肝内胆管癌的诊治进展
肝门部胆管癌根治性切除术后并发症的诊断与治疗
肝门部胆管癌根治性切除术后并发症的诊断与治疗肝门部胆管癌是一种恶性肿瘤，通常发生于胆囊与肝脏之间的胆囊管。
根治性切除术是治疗肝门部胆管癌的主要手术方式，然而术后并发症不可避免。
本文将就肝门部胆管癌根治性切除术后常见的并发症进行诊断与治疗的介绍。
肝门部胆管癌根治性切除术后常见的并发症有术后感染、肝功能异常、胆漏、出血和淤血等。
术后感染是最常见的并发症之一。
感染可发生在手术切口、肺部以及胆道等部位。
临床上，对于可能出现感染的患者应当及早进行抗生素治疗，并密切观察病情变化，以防止感染的扩散和恶化。
肝功能异常也是术后常见的并发症之一。
由于肝门部胆管癌切除术后，肝脏功能可能受到不同程度的影响，导致患者出现黄疸、血清胆红素升高、肝酶异常等症状。
术后应当定期检测肝功能指标，并及时进行相关的治疗以保护肝脏功能。
胆漏是肝门部胆管癌根治性切除术后的常见并发症之一。
胆漏是指胆汁从胆管系统中泄漏出来，通常发生在手术切口处。
临床上，对于出现胆漏的患者应当及时行胆管引流术，以避免胆汁蓄积引发感染或胆囊炎等并发症。
如果情况允许，还可以考虑进行内镜下胆道支架植入术，以有效阻止胆汁的泄漏。
术后出血和淤血也是肝门部胆管癌根治性切除术后常见的并发症之一。
出血和淤血可能发生在手术切口处或者肝血管系统中，临床上，需要密切观察患者术后的情况，一旦发现出血和淤血的迹象，应当及时行介入治疗，以防止出血和淤血引发严重的后果。
对于肝门部胆管癌根治性切除术后并发症的诊断与治疗，首先需要做到早期发现、早期诊断、早期治疗。
在日常临床工作中，医护人员应当对术后患者进行密切观察，一旦发现任何可能的并发症，应当及时进行相关的检查和处理，以减轻患者的痛苦，保护患者的生命。
术后患者还需要定期进行相关的复查，以监测并发症的情况，及时发现问题，及时进行治疗。
对于术后的患者来说，术后护理也是非常重要的，应当注意休息，避免劳累，保持情绪稳定，养成良好的生活习惯，这些都有助于患者尽快康复。
肝门部胆管癌合并阻塞性黄疸的介入治疗现状及进展
１ 胆 道介入 引流术
１１ 经 皮肝 穿刺 胆道 引流术 ． 经皮 肝 穿刺 胆道 引 流 （ ｅｃ ｔ ｅｕ ａ ｓｅ ａ ｃｃ ｏａ ｇ ｇａ ｈ ｎ ｒｉａｅ Ｔ Ｄ）包括外 引流 、 ｐ ｒｕａ ｏ ｓ ｒｎｈ ｐ ｔ ｈ ｌ ｉ ｒｐ ｙａｄｄａ ｇ ，Ｐ Ｃ ｎ ｔ ｉ ｎｏ ｎ
收稿 日期 ：２ １— ２ １ ０２０—４ 作者简介 ：茅爱武 （ ９ ６ ），男 ，上海人 ，教授 ，主任 医师 ，硕士生导师 ，主要从事消化 系统疾病 的介入诊治 。Ｅ ｍ ｉ １５ 一 － ａ： ｌ
ｙ ｎ ｌｉ０ ０ ｏｍａ ．ｏ ａ － ｅ２ １ ＠ｈ ｔ ｉｅ ｍ ｌ
一
６ — ９
Ａｂ ｔ ａ ｔ Ｈｉ ｒｃ ｏ ａ ｇ ｏ ａ ｃ ｎ ｍａ ｉ ａ ｅ ａ ｄ ｈ ｒ — — ｅ ｔ ｕ ｒｉ ｌ ｉ ． ｎ ｒ ｃ ｎ ｅ ｒ ， ｎ ｅ ｖ ｎ ｉ ｎ ｌ ｓ ｒ ｃ ： ｌ ｈ ｌ ｎ ｉ ｃ ｒ ｉ ｏ ｓ ａ ｒ ｒ ｎ ａ ｄ ｔ ｔ ａ ｍｏ ｃ ｉ ｃ Ｉ ｅ ｅ ｔ ａ ｓ ｉ ｔｒ ｅ ｔ ａ ａ ｏ ｒ ｔ ｎ ｎ ｙ ｏ ｒ ｄ ｏ ｏ ｙ ａ ｈ ｅ ｅ ａ ｉ ｒ ｇ ｅ ｓ ａ ｄ ａ ｐ ａ ｓａ ｖ ｎ ａ ｅ ｏ ｔｅ ｔｈ ｌ ｒ ｃ ｏ ａ ｇ ｏ ａ ｃｎ ｍａ Ｈｅ ｅ ｗｅ ｗ ｉ ａ ｉ ｌ ｇ ｃ ｉｖ ｄ ｒ ｐ ｄ ｐ ｏ ｒ ｓ ｎ ｐ ｅ ｒ ｄ ａ ｔ ｇ ｓ ｔ ｒ ａ ｉ ｈ ｌ ｎ ｉ ｃ ｒ ｉ ｏ ． ｒ ， ｌ ａ ｌ
