆管癌的发病率在全世界范围内呈明显上升趋势[ 1 ]。
肝内胆管癌是一种高度异质性、侵袭性强且预后差的恶性肿瘤，是仅次于肝细胞癌的第二大原发性肝癌[ 2 , 3 ]。
肝内胆管结石、肝硬化、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒等造成胆汁淤积和胆管内皮细胞损伤后引起异常增殖，进而导致肝内胆管癌[ 4 ]。
外科手术切除是肝内胆管癌的重要根治方法，但只有早期诊断的患者有机会接受手术。
肝内胆管癌的临床表现无特异性，只有少数患者在病程早期出现不适、疲劳等症状，使得临床早期诊断困难，多数患者是健康体检或其他疾病检查时偶然发现。
肝内胆管癌早期诊断率不到30%，超70%的肝内胆管癌患者在出现局部晚期症状或肿瘤发生转移时才得以确诊，丧失了手术机会[ 5 ]。
针对肝内多发胆管癌、已经出现淋巴结或腹膜转移等难以进行手术治疗的肝内胆管癌患者，化疗是目前主要的治疗方法。
肝内胆管癌患者化疗多采用吉西他滨联合顺铂的标准方案，但其客观缓解率仅为20%，中位总生存期为6～8个月，5年生存率低于10% [ 6 , 7 , 8 , 9 ]。
因此，临床需要开发更加精准的早期诊断方法和针对晚期肝内胆管癌患者的综合治疗策略。
近年来，国内外学者围绕上述问题展开了各种研究和临床尝试，其中针对肝内胆管癌的靶向和免疫治疗的研究进展迅速。
因此，本文对初诊不可手术切除的肝内胆管癌患者的全身系统治疗进展、临床试验结果进行综述，为临床诊治提供参考。
一、靶向治疗随着越来越多学者认识到基因突变是肿瘤的重要特征，靶向治疗也越来越重要。
靶向治疗作为一种新兴的治疗策略逐渐被重视。
靶向治疗可以筛选出潜在获益的患者，为其提供更有针对性的治疗方案，提高治疗效果。
乳腺癌、肺癌等靶向治疗取得了巨大进展，靶向药物治疗明显改善预后[ 10 , 11 ]。
随着对肝内胆管癌的潜在机制的深入研究以及分子测序技术的快速发展，肝内胆管癌的基因突变位点和潜在的治疗靶点逐渐清晰，使得靶向治疗成为晚期不可手术治疗肝内胆管癌患者有前景的治疗方法。
晚期胆管细胞癌的治疗现状与进展
晚期胆管细胞癌的治疗现状与进展胆管细胞癌近年来在我国发病率有升高趋势，对于晚期胆管细胞癌来说，目前治疗方式不再局限于姑息性手术和GC方案化疗（吉西他滨+顺铂），肝动脉灌注法等局部疗法以及针对胆管细胞癌特异性靶点或多突变位点的靶向治疗和免疫治疗的出现，使得一线药物失效后，还可以采用不良反应相对较小的个体化治疗，使患者获得更长的生存时间和更高的生活质量。
胆管细胞癌包括起源于胆管上皮的所有肿瘤，多数胆管细胞癌为腺癌，可分为肝内胆管细胞癌和肝外胆管细胞癌两大类。
随着影像技术和分子诊断学的发展，从1973年至2012年的大数据中可见肝内胆管细胞癌发病率大幅上升（350%），肝外细胞癌发生率则稳步升高（20%）。
肝内胆管细胞癌位于肝实质内，肝外胆管细胞癌可发生于肝外胆道的任何位置，从左右肝管的汇合部到胰腺内的胆总管部分，可进一步分为肝门部胆管细胞癌和远端胆管细胞癌，前者为肝门处或左右肝管汇合处附近的肿瘤，后者为起源于Vater壶腹部以上肝外胆道的病灶，这一分类方式与患者治疗方式及预后密切相关。
胆管细胞癌因预后不佳，一线化疗方案失败后，在靶向药物和免疫药物未出现时，患者的无进展生存时间（progression-free survival，PFS）一般不足4个月，近年治疗方法的进步使患者的生存时间有了明显延长，生活质量明显改善。
局部治疗对于可手术切除的患者，完全性切除为唯一的治愈手段。
