健康状况登记表(个人就诊表)
(完整版)个人健康信息登记表
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤
7脑卒中8严重型精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他
□确认时间年月/□确认时间年月/□确认时间年月
□确认时间年月/□确认时间年月/□确认时间年月
手术
1无2有：名称1时间/名称2时间
外伤
1无2有：名称1时间/名称2时间
住院
个人健康信息登记表
编号
姓名
性别
年龄
身份证号码
合疗证号
工作单位
详细住址
联系电话
监护人姓名
监护人电话
常住类型
1常住2暂住3流动4其他
民族
1汉族2少数民族
血型
1 A型2 B型3 O型4 AB型5不详/RH阴性：1否2是3不祥
文化程度
1文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学本科及以上6不详
职业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8学生9不便分类的其他从业人员
遗传病史
1无2有：疾病名称：
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾
7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□/□
填表人：填表时间：年月日
1无2有：名称1时间/名称2时间
输血
1无2有：原因1时间/原因2时间
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
8严重型精神障碍9结核病10肝炎11先天畸形12其他
个人健康信息登记表
个人健康信息登记表姓名：性别：年龄：电话：邮箱：健康状况1. 您是否患有以下常见疾病？（可多选）- 心脏病- 高血压- 糖尿病- 呼吸系统疾病（如哮喘、慢阻肺等）- 消化系统疾病（如胃溃疡、胃炎等）- 肝脏疾病（如肝炎、脂肪肝等）- 肾脏疾病- 神经系统疾病（如中风、帕金森等）- 精神疾病（如抑郁症、焦虑症等）- 其他（请注明）2. 您是否有任何过敏史？（可多选）- 食物过敏- 药物过敏- 花粉过敏- 尘螨过敏- 动物毛发过敏- 其他（请注明）3. 您是否有家族遗传病史？（如高血压、糖尿病、心脏病、癌症等，请注明与您的亲属关系）生活习惯1. 您是否有以下不良生活习惯？（可多选）- 吸烟- 饮酒- 熬夜- 不规律饮食- 缺乏运动- 长时间对电子产品过度使用- 其他（请注明）2. 您每天的饮食情况如何？请简要描述您的早、中、晚餐。
3. 您每周进行多少次有氧运动？每次运动时长多久？心理健康1. 您是否经常感到压力过大或情绪低落？2. 您是否有参加任何形式的心理辅导或咨询活动？3. 您是否有养成良好的应对压力的习惯？请简要描述。
就诊情况1. 您是否有定期进行健康体检？2. 您最近一次的体检结果如何？请简要说明各项指标情况。
3. 请列出您常服用的药物名称、用量以及用药频率。
其他事项如有其他重要事项或需要补充的信息，请在下方栏目中填写。
-------------------------------------------------------------------以上是个人健康信息登记表，请如实填写以上问题，以便我们更好地了解您的健康状况。
在填写过程中，请确保提供准确的个人信息和健康信息，保证信息的真实性和保密性。
谢谢您的合作！如有任何疑问，请随时与我们联系。
填写人签名：日期：。
健康状况登记表
共同生活的家庭成员目前身体状况 （有无传染性疾病、有何病）
返校前14天Βιβλιοθήκη 温监测情况（请在对应的天数下面填写每日监测的体温℃
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
父母或其他监护人签字
河北省学生健康状况登记表
注：报到当日将此表交班主任核查备案
姓名
性别
学校年级班级
班级
父母姓名
及联系电话
父
联系电话
母
联系电话
家庭住址
寒假期间
的行动轨迹 （去向、起止时间、路线）
本人或家庭成员是否有生病或发烧经历（何时因何发烧、多少度、医院诊断结论等）
本人或家庭成员是否去过、经停过湖北（人员、时间及路线）
本人或家庭成员是否与确诊、疑似病例、无症状感染着、境外回国人员有过密切接触（何时接触，有何症状，是否隔离）
大学生身体健康登记表
大学生身体健康登记表
个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 学号：
