肝门胆管癌治疗进展课件
胆管癌的治疗进展
第２４卷 肝胆胰外科杂志 第１期 胆管癌的治疗进展 黄龙，黄强，刘臣海 （安徽医科大学附属省立医院普外科，安徽合肥２３０００１） 『摘要１胆管癌仍是目前外科治疗的重点、难点，手术是胆管癌唯一有效的治疗方法，但其手术治疗方式 及切除范围仍存在相当争议。对其不断深入了解和不断研究是实现胆管癌早期诊断、早期治疗、提高预后 的根本途径。其他非手术治疗如肝移植、肝动脉栓塞化疗、新佐放疗、射频消融及光动力疗法等综合治疗 对于提高胆管癌预后也起到重要作用。 『关键词１胆管肿瘤；外科手术；治疗；综述 『中图分类号１ Ｒ６５７．４ 『文献标识码１ Ａ ｆ文章编号１ １００７—１９５４（２０１２） 胆管癌是指发生在肝外胆管，即左、右肝管至胆总管下端 的恶性肿瘤，恶性度高，预后极差。手术治疗是胆管癌唯一 有效的治疗手段，但根治性手术５年生存率也仅为２０％一４０％ 。近年来随着诊治水平的提高，各种治疗方法也不断完善， 现对胆管癌的治疗进展作一综述。 １病因 胆管癌近年来发生率有明显增加的趋势，目前病因仍不明， 日本相关研究表明，慢性胆管炎、胆石病患者约１０％发展胆 管癌 】，而约１／３的胆管癌合并胆管结石。近来研究发现，乙 型肝炎、丙型肝炎感染与胆管癌的发生可能有关，而与胆管 癌密切相关的疾病包括原发性硬化性胆管炎、胆总管囊性扩 张、肝内胆管结石症等，同时亚硝胺饮食、胶质二氧化钍和 二恶英等也是胆管癌的致病因素 。胆管癌对放疗、化疗不敏 感，手术切除是唯一有效的治疗方法。 ２肝门部胆管癌（ｈｉｌａｒ ｃｈｏｌａｎｑｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａ，ＨＣＣ１ 的病理分型 ＨＣＣ的病理分型目的在于指导手术方式选择及判断预 后，主要有：①Ｂｉｓｍｕｔｈ分型：其分型方法对手术方式的选择 有较大指导价值，但普遍认为其对预后判断无明显意义。② ＡＪＣＣ系统：主要依淋巴转移及肿瘤浸润深度决定，但常需术 中才可判断，因而对手术方式指导意义有限。③Ｂｌｕｍｇａｒｔ系 统：应用临床时间较短，多数研究报道中其分型未显示优越 性 】。④Ｊａｒｎａｇｉｎ推荐的术前分期系统：即通过分析胆道侵范、 血管侵犯和肝萎缩等因素进行分期。Ｊａｒｎａｇｉｎ曾对２２５例肝门 部胆管癌进行评估，结果显示生存率随着Ｔ分期的递增而下 降。④改良Ｔ分期法 Ｉ由Ｍｅｍｏｒｉａｌ Ｓｌｏａｎ。Ｋｅｔｔｅｒｉｎｇ癌症中心依 据门静脉是否受累、胆管癌存在的部位及范围、肿瘤累及区 收稿日期：２０１ｌ－１０一ｌ８ 作者简介：黄龙（１９８８一），男，安徽合肥人，住院医师，硕士。 通剐储：黄强，主任医师，教授，Ｅ—ｍａｉｌ：ｈ（ｒｓｏｈｕ＠ｓｏｈｕ．ｔｏｍ。 一８６一 ・文献综述・ 域有无肝叶萎缩等情况提出。由此可见，目前仍缺乏权威性 的ＨＣＣ分型系统，能够对手术方式及预后判断同时具有较大 意义，故临床实际中需对患者病情详细分析，结合术中探察 情况最终决定手术方式。 ３胆管癌的手术方式 ３．１肝门部胆管癌ＨＣＣ治疗方法繁多，但公认最为有效的 方法仍是手术治疗。