然而多数就诊患者已为晚期，但并非失去局部治疗机会。
对于肝内胆管细胞，可行高剂量3D适形放疗联合肝动脉灌注化疗或高剂量立体定向放疗或高剂量低分割质子束治疗。
另外还有以肝动脉为基础的治疗方式，包括肝动脉灌注、经导管动脉化疗栓塞术、药物洗脱珠-经导管动脉化疗栓塞术和钇90放射栓塞，四者中肝动脉灌注的中位生存（overall survival，OS）最长（22.8个月），反应率最高（56.9%），但同时Ⅲ/Ⅳ级不良反应发生率也为最高，一定程度上限制了疗效。
胆管癌的治疗进展
２肝 门部 胆管癌 （ｉ ｒ ｈ ｌｎ ｉｃ ｒｉｏ ，Ｈ Ｃ１ ｈｌ ｏａ ｑｏ ａｃｎ ｍａ Ｃ ａｃ
的病 理 分 型
ＨＣ Ｃ的病 理分型 目的在 于指 导手术方式选择及 判断预
后 ，主要有 ：① Ｂｓ ｕｈ ｉ ｔ 分型 ：其分型方法对手术方式的选 择 ｍ 有较 大指导价值 ，但 普遍认为其对预后判断无明显意义。② ＡＣ Ｊ Ｃ系统 ：主要依淋 巴转移及肿瘤浸 润深度决定 ，但常需术
及切除 范围仍存在相 当争议 。对其 不断深入 了解和不断研 究是 实现胆管癌早期诊 断、早期 治疗 、提 高预后
的根 本 途 径 。其 他 非 手 术 治 疗如 肝 移 植 、肝 动 脉 栓 塞 化 疗 、新 佐 放 疗 、射 频 消 融及 光 动 力疗 法 等 综合 治 疗 对 于提 高胆 管癌 预 后 也 起 到 重要 作 用 。
域 有无肝 叶萎缩 等情况提 出。由此 可见 ，目前仍 缺乏权威性 的 Ｈ Ｃ分型系统 ，能够对手术方式及预后判断 同时具有较大 Ｃ 意义 ，故临床实际中需对 患者 病情 详细分析 ，结合术 中探察
情 况 最 终决 定手 术方 式 。
有效的治疗手段 ， 但根治性手术 ５ 年生存率也仅为２ ％一 ０ ０ ４％ 近年来随着诊治水平 的提高 ，各种治疗方法也 不断完善 ， 现对胆管癌 的治疗进展作一综述 。
统 ：应用临床时间较短 ，多数研究报道中其分型未显示优越 性 。 Ｊｒａｉ推荐 的术前分期系统：即通过分析胆道侵 范 、 】④ ａｎｇｎ 血 管侵犯 和肝萎缩等 因素进行分期 。Ｊｒａｉ ａｎ ｇ ｎ曾对 ２ ５ ２ 例肝门 部胆管癌进行评估 ，结果显示生存率随着 Ｔ分期的递增而下 降。 改良Ｔ ④ 分期法 Ｉ由 Ｍ ｍ ｒ ｌ ｌ ｎＫ ｔ ｒ ｇ ｅ ｏｉ ｏ 。ｅｔ ｉ 癌症 中心依 ａＳ ａ ｅｎ 据门静脉是 否受 累 、胆管癌存在 的部位及范 围 、肿瘤 累及 区
胆管癌发病机制及治疗进展
【 关键词 】 胆管 ； 肿瘤 ； 治疗
【 中图分类号 】 Ｒ７５９ ３．
【 文献标识码 】 Ｃ
【 文章编号】 １０－ ６ （０００ － ８－ ０６４ １２１）５ ３５ ４ ７ ０ ０
加 ， 控制细胞 增殖的基 因发生改变 Ｊ 并 。在胆管癌 中 已经 发现原癌基 因 Ｋｒｓ — 调节异常 、５ ａ ｐ３核 内聚积相关 蛋 白 ｍ ｍ ｄ一
非 手 术 治疗 提 供 新 的 突 破 口 。 因 此 ， 面 围 绕 胆 管 癌 的 发 全
ｐ ８丝裂 原活化蛋 白激酶 ， 可通过 Ｓ Ａ 一 ３ 还 Ｔ Ｔ３和 Ａ Ｔ相关 信 Ｋ
号 途 径 上 调 髓 细 胞 ｌ ｋ ｍ ａ１的 表 达 而 发 挥 抗 凋 亡 作 ｅ ｅ ｉ一 ｕ
