曳引与强制驱动电梯施工前资料审查表
曳引式或强制式电梯验收记录
φεδχβ电梯安装设备进场验收报审、报验表B 2001工程名称项目工程致：（项目监理机构）我方已完成某某建设项目电梯安装设备进场验收工作，请予以审查或验收。
附件：φεδχβ隐蔽工程质量检验资料φεδχβ检验批质量检验资料φεδχβ分项工程质量检验资料φεδχβ施工试验室证明资料φεδχβ其他施工项目经理部（盖章）项目技术负责人（签字）：年 月 日审查或验收意见：项目监理机构（盖章）专业监理工程师（签字）：年 月 日电梯安装设备进场验收检验批质量验收记录10010101001单位（子单位）工程名称项目工程分部（子分部）工程名称电梯（电力驱动的曳引式或强制式电梯）分项工程名称设备进场验收施工单位项目负责人检验批容量分包单位分包单位项目负责人检验批部位某某建设项目施工依据电梯施工方案验收依据《电梯工程施工质量验收规范》GB 50310-2002主控项目验收项目设计要求及规范规定最小/实际抽样数量检查记录检查结果1随机文件必须包括（1）土建布置图第4.1.1条第5.1.1条/（2）产品出厂合格证/（3）门锁装置、限速器、安全钳及缓冲器的型式试验证收复印件/一般项目1随机文件还应包括（1）装箱单第4.1.2条第5.1.2条/（2）安装、使用维护说明书/（3）动力和安全电路的电气原理图/（4）液压系统原理图/2设备零部件与装箱单内容相符/3设备外观无明显损坏/施工单位检查结果专业工长：项目专业质量检查员：年 月 日监理单位验收结论专业监理工程师：年 月 日φεδχβ电梯安装土建交接检验报审、报验表B 2001工程名称项目工程致：（项目监理机构）我方已完成某某建设项目电梯安装土建交接检验工作，请予以审查或验收。
附件：φεδχβ隐蔽工程质量检验资料φεδχβ检验批质量检验资料φεδχβ分项工程质量检验资料φεδχβ施工试验室证明资料φεδχβ其他施工项目经理部（盖章）项目技术负责人（签字）：年 月 日审查或验收意见：项目监理机构（盖章）专业监理工程师（签字）：年 月 日电梯安装土建交接检验检验批质量验收记录10010201001单位（子单位）工程名称项目工程分部（子分部）工程名称电梯（电力驱动的曳引式或强制式电梯）分项工程名称土建交接检验施工单位项目负责人检验批容量分包单位分包单位项目负责人检验批部位某某建设项目施工依据电梯施工方案验收依据《电梯工程施工质量验收规范》GB 50310-2002主控项目验收项目设计要求及规范规定最小/实际抽样数量检查记录检查结果1机房内部、井道土建（钢架）结构布置必须符合电梯土建布置图要求/2主电源开关第4.2.2条/3井道第4.2.3条/一般项目1机房还应符合的规定第4.2.4条/2井道还应符合的规定第4.2.5条/施工单位检查结果专业工长：项目专业质量检查员：年 月 日监理单位验收结论专业监理工程师：年 月 日φεδχβ电梯安装驱动主机报审、报验表B 2001工程名称项目工程致：（项目监理机构）我方已完成某某建设项目电梯安装驱动主机工作，请予以审查或验收。
曳引式电梯改造资料审查确认表
① 门锁装置型式试验合格证（每个型号一份）
②轿门锁装置型式试验合格证（每个型号一份）
③ 限速器型式试验合格证（每个型号一份）
④安全钳型式试验合格证（每个型号一份）
⑤缓冲器型式试验合格证（每个型号一份）
⑥ 含有电子元件的安全电路型式试验合格证（每个型号一份）
⑦轿厢上行超速保护装置型式试验合格证（每个型号一份）
⑧ 驱动主机型式试验合格证（每个型号一份）
⑨控制柜型式试验合格证（每个型号一份）
7.机房或者机器设备间及井道布置图，其顶层高度、底坑深度、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以进入的空间等满足安全要求。（涉及时提供，每台一份）
8.电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路（涉及时提供，每个型号一份）
12.施工现场作业人员持有的相应特种设备作业证(每个工地一份)
其他：
上述文件须用中文描述；如为复印件，须加盖改造单位公章或者检验合格章。
注：1．确认方式：“√”代表资料已提供；“×”代表资料未提供，改造项目未涉及表内的内容时用“／”挑划。
2．结论用语：资料齐全、资料不全
资料审查人：结论日期：年月日
第1页 共1页
