咯血病因诊断的五步思维
咯血的诊断流程‘
一、详细询问病史并认真进行体格检查对于咯血的诊断具有重要意义，是咯血诊断流程中最基础的第一个步骤。
例如，结核病患者可有低热，乏力，盗汗，消瘦等全身中毒症状和慢性咳嗽，咳痰等呼吸系统症状；支气管扩张患者可表现慢性咳嗽，较多脓痰，反复咯血，体检可于病变部位闻及固定性湿啰音，可有杵状指；支气管肺癌多见于40岁以上人群，常有吸烟史，可完全无自觉症状，也可表现为咳嗽，咳痰，部分患者的首发症状就是痰中带血，可时有时无，也可每日持续；风心病二尖瓣狭窄的患者可有风湿病史，心脏听诊可闻及特征性杂音；先心病患者出现症状较早，心脏听诊杂音可提示诊断；血液系统疾病导致咯血者常伴有身体其他部位出血，如牙龈出血，鼻出血，皮肤紫癜或瘀斑等；结缔组织疾病患者常有多器官受累的症状和体征；流行性出血热典型病例病程有特征性分期，包括：发热期，低血压休克期，少尿期，多尿期和恢复期，发热期患者可有全身酸痛，头痛和腰痛等全身中毒症状，体检可见颜面部和颈，胸皮肤潮红，呈醉酒貌，并可见眼结膜等部位黏膜出血；钩端螺旋体病发病具有明显的季节性，地区性，流行性和一定的职业性特征，我国流行多见于夏秋季节，在南方产稻期可于收割季节短期内出现较多病例，临床表现多样，早期钩体病败血症患者表现为急性发热，头痛，肌痛，全身乏力，结膜充血等，酷似流感，可有浅表淋巴结肿大，压痛，其后2-3天肺出血型患者广泛肺微血管出血，进展迅速，出现咯血和呼吸困难；医源性咯血患者常有明确的抗凝药物治疗史或创伤性检查史。
准确、细致的病史和体检资料可以为下一步诊断流程指明正确的方向。
同时，也应注意到病史和体格检查在咯血诊断中其价值的局限性。
例如，很多肺结核患者可以完全不表现出结核中毒症状，肺癌也可发生于不吸烟的年龄小于40岁患者，风心病二尖瓣狭窄患者心脏舒张期杂音有时并不典型等。
二、对于大多数怀疑因呼吸系统疾病所致的咯血，X线胸片和胸部CT检查可以明确导致出血的疾病所累及的解剖部位，即明确“定位诊断”，对于下一步诊治具有重要价值，亦能提供“定性诊断”，例如，结核病多位于上肺，病灶密度常不均匀，甚至可有空洞存在；支气管扩张症可见双轨征和印戒征，并可见病变肺叶容积缩小；肺癌患者可见肺內结节影或块影，可有分叶、毛刺等征象；风心病二尖瓣狭窄患者可见左房双心房影，尚可见肺淤血的各种征象。
咯血的诊断与治疗
咯血的诊断与治疗发表时间：2012-03-21T10:26:38.810Z 来源：《中外健康文摘》2012年第3期供稿作者：孙立忠[导读] 鼻腔出血多从前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶诊断较易孙立忠（黑龙江省漠河县人民医院 165300）【摘要】目的喉以下的呼吸道或肺组织出血，经口排出称咯血(hemoptysis)，口腔或鼻腔出血流入气管再咳出不算做咯血。
目的：讨论咯血的诊断与治疗。
方法根据患者病史、临床症状结合检查结果进行诊断并治疗。
结论咯血是一种比较明确的症状，容易辨认，而且一旦确定为咯血，诊断思维主要局限于支气管和肺，再加上传统的X线片在诊断上的独特征象和成熟经验，目前又有CT、支气管镜等检查技术，一般不致误诊。
【关键词】咯血诊断治疗咯血(hemoptysis)是指喉部以下的呼吸器官出血经咳嗽动作从口腔排出咯血首先须与口腔、咽、鼻出血鉴别口腔与咽部出血易观察到局部出血灶。