用 ’ 。与此 同时 ， 有超过 ５ ％的胆管癌细 胞 中可 以观察 到 ０ Ｅｂ ２和／ Ｅｂ １高表 达 ， ｒＢ 或 ｒＢ 在胆管 癌致 癌过 程 中也扮 演 了 重要 角色 ， 其通 过抑 制 细胞凋 亡和 刺激 生长 而发 挥致 癌 作 用 。新近 ， 研究 在对 Ｐ Ｃ或 胆 管癌 患 者 活检 时发 现 有 Ｓ Ｄ Ａ Ｒ Ａ编辑酶家族 的胞 苷脱 氨酶 （ Ｉ 明显 升高 ， Ｎ ／Ｎ Ａ Ｄ） 而在
关 有望成为今后胆管癌基 因治疗 的新靶点 。 …，
１３ 神 经 内分 泌 因 素 ．
近年来有关胆管癌 的最新研究 观点认 为定 位于胆 囊周 围腺体和／ 或胆小管 的干／ 细胞 参与 了胆管 癌 的发 生 。迄 祖 今为止 ， 仅在 同时伴发胆管癌 的原发性肝癌 中证实有 祖细胞
在慢性肝病过程 中， 增殖 的胆 管细胞 以神经 内分 泌库 的
１ ４ 甲 基化 ．
胆汁淤积 、 慢性炎症和胆管上皮细胞损伤是造成胆 管细 胞恶变较为公认的发病 原因。持续性炎 症可通 过损 伤 Ｄ Ａ Ｎ 错配修复基 因／ 白质 、 蛋 激活原 癌基 因、 制抑癌 基 因， 为 抑 并
胆管癌中医治疗新进展
胆管癌属于常见消化系统恶性肿瘤疾病，由于胆管癌早期症状不明显，人们对于这种疾病的了解微乎其微，导致胆管癌患者到晚期才被诊断出来。
近年来，中医在胆管癌治疗上的应用逐渐广泛，不同分期、不同治疗阶段的患者大多在中医治疗下都可以获益，减轻痛苦，延长生命，一些患者甚者实现了临床康复或长期带瘤生存。
因此，越来越多人将目光投向中医治疗，也受到很多人的关注。
胆管癌是我国常见的一种恶性肿瘤，具有病程比较长、治疗难度高，且病情易反复的特点，因而会给患者带来极大的痛苦，甚者是死亡威胁，需要引起警惕。
目前，胆管癌的治疗多以西医为主，尤其是手术、放疗、化疗等西医常见治疗手段。
临床上，多数患者通过西医治疗能够减轻痛苦，延长生命，一些早期患者多能够实现临床康复。
但亦有一些患者无法从中获益，一些患者甚至确诊时就已错失西医治疗机会。
因此，越来越多人将目光投向我国传统医学中医治疗。
近年来，抗癌新药物不断涌现，但副作用大，以及易产生耐药性的问题却始终得不得很好的解决。
由于中医药在临床应用中表现出的种种优势，吸引了很多国内外专家的目光。
随着现代药理研究的不断开展，一系列具有抗癌功效的中药得到科学证实，而且这些中药表现出了多靶点、多途径、不易产生耐药性、不良反应小等优势。
但中药成分复杂，且多需要与其他中药配伍方能发挥更理想疗效，因此，目前胆管癌的中医治疗仍以传统形式为主，胆管癌患者应在专业中医指导下，在辩证施治基础上进行合理用药，以尽快控制病情，改善病症，减轻痛苦，延长生命。
郑州希福中医肿瘤医院创始人袁希福院长，在长达三十多年的临床工作中，对胆管癌等恶性肿瘤的诊治积累了丰富经验。
根据自身多年临床实践经验，袁希福院长认为“肿块的大小与患者的生存期不成正相关，而元气的盛衰与患者生存期及生存质量密切相关”。
因此，其提出的三联平衡理论往往重视肿瘤患者阴阳、气血、脏腑功能的调理，以提高患者自身抗癌能力，控制病情，改善病症。
多年来，在袁希福三联平衡理论的指导下，很多患者的病情得到了控制，体质也逐渐好转，一些患者虽然体内仍有瘤体，但仍活的好好的。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
第24卷肝 胆 胰 外 科 杂 志第1期胆管癌的治疗进展黄龙，黄强，刘臣海（安徽医科大学附属省立医院普外科，安徽 合肥 230001）［摘要］ 胆管癌仍是目前外科治疗的重点、难点，手术是胆管癌唯一有效的治疗方法，但其手术治疗方式及切除范围仍存在相当争议。