１ｗａｓａｋｉ等 曾提出ＨＣＣ的根治性标准，但 临床确诊多为中晚期癌。根治性切除包括肝外胆道切除、肝 十二指肠韧带内除肝动脉、门静脉以外的淋巴结及结缔组织 切除（肝十二指肠韧带骨骼化）、必要时切除肝叶、重建肝管空 肠吻合。国内文献报道，ＨＣＣ合并肝动脉或门静脉比率约为 ８３．３％，肝动脉受侵约６０％ｌ７】。由于ＨＣＣ解剖位置的特殊性， 国外文献报道合并尾状叶的侵犯高达３１％一９８％ 。虽然采取 根治性切除手术可提高Ｒｎ切除率，但由于手术操作的局限性， 真正达到根治性切除十分困难。 ３．１．１局部切除：主要适用于Ｂｉｓｍｕｔｈ Ｉ、ＩＩ型患者。但胆管 癌患者发病多隐匿，诊断时多已处于中晚期，故手术率低于 全部手术患者的１５％，故局限性大。但有学者对部分患者采 取局部肝门切除联合肝切除，也可获得良好疗效 。 ３．１．２扩大切除：ＨＣＣ的扩大切除，主要包括肝门部的骨骼化 清扫，部分肝叶切除以及肝动脉、门静脉的血管切除和重建 等，大大提高了 切除的概率，从而延长了患者的术后生存 时间 “ 。 在Ｊａｒｎａｇｉｎ等“ 的多元分析中，肝切除是影响ＨＣＣ预后 的唯一因素，肝切除患者与肝未切除患者的平均生存期分别 为４６和２８个月，５年存活率分别为３７％和０。病变累及左右 肝管时，可依病变位置行右三叶、左三叶、中肝切除：Ⅲａ型 多采用右半肝切除，Ⅲｂ型采用左半肝切除，当肿瘤侵犯尾状 叶时，多采取左右半肝联合尾状叶切除。总体来说，多肝叶 联合切除可提高胆管癌根治性切除率“ 。ＨＣＣ合并左肝叶及 门静脉受侵时，整块切除可显著提高ＢｉｓｍｕｔｈｌＩＩ患者的根治性
2022肝门部胆管癌的诊治进展(全文)
2022肝门部胆管癌的诊治进展（全文）
摘要
肝门部胆管癌(HCCA)是肝胆外科领域的研究热点和难点。HCCA是最常见的胆管癌类型，具有早期临床表现不典型、进展快、预后差的特点。HCCA无特定的标志物，其术前诊断和评估主要依靠影像学检查。外科手术治疗仍是主要治疗手段，但多数患者就诊时已失去手术切除的机会。近年来，国内外就HCCA的诊断和治疗进行了大量研究，对于HCCA的疗效有所改善。围手术期的处理包括术前引流方式的选择、围手术期放化疗等改善了患者的术后生存。其中，术前放化疗在肝移植领域的应用取得了相当不错的效果。可选择的术式从传统的胆管切除术及肝切除术衍生出其他复杂的术式。靶向治疗和免疫治疗为HCCA提供了新的治疗手段。本文就HCCA的诊断和多模式治疗作一综述。
肝门部胆管癌(Hilar cholangiocarcinoma，HCCA)是一种起源于胆管黏膜上皮的恶性肿瘤，指发生于胆囊管开口以上胆管的恶性肿瘤，是胆管癌最常见的类型[1]。由于其起病隐匿，早期症状隐蔽，同时具有胆管浸润和血管侵犯的特点，导致HCCA早期诊断困难，疾病进展迅速，患者就诊时常常已是进展期，仅有20%~40%的患者可获得根治性切除的机会[2]。手术切除是目前唯一可能治愈的方式，但远期疗效仍不令人满意。研究表明，HCCA切除术后的中位生存期仅为21~24.4个月，五年生存率为11.5%~18.6%[2,3]。HCCA的多模式治疗可提高HCCA的疗效，本文就HCCA的诊断、术前评估和处理、手术策略和方式选择以及辅助治疗等方面的最新进展，结合笔者经验体会作一综述，以期为临床提供参考。