鼻腔出血多从前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶诊断较易。
有时鼻腔后部出血量较多，可被误诊为咯血如用鼻咽镜检查见血液从后鼻孔沿咽壁下流，即可确诊。
喉以下的呼吸道或肺组织出血，经口排出称咯血(hemoptysis)，口腔或鼻腔出血流入气管再咳出不算做咯血。
咯血为比较严重的症状，见于支气管扩张、肺结核、肺脓肿、肺癌，还可见于支气管腺瘤、支气管内膜结核、慢性支气管炎、肺水肿、肺炎二尖瓣狭窄引起的肺淤血等疾病。
偶见于血液病和子宫内膜异位症等。
咯出血的性状和量不等，粉红色痰一般系由于毛细血管内红细胞渗出所致，痰中带血丝或血块，常由于小血管破坏引起，咯出全血为较大血管破裂所致。
咯血量靠粗略估计，24小时内咯血量<100ml为小量咯血，24小时内咯血量100～500ml为中等量咯血，24小时内咯血量>500ml为大量咯血。
咯血一般可持续几天，开始时咯出的血色较鲜红，以后渐变为紫黑色。
【启动临床思维必须掌握的资料】1.病史(1)现病史1)开始出现咯血的时间，每次咯血持续的时间或者多长时间内发生几次。
咯血诊治专家共识
对于咯血的诊治，我们提出以下专家共识：
1、病因分类：根据病因，咯血可分为呼吸系统疾病、心血管系统疾病、血 液系统疾病和其他系统疾病。在呼吸系统疾病中，常见的原因包括支气管扩张、 肺癌、肺结核等。心血管系统疾病中，常见的原因包括高血压、冠心病、心衰等。 血液系统疾病中，常见的原因包括白血病、血小板减少症等。其他系统疾病中， 常见的原因包括自身免疫性疾病、感染、外伤等。
咯血诊治专家Biblioteka 识基本内容咯血是指咳嗽时伴有血液从气道或喉部咳出的一种症状。它是呼吸系统疾病 中常见的临床表现之一，也可能是其他系统疾病的表现。由于咯血的症状和体征 复杂多样，给诊断和治疗带来一定的困难。因此，撰写本次演示的目的是为了提 高对咯血诊治的认识和理解，规范诊疗行为，提高治疗效果。
在综述中，我们将介绍咯血的基本概念、病因、诊断方法及治疗原则。还将 阐述目前咯血诊治的学术进展和研究成果，包括新的诊断技术和治疗方法。
2、诊断标准：对于咯血的诊断，应结合患者的症状、体征、影像学检查和 实验室检查。影像学检查包括胸部X线片、CT、MRI等，有助于明确病变部位和性 质。实验室检查包括血常规、凝血功能、痰液检查等，有助于明确病因和指导治 疗。
3、治疗方法：治疗咯血的关键是针对病因进行治疗。对于少量咯血，以对 症治疗为主，如使用镇咳药、止血药等。对于大量咯血，应采取紧急止血措施， 如使用垂体后叶素、酚妥拉明等血管活性药物，必要时可行介入治疗或手术治疗。 同时，根据病因给予相应的治疗，如抗感染、降压、抗凝、化疗等。
4、预防措施：预防咯血的关键是针对病因进行预防。对于呼吸系统疾病， 应积极治疗原发病，预防感染和避免刺激性气体吸入。对于心血管系统疾病，应 积极控制血压，改善心肌供血，预防心衰。对于血液系统疾病，应定期监测血小 板计数和血红蛋白浓度，及时发现并治疗相关疾病。
咯血的诊断思路及紧急抢救流程
可尽快了解出血部位，实行局部止血，可给凝血酶、副肾素、立止血 局部止血，操作中注意及时清理气道，吸氧、检测生命体征
外科手术
适应症：出血部位明确，内科 禁忌症：
综合治疗无效，有窒息危险。
1、咯血量大于600ml/12小时； 2、一次咯血量≥200ml,24小时 内反复发生； 3、曾有大咯血窒息史。