对其不断深入了解和不断研究是实现胆管癌早期诊断、早期治疗、提高预后的根本途径。
其他非手术治疗如肝移植、肝动脉栓塞化疗、新佐放疗、射频消融及光动力疗法等综合治疗对于提高胆管癌预后也起到重要作用。
［关键词］ 胆管肿瘤；外科手术；治疗；综述［中图分类号］ R657.4 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1007-1954 (2012)收稿日期：2011-10-18作者简介：黄龙(1988- )，男，安徽合肥人，住院医师，硕士。
通讯作者：黄强，主任医师，教授，E-mail ：hq-sohu@ 。
胆管癌是指发生在肝外胆管，即左、右肝管至胆总管下端的恶性肿瘤，恶性度高，预后极差。
手术治疗是胆管癌唯一有效的治疗手段，但根治性手术5年生存率也仅为20%～40%[1]。
近年来随着诊治水平的提高，各种治疗方法也不断完善，现对胆管癌的治疗进展作一综述。
１ 病因胆管癌近年来发生率有明显增加的趋势,目前病因仍不明，日本相关研究表明，慢性胆管炎、胆石病患者约10%发展胆管癌[2]，而约1/3的胆管癌合并胆管结石。
近来研究发现，乙型肝炎、丙型肝炎感染与胆管癌的发生可能有关，而与胆管癌密切相关的疾病包括原发性硬化性胆管炎、胆总管囊性扩张、肝内胆管结石症等，同时亚硝胺饮食、胶质二氧化钍和二恶英等也是胆管癌的致病因素[3]。
胆管癌对放疗、化疗不敏感，手术切除是唯一有效的治疗方法。
２ 肝门部胆管癌（ｈｉｌａｒ ｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａ，ＨＣＣ）的病理分型HCC 的病理分型目的在于指导手术方式选择及判断预后，主要有：①Bismuth 分型：其分型方法对手术方式的选择有较大指导价值，但普遍认为其对预后判断无明显意义。
②AJCC 系统：主要依淋巴转移及肿瘤浸润深度决定，但常需术中才可判断，因而对手术方式指导意义有限。
③Blumgart 系统：应用临床时间较短，多数研究报道中其分型未显示优越性[4]。
④Jarnagin 推荐的术前分期系统：即通过分析胆道侵范、血管侵犯和肝萎缩等因素进行分期。
Jarnagin 曾对225例肝门部胆管癌进行评估，结果显示生存率随着T 分期的递增而下降。
④改良T 分期法[5]：由Memorial Sloan-Kettering 癌症中心依据门静脉是否受累、胆管癌存在的部位及范围、肿瘤累及区域有无肝叶萎缩等情况提出。
由此可见，目前仍缺乏权威性的HCC 分型系统，能够对手术方式及预后判断同时具有较大意义，故临床实际中需对患者病情详细分析，结合术中探察情况最终决定手术方式。
３ 胆管癌的手术方式３．１ 肝门部胆管癌 HCC 治疗方法繁多，但公认最为有效的方法仍是手术治疗。
Iwasaki 等[6]曾提出HCC 的根治性标准，但临床确诊多为中晚期癌。
根治性切除包括肝外胆道切除、肝十二指肠韧带内除肝动脉、门静脉以外的淋巴结及结缔组织切除(肝十二指肠韧带骨骼化)、必要时切除肝叶、重建肝管空肠吻合。
国内文献报道，HCC 合并肝动脉或门静脉比率约为83.3%，肝动脉受侵约60%[7]。
由于HCC 解剖位置的特殊性，国外文献报道合并尾状叶的侵犯高达31%～98%[8]。
虽然采取根治性切除手术可提高R 0切除率，但由于手术操作的局限性，真正达到根治性切除十分困难。
3.1.1 局部切除：主要适用于Bismuth I 、II 型患者。
但胆管癌患者发病多隐匿，诊断时多已处于中晚期，故手术率低于全部手术患者的15%，故局限性大。