- 班级：
- 联系
- 家庭住址：
身体状况
1. 你是否有过以下疾病或症状？请在相应选项前打勾或填写具体内容。
- [ ] 高血压：
- [ ] 低血压：
- [ ] 心脏病：
- [ ] 呼吸系统疾病：
- [ ] 骨骼系统疾病：
- [ ] 消化系统疾病：
- [ ] 泌尿系统疾病：
- [ ] 神经系统疾病：
- [ ] 过敏性疾病：
- [ ] 其他疾病或症状（请填写具体内容）：
2. 目前是否正在接受药物治疗？如果是，请填写药物名称和用量。
- [ ] 是：
- [ ] 否：
药物名称和用量：
3. 你是否有任何饮食限制或特殊要求？
- [ ] 是（请填写具体内容）：
- [ ] 否：
具体内容：
疫苗接种情况
1. 你是否已完成以下疫苗接种？请在相应选项前打勾。
- [ ] 乙肝疫苗：
- [ ] 流感疫苗：
- [ ] 麻疹疫苗：
- [ ] 肺炎疫苗：
- [ ] 其他疫苗（请填写具体疫苗名称）：
2. 如果还有其他需要补充的疫苗接种情况，请在下方填写具体内容：
紧急联系人信息
- 姓名：
- 与本人关系：
- 联系
请确保以上信息填写准确无误，并在需要的地方进行打勾或填写具体内容。
感谢您的配合！。
健康状况信息登记表
本人抵达合肥前14天：
□居住/途径湖北省武汉市（日期：），或赴湖北省武汉市旅游（日期：）
□居住/途径湖北省（除武汉市）（日期：），或附湖北（除武汉市）旅游（日期：）
□近距离接触过来自湖北省（尤其武汉市）的发热伴有呼吸道症状患者（日期：）
□近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊患者（日期：）
填报人：
填报日期：
□居住/途经外地（除湖北省）（日期：），或赴外地（除湖北省）旅游（日期：）
□其他特别情形（日期：）
□无上述情形
本人健康状况：
□发热 □咳嗽 □流涕□ 咽痛 □咳痰 □胸痛 □肌肉酸痛/关节痛 □气促□腹泻 □无上述异常症状
返肥已隔离时间：
本人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。
健康状况信息登记表
年月日
姓名：
性别：□ 男□女
年龄：
民族
身份证号：
在肥居住（暂住）地址：
户籍地址：
单位：
工种：
电话（自己）：
紧急联系人电话：
春节期间是否离肥：□是□否
目的地：
近期日期：年月日
交通方式：
□飞机（班次）
□火车（车次）
□汽车（发车时间）
□自驾
□其他
返程是否经过湖北：
□是，具体地点为：
□否
同行人姓名及联系方式：
健康状况信息登记表
交通方式： 飞机（班次） 火车（车次） 汽车（几点发车？） 自驾 其它
同行人姓名及联系方式：
本人抵达上海前 14 天
□居住/途径中高风险地区（日期：
），或赴中高风险地区旅游（日
期：
）
□近距离接触过来自中高风险地区的发热伴有呼吸道症状患者（日
期：
）
□近距离接触过新型冠状病毒肺炎疑似/确诊患者（日期：
）
健康状况信息登记表
姓名： 系部：
性别： 班级：
年龄： 身份证号/护照号：
在沪居住（暂住）地址： 户籍地址： 电话（本人）：
监护人/紧急联系人电话：
暑假期间是否离沪：是否（若选“否”跳转至本 目的地：
人目前健康状况）
返程日期： 年月 日 返程是否经过中高风险地区： 是，具体地点为：_____________ 否
填报人：__________________ 填报日期：____________________
□居住/途径
高风险地区）旅游（日期：
）
□其他特别情况 （日期：
）
□无上述情形
本人目前健康状况：
□发热□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛□肌肉酸痛/关节痛 □气促□腹泻
□无上述异常症状
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后
果及法律责任。
健康检查表、完整
健康检查表、完整
健康检查表
为确保员工的健康和安全，我们公司制定了健康检查表。
这份完整的健康检查表包括以下内容：
1. 个人信息
请填写您的姓名、性别、年龄、职位和联系方式。
2. 健康状况
请回答以下问题：
- 您是否有发热症状（体温超过37.3摄氏度）？
- 您是否咳嗽或有喉咙痛的症状？
- 您是否感到身体不适或乏力？
- 您是否有呼吸困难的症状？
- 您是否接触过新冠肺炎患者或疑似患者？
请根据实际情况选择是或否，如有症状或接触史，请提供相关说明。
3. 近期旅行史
请填写您近期是否有国内或国际旅行史，包括旅行地点和日期。