内引 流和 内外 引 流 ，能快 速 引流肝 内蓄积 的胆 汁 、降低 胆管 内压力 ，既 可为 择期 手术创 造 条件 ，也 可作 为 姑 息治疗 手 段来 延 长患 者生 存 时间 。就采 用 的介 人治 疗方 式分 为胆 道 引流管 置 人 、金 属 内支架 置人 、 内涵 管置入 等 方式 。
肝门部胆管癌的进展与争议
３８ １％ ［３］。但目前对于肝门部胆管癌的准确定义、术前 研究组（ＪＳＧＰＨ）［８］将肝门部胆管癌定义为起源于胆囊管
诊断与评估、手术方式和范围的选择、围手术期管理以及 开口处以上，左侧至门静脉矢状部右侧（Ｕ 点）右侧至门
肝移植对肝门部胆管癌的应用等方面仍存在许多争议， 静脉右后支左侧（Ｐ 点）的肝胆管的肿瘤，与是否伴有肝
， ， ， ｍｅｎｔ ｏｆ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ ｉｎ ｒｅｃｅｎｔ ｙｅａｒｓ ａｃｃｕｒａｔｅ ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ａｐｐｒｏａｃｈ ， ， ａｎｄ ｓｃｏｐｅ ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ａｎｄ ｔｈｅ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｌｉｖｅｒ ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ ｓｔｉｌｌ ｈａｖｅ ｍａｎｙ ｄｉｓｐｕｔｅｓ． Ｔｈｉｓ ａｒｔｉｃｌｅ ａｉｍｓ ｔｏ ｒｅｐｏｒｔｓ ｔｈｅ
因此，本文旨在对肝门部胆管癌近年来的进展与争议进 实质内肿块无关。ＪＳＧＰＨ 认为肝内胆管癌的生物学行为
行阐述。
和临床治疗与肝外型肿瘤相似。因此，肝门部胆管癌可
１ 肝门部胆管癌的定义与分型分期
能包括２ 种类型：（１）肝外型，即起源于肝门部大胆管的
对于肝门部胆管癌的最早描述见于１９６５ 年，由 肿瘤；（２）肝内型，即肝内的胆管肿瘤侵犯到肝门部。有
将肝内胆管癌归结为肝门部胆管癌。目前为止，国内外 文献中对于肝门部胆管癌的定义仍未一致，从而对手术 效果和预后的比较形成困扰。
Ａｄｖａｎｃｅ ａｎｄ ｃｏｎｔｒｏｖｅｒｓｙ ｏｆ ｈｉｌａｒ ｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａ
肝胆管结石并肝胆管癌24例诊断与治疗分析
性 比较强的肿瘤标志物有着十分重要的临床意义。Ｃ Ａ Ｅ 是基因编码在人 体的１号染色体上的一种糖蛋 白，是一种胚胎性 的致癌抗原，在过去的 ９ 很长一段时间内，临床将其作为对消化系统恶性肿瘤进行鉴别 的一种可
Ｆ ｂ ｕ ｒ ０ ２ Ｖ １ ０ Ｎｏ ６ ｅ ｒ ａ ｙ ２ １ ， ｏ ． ， ． １
１ ・临 床 研 究 ・ ７ ８
特异性 临床症状表现 ，采用 影像学和病理学相关方法对其进行诊断时 ， 往往 已经出现局部扩散或向远处转移现象 ，目 前在临床上对肺癌患者的 病情进行程度进行分期及组 织分型对进一步制定治疗方案和对患者预后 进行准确的判 断有着十分重要的作用 ，因此为肺癌患者寻找到一种可靠
病例讨论-肝内胆管细胞癌
FNH典型CT表现
平扫等/略低密度， 若有瘢痕则更低密度
动脉期明显快速均匀强化， 门脉期及延迟期：强化部分则快速减退，
