咯血诊断思路
急诊常见症状的诊断思路
第二章急诊常见症状的诊断思路与处理高热【概念】高热（high fever）是指口腔温度高于39℃，或腋下温度高于38. 70℃，或肛门温度高于39. 3℃。
但必须排除正常变异的可能，如当体力劳动后，肛温可达39C，1个小时后则自行恢复正常。
【鉴别诊断】1．诊断程序：(1）病史：应详细询问发热过程、时间、类型与规律性，是否伴有畏寒或出汗，并了解各系统症状，以及预防接种史、传染病接触史和居住生活史等。
(2）体检：应注意有无局部病灶存在，如齿槽脓肿、扁桃体炎、鼻旁窦炎、中耳乳突炎、淋巴结炎、蜂窝织炎、皮肤破溃以及内脏的局部病灶，如肝区、肾区、腹部有无叩痛或压痛、腹肌紧张、肿块或肝脾大，注意心肺和神经系统体征，并观察皮肤与勃膜有无黄疽、皮疹、癖点、皮下结节等。
(3）实验室检查：根据病史和体检的线索，应及时做常规检查，初步区别感染性或非感染性发热。
1)血液检查：白细胞与中性粒细胞增多者常提示有急性细菌性感染、阿米巴或原虫感染存在；白细胞计数正常或轻度减少，常提示为病毒感染、伤寒、疟疾、结核等。
血液涂片可找疟原虫、拗丝虫等。
如仍不能确诊，应进行血培养、血清凝集实验、甲状腺激素测定、找红斑狼疮细胞等。
2)尿液检查：尿常规是常用的急诊检查项目，必要时可做中段尿细菌培养、计数与药敏试验。
3)大便检查：大便常规查虫卵、阿米巴原虫、血吸虫卵孵化，必要时做细菌培养。
4)穿刺液检查：脓液、胸腔积液、腹水或脑脊液常规检验，涂片镜检与细菌培养。
必要时还可做骨髓涂片检查和细菌培养。
(4)其他检查：1)X线胸部摄片：有助于胸膜和肺部疾病的诊断。
必要时可做胆囊造影、肾盂造影、CT 检查等。
2)超声波检查：对于肝脓肿、肝癌、胸腔或腹腔积液、腹腔内实质性肿块均有辅助诊断价值。
3）活体组织检查：肝穿刺为肝脓肿诊断与治疗的重要措施，并可做活体组织检查（简称活检）。
淋巴结、皮肤、直肠豁膜、肌肉等活体组织检查对淋巴瘤、血吸虫病或肌原性疾病有助于确诊。
弥漫性肺实质疾病诊断思路及中医治疗
同一个患者出现多种 HRCT和 / 或病理学类型.
间质性肺疾病的共同特点
★ 临床症状、胸部影像学、肺功能和肺部病理生理改变非常 类似：
① 运动性呼吸困难； ② 吸气末velcro罗音 ③胸相呈双侧弥漫性间质性浸润； ④限制性通气功能障碍和弥散功能下降，休息或运动时
容易被忽视
IPF临床表现
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关于诊断
• UIP以往指IPF病理组织学的特征性变化 • 新指南首次提出根据UIP的HRCT特点可作为独立的IPF诊
断手段 • 使新的诊断标准大大简化 • 许多研究证实HRCT诊断UIP准确性可达到90-100% • 新指南提出具备UIP典型HRCT表现者不必行病理活检 • 废除了2000年ATS/ERS共识中提出的主要和次要诊断标
基本概念
• 肺实质（Lung parenchyma）：指肺内各级支气管及其 终端的肺泡结构，即与肺内空气接触的腔隙和管壁。由气 管、主支气管、段支气管、小支气管、细支气管、终末细 支气管、呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡等23级 组成。
• 肺间质（ Lung interstitium):指肺泡间隔、空气腔隙周 围及支气管血管周围的间质，由结缔组织及其中的血管、 淋巴管、神经组成。
• 病理： 肺泡腔内球形纤维素沉积同时伴有机化性肺炎，代 表DAD和OP。
• HRCT：双肺基底部斑片磨玻璃和实变影。 • 临床：可以特发性，也可以继发于CVD、HP、药物性反
应。
气道中心性纤维化
• 病理： 病变以小气道周围为主。 • HRCT：双肺中心性间质性改变（网格影及索条影）。 • 临床：无性别和年龄差异
支气管扩张
大量临床使用证明对排除和移动分泌物和代谢废 物有明显作用。
咳嗽训练
（ Directed cough，DC）
患者坐或立位，上身可略倾斜。
缓慢深吸气，屏气3秒、连咳三声，咳嗽时收缩
病因和发病机制
支气管先天性发育障碍
-巨大气管－支气管症（Mounier-Kuhn Syndrome）；
-Williams-Campbell syndrome（先天性软骨缺损性
支气管扩张综合征）。
先天性纤毛缺陷
-Kartagener综合征【指具有内脏转位(右位心),支气 管扩张,副鼻窦炎三联症的先天性疾病】