生长抑素
又名善得定、奥曲肽， 作用途径： 用法用量：
1、通过其受体起作用使肺动脉压下降。
2、作用于末梢神经突触部位， 肺血管压力 下降， 达到止血作用。 3、具有激素活性， 可维持细胞膜的稳定性， 保护未受损的黏膜及促进黏膜再生， 使出
善得定 100 m g
缓慢静脉注射(不少 于5分钟)， 然后每 小时2 5µ g维持泵 入，直至出血停止 后2 4 h 。
氏单位（KU）的
巴曲酶。 成人每天用量 1.0～2.0KU， 儿童0.3～ 1.0KU，注意用 药过量会使其功 效下降。
糖皮质激素
非特异性“抗炎”作用（抗病理上充血、水肿、渗出等），使血管张
力增加，降低毛细血管通透性，减少渗出，降低肝素水平，缩短凝血
时间，对肺炎和肺结核等的咯血可应用，效果好。 有人主张短期（3-5天）用较大剂量，有人主张一般剂量强的松30mg/ 日，1~2w一疗程，但一定注意强有效抗痨、抗炎对因治疗。
大咯血的紧急处理
气道管理与通气支持：保证气道开放，对持续性咯血、呼吸功能不断恶化 患者应行气管插管，内径至少8mm，或使用双腔导管，便于积血抽吸，避 免气道堵塞，应边进边抽吸，动作要轻巧迅速，深度一般24-27cm将血液 吸出，直至窒息缓解。 体位引流：将患者取头低脚高45°俯卧位、拍背、迅速排出积血，头部下 垂、面孔上举，尽快清理口腔积血，取出假牙。或患侧卧位：患侧朝下， 减少肺内出血灶血液流入对侧。 必要的检查。 必需吸氧：使血氧饱和度在95％以上。 严密的监护。 必要的镇静、镇咳。 纠正凝血功能障碍：新鲜血浆2U，血小板减少者应予血小板。 循环支持：对低血压病人应输注晶体液。 应用静脉注射药物：如止血药、扩血管药物、糖皮质激素。
咯血的诊断思路和处理原则
Part2 咯血的相关案例
Case1
• 患者鲁xx，男，88岁 • Cc：咳嗽、咳痰及咯血半年余 • 半年前，无明显诱因出现咳嗽、咳痰及痰中带血
症状，咯血症状进行性加重，逐渐出现咯鲜血， 时有暗红色的血块。 • 无发热、寒战、无盗汗及午后潮热、无胸痛。 • 吸烟史40余年，每日10支左右，已戒烟10余年。
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Case2（自学）
患者王xx，女，66岁。 主诉：间断性咯血7d。 现病史：7d前无明显诱因咯血（鲜红色，100mL），
伴胸闷、胸背疼痛，左侧为主。 后进入当地医院住院治疗，期间分别咯血120mL，
60mL，60mL。 既往史：有先天性房间隔缺损，12年前行“房间隔修
肾上腺素。
• 止血：巴曲亭，酚磺乙胺，氨甲苯酸。 • 改善呼吸功能。
• 生命体征：P146/min，R33/min，SO2 70% • 7:36 BP 98/44mmHg
• 处理： • 巴曲亭1u，生理盐水10mL iv • 巴曲亭2u ivdrip • NS 0.9% 250mL，酚磺乙胺0.75g，氨甲苯酸
呕血 消化性溃疡、肝硬化、急性胃黏
膜病变、胃癌、胆道病变 上腹部不适、恶心、呕吐等
呕出 暗红、棕色、有时为鲜红色
食物残渣 酸性
有，可为柏油样 一般无痰
伴随症状
• 伴发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热 • 伴胸痛：大叶性肺炎、肺结核、肺栓塞、支气管肺癌 • 伴脓痰：支扩、肺脓肿、肺结核空洞、肺脓肿并发感