若有瘢痕则低密度
逐渐呈等密度；若有瘢痕则可延迟强化
FNH周围可见血管影，这与肿瘤周围扩张 的血管、血都有关；同时，有人认为FNH是由于 异常畸形血管所致，所以在动脉期可见到异常灌 注的动脉血管。
胆管细胞癌的组织学分型：胆管细胞癌 95% 以上为腺癌，其中 高分化腺癌最常见，约占 60%~70%，中分化腺癌约占15%~20% ，低分化及未分化型少见。 其它少见组织学类型还有腺鳞癌、粘 液癌、鳞癌、印戒细胞癌等。
肝内胆管细胞癌·病理特点
肝内胆管细胞癌一般较大，内部纤维基质含量多，外部形态表 现为灰自色实质鱼肉样。肿瘤内大量的纤维间质，以中央区分布最 丰富，成活的肿瘤细胞则主要分布于肿瘤的外带，中心区则分布 较少。淋巴结转移多见。
肝内胆管细胞癌
研究显示：动脉期富血供组肿块的强化程度高于乏血供组，这 是由于富血供组肿块的强化区域内富含胆管细胞，且肿瘤细胞比例 较高，而中央纤维基质和坏死成分较少。
但有研究显示：乏血供肿块型胆管细胞癌随着恶性肿瘤的生长 ，病理特征如坏死、纤维化和对邻近结构的侵犯效应较富血供肿块 型胆管细胞癌发生早。 同时有研究表明乏血供组５年生存率较富 血供组低。
肝内胆管细胞癌
CT影像学特征:
·多数肝门部胆管走行区可见不规则低密度肿块；可伴随肝叶萎缩。 ·可伴有远端肝内胆管扩张，可见“枯枝状”或“软藤状”改变。 ·增强扫描:典型的肿瘤瘤体动脉期周边呈现环状、斑片状强化，于 延迟期会向中央进展，在内部纤维组织的影响，延迟增强时间较长。 一部分肿瘤动脉期肿瘤也可无明显强化，门脉期及静脉期则多可见到 不同程度的强化，延迟期病灶多呈持续强化。 ·可有门脉癌栓及淋巴结转移。
肝门部胆管癌的诊断和内镜治疗进展
疸 ， 瘙痒 ， 皮肤 陶土样大便等 ， 患者 出现典 型症 状 、 但 体征时
多 为晚 期 。Ｙｉ ｊ 等｜报道 ，Ｈ Ｃ 疸 、 肤瘙 痒 、 Ｊ Ｃ黄 皮 腹痛 的发生 率分别 是 ９ ． ５ ． ４５ ６６ ％、 ％和 ３ ． ３８ ％。
于其符 合生理 ， 全有效 ， 为无法 行根治 切除或身体 条 安 已成
检 查能 提高诊 断 的正确 率。Ｌｖ 等 报 道 ， ｅｙ Ｊ 血清 Ｃ １— 大 Ａ ９９
于 １９ Ｕ ｍ ２ ／ Ｌ时 ， 胆 管 癌 的 敏感 度 为 ７ ． ， 异 度 为 对 ８ ６％ 特 ９ ．％， ８ ５ 阳性 预测 值为 ５ ． ６６％， 阴性 预 测值 为 ９ ． ９４％。而且 Ｃ ９ ９在临床症 状前进 行性 升高时 ， Ａ１ — 可作为判 断肿瘤 复发
之星等【Ｊ Ｊ与国外ｗａｒｒ ］ ｊ ｌ ｇｅ１的研究也证实了上述观点。有学 ＩＩ ４
４ ２ ４
中国中西医结合外科 杂志 ｚ ｌ年 ８ ０ １ 月第 ｌ 卷第 ４ ７ 期
者前瞻性 随机对 照分析胆道 支架与外科 分流术 姑息性治疗 恶性阻 塞性 黄疸 临床疗效 ， 结果 显示 ， 胆道支架 组在减黄有
２ ． 支架阻塞 内镜支架治疗是姑息性 治疗 ， ．３ ４ 随着肿瘤组 织 的生长 ， 肿瘤 组织可 以侵入 金属 支架 的 网眼造成 支架 堵 塞， 再加上胆汁沉积 、 细菌黏附等因素 ， 均可造成金属 和塑料 支架 的堵塞 。内镜 的优势在 于 ， 金属支架堵 塞后 可继续在 支
效率 和患者生存 期方面均不 亚于手术组 ， 而在并发症 、 病死 率和术后住 院天数等方面 明显优 于后者 ， 仅在支架阻塞再治 疗率上 高于手术组 【 。但金 属支架堵 塞后仍 可以进一步在 Ｊ
肝内胆管癌的治疗难点及应对策略