腹肌或用手按压上腹部，帮助咳嗽。
停止咳嗽，缩唇将剩余气体呼出。
缓慢吸气重复以上动作。
连做2~3次后，休息或正常呼吸后重新开始。
咳嗽辅助
对咳嗽无力的患者，应给予手法辅助，双手掌放在病人
的下胸部或上腹部，在咳嗽时加压。
此法对最大呼吸肌无力的患者帮助较大。
体位引流
（ Postural drainage，PD）
先天性肺囊肿
X线特点
1)单一肺囊肿在X线所见的肺野可见一线条轮廓 细而清晰的圆形透亮缘。 (2)多发性肺囊肿X线可见轮廓清晰的蜂窝状纹理 的网，许多大小不等的阴影重叠构成奇异的网。 (3)囊内含气或气液均有，与支气管相通形似空 洞；若囊内为液体充填，形似肿瘤；若因感染 周围肺组织，有浸润现象。深呼吸及变换体位 时，囊肿的形态及大小可能改变。
病
理
支气管管壁破坏，粘膜溃疡，纤毛柱状上皮磷 状化生或萎缩，肌层和软骨受损，纤维组织增 生，管腔变形、扭曲、扩张。 支气管为囊状和柱状或两者同时存在。 可有血管瘤 有慢性阻塞性肺病和肺心病的表现。
肺栓塞【共45张PPT】
心肌损伤标记物 心脏肌钙蛋白T或I阳性 －－国内外共同面对的实际情况
※颈内和锁骨下静脉内插入和留置导管和静脉内化疗使来源于上腔静脉径路的血栓亦较以前增多
a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg,持续15分钟以 上，除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致低血压
European Heart Journal (2008)29,2276-2315
肺栓塞(pulmonary embolism，PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞,空气栓塞等。
除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降
DVT与PTE在发病上的一致性
波深， 段压低， 波显著 – 最典型的是S Q T （即I导联S ※ 重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）
尤其CT肺动脉造影（CTPA）能准确发现段Ⅰ以上Ⅲ肺动Ⅲ脉内血栓
ST
Ⅲ导联Q
可以作为急诊首选的肺部影响学检查手段；
和T波倒置的波形） 可显示血栓部位、形态、与血管壁的关系及内腔受损情况
PTE为PE的最常见类型，占PE中的绝大多数,通常所称PE即指PET。
非大面积肺栓塞 不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞
（non-massive PTE)
次大面积肺栓塞 非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现 （submassive PTE） 右心功能不全的表现
2008年ESC对急性肺栓塞危险分层的主要指标
临床特征
休克
低血压a 可以作为急诊首选的肺部影响学检查手段；
肺栓塞-深静脉血栓形成 －－国内外共同面对的实际情况
• 高发病率
• 高病死率
血尿诊断思路
血尿诊断思路1 区别是真血尿还是假血尿患者以“血尿”就诊,首先应确定是否为真性血尿,除外使尿液呈现红色的干扰因素。
某些食物(如甜菜、辣椒、番茄叶等)和某些药物及其代谢产物(如利福平、苯妥英钠、酚噻嗪等) 可导致红色尿液;血管内溶血引起的血红蛋白尿和肌细胞损伤造成的肌红蛋白尿可使尿潜血呈阳性反应。
上述情况的鉴别要点是尿沉渣镜检无红细胞。
如女性月经期在尿中混入经血也可能误为血尿,应冲洗清洁外阴后,再做尿液检查示区别。
（区分血尿真假，辨别潜血阳性和尿红细胞）2 血尿的定性诊断血尿患者由于病因不同,因而所伴随的症状、体征和实验室检查结果也不尽相同。
详细询问病史、查体和辅助检查并将获取的临床资料进行综合分析,对确定血尿的部位和原因具有重要意义。
血尿伴发热多考虑感染性疾病,如同时有尿路刺激症状,可考虑泌尿系感染,如膀胱炎;如为高热、寒战、腰痛以及全身症状,可考虑肾盂肾炎等。
如为低热,抗感染久治不愈者,要考虑慢性炎症,并除外泌尿系结核病等。
血尿伴疼痛(为有痛性血尿),须确定有无尿路结石,做肾脏B 超、腹部平片;必要时行静脉或逆行肾盂造影以明确诊断。