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• 遵医嘱处理后，患者咯血症状明显减轻。
Case3
• 患者王xx，女，39岁，2014年5月29日入院 • Cc：发热20余天 • 现病史：20天前感冒，出现鼻塞，耳痛，
咯血的病因分析与诊断要点
出血源 ，同时也能观察 到出血源 以外的血管壁 上的血痂 。支气管镜检 查 时 ，若所见到 的病变 和胸部ｘ 线片一致 ，则 此处 就可能是 出血源 。 ４ 病 因的判断分析 ． ２
自 ０ １ 月 至２０ 年８ 年 间 ，大 安市创 伤 医院共收治 呼吸 系 ２ ０ 年８ ０ ９ 月８
统疾病 患者７ ６ ，其 中男性５ ９ ，女性 １ ７ ，年龄７ ７ 岁 。其 中 ２例 ６例 ５例 －６
表现为咯血者２ ９ ，病 因包括肺癌 １ １ ，胸 外伤４例 ，支气管扩 张 ３例 ２例 ６
差 ，可不做 行纤维支 气管镜检查 。早期进行 纤维支气管 镜检查能 明确
般来说 ，上呼吸道 病变产生 的分泌物 会不知 不觉 滴流到 喉部 ，
在不伴 有咳嗽的情 况下 ，咯 出的分泌物含 有血液 ；而支气管病变 引起 的咯血 混有 痰液 ，并伴 有咳嗽等 症状 出现 。如痰液 中有 脓液 ，提示 存
咯血也能 出现窒息 。所 以 ，必须及 早识别窒息 。当患者咯血 突然出现
心血管疾病 、某些恶性 肿瘤的转移 、全身性疾病 、血液病 等引起 ，故 病 因较多 ，也 易被忽 略 。为 此 ，笔者就大 安市创伤 医院诊 治 的７６ ２例 呼吸系统疾病患者 的临床资料进行病 因分析 ，并概 述诊断要点 。
２２注 意咯血 的方式及血痰性质 ＿
一
பைடு நூலகம்
使用垂体后 叶素、维生素Ｋｌ 和普鲁卡 因等 药物或支气管镜止血 ， 大咯血 内科 治疗 无效或合并窒 息、休 克时 ，进行 紧急手术 。 ４ 出血 源和病 因的判 断分 析 ４１出血源 的判 断分析 ． 主要 依据辅 助检查来进 行 。首先 是进行胸部 ｘ 线或Ｃ 检查 、痰液 Ｔ 细菌 学和 细胞 学检查 ，尽可 能早 期做 纤维 支气 管镜检 查 ，这 是确 定 出血源 的重要检查项 目。如果 患者咯血 的原因 比较 明确 ，一般状态很
咯血诊断思路
按咯血待查思路分析:①肺部感染性疾病:为引起儿童咯血最常见原因, 细菌、支原体、结核、真菌、病毒感染均可引起。
慢性支气管炎、支原体肺炎、肺结核多表现为痰中带血,肺结核空洞、肺脓肿多为慢性大量咯血,应注意除外。
追问患儿有无发热、全身不适等急性感染症状,有无慢性低热、盗汗、乏力等结核中毒症状及结核接触史,PPD？痰及支气管灌洗液培养？相关的炎性指标？②支气管扩张:是引起咯血常见原因,先天性及后天性因素均可引起,先天性多合并其他异常如副鼻窦炎、内脏转位、纤毛运动不良,或共济失调、毛细血管扩张等;后天性多与慢性感染相关。
咯血可为大量,合并慢性咳嗽、大量脓痰。
患儿无反复感染史,不伴其他异常改变,除咯血外咳嗽咳痰不重,胸片及CT未提示支气管扩张征象,故可除外。
③特发性肺含铁血黄素沉着症:本病可表现反复发作咯血或痰中带血,伴或不伴贫血，痰中找到大量含铁血黄素细胞。
应鉴别。
完善血常规、痰找非含铁细胞等助鉴别。