第32卷第6期2020年6月V ol.32 No.6Jun. 2020肝 胆 胰 外 科 杂 志Journal of Hepatopancreatobiliary Surgery·专家笔谈·肝内胆管癌的治疗难点及应对策略敖建阳，程庆保，刘辰，姜小清（海军军医大学第三附属医院/上海东方肝胆外科医院 胆道一科/胆道恶性肿瘤专病诊治中心，上海200438）2020-05-11国家自然科学基金项目（81972256）；浙江省自然科学基金项目（LY17H160057）。
敖建阳（1981-），男，浙江乐清人，主治医师，博士。
姜小清，主任医师，教授，E-mail：****************。
［收稿日期］［基金项目］［第一作者简介］［通讯作者简介］[关键词] 肝内胆管癌；外科治疗；手术切缘；淋巴清扫；放射治疗；靶向治疗；免疫治疗[中图分类号] R735.8 [文献标识码] A doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2020.06.001开放科学标识码(OSID)肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma ， iCCA ）是指肿瘤起源于肝内胆管上皮细胞，生长在肝内二级分支胆管以上部位的胆管恶性肿瘤。
在过去的四十年中，胆管癌尤其是iCCA 的发病率在全球范围内呈上升趋势[1]。
根据肝内胆管癌的大体形态学特征，其经典病理类型有3种，分别为“肿块型” “胆管周围浸润型”“导管内生长型”，而两种常见组织病理学亚型是：①大胆管型：以高大柱状肿瘤细胞为主，以大腺体排列；②小胆管型：具有立方细胞至低柱状细胞组成，胞浆稀少。
以胆管内或胆管周围浸润性生长为主要类型的iCCA 常为大胆管型，更易发生肝内外及淋巴结转移。
对于进展期的iCCA ，现代生物医药科技的进步也为系统性治疗带来了更好机会和希望。
在本文中，结合上海东方肝胆外科医院胆道一科的经验积累，对iCCA 的概况、治疗难点、最新技术及综合应对策略进行探讨。
胆管癌诊治进展
血 管 造 影 可 以更 好地 显示 血 管受 侵情 况 ， 特别
对 肝 门周 肿 瘤尤 然 。三分 之 一 的患 者血 管 造影 可 发 现 肝 动脉 或 门 静 脉 受 损 。钆 加 强 ＭＲ成 像 也 可 提
供血管 受 损信 息 。螺 旋 Ｃ Ｔ显 示 的 解剖 三 维 图像 可 ９ ％ 以上 的肝 门周 和 下 端 胆 管 癌 ０
入性 胆管 癌诊 断 技术 ， 它可 以鉴 定 Ｐ Ｃ患 者 的 小 型 Ｓ 胆管 癌 （ ｃ Ｌ 。 ＜ｌ ｍ）９ Ｊ 经 皮经 肝 或 内镜下 逆 行 胆管 造影 或 非侵 入性 磁
在胆 管 癌 的发 病 机 制 中 ， 来 愈 多 的 分 子 事 件 愈
（ｖ ｎ） ｅ ｅ ｔ被认 识 。 １ ％ 一６ ％的胆 管 癌患 者 存 在 ｐ ３ ９ ６ ５ 肿 瘤抑 制 基 因 的 过 度 表 达 Ｊ 下 端 胆 管 癌 比肝 内 。 胆 管 癌更 常 发生 Ｐ ３的过 度表 达 。Ｐ ３的过 度 表 达 ５ ５ 常发 生 于癌 症 晚 期 。 Ｏ ａｈ 等 ｊ 道 ，７ 的肝 内 ｈｓｉ 报 ６％ 胆管 癌具 有 Ｋ—ｒ 变 异 ， ａ ｓ 下端 胆 管癌 该 变 异 发生 率
提 供 动脉 受损 情 况 。 ３ ４ 活 检和 细胞 学 经 皮 细 针 穿 刺 活 检 、 检 、 ． 刷 刮 检及 胆 汁 细 胞 学 检 查 虽 可 用 于 胆 管 癌 的 组 织 学 诊
３ １ 临床 表 现 ．