如果为无痛性血尿,血尿发作性或持续性无痛性肉眼血尿,伴血块或坏死组织;或初为持续镜下血尿,后呈持续肉眼血尿;尿红细胞大小均一,形态正常。
此时应警惕肾盂癌、膀胱癌或前列腺癌。
通过膀胱镜、尿找癌细胞、B 超、CT、磁共振、血清PSA、必要时行逆行肾盂造影检查。
患者肾区或腰部挫伤并出现血尿多与损伤有关。
病人为青年(或儿童)瘦长体型,剧烈活动、高热、重体力劳动和长时间站立,有血尿者,多因肠系膜上动脉压迫左肾静脉,引起左肾静脉压力增高而出现血尿蛋白尿,此为胡桃夹现象。
游走肾的患者,剧烈活动,重体力劳动、活动后有时也出现镜下或肉眼血尿。
（血尿原因：泌尿系感染，结石，肿瘤，损伤，胡桃夹，游走肾；各种原发性肾病，IgA，血液系统疾病等等）3 血尿的定位诊断泌尿系统本身疾病是引起血尿的主要原因。
咳嗽、咳痰
PNDs– PNDs–UACS 定义的转变
PNDs存在的问题： PNDs存在的问题：
目前尚无法明确鼻后滴流直接刺激还是炎症刺激咳嗽 感受器引起的 没有客观标准、分泌物无量化标准、无直接证据等问 题，使医生在拟诊PNDS时遇到困难。 题，使医生在拟诊PNDS时遇到困难。
ACCP推荐：对于上气道疾病相关性咳嗽患者，上 ACCP推荐：对于上气道疾病相关性咳嗽患者，上 气道咳嗽综合征（UACS）的描述更准确，建议以 气道咳嗽综合征（UACS）的描述更准确，建议以 UACS替代PNDS这一术语 UACS替代PNDS这一术语 UACS定义：UACS是指由鼻及鼻窦病变引起的以 UACS定义：UACS是指由鼻及鼻窦病变引起的以 咳嗽为主要症状的综合征，伴或不伴PNDs，咳嗽 咳嗽为主要症状的综合征，伴或不伴PNDs，咳嗽 常超过8 常超过8周，是引起慢性咳嗽最常见的一组疾病。
按性质分类： 按性质分类： 干咳 湿咳 按时间分类：急性<3周 按时间分类：急性<3周 亚急性 3-8周 慢性>8周 慢性>8周
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成人急性咳嗽的病因
常见原因 普通感冒 急性气管－支气管炎 急性气管－ 急性细菌性鼻窦炎 AECOPD 变应性鼻炎 哮喘
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少见原因 肺炎 充血性心衰 误吸综合症 肺栓塞 百日咳
相关病史
年龄、性别，既往史（鼻炎、消化不良,药物、放射治 年龄、性别，既往史（鼻炎、消化不良,药物、 个人史（ ），个人史 工作环境、吸烟、高原生活) 疗），个人史（工作环境、吸烟、高原生活)
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咳嗽症状积分表 咳嗽症状积分表
分值 日间咳嗽症状积分 0 无咳嗽 1 偶有短暂咳嗽 2 3 夜间咳嗽症状积分 无咳嗽 入睡时短暂咳嗽或偶 有夜间咳嗽
长期咳嗽不愈的诊断思路与治疗
较大时，可能会 引起窒息 ，应该 鼓励患者把积血’ 咳出。支气管
镜 管径 较 小 ， 出 血 量 大 时 清 理 积 血 困 难 ， 需 要 考 虑 气 管 插 管 （ 荐双腔 支 气管插 管 ） 推 、静 脉 使 用 止 血 药 物 和 垂 体 后 叶 素 、
支气管动脉造影后介入治疗 以及 手术 治疗 等积极 的抢救手段。 ３９ 术后注 意事项 由于麻 醉药物 的使 用 ，术 后 ２ｈ后开始 ． 谨慎地恢复饮水和进食。术 后 ２ ４ ｈ内避免 驾驶和其 他机械操
３６ 麻 醉 和 镇 静 术 前 应该 禁食 、禁 水 ６ｈ 支 气 管镜 检 查 前 ． 。 需 要对 鼻 咽 部 局部 施 行 喷洒 式表 面麻 醉 。 一 般 情 况 下 、 不 需 要 给 予镇 静 药 物 ， 但 对 于过 于 紧 张者 ，可 给 予一 定 量 的 咪达 唑仑 等 （ 前 常 用 量 为 ２～ ｇ 术 ４ｍ ，术 中根 据 情 况 追 加 剂 量 ） 在 特 。 殊 情 况 下 还 可 以 给 予静 脉 麻 醉 剂 ，如 ：丙 泊 酚 。 使用 静 脉麻 醉 药物 需 要患 者 的 知 情 同 意 ，应 加 强 呼 吸 循 环 监 护 ． 并 由 麻醉 科 医 生执 行 。 需 要 注 意 的是 ，保 持 患 者 处 于 清 醒 状 态和 保 持 咳 嗽 反 射 对 检 查 的 安全 性有 所 帮 助 。 鼻 咽 部 和 气 管 内的 利 多卡 因 总 量 宜 控 制 在 ８２ｍ ／ ｇ 质 量 以 内 （ ． ｇ ｋ 体 如果 患者 体 质 量 为 ６ ， ０ 相 当于 ２ 利 多卡 因用 量 ＜ ４ ６ ｒ ） 对 于 老 年 患 者 、 心 脏 功 ％ ２ ． ｎ ， １ 能 或 肝 功 能 差 的 患者 更 应 该 注 意 。 ３７ 术 中注 意 事项 通 常 采 用 仰 卧 位 ，也 可 以 根 据 情 况 采 用 ． 其 他 体位 。建 议 所 有 患 者 通 过 鼻 导 管 给 氧 ，并 保 持 术 中血 氧 饱