曳引式电梯改造资料审查确认表
改造合同编号：
委托单位
使用单位
原设备名称注册编号Biblioteka 原技术参数改造内容
原制造单位
原产品编号
原型号
设备地点
改造/使用单位提供的文件资料
资料审查结果
1.制造单位委托书
2.改造资质
3.改造合同（甲、乙双方盖章）复印件
4.改造明细（甲、乙双方盖章）复印件
5.最后一次定期检验报告书复印件
电梯驱动主机安装工程质量验收记录表(曳引式或强制式)
(曳引式或强制式) GB50310—2002
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称
施工单位 分包单位 施工执Fra bibliotek标准名称及编号
施工质量验收规范的规定
验收部位 项目经理 分包项目经理
施工单位检查评定记录
主
控
紧急操作装置动作必须正常.可拆卸的装置必
1 须置于驱动主机附近易接近处,紧急救援操作
应在限定范围
目
机房内钢丝绳与楼板孔洞边间隙应为20～40mm
5
通向井道的孔洞四周应设置高度不小于50mm的 台缘
施工单位检查 评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
施工单位检查 评定结果
监理（建设）单位 验收结论
项目专业质量检查员：
年月日
专业监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人）：
年月日 重庆市建设工程质量监督总站监制
项
说明必须贴于紧急操作时易见处.
目
NO.9—1—4 090103
监理（建设）单 位验收记录
当驱动主机承重梁需埋入承重墙时,埋入墙长 1 度应超过墙厚中心至少20mm,且支承长度不应
小于75mm.
2
制动器动作应灵活,制动间隙调整应符合产品 设计要求.
一
3 驱动主机及其底座与梁安装 产品设计要求 般
4 驱动主机减速箱内油量 项
NO.9—1—4
监理（建设）单 位验收记录
日
年月日 总站监制
电梯监督检验(新安装)使用资料核查表
序号
项目内容
1
日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录。
2
以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度。
3
与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同。
4
按照规定配备的电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证。
使用单位自查意见
我单位已具备上述所要求资料，并对提供资料的真实性负责。
(单位签章)
安全管理人员：年月日
安装单位自查意见
我单位已提供以上第1、2、3项查验内容范本，第4项已按要求交接备忘录。
(单位签章)
自查人员：年月日
检验员核查意见
检验结果
□合格□不合格；描述：
检验人员
检验日期
在曳引与强制驱动电梯投入运行后，使用单位应保证能够保持电梯紧急报警装置随时与值班人员实现有效联系，电梯如发生困人时，能及时采取措施，安抚乘客，组织电梯维修作业人员实施救援。
【工程常用表格】电力驱动的曳引式或强制式电梯单台用册之1
电梯分部工程质量控制资料核查记录
(2.电力驱动的曳引式或强制式电梯单台用册之一)
GD3060217-1 单位(子单位)工程名称 总承包施工单位 专业承包安装单位 专业承包安装单位 序号 资 料 名 称 核查结论意 见 总承包施工单位 项目专业 负责人 签名 监理(或建设)单位 核查结论 意见
2.3.1 蔽验收记录
2.3.2 电梯驱动主机安装检测记录 2.4
曳引式(或强制式)电梯导轨 安装分项工程质量验收记录
2.4.1 电梯轿厢导轨安装检测记录 专业承包安装单位总体评价结论: 总承包施工单位总体评价结论: 监理(或建设)单位总体评价结论:
项目负责人签名及执业资格注册 章:
项目负责人签名及执业资格注册章: 总监理工程师签名及执业资格注册 章: (建设单位项目负责人签 名): 日 年
年
月
日
年
月
月
日