患 者具 有 黄疸 。较少 见 的 临床 表现 包括 瘙 痒 、 痛 、 腹
—
胆 管癌 患 者血 清 Ｃ ９—９水 平 可 能升 高 ， 旦 Ａ１ 一
胆管 阻 塞解 除 ， 其 水 平 下 降 。该 肿 瘤 标 志物 有 助 则 于早 期 探查 Ｐ Ｃ患 者 的胆 管 癌 。 Ｓ ３ ３ 影 像学 评 价 对 胆 管 癌 患 者进 行 影 像 学 检 查 ． 的 目的 是确 定 肿 瘤 的 侵 袭 范 围 和 远 处 转 移 的 情 况 。 Ｃ Ｔ适 于 观 察 伴 或 不 伴 有 胆 管 扩 张 的 肝 内 胆 管 癌 ， 其表 现 为肝 内肿块 ； 门周 胆 管 癌 的放 射 学 表 现 为肝
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肝胆外科杂志 2019 年 2 月第 27 卷第
1 期 Journal of Hepatobiliary- Surgery, Vol、No. 1
,Feb. 2019
1
.述 评.
肝内胆管癌的诊治进展王葵，沈锋
【关键词】
肝内胆管癌;诊治
【中图分类号】R 735.7 【文献标识码】C 【文章编号】10064761(2019 ) 014)0014)6
1引言
肝内胆管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma
,
ICC)是胆管癌的一种，其在原发性肝癌中的发病率
仅次于肝细胞癌(HCC),
约占10
- 15%［h2j,
且在
全世界范围内呈上升趋势⑶。ICC的病理类型有三
种，
最常见的为肿块型，
占比可达
85%其余两种为
管周浸润型和管内生长型⑷。ICC的病理学类型和
影像学表现、生物学特性和预后相关
。根治性手术
是目前推荐的唯一可能治愈ICC的治疗方式，由于
缺乏有效的早期筛查，大部分患者发病时已处于进 展期，失去了手术切除的机会
。即使是根治性切除
术后，
由于肝内复发和转移
，
其远期生存也不理想
。
本文将对近几年来ICC诊治方面的进展进行综述，
以期能对其诊治和研究提供线索。2流行病学
近年来，全球ICC的发病率有明显上升的趋势。
据统计，近数十年来
，西方国家
ICC的发病率已达到
2/10万［3'51O东南亚国家ICC的发病率处于较高水
平，
其中泰国的发生率最高，达96/10万人，其次即
为中国，上海地区发病率已上升至7. 55/10万⑴。
在东南亚国家，
肝吸虫病是
ICC的主要致病因
素⑷。其他致病因素包括肝内胆管结石
、
病毒性肝
炎、原发性硬化性胆管炎、
先天性胆管异常、慢性毒
物损害等最近有研究表明，
糖尿病和肥胖等代
谢性疾病也是ICC的发病危险因素⑵。1CC
发病率
的升高可能与早期诊断水平的提高以及疾病分类变 化相关，
这些早期诊断手段有助于提高极早期
ICC
的比例⑷。
3诊断
大部分ICC患者早期无特异性临床表现。当肿
【作者单位
】海军军医大学东方肝胆外科医院肝外二科、
肝外
㈣科,
上海200433
【通讯作者】沈锋：
瘤进展时可出现腹痛，
主要是右上腹
，
腹部肿块，体
重减轻。不同于肝门部胆管癌或者胆管下段癌,
ICC很少出现黄疸⑼。肿瘤标记物
CA19-9.CEA增
高有助于ICC的诊断，但其在胰腺癌、
结直肠癌等肿
瘤中也常有升高，因此缺乏特异性
［，
°-
13
］o
近来有报
道ICC外周血中常可检测到一些特异miRNA
的显
著升高，比如
miRNA21、miRNA26a,
其在ICC
和健
康对照之间的AUC值分别达0. 940和0.
