结核性脊膜脊髓炎与结核性脑膜炎对照研究
结核性脑膜炎脑脊液分子检测技术概述
•专题笔谈•结核与肺部疾病杂志2021年3月第2卷第1期J Tuberc Limg Dis，March 2021，Vol. 2, No. 1结核性脑膜炎脑脊液分子检测技术概述韩利军赵雪瑶【摘要】结核性脑膜炎（tuberculous menmghiS，TBM)是常见的中枢神经系统结核病，早期诊断和及时治疗是 改善T B M患者预后的关键。
由于传统的结核分枝杆菌检测方法阳性率低、耗时长，临床缺乏有效的快速检测手 段，导致T B M的早期确诊非常困难。
作者针对T B M脑脊液分子检测技术的现状、最新研究进展，以及所面临的问 题进行评价和讨论，为指导结核病临床工作提供参考。
【关键词】结核，脑膜；脑脊髓液；分子诊断技术Molecular detection technologies for diagnosing tuberculous meningitis using cerebrospinal fluid HAN Li-jun , ZHAO Xue-yao. Tuberculosis Meningitis Diagnosis and Treatment Center^ Changchun Infection Hospital, Changchun 130062, ChinaCorresponding author：HAN Li-jun , Email：*****************【Abstract】Tuberculous meningitis (TBM) is a common tuberculosis disease affecting central nervous system.Early diagnosis and timely treatment are key to improve the prognosis of TBM patients. However, traditional detection methods of MTB are usually with poor sensitivity and time-consuming, we lack effective rapid clinic detection methods, thus it is very difficult to make early diagnosis of TBM. In the review, the current situation, latest progress and existing problems of TBM molecular detecting technologies for testing cerebrospinal fluid samples were displayed and discussed, to offer references for clinical practice.【Key words】Tuberculosis，meningeal; Cerebrospinal fluid；Molecular diagnostic techniques结核性脑膜炎（tuberculous meningitis，TBM)是最常见的中枢神经系统结核病，由于无特异的临 床表现及较低的实验室诊断敏感度，早期诊断TBM 非常困难；而诊断不及时会延误抗结核治疗的时机，导致高病死率和高致残率[1]。
25例结核性脑膜炎治疗中脑脊液细胞学的动态观察
正 常 人 脑 脊 液 中 嗜 酸 性 粒 细 胞 一 般 很 难 见 到 ， 不 超 过 多
２ （ｂ Ｌ 超 过 ４ ） ｔＪ不 。统 计 分 析 表 明 ： 脊 液 中嗜 酸 性 粒 细 胞 脑 明显 增 高 应 首 先 考 虑 脑 寄 生虫 病 ， 年 来 免 疫 学 认 为 嗜 酸 性 粒 近
较 特 殊 的 疾病 ， 胞 学 特 点 是 嗜 酸 性 粒 细 胞 比例 相 应 较 高 ， 细 一