4. 社区传播风险
请填写您所在居住地是否有新冠肺炎确诊病例或疫情风险。
5. 健康自觉情况
请填写您是否自觉参加了体温监测，保持适当的锻炼，保持良
好的饮食和休息惯。
以上是我们健康检查表的内容。
请员工们认真填写，并在每天
上班时提交给您的主管或人力资源部门。
谢谢您的合作和配合！
---
> 注意：此文档仅供参考，请根据实际需要进行修改和适应。
学生个人健康登记表
学生个人健康登记表
姓名: 性别: 男口女口年龄: 岁住址: 班级: 级部班联系方式: 或
1.近14天是否到过高风险或境外疫情较重地区（包括）: 是口否口。
2.近14天是否接触过来自高风险或境外疫情较重地区的亲属、朋友: 是口否口。
如果是,请填写具体时间：
3.近14天是否接触过可疑病例及发热病人: 是口否口
4.近14天是否有家人、朋友发热或患肺炎等疾病: 是口否口
5.近14天您本人是否有如下症状:
发热口咳嗽口寒战口咳痰口鼻塞口流涕口咽痛口
头痛口乏力口肌肉酸痛口关节酸痛口气促呼吸困难口胸闷口
结膜充血口恶心口呕吐口腹泻口腹痛口
6.近14天体温情况（与上报学校的体温一致）
本人郑重承诺:如实填写上述内容,自觉履行疫情防控的法律法规义务,承担相应的法律法规责任。
填表学生(签字)：填报时间年月日
家长证明(签字)：
1.请在对应的口打“√”。
2.本表请学生于2021年3月2日入校时交学校收集汇总。
个人健康信息登记表
8 严重型精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他
遗传病史
1无 2有：疾病名称：
残疾情况
1无残疾 2视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5肢体残疾 6智力残疾
7精神残疾 8其他残疾□/□/□/□/□/□/□
疾病
1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤
7 脑卒中 8 严重型精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 其他
□ 确认时间 年 月/ □ 确认时间 年 月/ □ 确认时间 年 月
□ 确认时间 年 月/ □ 确认时间 年 月/ □ 确认时间 年 月
个人健康信息登记表(总2页)
个人健康信息登记表
编号
姓名
性 别
年 龄
身份证号码
合疗证号
工作单位
详细住址
联系电话
监护人姓名
监护人电话
常住类型
1 常住 2 暂住 3流动 4 其他
民族
1 汉族 2 少数民族
血 型
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5 不详/RH阴性：1否2是3不祥
文化程度
1 文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学本科及以上 6 不详
填表人： 填表时间： 年 月 日
手术
1 无 2 有：名称1时间/名称2时间
外伤
1 无 2 有：名称1时间/名称2时间
住院
1 无 2 有：名称1时间/名称2时间
输血
1 无 2 有：原因1时间/原因2时间
家族史
父 亲
□/□/□/□/□/□/□
学校学生健康状况信息登记表
近距离接触过来自中高危风险区或境外的发热伴有呼吸道症状患者（日期：）
近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎确诊/疑似/无症状患者（日期：）
居住/途径外地（除中高危风险区或境外）（日期：），或赴外地（除中高危风险区或境外）旅游（日期：）
某某中学学生健康状况信息登记表
姓名：
性别:
出生年月：
学校：
年级：
班级：
国籍：
身份证号：
在晋居住（暂住）地址：
户籍地址：
本人联系电话：
监护人电话：
寒假期间是否本地：是否
（若选“否”直接转至实测体温项）
目的地：
返程日期：年月日
交通方式：
飞机（班次：）
火车（车次：）
汽车（发车时间：）
自驾（车牌：）
其他（）
其他特别情况（日期：）
无上述情形
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。
签字：2020年5月10日
返程是否经过中高危风险区（如湖北省，山西省平遥，黑龙江省哈尔滨、绥芬河市，内蒙古自治区满洲里市，辽宁省大连市、抚顺市，山东省胶州市，广东省广州市、深圳市，北京朝阳区等）或境外：
是，具体地点为：
否
同行人姓名及联系方式：
实测体温：℃
近14天内有无以下情况：发热咳嗽流涕咽痛咳痰胸痛
肌肉酸痛关节痛气促腹泻无上述异常病状