④伴发于结缔组织疾病或血管炎:如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、韦格肉芽肿等均可出现肺部间质性改变,出现咳嗽咯血及多系统受累表现,应注意。
患儿除咯血外无其他系统受累表现,诊断依据不足。
完善血沉,抗中性粒细胞胞浆抗体等检查。
⑤先天性肺支气管、心血管发育异常:先天性肺囊肿合并感染、肺血管畸形如动静脉瘘、右肺动脉缺如等均可引起咯血。
患儿除咳嗽咯血外，无其他系统受累，故肺血管发育畸形所致出血不能除外,应行心血管造影或CT增强协诊。
⑥其他:如支气管异物、肺部肿瘤、全身出血性疾病，囊性纤维化，遗传性毛细血管扩张症，胸腔异位消化道重复畸形等,根据病史、查体可基本除外。
需完善检察。
综合病史及影像表现，重点除外肺支气管、先天性心血管发育畸形。
IPH待排。
咯血临床思维与诊断治疗方法
年龄： ● 青年人：肺结核、支气管扩张、
肺脓肿、风心病。
● 老年人：多考虑支气管肺癌。
四、咯血的发病机制：
支气管疾病：
结核 支气管扩张 支气管癌
炎症病变
侵蚀大血管壁
邻近血管破坏、支气管壁的假性动脉瘤
咯血
发病机制
肺部疾病：
肺结核 肺脓肿 肺癌
侵蚀、破坏血管（小动脉） 空洞内假性动脉瘤
咯血
发病机制
4.饮食：以进温凉适中半流或流质饮食为主,大咯血 期间暂禁食,禁食期间应给予充足热量以保持体力。
5.吸氧、心电监护
药物治疗：
1. 垂体后叶素 2. 血管扩张剂 3. 促凝血(止血)及抗纤溶药
垂体后叶素：
是大咯血的首选药物，疗效迅速 而显著，故有“内科止血钳”之称。
常见病因
（二）循环系统疾病：
急性左心功能衰竭 二尖瓣狭窄 高血压
常见病因 三、全身性疾病
1、血液系统疾病(白血病、血小板减少性紫癜、 血友病、再生障碍性贫血、弥漫性血管内凝血)
2、某些传染病(肺出血型钩端螺旋体病、流行性 出血热)
3、其他如结缔组织疾病、白塞病、肺出血-肾炎 综合征、抗凝剂治疗、子宫内膜异位症等
次咯血量大于100mL者为大量咯血。
大咯血:
目前国内外尚缺乏一个统一的界限标准。 通常认为：
>100ml/次；>500ml/24小时； 持续咯血而需输液维持血容量，咯 血而引起气道阻塞导致窒息者。
急性致死性大咯血：
急剧从口鼻喷射出大量鲜血，出 血量在200ml以上者。
大咯血的病死率： 50%—100%
或CT定位后经支气管肺活检也能明确诊断。 ＊ 对一些少见病有重要价值，如支气管异物、
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咯血病因诊断的五步思维医脉通导读临床上是否能够准确判断咯血的病因，对于及时采取正确治疗而改善患者预后至关重要。
咯血是临床常见症状之一，程度可从痰中带血丝到无痰情况F的大量咯血。
引起咯血的疾病虽然以呼吸系统疾病最为多见，但是循环系统疾病、血液系统疾病、先天遗传性疾病及中毒等，均可导致支气管黏膜或病灶毛细血管渗透性增高, 或黏膜下血管壁溃破，从而引起咯血。
故临床上是否能够准确判断咯血的病因，对于及时采取正确治疗而改善患者预后至关重要。
但如何迅速找准病因，减少临床误诊误治，清晰的临床诊断思维显得十分重要。
本文现介绍咯血病因诊断的五步思维法。