般 易 误 诊 为 寄 生 虫 感 染 ［ 。本 组 ３例 ， 酸 性 粒 细 胞 分 别 为 】 ］ 嗜 １ 、５ 、９ ， 除寄 生 虫 感 染 后 要 考 虑 特 发 性 嗜 酸 细 胞 性 ５ ３ ５ 排
［ ］ 邹洪智 ， ３ 郭萍 ， 毛元英 ．恶性肿瘤 患者的嗜 酸性 粒细胞观察 ［］ Ｊ．
四川 省卫 生管 理 干 部学 院学 报 ，０４ ２ （） ２ ７ ２ ０ ，３ ３ ：３． （ 收稿 ２ ０—３２ ） ０８０—７
义 ，即 使数 量 较 少 也 应 予 重 视 。如 计 数 明显 与 持 续 升 高 ， 应 则
视 为病 态 ， 进 一 步 相 关 检查 ， 确 诊 断 。 作 明
参 考 文献 ［ ］ 李京红 ．特发嗜酸细胞性脑膜炎 １ １ ５例分析［］ Ｊ ．实用神经疾病杂
志 ，０ ５ ８ １ ：５ ２０ ，（ ） ５ ． ［ ］ 马 兴铭 ， 群 霞 ， ２ 张 雄艳 萍 ．嗜 酸 性 粒细 胞 抗 肿 瘤作 用 研 究 进展 ［］ Ｊ．
细胞 是 参 与 免 疫 反 应 的 一 种效 应 细 胞 ， 抗 寄 生 虫 感 染 的 主 要 是 的 直接 免 疫 力 ， 的增 多 是 寄 生 虫 感 染 抗 体 变 态 反 应 特 征 。 本 它 组 ｌ５例病 例 中 寄生 虫 感 染 ３ ｌ ２例 ， 这类 疾 病 嗜 酸 性 粒 细 胞 增 高 最 明显 的特 点 为 嗜 酸 性粒 细胞 持 续 时 闻 长 ， 经 数 疗 程 吡 喹 酮 须 或丙 硫 咪 唑 治 疗 后 ， 酸 性 粒 细 胞 才 消 失 。本 组 嗜 酸 性 粒 细 胞 嗜 １ ～５ ２ ％ ０例 ， ５ ～ １ ９ ， １ ～ ２ ２例 ，Ｏ 以 ＞ Ｏ 例 ＞ Ｏ Ｏ ２ 上仅 １ ， 例 嗜酸 性 粒 细 胞 比 例 多 在 １ ～ ５ 范 围 内 ， 报 道 不 与
中枢神经系统感染
流行性脑脊髓膜炎
整理课件
21
简介
脑膜炎奈瑟菌引起的急性化脓性脑膜炎 可有败血症休克和脑实质损害 主要表现为突发高热、脑膜刺激征、剧烈头痛、
呕吐、皮肤黏膜瘀点瘀斑
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病原体
革兰染色阴性的肾形双球菌
普通培养基不易生长，在巧克力或血培养基上 生长良好
人是唯一的天然宿主
对干燥、寒冷、紫外线、及一般消毒剂均极敏 感
中枢神经系统感染 (CNS infection)
整理课件
1
定义
指各种生物性病原体侵犯CNS实质、被膜及血 管等引起的急性或慢性炎症性(或非炎症性)疾 病。
感染途径
血行感染 直接感染 神经干逆行感染
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2
中枢神经系统感染----概述
化脓性脑膜炎 流行性脑脊髓膜炎 颅内脓肿 脊髓局限性感染 颅内静脉血栓性静脉炎 结核性脑膜炎 流行性乙型脑炎 病毒性脑炎
脑膜炎、脊膜炎或脑脊髓膜炎： 主要侵犯脑和(或)脊髓软膜 脑膜刺激征明显，昏迷发生晚，后遗症少
脑膜脑炎： 脑实质与脑膜合并受累
根据发病情况及病程可分为
急性:<2周 亚急性:2~4周 慢性感染:>4周
整理课件
5
基本临床表现
发热 意识障碍 脑膜刺激征：头痛、呕吐、颈强直 局限性神经损害体征、病理反射等
脑膜炎奈瑟菌（革兰阴性双球菌）：首选头孢曲松或头孢 噻肟，备选方案有青霉素G、氨苄西林、氯霉素、氟喹诺 酮类或氨曲南。
产单核细胞李斯特菌（革兰阳性杆菌或球杆菌）：首选氨 苄西林+氨基糖苷类，青霉素过敏者可选用TMP/SMX或美 罗培南。
大肠杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌（革兰阴性杆菌）： 除流感嗜血杆菌外,多数为医院获得性感染，首选三代头孢 菌素，其他可选用头孢吡肟、美罗培南、氟喹诺酮类等。
结核性脑膜炎的影像诊断与鉴别诊断护理课件