899,
显著
高于CA19-9(AUC值为0.
723)
。但是，
在其他恶性
胆道疾病比如肝门部胆管癌、
胆囊癌或者壶腹部肿
瘤中同样有升高，因此，
无法区别
ICC和其他胆道恶
性肿瘤。而联合
miRNA和CA19-9
检测可以提高灵
敏性和特异性［14-，610
影像学检查是诊断ICC最重要手段。
B超可有
效发现肝脏占位性病变及有无胆管扩张，因其使用
便捷，是临床常用的第一线的早期筛查手段。
ICC
在增强CT或者磁共振上的表现主要为初始边缘强
化，延迟期中心强化。
CT更有助于判断肿瘤是否侵
犯门静脉或者肝动脉，评估肿瘤分期和可切除性
。
MRCP对判断病灶的定位有一定帮助，明确肿瘤和
胆管的关系，并与肝外胆管肿瘤相鉴别［17-，8］。
PET-
CT/MRI除可以鉴别良恶性外，
对诊断淋巴结、腹
膜、肺、
胸膜等最常见部位的转移，
以及隐匿性转移
的诊断有重要价值网。
4肿瘤分期
2011年美国癌症联合会(AJCC)
第7
版TNM
分
期首次提出ICC独立分期系统加］。该分期排除了
肿瘤直径作为预后影响因素，将病变数目、血管侵
犯、肝内转移及邻近组织浸润作为影响
T分级的重
要因素。不能完全反映该病的生物学特点
。
2018-
01 -01起全球应用的第8
版TNM
分期一个显著变
化就是将局部淋巴结转移(AnyT/Nl/MO)从WA
期
降至1DB期，排除远处转移后,此类患者可通过根治
性手术切除而获益。2肝胆外科杂志 2019 年 2 月第 27 卷第 1 期 Journal of Hepatobiliary Surgery, Vol,27 ,
No. 1、Feb. 2019
在我们的研究中，肿瘤体积
、
CA19-9和CEA
水
平等是ICC根治性切除术后生存的独立危险因素，
据此建立了第一个ICC列线图个体化分期模型，其
准确性得到了国际多个研究团队的证实⑵a】。而
我们的观点在第8版TNM
分期也得到了引用⑺】。
和其他分期系统相比，列线图包含的预后影响因素
更加全面,可以更准确的个体化评估生存预后，有助
于临床决策的制订。
目前已初步应用于高危患者的
筛选，以及个体化术后抗复发介入治疗等〔却。在目
前ICC的分子分型尚无法应用于临床的情况下，列
线图不失为一种实用有效的临床决策工具。
5外科治疗
手术切除是目前最重要的ICC可治愈的手段,
平均无瘤生存率（DFS）为12-36个月［25 -
26］。
ICC
报道的根治切除率仅为30% -40%
，远低于其他肝
胆恶性肿瘤［27 ' 28!o有报道ICC
行根治性切除后，平
均OS可达80
个月⑵因此,采取合适的手术策略
以实现R0切除对延长患者生存至关重要。
5. 1
术前可切除性评估
手术切除需评估残余肝体积（
FLR）
和肿瘤的转
移情况。保留足够残余肝体积是指至少保留
2个或
以上有足够血供和胆汁引流的连续肝段，再行R0 切除⑶）。肝切除后20%的肝衰竭以及13%
的围术
期死亡是由于残肝体积不足引起1311 o ICC由于其
高度侵袭的生物学特性，常需要规则的半肝切除或
者扩大肝切除才能达到R0要求，因此术前FLR
的
测定必须准确「坷。在肝功能正常的患者中
，
FLR ＞