一、出血来源分析临床咯血需要与口腔、咽喉、鼻腔出血鉴别，口腔与咽部出血容易观察到局部出血灶；鼻腔出血多从前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶，有时鼻腔后部出血量较多，可被误诊为咯血，如用鼻咽镜检查见血液从后鼻孔沿咽壁下流，即可明确诊断。
此外，咯血还需与呕血（上消化道出血）相鉴别。
咯血患者常有肺结核、支气管扩张症、肺癌、心脏病等病史，咯血前有咳嗽、喉部痒感、胸闷感，咯出血液为鲜红色，混有泡沫痰，一般无柏油样便；呕血患者常有消化性溃疡、肝硬化等病史，出血前可有上腹部不适、恶心呕吐等症状，呕出血液为棕黑色或暗红色，有时为鲜红色，混有带食物残渣 的胃液，有柏油样便，可在呕血停止后仍持续数天。
咯出物pH 值呈碱性、泡沫样和（或）存在脓液是出血源于呼吸道的重要特征。
二、优先考虑常见病因 1. 支气管扩张症 管扩张症可由既往发生的细菌或病毒感染，囊性纤维化，结 核病，免疫缺陷性疾病，慢性气道炎症，a -1抗胰蛋白酶缺乏症或气道黏液纤毛清除功能受损 （如 Kartagener 综合征、 Young 综合征） 所致。
其中慢性气道炎症引起伴行支气管树 的支气管动脉肥大和扭曲，以及黏膜下和支气管周围血管丛 扩张，一旦血管破裂均会引起迅速出血，主要原因是体循环 中的支气管动脉循环需承受体循环的高压。
需注意的是，虽 然支气管扩张症的典型表现为频繁咳嗽和大量咯痰，但是有 时临床表现很轻微，尤其是那些所谓“干性”支气管扩张症患 者。
2．结核病 由活动性肺结核引起的大咯血多见于空洞 性病变，但部分非空洞性病变也会出现咯血，特点为大多数患者痰涂片抗酸染色阳性。
此类患者出血往往源于体循环中支气管肺癌是咯血的常见病因之一， 但出血量差异很大； 7% ~10% 的患者起病时就存在咯血，约 20% 的患者在病程中期出现咯血，仅 3% 的患者晚期出现大咯血。
出现大咯血者支气 的支气管动脉循环，少部分患者来自肺动脉。
3. 支气管肺癌通常为肺中央型较大肿瘤患者， 以鳞状细胞癌多见， 其中 80% 的患者在大咯血前数周即可出现少量的前驱性咯血。
4. 肺部感染无论是何种形式的肺部感染、肺组织坏死或慢性炎症，均可引起炎症侵及的肿胀支气管动脉破裂。
肺脓肿常引起大咯血；细菌性肺炎偶尔也会导致大咯血，特别是合并血小板减少症或凝血功能障碍者；在某些特定地区，寄生虫感染是常见咯血病因，如在东南亚地区的肺吸虫病；严重的钩端螺旋体病可能并发大量肺泡出血和咯血。
单独的支气管炎是否足以导致大咯血尚存在争议，目前多数医生认为，在仅有支气管炎的情况下如发生大咯血，必定存在凝血系统疾病或其他促进因素。
三、病因系统回顾在分析咯血患者出血来源和常见病因后，如未能明确诊断方向，应根据病史和初步体格疑循环系统疾病时可能的病因引起咯血的常见循环系统疾病有肺动静脉瘘、二尖瓣狭窄、高血压性心脏病、肺动脉高压、主动脉瘤、肺栓塞等。
上述疾病引起咯血的主要病理生理机制为：① 无论是单个还是多个病变的肺动静脉畸形，也无论病因是否为遗传性出血性毛细血管扩张症，均可出现咯血。
②二尖瓣狭窄时肺静脉阻力增加，肺毛细血管血液逆流进入支气管静脉，由此可能导致黏膜下支气管静脉曲张破裂出血；肺血流量增加（锻炼、妊娠）或血容量增加（妊检查结果进行系统回顾分析，继续寻找病因诊断方向。
1. 怀娠）时容易出现上述情况。
③肺栓塞时小范围的外周性肺梗死通常只引起少量咯血，但在抗凝治疗或使用溶栓药物后，少量咯血可能转为大咯血。