结核性脑膜炎的发病机制
结核杆菌感染后，在机体免疫 系统的作用下，结核杆菌进入 脑膜引起炎症反应。
炎症反应过程中，脑膜血管通 透性增加，导致脑膜水肿、颅 内压升高。
随着病情发展，炎症可累及脑 实质，导致脑神经功能受损。
结核性脑膜炎的流行病学
结核性脑膜炎在全球范围内均有 发生，尤其在发展中国家较为常
• 结核性脑膜炎概述 • 结核性脑膜炎的影像学诊断 • 结核性脑膜炎的鉴别诊断 • 结核性脑膜炎的护理 • 结核性脑膜炎的预防与控制
定义与特点
结核性脑膜炎是一种由结核杆菌引起 的脑膜炎症，是常见的肺外结核病之 一。
结核性脑膜炎的临床表现多样，包括 发热、头痛、呕吐、脑膜刺激征等。
该病主要通过结核杆菌感染引起，可 由肺部结核病灶扩散至脑膜或通过血 液传播。
隐球菌性脑膜炎
病因
。
症状
影像学表现 诊断依据
基础护理
01
保持病室安静，为患者 提供舒适的环境，减少 外界刺激。
02
保持呼吸道通畅，定期 给患者翻身、拍背，促 进痰液排出。
03
遵医嘱给予药物治疗， 注意观察药物的疗效及 不良反应。
04
保证充足的营养摄入， 给予高蛋白、高热量、 高维生素的饮食。
病情观察与评估
见。
该病多见于儿童和青少年，成人 也可发病，但相对较少。
结核性脑膜炎的发病率和死亡率 较高，早期诊断和治疗对于改善
预后至关重要。
CT诊断
CT诊断是结核性脑膜炎的重要影像学检查手段，能够提供颅内病变的详细信息。
CT扫描可以清晰地显示脑实质、脑室和脑池的形态，观察是否存在脑积水、脑水 肿等异常表现。CT增强扫描有助于发现病变部位是否存在强化，有助于明确诊断。
脑脊液单核细胞内ESAT-6检测对结核性脑膜炎的诊断意义
水准 ａ＝ ．５ ０ ０
结 果
质 肿胀 １ ， 膜 炎伴 脑 脓 肿 １例 。阿利 新 兰 染 色均 例 脑
阴性 。
１两组病 例一 般 临床资料 比较 （ １ ． 表 ）
表 １ 两 组 病 例 一 般 临 床 资 料 比 较
２对 照组 ： ２ ． 共 ０例 ， ９例 ， １ ， 龄 １～ ９ 男 女 １例 年 ５ 岁， 中位值 年 龄 ２ ６岁。其 中化脓 性 脑膜 炎 ５例 ， 型 新 隐球菌 脑 膜 炎 ２例 ， 毒 性 脑 膜 炎 ８例 ， 囊 虫 病 １ 病 脑 例， 脑肿 瘤 （ 神 经瘤 １例 ， 听 肺癌 脑 转 移 １例 ） ２例 ， 脊 髓 炎 １ ， 氏杆菌 病 １ 。 例 布 例 临床 诊 断标 准 参 考 Ａ ｕａ．的 临床 诊 断 标 准 ， ｈｊ＿ ２ 包 括 ：１ 临床表 现有发 热 、 （） 头痛 、 吐 ， 呕 脑膜 刺 激 征或 伴 有 局灶性 神经 损害 ；２ Ｓ 查显 示细胞 数 增加 ， （ ）Ｃ Ｆ检 蛋
核分枝杆 菌感染早期所 分泌 的蛋 白，具有 高度 的分布 特 异性 和 良好 的免疫 原性 ， 当结 核杆菌 在感染 的单 核 巨噬 细胞 （ 以下 单核细胞 均 指单 核 巨噬细胞 ） 内生 长时 ， ｓ Ｅ．
脑脊液早期分泌性靶抗原-6水平的动态变化及对结核性脑膜炎的诊断价值
脑脊液早期分泌性靶抗原-6水平的动态变化及对结核性脑膜炎的诊断价值宋孚霞孙旭文王晓彤佴玉刘竹丽（毓璜顶医院神经内科，山东烟台264000）〔摘要〕目的探讨脑脊液早期分泌性靶抗原-6（ESAT-6）水平的动态变化对结核性脑膜炎早期诊断的意义。
方法结脑病人50例，其中确诊者10例，临床诊断40例，非结核病对照40例，健康对照10例。
间接酶联免疫吸附试验检测各组ESAT-6水平。
结果间接ELISA 方法检测脑脊液中的ESAT-6，敏感性88%，特异性92%，结脑组早期脑脊液ESAT-6含量较对照组明显升高，抗痨治疗6w 后脑脊液ESAT-6含量明显下降。
结论应用间接酶联免疫吸附试验测定脑脊液中ESAT-6水平诊断结脑是可靠的，其动态变化有助于判断结脑预后。