20%即可，肝功能受损的情况下则需要保留更多残
肝体积，脂肪肝的患者
FLR要求＞30%,
肝硬化患
者FLR则要求＞40%
皿创。
因为
ice患者常不存
在肝硬化等肝脏基础疾病，
对于残肝体积不足的患
者,行门静脉栓塞（
portal vein
embolization, PVE
）可
在较短时间内使对侧叶代偿性增生，
提高
R0切除
的可能性和患者的整体生存〔旳。ICC患者如果有肝外转移以及远处淋巴结转移 等是手术的禁忌症肮］。左右肝多发肿瘤是绝对手 术禁忌，这部分患者通常有全身血行转移，但有多个 病灶的患者可否手术仍存在较大争议f最近一 项多中心研究显示，肿瘤直径M7 cm或者多发的 ICC患者也可接受手术切除,而术后并发症及围术 期死亡率并没有增加⑶）。单纯影像检查对腹膜种植、远处淋巴结转移及 临近器官侵犯往往并不能准确评估。腹腔镜探查则 可以更好地发现腹膜种植、淋巴结转移等从而准确 判断肿瘤可切除性,评估肿瘤分期［九列□多项研究 表明，大约29% -36%的ICC患者通过腹腔镜探查 发现腹膜、淋巴结或其他隐匿性转移［列。此外，腔 镜联合超声能有效探查ICC的血管侵犯及肝内转 移。5.2 淋巴结清扫淋巴结转移是影响ICC预后的重要因素，但目 前对预防性区域淋巴结清扫的疗效尚存争议。近期 的指南及专家共识均提出，鉴于ICC淋巴结转移对 预后影响大，因此推荐术中常规行区域淋巴结清 扫aw已有研究表明淋巴结清扫可降低局部复 发，但目前仍无前瞻性数据证明可提高患者的长期 预后［⑷。de Jong等报道即便术中探查淋巴结正常 未行清扫，术后仍有13%的几率出现淋巴结转 移⑷同时，淋巴结的病理学结果有助于准确分 期，以指导后续治疗,因此无论影像学淋巴结转移与 否，均建议行区域淋巴结清扫Sa"-*］。推荐行肝十二指肠韧带的骨骼化处理，常规切 除肝总动脉旁淋巴结。因为肝左叶淋巴引流通常经 小网膜至胃小弯和贲门右淋巴结群，肝右叶淋巴引 流至肝十二指肠韧带、门腔间隙和胰腺上缘、胰头后 淋巴结，术中可根据肿瘤位置行相应引流区域淋巴 结清扫［⑸。更大范围的淋巴结清扫是否对生存有 益仍需进一步研究证实。如腹主动脉旁等远处淋巴 结转移,则应放弃根治性手术，转行结合放化疗的综 合治疗。5. 3 手术切除R0切除是影响ICC预后的重要因素，有研究报 道切缘阴性的患者5年生存率在39% -41% ,切缘 阳性的患者5年生存率为0%［纭28,42.46］。根治性手 术目标是实现R0切除,但由于ICC高度侵袭性的 生物学特性,R0切除的实现仍面临一定挑战。目前 国际各医疗中心报道的R0切除率在50% -96%之 间［25-47-481。除外纳入分期早晚、手术方案和技术水
平等,R0切除定义的不一致也是造成差异的影响因
素。笔者认为R0切除可定义为完整切除肿瘤，切 缘阴性,肝外直接侵犯合并切除后切缘阴性，且排除 远处转移。
Farges等开展的一项多中心研究显示切
缘阴性及切缘宽度影响无淋巴结转移患者的预 后⑷】
。在合并淋巴结转移的患者中，R1 （镜下切缘
阳性）
切除并不影响预后
，而在无淋巴结转移患者
中，R1切除则显著降低患者生存⑷）
。
对于行R0切除的患者,增加切缘距离有利于
提高远期生存，
研究证实切缘距离＞
km的患者预