注:1.不存在本表所列的某些资料项目,而其对于工程实体和质量管理要求又是真实和合理的；则在不存在的资料项目所 对应的“核查结论意见”栏内注明：“本工程无此项”。 2.序号为2.1.1和2.1.2的资料须附:装箱单和进场材料、设备清单,以及其它相关材料、设备(配件)的出厂合格证。 3.序号为2.2.1和2.2.2中的非单梯的机房(井道)资料可归入《分部用册》内组卷理工 程师(或建 设单位项目 专业负责 人)签名
项目专业 核查结论意 负责人 见 签名
2.0 2.1
单台曳引式(或强制式)电梯 安装质量验收记录 曳引式(或强制式)电梯设备 进场分项工程质量验收记录 电梯设备、材料进场(开箱) 电梯整机(含设备、部件、
2.1.1 检查验收记录
2.1.2 材料)出厂合格证书(含出
1曳引与强制驱动电梯资料审查表
曳引与强制驱动电梯（安装、改造、重大修理）监督检验资料审查表使用单位名称地址使用单位联系人/电话制造单位名称产品编号数量施工单位名称安装单位联系人/电话安装监督检验资料审查表检验项目、内容与要求见证材料结论（1）制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数许可证号：TS □合格□不合格（2）电梯整机型式试验证书，其参数范围和配置表适用于受检电梯证书编号：TSX □合格□不合格（3）产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、产品编号、主要技术参数，限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路(如果有)、可编程电子安全相关系统(如果有)、轿厢上行超速保护装置(如果有)、轿厢意外移动保护装置、驱动主机、控制柜的型号和编号，门锁装置、层门和玻璃轿门(如果有)的型号，以及悬挂装置的名称、型号、主要参数(如直径、数量)，并且有电梯整机制造单位的公章或者检验专用章以及制造日期质量证明文件号：□合格□不合格（4）门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路(如果有)、可编程电子安全相关系统(如果有)、轿厢上行超速保护装置(如果有)、轿厢意外移动保护装置、驱动主机、控制柜、层门和玻璃轿门(如果有)的型式试验证书，以及限速器和渐进式安全钳的调试证书门锁型试证号TSX□合格□不合格轿门锁型试证号TSX限速器型试证号TSX安全钳型试证号TSX缓冲器型试证号TSX含有电子元件的安全电路型试证号TSX可编程电子安全相关系统型试证号TSX上行超速保护型试证号TSX轿厢意外移动保护装置型试证号TSX驱动主机型试证号TSX控制柜型试证号TSX层门型试证号TSX玻璃轿门型试证号TSX限速器调试证号渐进式安全钳调试证号（5）机房（机器设备间）、井道的布置图或者土建工程勘测图，有安装单位确认符合要求的声明和公章或者检验专用章，表明其通道、通道门、井道顶部空间、底坑空间、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以到达的空间等满足安全要求机房（机器设备间）布置图号：□合格□不合格井道布置图号：土建工程勘测图图号：（6）电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路动力电路图号：□合格□不合格电气安全装置电路图号：（7）安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容安装使用维护说明书□合格□不合格（8）安装许可证和安装告知书，许可证范围覆盖所施工电梯的相应参数安装许可证：TS告知书编号：□合格□不合格（9）施工方案，审批手续齐全施工方案：□合格□不合格（10）制造单位与安装单位不是一个单位时，制造单位应提供安装委托书安装委托书□合格□不合格备注改造、重大修理监督检验资料审查表检验项目、内容与要求见证材料结论（1）改造或者修理许可证和改造或者重大修理告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数许可证号：TS告知书编号：□合格□不合格（2）改造或者重大修理的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全施工方案：改造或重大修理的清单□合格□不合格（3）加装或者更换的安全保护装置或者主要部件产品质量证明文件、型式试验证书以及限速器和渐进式安全钳的调试证书(如发生更换)；(4)拟加装的自动救援操作装