〔关键词〕结核性脑膜炎；早期分泌性靶抗原-6；间接酶联免疫吸附试验；诊断〔中图分类号〕R52〔文献标识码〕A〔文章编号〕1005-9202（2012）19-4165-03；doi ：10.3969/j.issn.1005-9202.2012.19.025通讯作者：孙旭文（1961-），女，主任医师，主要从事脑血管病、神经系统炎症治疗的研究。
第一作者：宋孚霞（1968-），女，副主任医师，主要从事神经免疫、神经病理学研究。
结核性脑膜炎（结脑）占所有结核病人的7% 12%〔1〕，虽经积极的抗结核治疗，其死亡率仍可达30%〔2〕。
结脑的确诊有赖于从脑脊液（CSF ）中分离出结核分枝杆菌，而脑脊液涂片查抗酸杆菌的阳性率较低〔3〕；CSF 结核杆菌培养通常需要4 6w 的时间，阳性率亦较低〔4〕，故早期诊断较困难，而结脑的早期诊断、治疗与预后直接相关。
本实验采用间接酶联免疫吸附试验（ELISA ）检测CSF 中早期分泌型靶抗原6（ESAT-6），操作方法简单、快速，一般实验室均可达到要求的实验条件。
1对象与方法1.1对象从住院患者中选取100例患者，其中男73例，女27例，年龄13 68〔平均（51.2ʃ16.3）〕岁，按照诊断标准〔6〕诊断结脑50例，其中10例为确诊〔CSF 涂片抗酸杆菌阳性和（或）CSF 抗酸杆菌培养阳性〕，临床诊断40例。
中枢神经系统感染性疾病
一、化脓性脑膜炎
辅助检查
一、化脓性脑膜炎
诊断
一、化脓性脑膜炎
鉴别诊断
病毒性 脑膜炎
结核性 脑膜炎
隐球菌性 脑膜炎
一、化脓性脑膜炎
治疗
1.抗菌治疗 原则：尽早使用抗生素 ➢确定病原菌之前使用广谱抗生素 ➢明确病原菌则选用敏感抗生素
一、化脓性脑膜炎
治疗
3.对症支持 脱水、退热、终止癫痫发作
一、化脓性脑膜炎
各种标准
诊断评分
临床标准
最大分值=6
症状持续时间>5天
4
有结核的全身症状（以下一项或多项）：体重下降（儿童生长缓慢 ），盗汗，或持续咳嗽>2周
2
过去1年内有肺结核接触史或结核菌素皮下试验阳性或γ-干扰素释放
2
试验阳性（仅<10岁儿童）
局灶性神经功能缺损（不包括颅神经麻痹）
1
颅神经麻痹
1
意识障碍
1
脑脊液标准
最大分值=4
外观清亮
1
细胞数：10–500 /μl
1
淋巴细胞占优势(>50%)
1
蛋白质> 1g/L
1
脑脊液葡萄糖与血浆葡萄糖比例<50%或脑脊液葡萄糖<2•2mmol/L
中枢神经系统感染性疾病
第十章 中枢神经系统感染性疾病
第一节 病毒感染性疾病
第五节 螺旋体感染性疾病
第二节 细菌感染性疾病 第三节 新型隐球菌脑膜炎 第四节 朊蛋白病
第六节 脑寄生虫病
第七节 艾滋病所致神经系统障碍
概述
概念
病原体
病毒、细菌、真菌、 螺旋体、寄生虫、 立克次体和朊蛋白等
概述
临床分类
结核性脑膜炎不同时期临床特点与影像学表现
结核性脑膜炎不同时期临床特点与影像学表现甄晓晗; 李瀛; 王义义【期刊名称】《《临床荟萃》》【年(卷),期】2019(034)008【总页数】5页(P739-743)【关键词】脑膜;结核; 体征和症状; 磁共振成像【作者】甄晓晗; 李瀛; 王义义【作者单位】天津市海河医院脑系二科天津 300350; 国家中医药管理局中医药防治传染病重点研究室天津 300350; 天津市海河医院磁共振室天津 300350【正文语种】中文【中图分类】R521.729.3结核性脑膜炎(tuberculous meningitis,TBM)是由结核分枝杆菌引起的脑膜非化脓性炎症，是最凶险的肺外结核疾病，病死率及致残率均较高。
快速诊断及早期干预能够显著改善患者预后，是治疗的关键[1]。
目前 TBM 没有足够特异的诊断方法，诊断主要基于临床表现、头颅影像学及病原学检查。
而病原学检测方法敏感性低，检测周期长，对早期诊断价值有限[2]。
影像学检查技术扫描快速、清晰，在疾病的早期诊断中具有重要作用。
本文回顾性分析TBM患者85例的临床与头颅影像学特点，对TBM患者进行临床分期并结合疾病的病理机制探讨各分期中不同影像学检查方法的诊断价值，为疾病的早期诊断及治疗提供可靠依据。