1 肝门部胆管癌的诊断
1.1 临床表现
HCCA最常见的表现是梗阻性黄疸，可伴有肝脏肿大、肝硬化、不明显的腹痛或不适、瘙痒、体重减轻、厌食症、疲劳等全身症状，而长期胆管梗阻和(或)门静脉受累的患者可能同时伴有门脉高压，但较少见。
1.2 实验室检查
肝门部胆管癌的诊断和内镜治疗进展
中国中西医结合外科杂志２０１ １年８月第１７卷第４期
肝门部胆管癌的诊断和内镜治疗进展
吴瑜，秦鸣放
关键词：肝门胆管癌；诊断方法；内镜治疗 中图分类号：Ｒ７３５．８：Ｒ６１６．２文献标识码：Ａ文章编号：１００７—６９４８（２０１ １）０４—０４４１—０３ ｄｏｉ：１０．３９６９０．ｉｓｓｎ．１００７－６９４８．２０１ １．０４．０４８ 肝门部胆管癌（ｈｉｌａｒ ｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａ，ＨＣＣ）是指原发 于胆囊管开口以上，肝总管与左右二级胆管起始部中间，主 要侵犯肝总管、肝总管分叉部及左右肝管的胆管癌。Ｋｌａｓｋｉｎ 于１９６５年详细描述了该肿瘤的特点，故也称Ｋｌａｓｋｉｎ瘤。 ＨＣＣ约占肝外胆管癌的５８％～７５％【Ｊ Ｊ，起病隐匿，发病时多已 到晚期，手术根治切除率低，近年仅为ｌ８．Ｏ％一２６．２％ ，且远 期疗效不佳。随着消化内镜技术的发展，为肝门部恶性梗阻 的治疗开辟了新的途径，同时也取得了理想的治疗效果。 １诊断 ＨＣＣ的经典诊断模式为黄疸，肝内胆管扩张，肝外胆管 直径正常，胆囊空虚，肝门胆管占位。 １．１ 临床表现ＨＣＣ的临床表现主要是进行性加重的黄 疸，皮肤瘙痒，陶土样大便等，但患者出现典型症状、体征时 多为晚期。Ｙｉ等｜ｊＪ报道，ＨＣＣ黄疸、皮肤瘙痒、腹痛的发生 率分别是９４．５％、５６．６％和３３．８％。 １．２影像学检查Ｂ超以其经济、可重复、无创伤等优势成 为ＨＣＣ的首选检查方法，尚能提示有无肝内转移病灶，有无 腹腔淋巴结转移和腹水等，其缺点是易受气体干扰。ＣＴ可 以弥补Ｂ超的不足，大大提高了分辨率。磁共振胆胰管成像 （ＭＲＣＰ）是一种无创的检查方法，能清晰显示ＨＣＣ的侵犯范 围，可以为疾病的临床分期和治疗前的评估提供准确的依 据。内镜逆行胆胰管造影（ＥＲＣＰ）在提供诊断的同时还能进 行治疗，是把诊断和治疗有机结合的一种理想诊治方法。王 士堂等ＨＩ主张，超声、ｃＴ与ＭＲＣＰ结合，可作为ＨＣＣ术前评估 的常规方法。 ｌＩ３肿瘤标记物病人的临床表现、影像学检查等，结合癌 胚抗原（ＣＥＡ）和糖类抗原（ＣＡ１９—９、ＣＡ一５０）等肿瘤标记物的 检查能提高诊断的正确率。Ｌｅｖｙ等 Ｊ报道，血清ＣＡ１９—９大 于１２９ Ｕ／ｍＬ时，对胆管癌的敏感度为７８．６％，特异度为 ９８．５％，阳性预测值为５６．６％，阴性预测值为９９．４％。而且 ＣＡ１９—９在临床症状前进行性升高时，可作为判断肿瘤复发 的指 。 ２内镜支架治疗 对于失去切除机会的ＨＣＣ，内镜支架治疗成为姑息性治 天津市南开医院微创外科（天津３ｏｏｌｏｏ） ４４ｌ