置、能量回馈节能装置、IC卡系统的下述资料(属于改造时)：“①加装方案(含电气原理图和接线图)；“②产品质量证明文件，标明产品型号、产品编号、主要技术参数，并且有产品制造单位的公章或者检验专用章以及制造日期；“③安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养以及与应急救援操作方面有关的说明门锁型试证号TSX□合格□不合格轿门锁型试证号TSX限速器型试证号TSX安全钳型试证号TSX缓冲器型试证号TSX含有电子元件的安全电路型试证号TSX可编程电子安全相关系统型试证号TSX上行超速保护型试证号TSX轿厢意外移动保护装置型试证号TSX驱动主机型试证号TSX控制柜型试证号TSX层门型试证号TSX玻璃轿门型试证号TSX限速器调试证号渐进式安全钳调试证号自动救援操作装置方案产品质量证明文件号安装使用维护说明书能量回馈节能装置方案产品质量证明文件号安装使用维护说明书IC卡系统方案产品质量证明文件号安装使用维护说明书（4）施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证。
曳引与强制驱动电梯(安装)监督检验资料自查、审查表
驱动主机
控制柜
层门
玻璃轿门
玻璃轿壁
绳头组合
限速器
安全钳
缓冲器
门锁装置
上行超速保护装置
含有电子元件的安全电路
可编程电子安全相关系统
意外移动保护装置
（4）调试证书：限速器 安全钳
（5）安装使用维护保养说明以及书相关声明(配置适用时)
（6）整机质量证明文件
产品编号
曳引与强制驱动电梯安装监督检验资料自查、审查表
使用单位
项目名称/编号
联系人/电话
项目地址
区（县）
制造单位
额定速度
m/s
设备代码
层站门数
层 站 门
额定载重量
kg
安装单位
联系人/电话
审查内容及编号
提交的资料
审查人员
日期
制造资料
（1）配置说明
产品编号：
（2）特种设备生产许可证
证号：
（3）型式试验证书
整机：
安装资料
(1)安装单位的《特种设备生产许可证》
证号
(2)安装告知证明资料
(3)电梯相关建筑接口符合性声明
(4)变更设计证明文件
(5)安装自检报告
加装电梯
（1）住建部门告知书或相关备案手续
（2）有相应资质单位出具的电梯井道（基础、连廊）工程质量验收或鉴定报告(含钢结构强度证明文件)
（3）施工图审查备案通知书
（4）确认电梯使用单位（责任主体）的相关证明文件。（如：业主代表授权书、物业代管协议书、社区备案意见表等）
与制造单位不是同一单位，制造单位提供了安装委托书
注：上述文件如为复印件则必须经整机制造单位加盖公章或者检验专用章或安装单位加盖公章或者检验专用章
负荷试验、安全装置(电力驱动的曳引式或强制式电梯)检查记录表
负荷试验、安全装置(电力驱动的曳引式或强制式电梯) 检查
记录
质控(梯)表466 —1 共页第页
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(TZBS105)曳引与强制驱动电梯(安装)监督检验资料自查、审查表
检验机构
审查意见
审查结果：
□符合□不符合
审查人员：年月日(监督检验机构签章)
备注：
注：1.每台电梯至少填写两份，施工单位与检验机各一份；2.自查情况需打印，涂改无效。
曳引与强制驱动电梯安装监督检验资料自查、审查表
使用单位
项目名称/编号
联系人/电话
项目地址
区（县）
制造单位
额定速度
m/s
设备代码
层站门数
层站门
额定载重量
kg
安装单位
联系人/电话
项目
自查情况（“符合”标注 ，“无此项”标注 ）
(1)制造许可证明文件
□许可范围能够覆盖受检电梯★许可证号：
(2)电梯整机型式试验证书
(11)安装委托书
□与制造单位不是同一单位，制造单位提供了安装委托书。
注：上述文件如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验专用章
(12)电梯监督检验申请书
□该梯的监督检验申请书（申请单位鲜章）
施工单位
自查意见
我单位已按规定对上述资料进行了自查，符合国家安全技术规范及相关规定，自查合格，并对提供资料的真实性及其与实物的一致性负责。
□该梯电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路
(6)安装使用维护说明书