1 资料与方法1.1 病例选择 2015年4月至2018年12月天津市海河医院收治的TBM患者85例，男50例，女35例，年龄13～80岁，平均(42.08±17.93)岁。
均符合中华医学会《临床诊疗指南结核病学分册》诊断标准[3]。
85例患者全部行头颅电子计算机断层扫描(computed tomography，CT)及头部磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)检查，其中71例行头部MRI增强检查，28例行脊髓MRI平扫及增强检查。
1.2 分期标准评估患者临床症状及体征，按照格拉斯哥昏迷评分(GCS)和有无局灶性神经功能缺损评估MRC 分期[4]。
初步探讨抗AQP4-抗体特异性及视神经脊髓炎r谱系疾病与结核性脑膜炎的相关性
初步探讨抗AQP4-抗体特异性及视神经脊髓炎r谱系疾病与结核性脑膜炎的相关性刘彩云;朱明勤;冯丽娜;祝捷;韩利军【期刊名称】《中风与神经疾病杂志》【年(卷),期】2018(035)008【摘要】目的探讨诊断视神经脊髓炎谱系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorders,NMOSD)的抗水通道蛋白4抗体(anti-aquaporin-4 antibody,anti-AQP4-Ab)的特异性及与结核性脑膜炎(tuberculous meningitis,TBM)是否相关联.方法本研究纳入了30例TBM患者、87例NMOSD患者以及30例正常人,采用细胞转染免疫荧光法(cell based transfection immunofluorescence assay,CBA)检测各组患者血清中抗AQP4-Ab的表达情况,同时对TBM组和NMOSD组患者的临床资料进行回顾性分析寻找两种疾病之间可能存在的关联.结果 TBM组及正常对照组血清中抗AQP4-Ab均为阴性,而NMOSD组抗AQP4-Ab阳性者55例(63.2％).TBM组患者出现颅内压升高、脑脊液(cerebral spinal fluid,CSF)外观呈黄色,蛋白和细胞数升高、糖和氯含量下降、并伴有红细胞沉降率(Erythro-cyte Sedimentation Rate,ESR)增快等,实验室检查异常情况明显高于NMOSD组,差异有统计学意义(P<0.05).结论本研究结果显示TBM患者血清中未检测到抗AQP4-Ab,进一步支持抗AQP4-Ab对诊断NMOSD的特异性,也未发现TBM与NMOSD之间确切的相关性,对于抗AQP4-Ab阴性的与结核病相关长节段横贯性脊髓炎(longitu-dinally extensive transverse myelitis,LETM)或视力改变是否应该诊断为NMOSD值得进一步探讨.鉴于抗结核药物的毒副作用较大,临床上在没有结核分枝杆菌感染证据的支持下应用抗结核治疗应慎重.【总页数】3页(P703-705)【作者】刘彩云;朱明勤;冯丽娜;祝捷;韩利军【作者单位】吉林大学白求恩第一医院神经内科与神经科学中心,吉林长春130021;吉林大学白求恩第一医院神经内科与神经科学中心,吉林长春130021;长春市传染病医院,吉林长春130062;吉林大学白求恩第一医院神经内科与神经科学中心,吉林长春130021;瑞典卡罗林斯卡医学院神经生物学、保健科学和社会学系,瑞典斯德哥尔摩14157;长春市传染病医院,吉林长春130062【正文语种】中文【中图分类】R744.5+2【相关文献】1.视神经脊髓炎谱系疾病患者胆固醇水平与疾病复发的相关性 [J], 黄欣欣;丁婕;于鹭;朱德生;管阳太2.视神经脊髓炎谱系疾病与其他自身免疫性疾病的相关性 [J], 赵立明;张海宁;尹阔场;马如雪;崔华伟;檀国军3.视神经脊髓炎谱系疾病患者中水通道蛋白4抗体与视神经损害的相关性 [J], 于鹭;汤可娜;仲星星;李梅;管阳太4.1例抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎伴视神经脊髓炎谱系疾病病人的护理 [J], 蒋茜;孙蓓;王文文5.视神经脊髓炎谱系疾病外周血IgH-CDR3免疫组库多样性及其与疾病的相关性[J], 钟洪坤;吴萱;张黎洁;张先兴;黄颖;陈炜;林艾羽因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