④右心导管术可引起医源性肺动脉穿孔而致突发大咯血，尤其是合并肺动脉高压，或心导管尖端被置于肺循环过远端，特别是维持时间相对较长时。
⑤ 来源于右心的感染性心内膜炎的感染性肺栓子偶可引起大咯血。
⑥ 先天性心脏病或严重的肺动脉高压，可引起严重的咯血。
⑦ 主动脉瘤可破裂入纵隔和肺，或瘤体压迫肺脏，出现大咯血。
2. 怀疑肺部真菌感染时可能的病因在既往有空洞性疾病和免疫功能受损（如骨髓移植术后）患者中，患有肺曲霉菌病、组织胞浆菌病、芽生菌病等肺部真菌感染的可能性明显增大，其可通过破坏肺实质和血管结构而引起出血。
最容易引起咯血的肺部真菌感染是肺曲霉菌病，发生率50% ~90% ，且多引起大咯血。
此外，侵袭性肺实质真菌感染也可引起大咯血，特别是侵袭血管的曲霉菌病和毛霉菌病。
骨髓移植术后并发的肺实质真菌感染，由其引起的大咯血多发生在骨髓中性粒细胞恢复阶段，原因是此阶段肺部局部炎症可能加重。
另外，组织胞浆菌病也可导致咯血，原因是钙化的淋巴结侵蚀穿透气道和血管，发生纤维性纵隔炎。
3. 怀疑自身免疫性疾病时可能的病因自身免疫性肺疾病造成的弥漫性实质性肺疾病，可引起大咯血，常见原因为肺毛细血管炎性改变，主要疾病包括肺出血肾炎综合征、肉芽肿性多血管炎（Wegener 肉芽肿）、系统性红斑狼疮、特发性肺含铁血黄素沉着症及显微镜下多血管炎等，这些疾病有时也可表现为弥漫性肺泡出血。
4. 怀疑肿瘤性疾病时可能的病因引起咯血的肿瘤主要有原发性支气管肺癌，支气管内转移癌（最常见的是黑色素瘤或乳腺、结肠、肾癌转移）和支气管类癌。
支气管类癌是一种血管相当丰富的肿瘤，目前认为发病与吸烟无关，对于年轻或中年非吸烟且发生反复咯血者，要考虑到支气管类癌。
此外，在艾滋病患者中，累及气道和（或）肺实质的卡波西肉瘤是咯血的重要病因之5. 怀疑全身凝血系统异常时可能的病因凝血功能障碍可引起咯血，常见疾病有白血病、血友病、再生障碍性贫血、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、肺型鼠疫、血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血和肝肾衰竭等。
白血病化疗或已接受骨髓移植的患者可能突发危及生命的肺部大出血，常称为骨髓移植后的特发性肺炎综合征，病因尚不清楚，尸检病理学研究提示此类患者咯血是由弥漫性肺损伤引起，推测是因真菌或病毒感染、药物、辐射和（或）血小板减少的综合作用所致；患者还可能发生弥漫性肺泡出血和呼吸衰竭，也可表现为少量咯血。
其次，还需注意血栓性微血管病，显著的血小板减少及微血管病性溶血性贫血（红细胞破碎）是血栓性微血管病的特征表现，此类疾病主要包括血栓栓塞性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症综合征及HELLP 综合征癜，是因受血者的特异性血小板同种抗体与献血者的血小板发生反应，破坏受血者血循环中的血小板，主要受累者为妊娠期间已致敏的经产妇。
近来肝素相关性血小板减少症也认为是血栓性微血管病。
6. 怀疑中毒性疾病时可能的病因许多毒物导致的中毒均可累及凝血系统，表现为出血，咯血可能是全身出血的一部分，有时甚至是唯一表现。
对于无明确病史的抗凝血药等药物过量、抗凝血杀鼠剂中毒等患者咯血，有时明确诊断非常困难。