问诊的内容及技巧
A
D
B
C
支气管哮喘（往往为终身疾病）
风湿性心脏病
慢性支气管炎
溃疡病（可时好时坏持续几年）
过去疾病与目前症状有关系，时断时续、迁延至今的为现病史。多为慢性病，如：
注意区别过去史与现病史的界线
01
过去患肺炎，本次又咳嗽
02
过去患肠炎，这次又发生腹泻
过去疾病与目前症状相似，但已治愈应为过去史。多为可治愈的病，如：
问诊的意义
一个具有深厚医学知识和丰富临床经验的医生，常常通过问诊就能对某些患者提出准确的诊断。
在临床工作中有相当一部分疾病的诊断仅是通过问诊即可基本确定。如：感冒、支气管炎、心绞痛、消化性溃疡、胆道蛔虫、高血压、肺栓塞、糖尿病、癫痫等。
临床上有些疾病的诊断标准主要靠症状和问诊，如不稳定性心绞痛，实际上典型心绞痛发作对于冠心病的诊断是最特异的无创性诊断手段。
能。
05
06
4.伴随症状
按一般规律应出现的伴随症状实际上没有出现时，也应记录于现病史中，以备进一步观察。一份好的病史不应放过任何一个主症之外的细小伴随症状，因为这往往是明确诊断的重要线索。
01
具有和其他疾病鉴别意义的阴性症状
02
疾病主要并发症的临床症状是否出现。
03
5.阴性症状
01
02
03
何时在何处诊治？
现病史
01
02
1.起病情况
患病时间
起病缓急
病因与诱因
发病状态
一般描述方法： 患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状 例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹部剧烈疼痛…
起病情况
1
2
出现部位、性质、程度及持续时间 部位：上腹部、右下腹 性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样 程度：轻度、重度、能否忍受 时间：短暂、阵发或持续
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按咯血待查思路分析:
①肺部感染性疾病:为引起儿童咯血最常见原因, 细菌、支原体、结核、真菌、病毒感染均可引起。
慢性支气管炎、支原体肺炎、肺结核多表现为痰中带血,肺结核空洞、肺脓肿多为慢性大量咯血,应注意除外。
追问患儿有无发热、全身不适等急性感染症状,有无慢性低热、盗汗、乏力等结核中毒症状及结核接触史,PPD？痰及支气管灌洗液培养？相关的炎性指标？
②支气管扩张:是引起咯血常见原因,先天性及后天性因素均可引起,先天性多合并其他异常如副鼻窦炎、内脏转位、纤毛运动不良,或共济失调、毛细血管扩张等;后天性多与慢性感染相关。
咯血可为大量,合并慢性咳嗽、大量脓痰。
患儿无反复感染史,不伴其他异常改变,除咯血外咳嗽咳痰不重,胸片及CT未提示支气管扩张征象,故可除外。
③特发性肺含铁血黄素沉着症:本病可表现反复发作咯血或痰中带血,伴或不伴贫血，痰中找到大量含铁血黄素细胞。
应鉴别。
完善血常规、痰找非含铁细胞等助鉴别。
④伴发于结缔组织疾病或血管炎:如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、韦格肉芽肿等均可出现肺部间质性改变,出现咳嗽咯血及多系统受累表现,应注意。
患儿除咯血外无其他系统受累表现,诊断依据不足。
完善血沉,抗中性粒细胞胞浆抗体等检查。
⑤先天性肺支气管、心血管发育异常:先天性肺囊肿合并感染、肺血管畸形如动静脉瘘、右肺动脉缺如等均可引起咯血。
患儿除咳嗽咯血外，无其他系统受累，故肺血管发育畸形所致出血不能除外,应行心血管造影或CT增强协诊。
⑥其他:如支气管异物、肺部肿瘤、全身出血性疾病，囊性纤维化，遗传性毛细血管扩张症，胸腔异位消化道重复畸形等,根据病史、查体可基本除外。
需完善检察。
综合病史及影像表现，重点除外肺支气管、先天性心血管发育畸形。
IPH待排。