但有学者对部分患者采取局部肝门切除联合肝切除，也可获得良好疗效[9-10]。
3.1.2 扩大切除：HCC 的扩大切除，主要包括肝门部的骨骼化清扫，部分肝叶切除以及肝动脉、门静脉的血管切除和重建等，大大提高了R 0切除的概率，从而延长了患者的术后生存时间[11]。
在Jarnagin 等[12]的多元分析中，肝切除是影响HCC 预后的唯一因素，肝切除患者与肝未切除患者的平均生存期分别为46和28个月，5年存活率分别为37%和0。
病变累及左右肝管时，可依病变位置行右三叶、左三叶、中肝切除：Ⅲa 型多采用右半肝切除，Ⅲb 型采用左半肝切除，当肿瘤侵犯尾状叶时，多采取左右半肝联合尾状叶切除。
总体来说，多肝叶联合切除可提高胆管癌根治性切除率[13]。
HCC 合并左肝叶及门静脉受侵时，整块切除可显著提高BismuthIII 患者的根治性切除率[14]。
相当多的研究表明，肝门部胆管癌联合半肝切除 ・文献综述・第24卷第1期2012年1月肝胆胰外科杂志Journal of Hepatopancreatobiliary SurgeryVol.24 No.1Jan. 2012或扩大半肝切除具有较高的R切除率和长期生存率[15]，然而也有文献报道，行大范围肝切除术后肝功能衰竭发生率高达29%。
因此，国外相关研究表明，术前先行患侧门静脉栓塞术(PVE)，使患侧肝萎缩，健侧肝组织代偿增生，从而在提高R0切除率的同时降低术后肝功能衰竭的发生率。
有学者[16]提出：当肝切除量≥肝实质总量的80%时，可行术前一侧门静脉栓塞化疗，研究提示可降低术后肝衰发生率。
Yokoyama等[17]的一份对240例患者实施术前门静脉栓塞的报告指出，接受术前栓塞治疗的患者的死亡率由21.9%下降至1.6%，效果明显。
肝门部胆管癌局部浸润生长导致尾状叶及其胆管易受侵犯，为胆管癌残留及复发的常见部位。
国内文献报道，198例肝门部胆管癌患者行手术治疗，其R切除率为51.3%，其中联合尾状叶切除占6例（3%）[18]；另有报道38例行胆管癌切除术，R切除率为63.2%，其中联合尾状叶切除占5例(13.2%)[19]。
国外Tsao等[8]报道手术联合尾状叶切除率高达89%，R切除率为79%，根治组10年生存率达18%，故多数学者认为联合尾状叶切除是必要的。
但国内联合尾状叶切除远远达不到国外水平，这也是国内根治切除率低(47.6%～69%)的一个重要原因，应予以重视。
国内相关报道提出的“绕肝提拉法”可减少常规切除所引发不可控大出血的发生[19]。
肝十二指肠韧带“骨骼化”范围是从肝门到胰腺上缘，同时切除除肝动脉及门静脉以外的所有胆管、淋巴、神经等组织[20]。
但关于淋巴结清扫目前仍缺乏统一标准。
国外文献报道[21]，110例HCC各部位淋巴结活检提示：其中淋巴结无转移占47.3％(n=52)，区域淋巴结存在转移约占35.5％(n=39)，腹主动脉旁淋巴结存在转移约占17.3％(n=19)，腹腔干和肠系膜上淋巴结转移罕见。
因此，在HCC淋马结清扫中可将腹腔干、肠系膜上淋巴结与腹主动脉旁淋巴结同时视为远处转移，有选择性地施行腹主动脉旁淋巴结清扫手术。
有文献表明，HCC 淋巴结微转移对患者生存率无明显影响，可能系转移的肿瘤细胞处于静止状态所致。
近年来随着外科技术的不断更新发展，血管受侵犯已不再是HCC行手术切除的绝对禁忌证。
有报道[22]表明：301例胆管癌的外科治疗，其中97例行门静脉切除，研究分析提示门静脉切除患者生存率较未切除患者明显提高。