结核性脑膜炎87例临床及脑脊液分析
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年 １ 一 ０ ７年 １ 月 ２０ ２月南京 脑科 医院 ８ ７例结核性脑膜 炎患者 临床特点 、 脑脊液 （ Ｓ ） Ｃ Ｆ 变化 、 影像 学改 变及其 转归 。结果 结核性 脑膜 炎患者临床特点多 以头疼 、 热及脑 膜刺激 症为 主 ， 发 缺乏典 型结核 中毒症 状 ；７例 ８ 患者头颅 Ｃ Ｔ或 ＭＲ 资料 ， 中 ３ Ｉ 其 ８例检查有 异常 发现 。８ ７例 患者 中 ４例 院 内死亡 ， ６例转 外 院。８ ３例患 者 中，０例 随访 到 ， ６ 失访 率 ２ ．％ 。随访 时间从 １到 ４年 ， ７７ 平均 ２０ １ ．８年 ，０例遗 留不同程度神经 系统并发 症 ， ｌ
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●临床研究与经验●论著
结核性脊膜脊髓炎与结核性脑膜炎对照研究安慧茹,王仲元,刘 琳,李 净,王 涛(解放军总医院第二附属医院结三科,北京100091)
【摘要】 目的 探讨结核性脊膜脊髓炎的临床、脑脊液及MRI表现的特点,为该病早期诊断奠定基础。方法 分析2005年1月～2008年3月间确诊的18例结核性脊膜脊髓炎患者的临床特点,并与随机抽取的18例结核性脑膜炎患者的体温、颅压、脑脊液、糖、蛋白质、氯化物、白细胞进行统计学分析。结果 结核性脊膜脊髓炎患者以下肢瘫痪、麻痹、神经源性尿储留及神经根性疼痛为常见临床表现;脑脊液蛋白明显高于单纯性结核性脑膜炎组(P<0101),颅压(P<0101)及脑脊液氯化物明显低于对照组(P<0105)。结论 脑脊液蛋白显著增高,颅压降低是该病的主要特点,早期MRI检查有助于该病的诊断。 【关键词】 脊膜脊髓炎;脑膜炎;结核;对照研究 【中图分类号】 R52912 【文献标识码】 A 【文章编号】 100420501(2009)0320326203
Acontrastanalysisoftuberculousmeningomyelitisandtuberculousmeningitis.ANHui2ru,WANGZhong2yuan,LIULin,et
al.DepartmentofTuberculosis,309thClinicalDivisionofChinesePLAGeneralHospital,Beijing100091,China【Abstract】 Objective Toinvestigatethefeaturesofclinicalsymptom,CSF,MRIofthepatientswithtuberculous
meningomyelitis,todiagnosisearlytuberculousmeningomyelitis.Methods Eighteentuberculousmeningomyelitispatientswhoweretreatedin309thClinicalDivisionofChinesePLAGeneralHospitalfromJanuary2005toMarch2008wereanalyzed,andwecomparedtheirbodytemperature,intracranialpressure,theprotein,chloride,glucoseconcentrationofCSF.Results