另需要引起注意的是，一些特殊情三大疾病，此外还有一种罕见的出血性疾病输血后紫况导致的中毒也会表现为咯血：①室内溜冰场二氧化氮暴露所致中毒：由于用丙烷制冷的冰面设备故障及通风不畅，造成室内冰场二氧化氮水平升高，使得暴露于高水平二氧化氮中的人员出现咯血。
②肺型氧中毒：此种情况也可出现咯血，表现类似支气管肺炎，最初为类似上呼吸道感染引起的气管刺激症状，如胸骨后不适（刺激或烧灼感）伴轻度干咳，并缓慢加重；然后出现胸骨后疼痛，且疼痛逐渐沿支气管树向整个胸部蔓延，吸气时为甚；疼痛逐渐加剧，出现不可控制的咳嗽；休息时也伴有呼吸困难。
7. 怀疑胸部创伤时可能的病因胸部外伤、挫伤、肋骨骨折、枪弹伤、爆炸伤等均可引起咯血。
但胸腔或肺穿刺活检、支气管镜检查等有创的医疗操作偶可引起咯血，值得临床重视。
引起咯血的医源性损伤主要是应用Swan-Ganz 导管引起的肺动脉穿孔，虽然这是一种罕见并发症，但是可引起致命性大出血。
四、兼顾考虑少见病因临床经过上述3 个步骤的思考和分析后，如仍不能获得有利的诊断证据，要兼顾考虑一些少见和罕见病因：① 气管内异物。
② 血管与气管支气管间痿管形成: 如主动脉和气管（尤其是左支气管）之间形成瘘管，常合并胸主动脉瘤；气管无名动脉瘘是气管造口术罕见的危及患者生命的并发症，最常发生于气管造口插管位置过低时，因为无名动脉于胸骨上段平面横过气管的前外侧面，插管时可能直接损伤无名动脉。
③ 胸腔内或气管子宫内膜异位症：气管子宫内膜异位症亦称替代性月经，特征为反复咯血并与月经周期同步；胸腔内子宫内膜异位症通常累及肺实质，偶可累及气道导致咯血。
④ 吸毒：咯血表现为弥漫性肺泡出血。
⑤ 应用血管内皮生长因子抑制剂：应用贝伐珠单抗治疗时也可出现咯血，可能与该药抑制血管内皮生长因子所致的组织破坏有关，尤其是空洞型肺癌患者使用更易导致出血。
⑥ 支气管Dieulafoy 病：此病系浅表、紧贴支气管黏膜的上皮支气管动脉破裂出血，发病原因可能与支气管肺动脉先天发育异常和（或）后天的慢性炎症损伤有关。
⑦遗传性自身免疫性疾病：特别是血管型Ehlers-Danlos 综合征，与胶原代谢缺陷相关，患部皮肤弹力过度伸展，触摸柔软如天鹅绒感。
因皮肤过度伸展，易碰伤形成伤口，血管脆而易破裂，异位综合征：这是一类因胚胎期内脏左右侧非对称结构无法正常建立而导致的综合征，主要累及消化系统、呼吸系统及循环系统等多个器官组织，研究发现大多数内脏异位综合征患者存在原发纤毛运动障碍，易导致感染从而出现咯血。
此外还有一种少见的情况是隐源性咯血。
即便是经支气管镜等多项检查仔细评估后，仍有5% ~15% 的咯血患者原因不明，被归为隐源性咯血或特发性咯血。
部分隐源性咯血可能由于气管、支气管非特异性溃疡，静脉曲张，早期腺瘤，支气管小结石及轻微支气管扩张等病变引起。
五、针对性医技检查根据概率学原理，咯血患者的医技检查最佳时机应始于初始病史采集和体格检查时，并随着检查的深入，逐步调整诊断策略。
在病史采集中，需重点找出提示上气道或胃肠道为出血根源的病史或体征信息，其他一些重要信息包括年龄、吸烟史、咯血持续时间和出血量，以及伴随急性支气管炎或慢性支气管炎急性发作的症状（痰性状出现变化、脓性痰中带血丝）等。
如果病史、体格检查或医技检查提示咯血出于某种特定原因，则选择进一步检查，确证可疑诊断。
如某咯血患者的主要特征为年龄1. 痰检查观察痰的性状对咯血病因诊断十分重要，如痰中有小血点或血丝，提示外伤、支气出现皮肤青肿，病变累及呼吸系统时可出现咯血。