肝门部胆管癌的治疗进展
中国现代普通外科进展 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｃｕｒｒ Ａｄｖ Ｇｅｎ Ｓｕｒｇ ２００２年９月第５卷第３期 Ｓｅｐｔ．２００２ Ｖｏ１．５ Ｎｏ．３ ・ １４３ ・ 窑搴壤．每｝ｌｏ婚－９９ｏ５ｆ２ｏ姑Ｈ融ｏｌ垂３＿＿ｏ２ 肝ｒ－ｉ部胆管癌的治疗进展 靳斌 综述 姜希宏 审校 山东大学齐鲁医院普外科 （山东 济南 ２５００ｌ２） 【关键词】胆管肿瘤；肝门 【中图分类号】Ｒ７３５．８ 【文献标识码】Ａ 肝门部胆管癌是指累及胆囊管开口及以上的１／３肝外 胆管，并常扩展至肝管汇合部和一侧或双侧肝管的恶性肿 瘤，约占肝外胆管癌的６０ ～７０ ，临床表现为梗阻性黄疸 和不同程度的慢性消耗征象，近年来其发病率呈逐年上升的 趋势＿１一。由于肝门部胆管癌特殊的解剖关系及生物学特征， 易早期侵犯肝门区血管、神经、淋巴组织及邻近的肝组织，故 手术切除率低，约为４８．５ ［ｚＪ。可见发病率高和手术切除率 低影响着肝门部胆管癌的外科治疗效果，为此国内外许多学 者就其治疗展开了深人广泛的研究，本文就国内外研究现状 作一综述。 １ 肝门部胆管癌扩大根治切除术 肝门部胆管癌的重要特征是沿胆管壁上下浸润及向神 经周围、淋巴间隙播散，从而使胆管周围重要结构如肝动脉、 门静脉和肝实质等易受到侵犯。临床上对肝门部胆管癌行 切除术时，胆管残端经病理学检查往往遗留癌组织，即使无 癌细胞残留仍易于短期内复发，可能与癌细胞沿神经周围间 隙向胆管周围转移有关，其中肝十二指肠韧带结缔组织内癌 细胞残留是肝门部胆管癌切除后易复发的重要原因。故有 学者提出扩大根治术，要求胆管残缘不能残留癌细胞，而且 整个术野都不能有癌细胞残存，具体包括：（１）肝门部胆管癌 切除；（２）肝十二指肠韧带骨骼化切除；（３）根据Ｂｉｓｍｕｔｈ分 型作肝叶切除或（和）尾状叶切除；（４）肝门血管受侵犯时，连 同门静脉或（和）肝动脉切除。这一术式将有利于减少复发 机会，提高远期存活率。Ｔｓｕｚｕｋｉ等【３ 认为包括肝叶切除在 内的肝门胆管癌根治切除术能明显延长生存期。Ｔｓａｏ—Ｊｉ 等 对美国和Ｅｔ本医疗中心肝门部胆管癌治疗的效果进行 比较后发现，联合胆管和肝叶切除可大大降低切缘癌细胞残 留率，并认为切缘无癌者的５年及１ｏ年生存率明显提高。 Ｎｅｕｈａｕｓ等 手术治疗１０４例肝门部胆管癌，发现联合右三 叶肝切除者切缘阴性率达６５ 。而局部切除者仅为２９ （Ｐ ＜０．０５），５年生存率为５９ ，但扩大根治术的术后并发症和 死亡率也较高。Ｍｉｙａｚａｋｉ等 报告此术式术后并发症发生 率及病死率分别高达２９ 和４８％。Ｇｅｒｈａｒｄｓ＿＾ 也发现扩大 根治术的术后病死率达２５ ，并认为广泛肝切除、血管切除 加吻合及术前白蛋白水平低于３５ｇ／Ｌ为手术病死率增加的 重要因素。 ２新辅助放射、化学疗法 由于手术切除不能治愈肝门部胆管癌，术后放疗亦不能 延长生存期或提高生活质量，故有学者提出新辅助放化疗， 即首先应用化疗，然后再予以手术，术后辅助以化疗及放疗 治疗。通常于术前静脉滴注５－Ｆｕ（３００ｍｇ／ｄ）５天，然后再行 肿瘤部位外放射治疗（１．８Ｇｙ，总剂量不超过５Ｏ．４Ｇｙ），结果 增加了手术切除率，降低了胆管切缘镜下癌细胞残留率，从 而减少局部复发。Ｋｅｌｌｙ等 ］１９９３～１９９６年，对９例胆管癌 病人（５例肝门部，４例远端胆管）行术前放化疗，结果手术后 无１例胆管切缘镜下癌细胞残留；而同期未进行术前放化疗 的胆管残端，癌细胞残留率高达５４ ，提示新辅助放化疗能 显著提高手术根治切除率，减少局部复发。但能否提高生存 率，尚有待于进一步研究。 ３原位肝移植术（０ＬＴ Ｊ 肝门部胆管癌具有肝内转移、生长缓慢、肝外转移较晚 的特点，故有学者提出其可作为肝移植的一个良好的适应 证。具体做法是选用原位肝移植，胆管重建，并行胆总管与 受体空肠Ｒｏｕｘ－ｅｎ—Ｙ吻合，最大限度的切除病人的近端胆 管，防止复发。Ｐｉｃｈｌｍａｙｒ等 对２５例肝门部胆管癌行全肝 切除加原位肝移植术，虽然术后生存率与根治性切除组无明 显差异，但移植组病例均为不能切除者，其一般条件较差。 该作者提出的肝门部胆管癌肝移植术的适应证为：（１）已确 诊为国际抗癌协会分期（ＵＩＣＣ）１Ｉ期病人，开腹探查无法切 除者；（２）拟行民切除但因肿瘤中心型浸润，只能做到Ｒ 或 Ｒｚ切除者（Ｒｏ切除：切缘无癌细胞；Ｒ 切除：切缘镜下可见 癌细胞；Ｒｚ切除：切缘肉眼可见癌细胞）；（３）手术后肝内局 部复发者。１ｗａｔｓｕｋｉ＿１ 采用０ＬＴ治疗３８例胆门部胆管癌， ５年生存率为２５ ，明显高于同期联合肝切除者（９ ），并认 为 切除可改善患者的预后，延长生存期，而肝移植恰恰能 提高Ｒ。切除率。 ４基因治疗方法
肝门胆管癌外科治疗进展
（１）：１９—２３ ［３］Ｓｉｎｇｈ Ｄ．，Ｗｈｏｏｌｅｙ Ｍ．Ａ．，Ｉｘ Ｊ．Ｈ．，Ａｌｉ Ｓ．。Ｓｈｌｉｐａｋ
Ｍ．Ｇ．Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｏｆ ｃｙｓｔａｔｉｎ Ｃ ａｎｄ ｅｓｔｉｍａｔｅｄ ＧＦＲ ｗｉｔｈ
ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ｂｉｏｍａｒｋｅｒｓ：Ｔｈｅ Ｈｅａｒｔ ａｎｄ Ｓｏｕｌ Ｓｔｕｄｙ ［Ｊ］．Ｎｅｐｈｒｏｌｏｇｙ Ｄｉａｌｙｓｉｓ Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ ２００７ ２２（４）：
１０８７一】０９２
【中图分类号］Ｒ７３５．８ ［４］李辉，陈红，钟爱民．ＣｙｓｔａｔｉｎＣ与血肌酐在估算透析患
者残余肾功能中的比较研究［Ｊ］．江西医学院学报， ２００９，４９（６）：５２—５５，５８
作者单位：４１ ３０００湖南省益阳市人民医院１ ４１ ３０００湖南省益阳第一中医医院。
肝门胆管癌外科治疗进展
赵 杰
【文献标识码】Ａ 【文章编号】１６７２－－３７８３（２０１０）０６～００８３一Ｏ１