同时国外文献报道行肝动脉切除术后未重建者，其胆道并发症为100%，而行动脉重建者，其术后并发症仅为20%[23]，这提示重建动脉有助于减少术后并发症的发生，应予以重视。
３．２ 胆总管中段癌胆总管中段癌指位于胆囊管汇合口至胆管的胰腺上缘的肿瘤。
Nakeeb认为其与HCC类似，如肿瘤局限，手术须切除肿瘤及距肿瘤边缘0.5cm以上的胆管，同时行肝十二指肠韧带脉络化，肝总管空肠吻合术，故将其归于HCC 范畴。
但HCC较其复杂，故Khan[24]发表的胆管癌诊断指南中将其归于远端癌范畴。
有些学者认为，中段胆管癌恶性度高，发展迅速，根治性切除应包括胆囊、胆总管、胰头部和十二指肠的广泛切除，以及肝十二指肠韧带的骨骼化，对此，应个体化处理，不能一概而论。
３．３ 胆总管下段癌国外文献报道，下段胆管癌手术切除率为21%~96%，胆管癌根治性切除后5年生存率为21%~27%[25-26]。
过去主张扩大的胰十二指肠切除术，近年来提倡如患者幽门上下组淋巴结无转移，可行保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD)。
如有局限性门静脉浸润，依患者情况，可行门静脉切除联合血管重建[27]，可自体血管移植。
近年研究表明，胆总管下段癌更易沿神经侵犯转移，且胰周腹腔神经丛为胆管癌经常侵犯的部位[28]。
故手术为达到根治目的，应切除腹腔神经丛，同时行淋巴结清扫，从而提高胆管下段癌的治疗效果。
４ 非手术治疗４．１ 肝移植肝移植手术适用于无肝内外转移且不适合手术切除的胆管癌患者，但早期肝移复发率高且死亡率高，故一度列为胆管癌的手术禁忌[29]。
但近些年随着科学不断发展，新辅助放化疗联合肝移植治疗胆管癌取得重大突破，5年生存率高达82%[30]。
研究表明，肝移植治疗胆管癌的疗效与传统扩大根治术相当，但远期疗效甚至优于后者。
但肝移植术后肿瘤复发率高，故选择病例应警慎，规范围手术期处理。
４．２ 综合治疗4.2.1 姑息性手术：除确定性手术外，对于胆管癌仍存在姑息性手术及非手术治疗：①肝管空肠吻合术，如肝门部肿瘤梗阻平面高，此手术可解除胆道梗阻，但对手术要求高，同时为防止再狭窄，吻合口直径小于1 cm时放置支撑管[31]。
②非手术胆道引流，如经皮肝穿胆道造影(PTCD)并引流或行ERCP 放置支架，经内镜鼻胆管引流，均可达到胆汁引流目的，但存在支架梗阻或引流管脱失等情况，故仅适用于晚期肿瘤无法切除的患者改善生存质量。
相关统计学资料表明，成功的姑息性引流可明显延长中位生存期达7.5个月，而未行引流患者其中位生存期仅4个月[32]，故在无法行根治性手术情况下，采用姑息性手术在缓解病情、改善患者生存质量方面有相对优势[33]。
4.2.2 辅助治疗：肝动脉栓塞化疗，是治疗肝细胞癌的重要手段，但由于ICC缺少血供，故化疗药物在肿瘤局部浓度较低，故疗效并不显著。
但在胆汁引流的基础上，行栓塞化疗可以控制肿瘤进展，有效率约20%[34]，常用药物为5-FU和健泽。
新佐放疗、化疗(neoadjuvant photodynamic therapy，NPT)，胆管癌对化疗不敏感，全身化疗效果不佳[35]。
Schoenthaler等[36]认为放疗尤其是置入粒子，能部分改善预后，且对病理检查提示切缘阳性者，术后辅助放疗能获得较单纯手术更好预后，同时对于肿瘤痛，能获得有效缓解[37]。
NPT首先用化疗，之后再予以手术，术后辅以化疗和放疗，可增加手术切除率，降低胆管切缘镜下癌细胞残留率。