Themostcommonsymptomsareparaparesis,radicularpain,bladderdisturbance,andparalysis.Comparedwiththepatientswithtuberculousmeningitits,thepatientswithtuberculousmeningomyelitishavehigherCSFproteinconcentration(P<0101)andlowerintracranialpressure(P<0101).Conclusion ThelowerintracranialpressureandhigherCSFproteinconcentrationarethemainfeatureofthetuberculousmeningomyelitis.MRIisperformedearlyishelpfultoitsdiagnosis.【Keywords】 spinalmyelitis;meningitis;tuberculous;controlstudy
结核性脊膜脊髓炎系由结核杆菌经由血道或脊柱骨结核累及脊髓血管、脊膜或脊髓而产生的炎症,可以形成结核性肉芽肿和蛛网膜炎,产生脊髓血液循环障碍或脊髓受损,从而产生临床症状。该病临床少见,极易漏诊,临床报道少,笔者认为这其中不排除我们对该病的认识不足有关。本文就我科收治的18例结核性脊膜脊髓炎的临床特点、实验室检查结果进行分析,并与单纯性结核性脑膜炎进行比较,以求增加对本病的认识,从而提高该病的检出率,报告如下。1 资料与方法111 一般资料:收集我科2005年1月～2008年3月间确诊的18例结核性脊膜脊髓炎患者和18例单纯结核性脑膜炎患者的临床资料。其中,结核性脊膜脊髓炎组,男11例,女7例,年龄14～86岁,平均3813岁。结核性脑膜炎组,男10例,女8例,年龄18～80岁,平均40岁。结核性脊膜脊髓炎组:发热18例,头痛15例,腰背痛9例,四肢感觉及运动障碍18例,大小便失禁6例;查体均有相应脊髓及神经支配部位的阳性体征。合并结核性脑膜炎14例,其中8例早期诊断为结核性脑膜炎,并经抗结核治疗后发病,3例发病后即脑膜炎型及脊髓型并存。4例合并脊柱结核。1例诊断为单纯结核性脊膜脊髓炎型(无脊柱结核、肺结核及肺外结核)。结核性脑膜炎组:发热18例,头痛17例。结核性脊膜脊髓炎组:腰椎穿刺术压力及脑脊液改变:
压力高于正常(80～180cmH
2O)2例,在正常范围内4
例,低于正常3例,测不到9例。18例均为黄色浑浊脑脊液,蛋白波动在1102～10132g/L,平均4170g/L,均表现为不同程度的糖低、单核细胞增高。其中抗酸染色阳性1例。结核性脑膜炎组:腰穿压力17例高于正常,1例在正常范围内。112 MRI表现:结核性脊膜脊髓炎均表现为不同节段脊髓膜弥漫性、结节状或索条状增厚,其中表现为长T1、T2信号14例,等T1、长T2信号2例,累及胸段10例,颈段12例、腰段6例,骶段6例,累及全脊髓脊膜2
例。MRI提示脊髓受累4例,表现为颅底脑膜明显增
・623・ 四川医学2009年3月第30卷(第3期) SichuanMedicalJournal,2009,Vol.30,No.3厚4例,侧脑室增大4例。113 治疗及预后:18例均予全身抗结核及激素治疗,其中鞘内注入抗结核药物4例,鞘内注入小剂量尿激酶4例。18例患者经治疗后临床症状及体征均有不同程度的好转,2例核磁症状减轻。114 统计学方法:对结核性脑膜炎组及结核性脊膜脊髓炎组的体温、颅压、脑脊液蛋白质、糖、氯化物水平、细胞计数进行统计学分析。数据以均数±标准差表示,采用SPSS1210统计学软件进行统计分析。P<0105为差异有统计学意义。2 结 果对结核性脊膜脊髓炎及结核性脑膜炎的体温、颅压、脑脊液蛋白质、氯化物、糖进行统计学分析,两者之间体温、脑脊液细胞数、糖差异无统计学意义(P>
0105),结核性脊膜脊髓炎组颅压明显低于对照组(P