□说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容
注：上述文件如为复印件则必须经电梯整机制造单位加盖公章或者检验专用章；对于进口电梯，则应当加盖国内代理商的公章或者检验专用章。
(7)安装许可和告知书
□安装告知书（★告知的型号和产品编号正确，位于倒数第行）
□安装许可证范围能够覆盖相应参数★许可证号
负荷试验安全装置电力驱动的曳引式或强制式电梯检查记录表格式
不合格
主控项目
1安全保护装置检查。（4.11.1）
2限速器安全钳联动试验。（4.11.2）
3层门与轿门的试验。（4.11.3）
4安全部件（限速器、安全钳）封记检查。（4.8.1）（）
5曳引能力试验。（4.11.4）
一般项目
1平衡系数应为～。（4.11.5）
2运行试验。（4.11.6）
3噪声检验。（4.11.7）
4平层准确度检验。（4.11.8）
5运行速度检验。（4.11.9）
验收结论
参加验收单位
安 装 单 位
监理（建设）单位
项目负责人：
年 月 日
监理工程师：
（项目负责人）
年 月 日
负荷试验、安全装置（电力驱动的曳引式或强制式电梯）检查记录
质控（梯）表4.6.6－1 共 页 第 页
工程名称
施工单位
安装地点
项目负责人
产品合同号／安装合同号
梯 号
安装单位项目负责人监理（建设）单位监理工程师
（项目负责人）
执行标准名称及代号：《电梯工程施工质量验收规范》GB50310
检 验 项 目
检 验 结 果
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曳引与强制驱动电梯施工前资料审查表
编号：
序号检验项目与内容及其要求型号、编号
查
验
评
价
1
1.1
制造
资料
（1）制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提
供电梯的相应参数；
（2）电梯整机型式试验合格证书或者报告书，
其内容能够覆盖所提供电梯的相应参数；
（3）产品质量证明文件，注意制造许可证明文
件编号、该电梯的产品出厂编号、主要技术参
数，以及门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、
含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行
超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护
装置和主要部件的型号和编号等内容，并且有
电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及
出厂日期；
（4）
门锁装置型式试验合格证
限速器型式试验合格证
安全钳型式试验合格证
缓冲器型式试验合格证
含有电子元件的安全电路型式试验合
格证（如果有）
轿厢上行超速保护装置型式试验合格
证
驱动主机型式试验合格证
控制柜型式试验合格证
限速器调试证书
渐进式安全钳的调试证书
（5）机房或者机器设备间及井道布置图，其顶
层高度、底坑深度、楼层间距、井道内防护、
安全距离、井道下方人可以进入的空间等满足
安全要求；
（6）电气原理图，包括动力电路和连接电气安
全装置的电路；
（7）安装使用维护说明书，包括安装、使用、
日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内
容。
序号检验项目与内容及其要求型号、编号
查
验
评
价
2
1.2
安装
资料
（1）
安装许可证，许可证范围能够覆盖所
施工电梯的相应参数；
安装告知书
（2）施工方案，审批手续齐全；
（3）施工现场作业人员持有的特种设备作业人
员证；
3
1.3
改造
重大
维修
资料
（1）
改造或者维修许可证明，许可证范围
能够覆盖所施工电梯的相应参数；
改造或者重大维修告知书
（2）
改造或者重大维修的清单
施工方案，施工方案的审批手续齐全（3）
所更换的安全保护装置或者主要部
件产品合格证、型式试验合格证书
限速器调试证书（如发生更换）
渐进式安全钳调试证书（如发生更
换）
（4）施工现场作业人员持有的特种设备作业人
员证；
其它需说
明的情况
检验人员：日期：年月日注：型号、编号栏除型式试验合格证书需填写型号和编号外，其他只需填写编号。