【摘要】目前肝门胆管癌治疗的最有效手段是手术切除肿瘤。现代影像技术可以进一步明确肝门胆管癌与周围结构的关 系，而对肝门周围的结构特点和肿瘤的生物学特性的更深入认识，及手术方式的不断改进，明显改善了肝门胆管癌的治疗过 程和预后。根治性切除可以显著提高患者的生存率。
【关键词】肝门胆管癌；外科治疗；进展
ｌ肝门周围结构的解剖特点 肝门部胆管包括肝总管中上段、左、右肝管至横沟两端和 其他进入这圆形范围内的肝管。肝门胆管的变异很多，有文 献通过对１６５例肝切除的病人进行研究发现：右肝管汇合方 式一共可以分为７型，其中右肝管缺失的汇合方式为４型；左
肝管汇合方式可以分为４型，其中左肝管缺失的汇合方式的 病例有１例。有文献通过对７２例梗阻性黄疸病人进行ＣＴ胆 管成像显示：４ａ、４ｂ段肝管支形成单一的肝中段肝管的病例占 ８６ ，其中汇人左肝管的病例占３５ 、汇人２、３段肝管交叉处
的病例占２５ 、汇入３段肝管的病例占２Ｏ 、汇入左右肝管 汇合处的病例只占６％。 ２肝门胆管癌的生物学特性 肝门胆管癌是生长在以肝管分叉部为中心的狭窄空间
肝门部胆管癌的治疗研究进展
・综述与讲座・
肝门部胆管癌的治疗研究进展
肖福斌。杨景红
（桂林医学院附属医院，广西桂林５４１００１） 山东医药２０１１年第５１卷第５０期
关键词：肝外胆管癌；肝门部胆管癌；外科手术；药物疗法；放射疗法
中图分类号：Ｒ７３５．７ 文献标志码：Ａ 文章编号：１００２－２６６Ｘ（２０１１）５０－０１１８－０２
肝门部胆管癌（ＨＣ）在肝外胆管癌中发病率较高，可达
７５％。由于其发现时已处于中、晚期，故手术切除率低、预后
差。虽然手术切除有一定疗效，但仍不能仅限于行局部切除
或根治性切除术，还需要术前引流及术后与其他治疗相结合
的综合治疗方法，以提高患者的生存率及生活质量。本文就
其治疗进展作一综述。
１ 外科治疗
１．１引流约８０％的ＨＣ患者因严重合并症、转移或局部
疾病而失去手术机会…，仅可行胆管引流，引流方式有经皮
肝胆管引流术（ＰＴＣＤ）、鼻胆管引流术（ＥＮＢＤ）、内镜下胆汁
内引流术（ＥＲＢＤ）及手术引流。目前，即使有学者认为引流
不宜在治愈性切除手术前进行，因为这并不能提高患者生存
率，但非手术方式的引流对梗阻性黄疸引起的肝功能损害是
有益的。目前，未见术前各引流方式间随机对照实验的相关
报道，因此术前引流方式对患者手术耐受及术后患者肝功能
恢复情况的影响成为一个新的研究方向。
１．２手术 目前，手术切除仍是ＨＣ最主要且最有效的治
疗方法，主要包括根治性切除、姑息性切除和单纯引流术，一
般根据Ｂｉｓｍｕｔｈ分型来选择具体的手术方式。
２．２．１局部切除术仅切除癌肿，适用于Ｂｉｓｍｕｔｈ Ｉ型患
者。Ｓｈｉ等 研究表明，Ｒ０切除的３年生存率为３０．７％，姑
息性切除的生存率为１０．５％，因此，Ｒ０切除改善了３年生存
率。同时，周宁新等 也报道过Ｖ型手术局部根治切除率较
高（３４．６％），预后也较好，２０例患者中３例生存时间＞５年。
对于Ｉ型ＨＣ患者，虽然已报道认为胆管和肝叶联合切除有
助于提高患者生存率，但仍需进一步研究。局部切除应仅限