<0101),脑脊液蛋白质明显高于对照组(P<0101),具体结果,见表1。表1 两组体温、颅压、脑脊液比较 (x±s)
分组n体温(℃)颅压(mmH
2O
)
脑脊液
蛋白质(g/L)白细胞(/μl)氯化物(mmol/L)糖(mmol/L)结核性脊髓脊膜炎组183816±013572128±621774172±314220140±13145106134±131382161±1150
结核性脑膜炎组1838179±0139197173±921170184±014942176±97115123±91342154±0190
P011330100001000013950102701866
3 讨 论结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的中枢神经系统感染性疾病,可引起脑膜、脑、脊髓及脊膜的非化脓性炎症,临床上可分为脑膜炎型、脑内结核型、混合型、脊髓型[1],其中脊髓型临床上较少见,临床表现以脊髓病
变较突出,炎症可累及脊髓膜、脊髓的神经根、脊髓,也被称为结核性脊髓蛛网膜炎[2,3],临床上也称做结核
性脊髓脊膜炎。结核性脊髓脊膜炎大多因椎管内注射造影剂和脊柱手术所致,感染只占15%,而且以结核感染最常见[2]。其发病有3种可能:①发病即以结核性脊髓蛛网膜炎为主;②结核性脑膜炎的向下播散;③椎体结核向椎管内的扩散,其中,结核性脑膜炎的向下播散为其主要感染途径[4]。只累及椎管内而不累及颅内的椎管内结核性蛛网膜炎罕见,椎管内结核性蛛网膜炎经常累及脊膜、脊髓和神经根,因此又称为神经根脊髓炎[2],临床发病可以在结核性脑膜炎或椎体结核治疗中,也可在其临床治愈数年后发病。本组患者有8例在结核性脑膜炎治疗过程中发病,4例早期有脊柱结核的病史,也说明了结核性脊髓脊膜炎的发病以结核性脑膜炎的向下播散为主,脊柱结核向椎管内播散次之。该病以胸段为最常见的发病部位,其次是腰段和颈段[3],与陈楷、史云峰、陆爱霞等的报道一致[5～7]。我科所见患者10例累及胸段,12例累及颈段、6例累及腰段,与之相符。宏观上,结核性脊髓脊膜炎的患者硬脊膜及软脑膜之间的腔隙充满炎性渗出物,炎性渗出物包绕脊髓及脊神经根;炎症累及血管可引起动脉血栓的形成,从而导致脊髓梗死。微观上,可以表现为结核性肉芽肿、干酪样坏死和纤维组织增生。在慢性结核性脊髓脊膜炎的患者蛛网膜下隙可以表现为不规则狭窄,脊髓可以表现为脊髓软化及空洞形成[3]。该病常表现为下肢瘫痪、麻痹、神经源性膀胱功能障碍及神经根性疼痛,常合并有结核中毒症状。根据对我科18例结核性脊髓脊膜炎及18例单纯结核性脑膜炎的数据分析可以发现:结核性脊膜脊髓炎的腰池穿刺术压力多低于或等于正常,脑脊液主要表现为蛋白质异常增高,与单纯性结核性脑膜炎比较差异有统计学意义,其中蛋白质异常增高是该病发生的风险性因素[8]。该病确诊主要依赖MRI检查,可表现为脊膜、神经根增厚及脊髓水肿,空洞形成。硬膜增厚表现为沿椎管纵向走行的线样软组织影,硬膜下结核性肉芽肿和结核瘤为弥漫性斑块状和结节状软组织肿块,呈等或长T1信号,长T2信号,可压迫脊髓而与脊髓无法分界;蛛网膜下隙变窄或消失。在增强MR成像上,增厚的硬膜、硬膜下结核性肉芽肿和结核瘤呈线样、弥漫斑块和结节状或环形(脓肿)显著增强,与脊髓分界清楚。神经根增厚在横轴面上表现为脊髓两侧的结节状软组织块,并向椎间孔内延伸,呈短T1信号,长T2信号。MRI对发病初期的脊膜、脊髓和神经根受累的显示;对慢性粘连期,硬膜下和髓内结核瘤的显示,以及远期的脊髓软化和空洞的显示均明显优于脊髓造影和CT脊髓造影。增强MRI可以进一步清楚显示病灶部位和范围[2,4],对于无脊髓型结核性脑膜炎表现的脑膜炎
患者,当脑脊液明显增高时,早期行脊髓MRI检查,有利于该病的早期诊断[8]。本组8例患者均为经MRI
检查后确诊,影像学表现与前述相符,并且脑脊液蛋白质浓度均明显增高,在1102～10132g/L之间,平均4170g/L。因此,对脑脊液异常增高、颅压正常或临床上有上述表现的结核性脑膜炎(脑膜炎型)的患者早期